Библиотечный каталог авторефератов Украины

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФАРМАКОЛОГІЇ ТА ТОКСИКОЛОГІЇ

ПЕНТЮК НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 615.262.1:615.015.004.1

НЕФРОТОКСИЧНІСТЬ НЕСТЕРОЇДНИХ ПРОТИЗАПАЛЬНИХ

ПРЕПАРАТІВ

ТА ЇЇ КОРЕКЦІЯ ТРИМЕТАЗИДИНОМ

(КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.28 - клінічна фармакологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Вінницькому державному медичному університеті ім.М.І.Пирогова МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук СТАНІСЛАВЧУК Микола Адамович, доцент кафедри факультетської терапії Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова МОЗ України

Офіційні опоненти:                       

доктор медичних наук, професор  ВІКТОРОВ Олексій Павлович, завідувач відділом клінічної фармакології інституту кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України

доктор медичних наук СВІНЦІЦЬКИЙ Анатолій Станіславович, завідувач кафедрою госпітальної терапії № 2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Провідна установа:    

Одеський державний медичний університет МОЗ України

Захист дисертації відбудеться  25 квітня  2001 р. о 13  годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.550.01 при Інституті фармакології та токсикології АМН України (03057, Київ, вул. Е.Потьє, 14)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту фармакології та токсикології АМН України (03057, Київ, вул. Е.Потьє, 14)

Автореферат розіслано 24 березня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
к.б.н.                                                                                              І.В.Данова

ВСТУП  

Актуальність роботи. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) належать до лікарських засобів, що найбільш часто застосовуються в клінічній практиці [Е.Л.Насонов та співавт., 1998; MR.Griffin, 1998; J.Steinmeyer, 2000]. Більшість НПЗП доступні для пацієнтів без рецепту і вважається, що більше 30 млн. людей щоденно приймають препарати цієї групи [G.Singh, G.Triadafilopoulos, 1999]. В зв’язку з цим особливо гостро постає проблема їх безпечного застосування [А.П.Викторов и соавт., 1991; А.И.Грицюк и соавт., 1992; О.П.Вікторов та співавт., 1996; W.M.Bennett, G.A.Porter, 1998; M.S.Cappell, J.R.Schein, 2000].

Навіть короткочасний прийом НПЗП може ускладнитись розвитком побічних ефектів [M.Wolfe et al., 1999]. В той же час лікування ряду захворювань передбачає тривалий, а іноді і постійний прийом НПЗП. Відомо, що на частку НПЗП припадає четверта частина всіх зареєстрованих побічних ефектів, а вартість лікування ускладнень фармакотерапії щорічно сягає 4 млрд. доларів США [B.J.Kendall, D.A.Peura, 1993; M.M.Wolfe et al., 1999; S.L.Noble et al., 2000].

Найчастішими і найважчими побічними ефектами терапії нестероїдними протизапальними засобами є гастроінтестінальні ускладнення і близько 15% їх споживачів мають побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту [G.Singh, G.Triadafilopoulos, 1999]. Наявність значного числа побічних ефектів та, в ряді випадків, недостатня ефективність класичних НПЗП потребує створення нових протизапальних засобів. В останні роки значного поширення набули препарати з переважним інгібуванням циклооксигенази-2, такі як німесулід та мелоксикам, або селективні інгібітори циклооксигенази-2, такі як целекоксиб та рофекоксиб та інші [D.Henry, P.McGettigan, 2000].

Серйозним побічним ефектом НПЗП є їх нефротоксичність, яка часто залишається поза увагою практичних лікарів [W.M.Bennett et al., 1996]. Істинна частота уражень нирок невідома, однак хворі з НПЗП-індуко­ва­ною нефропатією складають значну частину пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю [W.M.Bennett, G.A.Porter, 1998]. За деякими даними, регулярний прийом НПЗП вдвічі збільшує ризик розвитку хронічної ниркової недостатності [D.P.Sandler, F.R.Burr, 1991]. Різноманітність та неспецифічність клінічних проявів НПЗП-нефро­па­тії, тривалий латентний її перебіг та прогресування процесу до незворотніх стадій вимагають подальшого вивчення цієї проблеми та розробки дієвих засобів профілактики.

На сьогодні не знайдено жодного лікарського засобу, здатного попе­реджувати розвиток НПЗП-нефропатії. Мізопростол, який добре зарекомендував себе в якості гастопротектора, виявляє слабку захисну дію при ураженні нирок НПЗП [T.Fullerton et al., 1993; H.C.Hsia et al.,1995]. Крім того виявилось, що мізопростол негативно впливає на фармакокінетику індометацину, підсилюючи елімінацію його фармакологічно активної (незміненої) форми з крові пацієнтів [M.J.Kendall et al.,1992].

Тому вивчення патогенезу уражень нирок НПЗП та розробка на цій основі ефективних засобів попередження нефротоксичної дії протизапальних засобів є актуальною проблемою сучасної клінічної фармакології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності з НДР "Поліморфізм ферментів біотрансформації лікарських засобів та можливості метаболічної корекції". № держреєстрації 0198U002708.

Мета дослідження: На основі вивчення механізмів нефротоксичності нестероїдних протизапальних препаратів (селективних і неселективних інгібіторів циклооксигенази-2) виявити ранні і чутливі маркери індукованого ними ураження нирок та розробити методи його фармакологічної корекції.

Задачі дослідження:

1. В експерименті на щурах вивчити вплив індометацину, діклофенаку натрію, напроксену, німесуліду та мелоксикаму на функціональний стан нирок.

2. Оцінити нефропротекторні властивості синтетичного аналогу простагландину Е мізопростолу, донору оксиду азоту молсідоміну та препаратів з антиоксидантними властивостями триметазидину, селеніту натрію та бета-каротину при індукованому нестероїдними протизапальними засобами ураженні нирок у щурів.

3. Вивчити вплив одноразового та тривалого введення індометацину, діклофенаку натрію, німесуліду та мелоксикаму на функцію нирок у пацієнтів з запальними захворюваннями суглобів.

4. У хворих з запальними захворюваннями суглобовів оцінити залежність нефротоксичної дії індометацину та діклофенаку натрію від особливостей їх фармакокінетики.

5. На основі комплексного дослідження стану нирок виявити ранні і чутливі показники нефротоксичності нестероїдних протизапальних засобів.

6. Дослідити вплив триметазидину на протизапальну та нефротоксичну дію нестероїдних протизапальних засобів у пацієнтів з захворюваннями суглобів.

Об’єкт дослідження: нефротоксична та протизапальна дія нестероїдних протизапальних засобів.

Предмет дослідження: функціональний стан нирок та маркери нефротоксичності,  функціональний стан суглобів та показники активності запального процесу, ендогенної інтоксикації, ліпопероксидації та антиоксидантного статусу пацієнтів з захворюваннями суглобів.

Методи дослідження: Для оцінки нефротоксичної дії НПЗП у щурів проводили біохімічне дослідження сечі, сироватки крові та гомогенатів нирок. Для вивчення протизапальної активності препаратів у щурів на моделі ад’ювантного артриту визначали об’єм запаленої кінцівки та поріг больової чутливості. Для оцінки ульцерогенної дії НПЗП у щурів визначали кількість і важкість виразок слизової шлунку  та досліджували гомогенат слизової.

Для вивчення нефротоксичної дії НПЗП у хворих з захворюваннями суглобів вивчали швидкість клубочкової фільтрації, показники азотовидільної функції нирок, електролітного обміну, ензимурію. Для вивчення протизапальної дії препаратів визначали клінічні і лабораторні показники активності запального процесу, показники ендогенної інтоксикації, ліпопероксидації та антиоксидантного статусу хворих. 

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше експериментально доведено доцільність застосування триметазидину з метою профілактики і корекції нефротоксичної дії НПЗП. Показано, що триметазидин, селеніт натрію та бета-каротин мають більш потужну нефропротекторну дію при НПЗП-індукованному ураженні нирок у щурів, ніж мізопростол та молсідомін. Вперше на прикладі індометацину показано, що включення триметазидину в комплекс лікування дозволяє в значній мірі усунути негативний вплив НПЗП на функціональний стан нирок у пацієнтів з запальними захворюваннями суглобів.

Вперше проведено комплексне дослідження впливу одноразового і тривалого введення неселективних інгібіторів циклооксигенази та препаратів з переважним інгібуванням циклооксигенази-2 на функцію нирок у хворих з захворюваннями суглобів та досліджено деякі механізми розвитку НПЗП-індукованого ураження нирок. На прикладі індометацину показано, що інгібуючий вплив НПЗП на процеси фільтрації в нирках тісно корелює з падінням вмісту метаболітів оксиду азоту в біологічних рідинах, тоді як триметазидин попереджує цей ефект індометацину. Нефротоксичні ефекти НПЗП не супроводжуються змінами концентрації прозапальних цитокінів в крові та сечі.

Експериментально встановлено, що НПЗП-нефропатія характеризується виснаженням запасів АТФ, пригніченням активності глутатіон-S-трансферази та гама-глутамілтранспептидази, активацією лізосомальної ДНК-ази, накопиченням фосфоліпідів та малонового діальдегіду в нирках. Показано, що нефропротекторний ефект триметазидину, бета-каротину та селеніту натрію в певній мірі обумовлений їх здатністю запобігати порушенню біоенергетики, а також їх мембраностабілізуючими та антиоксидантними властивостями.

Вперше на прикладі індометацину і діклофенаку натрію показано, що величина їх нефротоксичної дії у пацієнтів тісно корелює з стаціонарною концентрацією препаратів в сироватці в крові та вмістом їх глюкуронідних метаболітів в сечі.

Вперше експериментально доведено, що триметазидин має не лише нефропротекторну, але і власну протизапальну дію. Призначення триметазидину хворим на ревматоїдний артрит сприяє більш швидкій нормалізації клінічних і лабораторних показників запального процесу, ендогенної інтоксикації та ліпідної пероксидації при терапії індометацином.

Практичне значення одержаних результатів. Експериментально обґрунтовано і клінічно доведено доцільність застосування триметазидину для профілактики нефротоксичної дії НПЗП. В експерименті показано, що мізопростол та молсідомін за нефропротекторною активністю значно поступаються триметазидину, селеніту натрію та бета-каротину.

На основі експериментальних і клінічних даних показано, що нефротоксична дія НПЗП спостерігається навіть при їх короткочасному застосуванні в середніх терапевтичних дозах. Препарати з переважним інгібуванням циклооксигенази-2 (німесулід та мелоксикам) мають меншу нефротоксичну дію, ніж традиційні НПЗП (індометацин та діклофенак натрію), однак поступаються останнім по силі протизапального ефекту.

Триметазидин не лише запобігає токсичному ураженню нирок при терапії індометацином, але й посилює протизапальний ефект останнього. Включення триметазидину в комплекс лікування з індометацином у хворих на ревматоїдний артрит має значно більшу протизапальну дію, ніж німесулід, при співставній нефротоксичній дії. Вартість лікування німесулідом перевищує вартість лікування індометацином та триметазидином.

Частота індукованого індометацином ураження нирок не залежить від активності запального процесу, але має тенденцію до зростання при тривалому перебігу ревматоїдного артриту та у хворих похилого віку. Нефротоксичність індометацину і діклофенаку натрію тісно корелює з стаціонарною концентрацією препаратів в крові та вмістом їх глюкуронідних метаболітів в сечі.

Встановлено, що традиційні клініко-лабораторні методи оцінки стану нирок не придатні для діагностики НПЗП-нефропатії, тоді як визначення екскреції з сечею ферментів (гама-глутамілтрансферази, альдолази та трансаміназ) дозволяє виявляти ранні прояви нефротоксичної дії НПЗП

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджено в навчальний процес кафедр факультетської терапії, клінічної фармакології та біохімії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова. Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику ревматологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова. Видано інформаційний лист.

Особистий внесок здобувача. Всі результати дослідження, викладені в дисертації, отримані особисто здобувачем. Планування етапів дослідження, облік, аналіз первинного матері­алу, статистична обробка результатів, розробка основних положень, висновків та практичних рекомендацій роботи виконані дисертантом особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включені до дисертації, оприлюднено на ІІ Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (м.Вінниця, 1998), засіданнях кафедри факультетської терапії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (1998), засіданнях обласних товариств фармакологів та біохіміків (2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 статей в виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 203 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, результатів досліджень, представлених в трьох розділах, обговорення результатів, практичних рекомендацій, висновків. Перелік літератури містить 362 джерела вітчизняної та іноземної літератури. Робота ілюстрована 66 таблицями та 3 рисунками.

ЗМIСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих. Матеріали та методи дослідження. В клінічній частині роботи було обстежено 204 особи - 30 практично здорових осіб (контрольна група), 21 хворий з хронічними ураженнями нирок, які склали “негативний” контроль, та 153 хворих з захворюванням суглобів. Серед останніх 114 хворих стараждали на ревматоїдний артрит, 8 - на остеоартроз, 14 - реактивний артрит, 11 - ревматизм, 2 – подагричний артрит, 1 - псоріатичний артрит, 3 пацієнта - на хворобу Бехтерєва. Більшість хворих з суглобовим синдромом склали жінки.

У пацієнтів з ревматоїдним артритом визначали функціональний стан уражених суглобів та проводили рентгенографію найбільш уражених суглобів. Лабораторне обстеження включало: загальний аналіз крові, швидкість осідання еритроцитів, рівень С-реактивного протеїну, серомукоїду, вміст загального білку та його фракцій в сироватці крові. Діагноз ревматоїдного артриту встановлювали на основі критеріїв Американської ревматологічної асоціації. Тривалість ревматоїдного артриту коливалась від 1 місяця до 15 років (в середньому біля 5 років). 60% склали пацієнти з ІІ ступенем активності запального процесу, І ступінь активності визначався у 14%, а ІІІ ступінь – у 26%. За рентгенологічними критеріями Штейнброкера (1949) нульова стадія ревматоїдного артриту виявлена у 5 хворих, перша - у 28 хворих, друга - у 67, третя - у 14 хворих. Ревматоїдний фактор виявлений в сироватці крові 16 хворих. До дослідження не включались хворі з ревматоїдним ураженням нирок, супутніми запальними процесами в нирках, хворі, що потребували призначення гормональної або цитостатичної терапії, або отримували лікування потенційно нефротоксичними препаратами з приводу супутньої патології.

В залежності від призначеного лікування хворі з суглобовим синдромом поділені на групи. До першої групи увійшло 53 хворих, які отримували індометацин в дозі 75-150 мг/добу; до другої групи - 38 хворих, які отримували індометацин у вказаній дозі в поєднанні з триметазидином (предуктал) в дозі 60 мг/добу; до третьої групи - 32 хворих, які отримували німесулід (месулід) в дозі 200 мг/добу; до четвертої групи - 21 хворий, які отримували діклофенак натрію (діклоберл) в дозі 75-150 мг/добу; до п’ятої групи – 9 хворих, які отримували мелоксикам (моваліс) в дозі 15 мг/добу.

В сироватці крові імуноферментними методами визначали вміст β2-мікрогло­буліну [J.A.Viedma et al., 1992], інтерлейкіну-6, фактору некрозу пухлини-альфа [R.Smith, S.Bagloni, 1987; М.Brailly et al., 1994]. Визначали індекс еритроцитарної інтоксикації [А.А.Тогайбаєв, 1988], рівень середньомолеку­ляр­них пептидів [Н.И.Габриелян та співавт., 1985], малонового діальдегіду [Ю.В.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972], гідропероксидів, дієнкетонів [В.Б.Гаврилов, М.И.Мишкорудная, 1983], активність фосфоліпази еритроцитів [Г.А.Безрукова, В.И.Рубин, 1989], вміст відновленого глутатіону, активність глутатіонпероксидази та глутатіонредуктази в крові [И.Н.Гадзиева, 1982].

Вміст метаболітів оксиду азоту (нітритів та нітратів) в слині та сироватці крові визначали за реакцією з реактивом Гріса [И.М.Коренман, 1975; С.Сиггиа, Д.Г.Ханна 1983] після осадження білків ацетонітрилом.

Вміст індометацину та діклофенаку в сироватці крові та сечі хворих визначали методом високоефективної рідинної хроматографії (хроматограф HP 1100 Leonardo, США). Колонка Hypersil BDS C18, елюент 0,03М цитратний буфер рН 3.9 - ацетонітрил (50:50), або 0,05 М ацетатний буфер рН 3,8-4,1 - ацетонітрил (50:50). Час виходу індометацину з колонки 5,2 хв., діклофенаку – 4,8 хв. Глюкуронідні метаболіти індометацину в сечі визначали після їх гідролізу бета-глюкуронідазою [P.C.Smith, L.Z.Benet, 1984] та вимірюванням індометацину за реакцією з пара-диметиламінобензальдегідом [М.А.Станіславчук, 1997]. Діклофенак натрію та його метаболіти в сечі визначали методом тонкошарової хроматографії [Н.А.Станиславчук та співавт., 1989].

Для оцінки функції нирок хворих уніфікованими методами визначали питому вагу сечі, рівень протеїнурії, вміст сечовини, креатиніну в сироватці крові, рівень натрію і калію в плазмі крові, швидкість клубочкової фільтрації та екскрецію з сечею гама-глутамілтранспептидази, арілестерази, альдолази, трансаміназ [В.В.Меньшиков, 1987].

В дослідах на 191 щурах досліджували нефротоксичні властивості НПЗП. З цією метою щурам перорально вводили протягом 5 днів індометацин (5 мг/кг), діклофенак натрію (10 мг/кг), напроксен (50 мг/кг), німесулід (15 мг/кг) та мелоксикам (1 мг/кг), тобто в дозах, які вважаються в літературі терапевтичними і не приводять до загибелі тварин. На 5 день експерименту після водного навантаження (2 мл/100 г маси тіла) збирали сечу щурів, визначаючи її об’єм, кількість білку, питому вагу та активність гама-глутамілтранспептидази. В сироватці крові визначали вміст сечовини та креатиніну [В.В.Меньшиков, 1987], в гомогенаті нирок - вміст фосфоліпідів [А.А.Пентюк та співавт., 1987], відновленого глутатіону [K.Asaoka, K.Takahashі, 1981], цистеїну [M.K.Gaіtonde, 1967], АТФ [С.Е.Северин, Г.А.Соловьева, 1989] та малонового діальдегіду [Ю.В.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972]. В гомогенаті нирок оцінювали активність NADH-редуктази [И.И.Карузина, А.И.Арчаков, 1977], арілестерази, ДНК-ази [А.А.Покровский, А.И.Арчаков, 1968], гама-глутамілтранспептидази [G.Cerіottі, A. De Nadaі-Frank, 1972-1973] та глутатіон-S-трансферази [W.H.Habіg, W.B.Jacobі, 1981]. Білок визначали мікробіуретовим методом [Г.А.Кочетов, 1980].

Для вивчення нефропротекторних властивостей триметазидину (10 мг/кг), селеніту натрію (30 мкг/кг по селену), бета-каротину (2 мг/кг), мізопростолу (15 мг/кг) та молсідоміну (0,5 мг/кг) дані модулятори вводили внутрішньошлунково на протязі 5 днів до початку введення НПЗП і продовжували протягом всього строку введення останніх.

Модель ад’ювантного артриту викликали субплантарним введенням щурам 0,1 мл повного ад’юванту Фрейнда, що містив 0,5 мг вбитої шляхом кип’ятіння вакцини БЦЖ в вазеліновому маслі пополам з ланоліном. Через 10 днів в розпал ад’ювантної хвороби тваринам протягом наступних 10 днів перорально вводили індометацин, діклофенак натрію, німесулід, триметазидин у вказаних вище дозах, або їх поєднання. Поріг больової чутливості та об’єм кінцівки вимірювали як описано раніше [Ф.П.Тринус та співавт., 1975]. Ульцерогенну дію НПЗП оцінювали на щурах з ад'ювантним артритом після 10 денного перорального введення їм вказаних вище препаратів. У частини тварин введення діклофенаку натрію або індометацину поєднувалось з одночасним введенням триметазидину (10 мг/кг) або селеніту натрію (30 мкг/кг по селену). Важкість пошкодження слизової оболонки шлунку та 12-палої кишки оцінювали візуально. В слизовій оболонці шлунку визначали вміст загальних ліпідів, фосфоліпідів та малонового діальдегіду.

Статистичну обробку результатів дослідження виконували методами біометрії [Е.В.Гублер, 1978, В.Н.Носков, 1990].

РЕЗУЛЬТАТИ РОБОТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Експериментальне дослідження протизапальної та нефротоксичної дії селективних і неселективних інгібіторів циклооксигенази-2 та можливості фармакологічної корекції їх нефротоксичності. Завданням експериментальної частини роботи було порівняння нефротоксичного потенціалу та протизапальної активності НПЗП - селективних та неселективних інгібіторів циклооксигенази-2 та виявлення можливих нефропротекторів серед антиоксидантів, синтетичних аналогів простагландинів та донорів оксиду азоту.

Встановлено, що введення щурам НПЗП викликає зміни функціонального стану нирок – зменшення діурезу, підвищення активності гама-глутамілтранспептидази в сечі, зростання протеїнурії, підйомом рівня сечовини та креатиніну в сироватці крові, що свідчить про формування ниркової недостатності. Найбільшу нефротоксичну дію мав індометацин, під впливом якого в 6,7 рази зменшувався об’єм сечі та більше як в 5 разів зростала активність гама-глутамілтранспептидази в сечі, вміст сечовини і креатиніну зростав більше як в 2 рази. Діклофенак натрію та напроксен мали менший негативний вплив на функцію нирок, тоді як німесулід і мелоксикам - мінімальний.

Виявилось, що НПЗП опосередковують свою нефротоксичну дію через порушення метаболізму в нирках. Індометацин, діклофенак натрію і напроксен викликають значне зменшення вмісту АТФ (на 40, 32 и 20%, відповідно) в гомогенаті нирок, тоді як вплив німесуліду та мелоксикаму виявлявся лише на рівні тенденції. Індометацин, діклофенак натрію та напроксен викликали зростання вмісту фосфоліпідів в нирках на 20 – 25%, накопичення в нирках малонового діальдегіду, зниження активності глутатіон-S-трансферази та гама-глутамілтранспептидази та різку активацію ДНК-ази. Німесулід і мелоксикам спричиняли мінімальний вплив на ці показники.

Ми намагались прослідкувати зв’язок між нефротоксичним потенціалом НПЗП та їх протизапальною активністю. Виявилось, що індометацин та діклофенак натрію суттєво гальмували розвиток ад’ювантного артриту у щурів, а німесулід значно поступався їм за протизапальними властивостями. Так, якщо під впливом індометацину і діклофенаку на 10 день об’єм запаленої кінцівки був меншим, ніж у нелікованих тварин на 32,3 та 29,9%, відповідно, а поріг больової чутливості зростав на 69,1 та 63,2%, то під впливом німесуліду – лише на 21,8 та 49,6% відповідно. Отже, німесулід має меншу протизапальну дію порівняно з індометацином та діклофенаком натрію і, як показали дані, наведені вище, меншу нефротоксичну дію.

Подальші дослідження показали, що триметазидин більше, ніж селеніт натрію та бета-каротин, протидіяв індукованому індометацином зменшенню діурезу, зростанню екскреції гама-глутамілтранспептидази в сечі, порушенню азотовидільної функції нирок щурів, виснаженню запасів АТФ в нирках та накопиченню малонового діальдегіду. Аналог простагландину Е мізопростол та донор оксиду азоту молсідомін лише частково попереджували розвиток індометацин-індукованого ураження нирок у щурів (табл.1).

Таблиця 1

Вплив антиоксидантів, мізопростолу та молсідоміну на індуковані

індометацином зміни в нирках у щурів

(середні величини з 8-10 спостережень, M ± m)

Примітка. “*” - Р<0.05 у порівнянні з групою "індометацин"

Жодний з цих протекторів виявився не здатним повністю нормалізувати активність глутатіон-S-трансферази та ДНК-ази в нирках щурів, хоча триметазидин, селеніт натрію та бета-каротин попереджали пригні­чен­ня активності гама-глутамілтранспептидази.

Таким чином, найбільшу протекторну дію серед вивчених нами модуляторів виявив триметазидин. Для вирішення питання про можливість його застосування як нефропротектора у хворих, необхідно було оцінити його вплив на протизапальну активність та ульцерогенну дію НПЗП. Виявилось, що триметазидин має невелику власну протизапальну активність і гальмує розвиток ад’ювантного артриту у щурів, а при його введенні разом з індометацином або діклофенаком натрію має місце сумація їх протизапальних ефектів. В той же час застосування триметазидину мало вплинуло на кількість і важкість індукованих індометацином виразок, хоча і вірогідно зменшувало загальне число виразок, індукованих діклофенаком натрію, знижуючи їх число з 5,89±0,54 до 4,11±0,59. Триметазидин не впливав на викликане індометацином падіння вмісту загальних ліпідів і фосфоліпідів в гомогенаті слизової шлунку, проте попереджав накопичення малонового діальдегіду. Селеніт натрію мав більш потужний гастропротекторний ефект.

Оптимізація протизапальної терапії індометацином у хворих на ревматоїдний артрит за допомогою триметазидину. Показано, що у хворих на ревматоїдний артрит, порівняно з здоровими особами, має місце значне зростання індексу еритроцитарної інтоксикації (на 27%), рівня молекул середньої маси (на 55%), активація фосфоліпази еритроцитів (61%), накопичення гідропероксидів (на 71%), дієнкетонів (на 85%), малонового діальдегіду (на 84%) в сироватці крові, а також зниження рівня в еритроцитах відновленого глутатіону (на 37%) та активності глутатіон-залежних ферментів. У більшості хворих на ревматоїдний артрит був підвищений вміст в крові прозапальних цитокінів інтерлейкіну-6 та фактору некрозу пухлини-альфа, а також β2-мікроглобуліну.

Двотижневий курс індометацину викликав вірогідне зменшення больового, суглобового індексу, тривалості вранішньої скутості, тенденцію до зменшення набрякового індексу (табл. 2). Ще більшою була динаміка показників у пацієнтів, які отримували індометацин разом з триметазидином. Німесулід за ефектом значно поступався як індометацину, так, особливо, поєднанню індометацину з триметазидином.

Призначення індометацину позитивно впливало і на лабораторні показники запаль­ного процесу - зменшився вміст С-реактивного білку, намітилась тенденція до нормалізації ШОЕ та концентрації серомукоїду, β2-мікроглобуліну та прозапальних цитокінів. Вірогідно зменшувався індекс еритроцитарної інтоксикації, концентрація середньо-молекулярних пептидів, малонового діальдегіду в сироватці крові, активність фосфоліпази еритроцитів, спостерігалась тенденція до нормалізації рівня гідропероксидів. Однак, індометацин викликав подальше зменшення вмісту відновленого глутатіону (до початку лікування 6,85±0,1, після – лише 6,07±0,1 мкмоль/г гемоглобіну) та падіння активності глутатіонпероксидази та глутатіонредуктази в еритроцитах.

Таблиця 2

Клінічна оцінка ефективності лікування хворих на ревматоїдний

артрит індометацином, поєднанням індометацину та триметазидину та німесулідом (M ± m)

Примітка:

1. “*” - Р<0.05 щодо стану “до лікування”;

2. “§” - Р<0.05 щодо групи “індометацин”

Більш значною була позитивна динаміка лабораторних показників у хворих, що отримували поєднання індометацину та триметазидину. Триметазидин попереджував викликане індометацином виснаження актиоксидантних систем. Призначення німусуліду мало менший вплив на активність запального процесу, ніж перші два варіанти лікування.

Включення триметазидину до комплексу лікування дозволило дещо зменшити частоту побічної дії індометацину на шлунково-кишковий тракт, однак привело до зростання, хоча і невірогідного, кількості пацієнтів, які скаржились на запаморочення.

Дослідження впливу нестероїдних протизапальних препаратів на фукціональний стан нирок у хворих з захворюваннями суглобів та можливості корекції нефротоксичної дії індометацину триметазидином. Одноразовий прийом хворими 75 мг індометацину викликав вірогідне зменшення діурезу та різке падіння (на 36%) швидкості клубочкової фільтрації. Ефект індометацину є дозозалежним і зменшення його дози викликає менші за величиною зміни фільтраційної функції нирок (табл. 3). Діклофенак натрію в дозі 100 мг мав менший,

Таблиця 3

Вплив одноразового введення НПЗП на показники фільтраційної функції нирок у хворих з запальними захворюваннями суглобів (M ± m)

Примітка. “*” - Р<0.05 щодо стану “до прийому”

ніж індометацин, вплив на процеси фільтрації в нирках: діурез зменшився на 19%, а швидкість клубочкової фільтрації - на 20%. Мелоксикам в дозі 15 мг та німесулід в дозі 200 мг зменшували швидкість клубочкової фільтрації в середньому лише на 11%. Зменшення величини клубочкової фільтрації під впливом індометацину тісно корелювало (r=0,89) з падінням вмісту метаболітів оксиду азоту - нітритів та нітратів в сироватці хворих (їх сумарна кількість зменшилась з 0,327±0,05 до 0,124±0,03 мкг/мл).

Двотижневий прийом індоме­тацину в дозі 75-150 мг привів до порушення функції нирок у хворих з суглобовим синдромом. Рівень сечовини вірогідно зріс з 5,27±0,32 до 6,56±0,43ммоль/л, креатиніну – з 52,9±2,57 до 70,4±3,40 мкмоль/л, калію - з 3,59±0,08 до 4,19±0,08 ммоль/л, натрію – з 141,7±0,77 до 145,6±1,01 ммоль/л. Однак, терапія індометацином суттєво не впливала на питому вагу, вміст білку в сечі та картину сечового осаду.

Більш чутливим показником нефротоксичної дії НПЗП виявилась ферментурія (табл. 4). Активність гама-глутамілтранспептидази при двотижневій терапії індометаци­ном зросла більш як в 4 рази. Активність альдолази в сечі зросла в 2 рази, аланін- та аспартатамінотрансферази - майже в 2,5 рази. Діклофенак натрію при двотижневому застосуванні в дозі 100 – 150 мг/добу в меншій мірі, ніж індометацин, впливав на рівень ензимурії. Німесулід (200 мг/добу) та мелоксикам (15 мг/добу) при курсовому введенні не викликали змін в активності досліджених ферментів в сечі.

Таблиця 4

Рівень ензимурії у хворих з захворюваннями суглобів в процесі

двотижневого лікування НПЗП (M ± m)

Примітка:

1. Активність ферментів виражена в нмоль/хв на 1 мл сечі

2. “*” - Р<0.05 щодо стану “до лікування”

Пошкоджуючий вплив НПЗП на нирки мало залежав від активності запального процесу, однак був більшим у пацієнтів старше 50 років і тривалістю хвороби більше 5 років. Так, наприклад, якщо у пацієнтів молодше 30 років двотижневий курс індометацину викликав підвищення активності гама-глутаміл­транс­пептидази на 216%, то у пацієнтів віком від 30 до 50 років – на 333%, а у пацієнтів старше 50 років – на 527%.

Нефротоксичні ефекти індометацину не супроводжуються значимими змінами рівнів прозапальних цитокінів інтерлейкіну-6 та фактору некрозу пухлини-альфа в сироватці крові і сечі пацієнтів.

Нефротоксична дія індометацину та діклофенаку натрію проявляє залежність від особливостей фармакокінетики цих препаратів. Кореляційний аналіз показав, що маркери нефротоксичності – активність гама-глутаміл­транспептидази, альдолази, аланін-, аспартатамінотрансферази в сечі та рівень калію в плазмі крові вірогідно корелювали з стаціонарною концентрацією індометацину в сироватці крові хворих (r = 0,66, 0,47, 0,48, 0,58, 0,48, відповідно) і з вмістом глюкуронідних метаболітів індоме­та­цину в сечі (r = 0,42, 0,29, 0,45, 0,52, 0,43, відповідно). Подібні кореляції були виявлені і щодо діклофенаку натрію. Показники, масштаби змін яких в процесі фармакотерапії були меншими, такі як рівень креатиніну та натрію, вірогідно не корелювали з концентрацією НПЗП та їх метаболітів.

На прикладі індометацину, який має найбільший нефротоксичний потенціал, ми дослідили можливість корекції його нефротоксичності за допомогою триметазидину. Навіть одноразове введення триметазидину повністю нівелювало негативний вплив індометацину на клубочкову фільтрацію у хворих. Якщо під впливом 75 мг індометацину об’єм фільтрації знижувався на 36%, то при його введенні разом з 60 мг триметазидину – лише на 9%. Причому ефект триметазидину корелював з його здатністю попереджати зниження метаболітів оксиду азоту в сироватці крові хворих.

Ефективним виявився триметазидин і при курсовому застосуванні індометацину. Його включення до комплексу лікування в дозі 60 мг/добу запобігало підвищенню рівня сечовини і значно зменшувало підйом рівня креатиніну. Так, якщо в групі “індометацин” рівень сечовини протягом двох тижнів зростав з 5,27±0,32 до 6,56±0,43 ммоль/л, то в групі “індометацин + триметазидин” - з 5,03±0,28 до 5,89±0,41 ммоль/л. Однак триметазидин мало впливав на викликане індометацином підвищення рівня калію та натрію в плазмі крові пацієнтів.

Триметазидин виявився здатним повністю попереджувати викликану індометацином ферментурію. Так активність гама-глутамілтранспептидази в сечі не лише не зросла за час лікування індометацином і триметазидином, але й зменшилась відносно початкового рівня, а динаміка активності альдолази та арілестерази склала лише 116 і 104%, відповідно. Застосування триметазидину попереджало зростання активності амінотрансфераз в сечі.

Наявність у триметазидину нефропротекторної дії не пов’язане з його негативним впливом на фармакокінетику індометацину. Двотижневе введення триметазидину суттєво не впливало на стаціонарну концентрацію індометацину в сироватці крові та екскрецію його метаболітів з сечею.

ВИСНОВКИ

В дисертації експериментально і клінічно обґрунтовано наукове положення про багатокомпонентний механізм нефротоксичної дії нестероїдних протизапальних препаратів та про можливість її корекції триметазидином.

1. До формування НПЗП-індукованої нефропатії причетні механізми, супряжені з гальмуванням синтезу оксиду азоту, активацією вільно радикальних процесів та пригніченням утворення макроергів. Нефропротекторні властивості проявляють антиоксиданти триметазидин, селеніт натрію, бета-каротин, в меншій мірі синтетичний аналог простагландину Е мізопростол та донор оксиду азоту молсідомін.
2. Індометацин-індуковане ураження нирок у щурів проявляється зниженням діурезу (в 6 раз), зростанням протеїн­урії (в 4,3 рази), підвищенням активності гама-глутамілтранспепти­дази в сечі (в 5,4 рази), підвищенням вмісту сечовини і креатиніну в сироватці крові (в 2 рази) та порушеннями метаболізму в нирках з виснаженням запасів АТФ (на 40%), пригніченням активності глутатіон-S-трансферази, гама-глутамілтранспептидази (на 28 та 30%, відповідно), активацією кислої ДНК-ази (на 50%), накопиченням в гомогенатах нирок фосфоліпідів та малоно­во­го діальдегіду (на 25 та 47%, відповідно). Натрію діклофенак та напроксен мали дещо менший вплив на функціональний стан та процеси метаболізму в нирках, тоді як німесулід і мелоксикам – мінімальний.
3. В експерименті на щурах показано, що максимальну нефропротекторну дію проявляє триметазидин, зменшуючи падіння діурезу (на 70%), протеїнурію (на 63%), практично повністю попереджаючи викликане індометацином зростання ензимурії гама-глутамілтранспептидази, порушення азотовидільної функції, падіння вмісту АТФ та накопичення малонового діальдегіду та пригнічення активності гама-глутамілтранспептидази в никрах. Дещо меншу нефроп­ротекторну дію виявляють бета-каротин та натрію селеніт, тоді як мізопростол та молсідомін володіють незначними захисними властивостями при індукованому нестероїдними протизапальними засобами ураженні нирок.
4. Нефротоксичність індометацину у хворих з запальними захворюваннями суглобів реєструється навіть при короткочасному (1-14 днів) застосуванні в середніх терапевтичних дозах і характеризується дозозалежним зниженням клубочкової фільтрації (на 15-36%), зростанням вмісту сечовини (на 24%), креатиніну (на 36%) в сироватці крові, затримкою натрію і калію та зростанням екскреції з сечею гама-глутамілтранспептидази (в 4 рази), альдолази (в 2 рази), аланін- та аспартатамінотрансферази (в 2,4 рази).
5. Препарати з переважним інгібуванням циклооксигенази-2 (мелоксикам, німесулід) мають значно менший вплив на процеси фільтрації в нирках та рівень ферментурії у хворих з суглобовим синдромом, ніж неселективні інгібітори циклооксигенази (індометацин та натрію діклофенак).
6. Частота індукованого нестероїдними протизапальними препаратами токсичного ураження нирок не залежить від активності запального процесу, але має тенденцію до зростання при тривалому перебігу ревматоїдного артриту (більше 5 років) та у хворих старше 50 років. Нефротоксичність індометацину і діклофенаку натрію тісно корелює з стаціонарною концентрацією препаратів в крові та вмістом їх глюкуронідних метаболітів в сечі.
7. Застосування триметазидину в середньотерапевтичних дозах дозволяє практично повністю попередити індуковане індометацином зниження клубочкової фільтрації, зростання ензимурії, вмісту сечовини і, частково (на 24%) креатиніну в сироватці крові хворих з суглобовим синдромом.
8. Експериментально встановлено, що триметазидин має власну протиза­пальну активність і гальмує розвиток ад’ювантного артриту у щурів. Включення триметазидину в комплексне лікування індометацином у хворих на ревматоїдний артрит сприяє більш швидкій нормалізації клінічних і лабораторних показників активності запального процесу, ендогенної інтоксикації та ліпідної пероксидації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для ранньої діагностики НПЗП-індукованої нефропатії до комплексу діагностичних тестів слід включати визначення екскреції з сечею гама-глутамілтранспептидази та амінотрансфераз.
2. Для виявлення хворих з високим ризиком ураження нирок доцільно визначати стаціонарну концентрацію індометацину або діклофенаку натрію в сироватці крові, а також вміст їх глюкуронідних метаболітів в сечі.
3. Особливу обережність при призначенні нестероїдних протизапальних препаратів слід проявляти у хворих старше 50 років та з тривалим перебігом ревматоїдного артриту (більше 5 років).
4. Для підвищення ефективності протизапальної терапії індометацином та профілактики побічних ефектів з боку нирок у хворих на ревматоїдний артрит доцільно включати в комплекс лікування триметазидин в добовій дозі 60 мг.
5. Показами до обов’язкового призначення триметазидину слід вважати підвищення рівня ста­ціонарної концентрації індометацину в сироватці крові вище 500 нг/мл та вмісту глюкуронідних метаболітів в сечі більше 15 мкг/мл.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації.

1. Пентюк Н.О. Вплив додаткового введення триметазидину, селену та β-каротину на нефротоксичну дію індометацину у щурів // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 1998.- № 1, с.204-205.
2. Вплив недостатності вітамінів A і E та додаткового введення ретинолу, токоферолу, дібунолу та селеніту натрію на ульцерогенний ефект індометацину, ортофену і напроксену / Пентюк Н.О., Остапчук О.І., Станіславчук М.А., Істошин В.М. // Ліки.- 1998.- № 4, С. 12-15.
3. Пентюк Н.О. Порівняльна характеристика нефротоксичного впливу нестероїдних протизапальних препаратів - селективних та неселективних інгібіторів циклоокси-генази-2 // Современные проблемы токсикологии.- 2000.- №4.- С.43-46.
4. Пентюк Н.О. Фармакологічна корекція нефротоксичної дії індометацину за допомогою триметазидину // Ліки.- 2000.- №6.- С.21-24
5. Пентюк Н.О. Оптимізація протизапальної терапії індометацином за допомогою триметазидину // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2001.- № 1, с.72-74.