|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім.М.І.ПИРОГОВА
ШАХОВА ОЛЕНА ВІКТОРІВНА
УДК 618.39-085.849.19
НЕТРАДИЦІЙНА ТЕРАПІЯ ЗАГРОЗИ
ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГІВ
14.01.01 – Акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
ВІННИЦЯ-2000
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 2 Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2 Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Франчук Анатолій Юхимович, кафедра акушерства та гінекології Тер-нопільскої державної медичної академії м.І.Я.Горба-
чевського МОЗ України
доктор медичних наук, професор Зелінський Олек-сандр Олексійович, завідувач кафедрою перина-тальної медицини, дитячої та підліткової гінеко- логії Одеського державного медичного універси- тету МОЗ України
Провідна установа: Національний медичний університет
ім.акад.О.О.Богомольця
Захист відбудеться “15” лютого 2000 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім.М.І.Пирогова МОЗ України (286018, м.Вінниця, вул.Пирогова, 56).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова МОЗ України (286018, м.Вінниця, вул.Пирогова, 56).
Автореферат розісланий “10” січня 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент М.І. Покидько
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми
Недоношування вагітності відноситься до числа найбільш актуальних проблем сучасної перинатальної медицини. Як відомо, передчасні пологи (ПП) є основною причиною перинатальної захворюваності та смертності. Не дивлячись на заходи, що проводяться по оздоровленню жіночого населення, частота ПП складає 9-11% і не має тенденції до зниження (О.Т.Михайленко і співавт., 1991; В.Н.Запорожан, М.Р.Цегельський, 1996; L.Wilkins, R.Creasy, 1990).
Клінічний досвід показує, що проблему ПП слід вирішувати, перш за все, з позицій виявлення групи підвищеного ризику серед вагітних. Разом з тим, на сьогодні тривають дискусії про роль різних антенатальних чинників ризику у невиношуванні вагітності. Практична охорона здоров’я не має доступної методики визначення середньостатистичної вірогідності ПП у конкретної вагітної.
Подальшій розробці підлягає питання визначення ступеня важкості загрози ПП. Перспективним у цьому плані є виділення основних ехо- і кардіотокографічних ознак загрози невиношування вагітності. Останнє дозволить проводити об’єктивну оцінку ефективності терапії, що проводиться, здійснювати пренатальний прогноз.
Нарешті, як і раніше, актуальною залишається проблема терапії загрози ПП. Як відомо, при лікуванні загрози невиношування вагітності найбільш широке застосування дістали бета-адреноміметики. Однак вказані препарати мають ряд протипоказів, досить часто обумовлюють побічні ефекти. У цьому зв’язку очевидною є необхідніст ь розширення арсеналу терапевтичних засобів, що використовуються при загрозі ПП. Перспективним є втілення в практику охорони здоров’я нетрадиційних методів лікування загрози невиношування вагітності, зокрема електро- і лазеротерапії (В.Я.Голота и соавт., 1986; В.М.Сидельникова, 1988; Р.Н.Степанова и соавт., 1990; А.З.Хасин, 1994; Л.Б.Маркін, Н.Є.Марченко, 1994).
Про актуальність вивчення перелічених питань вказується в резолюції науково-практичної конференції та Пленуму асоціації акушерів-гінекологів України з проблеми “Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997).
Зв’язок роботи з науковими програмами
Робота виконана в плані НДР Львівського державного медичного університету (№ державної реєстрації – 0198U000726), державної науково-технічної програми “Наукове обгрунтування системи заходів по покращенню стану здоров’я, зниженню захворюваності і смертності матерів і дітей в Україні”.
Мета і завдання дослідження
Мета даного дослідження – на основі розробки, апробації і втілення в практику рододопоміжних закладів низки діагностичних і лікувальних міроприємств забезпечити зниження частоти ПП, перинатальної захворюваності і смертності.
При виконанні досліджень були поставлені наступні завдання:
1. Виділити основні антенатальні чинники ризику ПП, розробити систему визначення ступеню вірогідності невиношування вагітності.
2. Визначити основні ехо- і кардіотокографічні ознаки можливості невиношування вагітності, запропонувати бальну оцінку важкості загрози ПП.
3. Дослідити стан гомеостазу функціональної системи материнський організм – плід при загрозі ПП, морфофункціональні особливості плаценти при невиношуванні вагітності.
4. Вивчити результати здійснення електролазеротерапії при загрозі ПП, дати комплексну оцінку ефективності вказаних лікувальних міроприємств.
5. Розробити і втілити практичні рекомендації з немедикаментозної терапії загрози ПП, здійснення пренатального прогнозу.
Наукова новизна одержаних результатів
Суттєвою новизною відрізняються результати оцінки ролі різних антенатальних чинників ризику у виникненні загрози невиношування вагітності. Одержані нові дані про вагомість визначення показника скоротливої активності матки, величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, товщини передньої стінки нижнього маткового сегменту, тривалості ділянок монотонності ритму і кількості децелерацій ЧСС плода для оцінки ступеню важкості загрози ПП, здійснення пренатального прогнозу.
Вперше проведено комплексне вивчення результатів застосування електролазеротерапії при загрозі ПП. Суттєвою новизною відрізняються одержані дані про вплив вказаних лікувальних міроприємств на скоротливу діяльність матки, основні показники стану гомеостазу функціональної системи материнський організм – плід. Безсумнівний інтерес являють результати морфофункціонального дослідження плаценти при невиношуванні вагітності.
На основі одержаних результатів запропонована оригінальна наукова концепція прогнозування і терапії ПП.
Практичне значення одержаних результатів
Виділені провідні антенатальні чинники ризику невиношування вагітності. Розроблена система визначення середньостатистичної вірогідності ПП.
Визначені основні показники, що характеризують стан функціональної системи материнський організм – плід при загрозі ПП. Запропонована бальна оцінка ступеню важкості загрози невиношування вагітності.
Апробовано застосування електролазеротерапії при загрозі ПП. Запропонований науково обгрунтований метод немедикаментозної терапії загрози невиношування вагітності, доведена його ефективність.
Розроблені і втілені в практику охорони здоров’я рекомендації з прогнозування і електролазеротерапії загрози ПП.
Особистий внесок здобувача
Дисертант особисто здійснила докладний аналіз 2230 клінічних випадків невиношування вагітності, із застосуванням ЕОМ розробила систему визначення вірогідності ПП. Безпосередньо здобувачем вивчені результати лікування загрози ПП у 100 вагітних жінок. При цьому використані сучасні клінічні, електрофізіологічні, морфометричні і математичні методи дослідження. В результаті особисто дисертантом розроблена і втілена в практику охорони здоров’я методика прогнозування і електролазеротерапії загрози ПП.
Апробація результатів дисертації
Основні положення дисертації оприлюднено на науково-практичній конференції акушерів-гінекологів України з питання “Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997), II науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України (Євпаторія, 1998), II Міжнародному медичному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 1998), засіданні Львівського відділення асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 1999).
Апробація дисертаційної роботи проведена на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології № 2 та ФПДО Львівського державного медичного університету ім.Д.Галицького.
Основні положення роботи впроваджені в практику рододопоміжних установ м.Львова та Львівської області України, використовуються на курсах інформації та стажування лікарів акушерів-гінекологів при Львівському державному медичному університеті.
Публікації
За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт (із них 4 – у виданнях, затверджених ВАК України).
Структура і обсяг дисертації
Дисертаційна робота викладена на 150 друкованих сторінках і складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, який нараховує 112 українсько- та російськомовних і 117 іноземних джерел. Робота ілюстрована 30 таблицями і 44 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження
З метою визначення ведучих чинників ризику невиношування вагітності проведено аналіз 2230 історій ПП. Для розробки системи прогнозування ПП використана математична методика Л.А.Суслопарова и соавт. (1977).
Основну групу спостереження склали 50 жінок із загрозою ПП при 29-32-тижневому терміні вагітності, яким проводилася електролазеротерапія. При цьому використовувався електрорелаксатор матки “ЕРЕМ-01” та апарат лазерний терапевтичний “Узор”.
Діагноз загрози переривання вагітності ставили на основі клінічних даних, а також результатів гістерографії та ультразвукового обстеження. Визначали індекс токолізу (за Баумгартеном), показник скоротливої активності матки за математичною методикою M.Uszynski, Z.Grabczewski (1982). За допомогою ультразвукової камери “Toshiba” моделі SAL-38 AS в динаміці визначали величину відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка та товщину передньої стінки нижнього маткового сегменту.
Для оцінки впливу токолітичної терапії на стан фетоплацентарного комплексу здійснювали моніторний контроль серцевої діяльності плода та дослідження мікроциркуляції в матці.
Реєстрацію кардіотахограми (КТГ) проводили монітором типу 8030 А фірми “Hewlett-Packard”. Вагітним надавали напівфовлерівського положення. Запис КТГ здійснювали протягом 40 хв на стрічці, що рухалася зі швидкістю 1 см/хв. При аналізі КТГ враховували наступні показники: базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), амплітуду миттєвих осциляцій (АМО), амплітуду повільних осциляцій (АПовО), частоту повільних осциляцій (ЧПовО), частоту виявлення монотонності ритму, тривалість ділянок монотонності ритму, частоту виявлення, кількість, амплітуду акцелерацій та децелерацій ЧСС плода.
Дослідження мікрогемоциркуляторного гомеостазу матково-плацентарного комплексу (МПК) проводили шляхом контактної мікроскопії шийки матки. Кількісну оцінку різних видів циркуляторних розладів (вазоконстрікція артеріол, агрегація формених елементів, підвищена звивистість судин, періваскулярний набряк, геморагії, мікротромбози) здійснювали шляхом визначення індексу мікрогемоциркуляції (МГЦ) у балах за шкалою, запропонованою В.Г.Жегулович (1986).
За допомогою електронної системи спостереження ДКСЧТ проводили автоматичну індикацію електрокардіограми, артеріального тиску, пульсу та дихання вагітних.
Токоліз вважали успішним, якщо проведення терапії забезпечувало пролонгування вагітності більше ніж на 2 тижні. Для оцінки кінцевих результатів здійсненої терапії загрози ПП визначали коефіцієнт продовження вагітності (КПВ), запропонований H.Omer et al. (1986). Останній вираховували за наступною методикою: число днів, що минули після початку лікування до настання пологів, ділили на число днів, що минули між початком лікування і очікуваним днем пологів; одержану величину помножували на 100.
Контрольну групу спостереження склали 50 жінок із загрозою ПП при 29-32-тижневому терміні вагітності, яким проводили комплексну медикаментозну терапію із застосуванням токолітиків (партусистен, сульфат магнію).
При недоношуванні вагітності проводили морфофункціональне дослідження плаценти. Після огляду, вимірювання і визначення маси плаценти з її периферичних та центральних відділів через усю товщу вирізали кусочки і фіксували у 10% нейтральному формаліні. Після зневоднювання в спиртах зростаючої концентрації кусочки тканини плаценти заливали у парафін. Зрізи завтовшки 7-8 мкм забарвлювали гематоксиліном і еозином.
При вивченні периферичної зони фетальної частини плаценти враховували загальну кількість хоріальних ворсин, в тому числі середніх і кінцевих, ворсинок із синцитіотрофобластичними вузликами, що містять більше 4 судин, з частковою або тотальною десквамацією синцитіотрофобластичного покриву. Використано класифікацію ворсин і варіантів їх патологічної незрілості А.П.Милованова та О.Ю.Захарова (1988).
Цифрові результати досліджень піддані варіаційно-статистичній оцінці (И.П.Суслов, 1978).
Основні результати дослідження
З метою визначення ведучих чинників ризику ПП проаналізовано 2230 історій пологів. Зв’язок ПП з чинником ризику визначали обчисленням відносного ризику за формулою, запропонованою Р.Н.Степановой и соавт. (1990). На основі проведеної оцінки окремих чинників ризику ПП уявилось можливим виділити наступні чинники, відносний ризик яких є найбільшим: юний вік вагітної, фізична робота, професійні шкідливості, погані житлово-побутові умови, порушення менструального циклу, пізній самовільний викидень в анамнезі, штучні аборти у неродившої жінки, передчасні пологи в анамнезі, запальний процес внутрішніх статевих органів у неродившої жінки, гостра респіраторна вірусна інфекція під час даної вагітності, анемія, захворювання нирок, виражений ранній токсикоз, багатоплідна вагітність.
Для розробки системи прогнозування ПП застосована математична методика Л.А.Суслопарова и соавт. (1977). Відповідна програма була складена для ЕОМ. Поправочні коефіцієнти кожного з діагностичних чинників визначали шляхом поділу частоти спостереження чинника ризику при ПП на відповідну частоту його виявлення у випадках сприятливого завершення вагітності. Встановлений загальний поправочний коефіцієнт вірогідності ПП відносно його середньої величини. При цьому застосовані логарифмування, сумування логарифмів та знаходження антилогарифмів. В результати складено таблицю визначення середньостатистичної вірогідності ПП у процентах.
Вірогідність виникнення загрози ПП у 28% вагітних контрольної групи спостереження складала 58,1-66,5%, у 32% - 72,9-81,6% і у 40% - 87,3-94,5%.
Діагноз загрози ПП виставляли на основі скарг (болі понизу живота і поясниці), клінічних ознак (підвищений тонус матки, зміни шийки матки) і даних об’єктивних методів дослідження (гістерографії та ехографії).
Гістерографічне дослідження показало, що скоротлива функція матки при загрозі ПП дорівнювала, в середньому, 6,42±0,24 ум.од. Індекс токолізу (за Баумгартеном) складав 3-4 бали. Розкриття шийки матки не перевищувало 2 см.
Як правило, відмічалися ехографічні ознаки загрози невиношування вагітності: зменшення величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка (1,12±0,03), витончення передньої стінки нижнього маткового сегменту (0,70±0,04 см) /р<0,05/.
Здійснення кардіомоніторного спостереження виявило низку особливостей серцевої діяльності плода при загрозі ПП. Так, БЧСС складала 158,26±2,36 уд/хв. Мало місце достовірне зниження АМО (3,12±0,22 уд/хв), АПовО (5,47±0,32 уд/хв) та ЧПовО (2,08±0,18 осцил/хв) /р<0,05/. Монотонність ритму ЧСС виявлялася у 48% спостережень, а тривалість такого роду серцебиття плода складала 35,16±3,42% запису.
Поодинокі (1,62±0,14) акцелерації зареєстровані у 54% випадків. Амплітуда транзиторних прискорень ЧСС плода складала 15,12±1,58 уд/хв. Як відомо, на певні патологічні зміни в фето-плацентарній системі вказують сповільнення серцебиття плода. У значній кількості спостережень (48%) було відмічено наявність транзиторних децелерацій, амплітуда яких складала, в середньому, 16,23±2,15 уд/хв.
Таким чином, при загрозі ПП у значній кількості випадків виявляються порушення життєдіяльності плода. Останнє узгоджується з даними Г.М.Савєльєвої (1984), згідно яких загроза переривання вагітності, як правило, обумовлює розвиток плацентарної недостатності, що реалізується для плода гіпоксією.
З урахуванням одержаних даних уявилося можливим виділити основні показники, які найбільш об’єктивно відображають стан функціональної системи материнський організм - плід при загрозі ПП. Такими стали: величина співвідношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, товщина передньої стінки нижнього маткового сегменту (см), показник скоротливої активності матки (ум.од.), тривалість ділянок монотонності ритму (%) та кількість децелерацій ЧСС плода на протязі 40-хвилинного спостереження.
Для визначення ступеня важкості загрози ПП розроблена шкала, яка дозволяє здійснити трьохбальну оцінку вищевказаних параметрів. У цій шкалі оцінка 8-10 балів характеризує виражену загрозу ПП, 7-3 балів – помірну, а 2-0 балів – нормалізацію гомеостазу системи мати-плід.
Середня оцінка за даною шкалою важкості загрози ПП у контрольній групі спостереження склала 8,4±0,3 бали.
Як відомо, при загрозі ПП основу терапії складають бета-адреноміметичні засоби, які викликають розслаблення гладкої мускулатури матки, покращують матково-плацентарний кровообіг, прискорюють кровоток у міжворсинчастому просторі, нормалізують стан плода.
Одним із бета-адренергічних препаратів, який найбільш широко використовується, є партусистен, який вводиться як перорально, так і довенно.
У контрольній групі спостереження лікування загрози ПП починали шляхом довенного крапельного введення 0,5 мг партусистену, розведеного у 250 мл 5% розчину глюкози. Початкова швидкість введення препарату склала 0,5 мкг/хв. Надалі дозу токолітика поступово збільшували до 3,0 мкг/хв. При досягненні помітного зниження маткової активності проводили повільну інфузію препарату протягом 1-2 годин.
Одночасно, згідно рекомендацій В.М.Запорожана та М.Р.Цегельського (1996), проводили внутрішньовенну гідратацію шляхом введення 500 мл розчину Рінгера.
Для подальшого лікування призначали партусистен перорально (5 мг препарату через 3-6 годин). Причому прийом першої таблетки здійснювався за 15-30 хв до закінчення внутрішньовенного введення токолітика.
У жінок із загрозою недоношування вагітності нерідко має місце низка функціональних змін нервової системи (зниження тонусу кори головного мозку, інертність збудливих та гальмівних процесів), що призводить до розвитку почуття неспокою, напруженості. У цих випадках застосовували настій пустирника та валеріани по 30 крапель 2-3 рази на добу, нозепам, тазепам по 0,01 г 2 рази на добу, сібазон по 0,005 г 2 рази на добу.
Окрім вищевикладеного, лікування загрози ПП включало ліжковий режим, регуляцію функції кишківника, здійснення міроприємств, направлених на збільшення оксигенації плода та нормалізацію його метаболізму.
Токоліз вважали успішним, якщо проведення терапії забезпечувало пролонгування вагітності більше ніж на 2 тижні.
Проведені дослідження показали, що у більшості випадків через 1,5-2 години від початку введення партусистену вагітні відмічали зменшення болю, послаблення скорочень матки. До кінця першої доби терапії загрози переривання вагітності показник скоротливої активності матки складав 3,26±0,14 ум.од., а через 3 дні – 1,14±0,12 ум.од.
Як правило, на 10-у добу медикаментозної терапії не визначалися ехографічні ознаки загрози переривання вагітності. Величина відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, товщина передньої стінки нижнього маткового сегменту наближувалися до таких при неускладненому перебігу 29-32-тижневої вагітності.
В результаті стійкої релаксації матки, обумовленої проведенням медикаментозної терапії, спостерігалося закономірне покращення основних показників КТГ плода. Відмічалося зростання АМО (6,42±0,56 уд/хв), АПовО (8,62±0,58 уд/хв) та ЧПовО (5,20±0,24 уд/хв) /р<0,05/. Більше, ніж у два рази знижувалася частота виявлення монотонності ритму ЧСС (22%). Тривалість ділянок монотонності ритму ЧСС наближувалася до такої при неускладненій вагітності (20,13±1,42%). Частота виявлення акцелерацій зростала до 82%, їх кількість за період спостереження складала 2,94±0,34, середня амплітуда дорівнювала 21,23±0,96 уд/хв. У 28% випадків виявлялися поодинокі децелерації (1,25±0,20) амплітудою 15,34±0,78 уд/хв.
По мірі проведення медикаментозної терапії бальна оцінка основних параметрів біофізичного профілю функціональної системи мати-плід прогресивно зростала і після 2-тижневого лікування складала 1,8±0,3 бали, тобто наближувалась до такої при неускладненій вагітності.
У 24% випадків при проведенні медикаментозної терапії у вагітних відмічені нудота, блювота, тремор, пітливість, головокружіння. Останнє стало результатом застосування партусистену. У половині спостережень побічні ефекти токолітика були усунені застосуванням антагоністу кальцію верапамілу (ізоптину) по 0,04 г 3-4 рази на добу.
У решті випадків у зв’язку з непереносимістю партусистену токоліз проводився за допомогою 25% розчину магнію сульфату. Починали з ударної дози 4-6 г за 10 хвилин, потім вводили 2 г/год протягом 6-8 годин. Надалі дозу препарату знижували до 10-7,5 г на добу.
Гістерографічні дослідження показали, що магнію сульфат забезпечує менш ефективну інгібіцію активності матки порівняно з партусистеном. Так, показник скоротливої активності матки через добу від початку токолізу складав 4,82±0,38 ум.од., а через 3 дні – 2,74±0,26 ум.од.
Після 2-3-тижневого застосування магнію сульфату зберігалися ехографічні ознаки загрози переривання вагітності. Так, величина відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка складала 1,42±0,05, а товщина передньої стінки нижнього маткового сегменту – 0,81±0,04 см.
Збереження підвищеної активності матки обумовило характерні зміни токограми. Так, спостерігався відносно високий рівень БЧСС (154,16±3,21 уд/хв). Періоди монотонності ритму ЧСС досягали 25-30% часу моніторингу. АМО складала, в середньому, 4,28±0,16 уд/хв, АПовО – 6,30±0,38 уд/хв, ЧПовО – 3,24±0,18 уд/хв. За період спостереження реєструвалися, в середньому, 2,01±0,28 слабких акцелерацій, мали місце транзиторні децелерації.
На 14-у добу терапії магнію сульфатом комплексна оцінка стану гомеостазу мати-плід складала 3,6±0,2 бали, що було у повній відповідності зі збереженням загрози ПП.
У 16% випадків, не дивлячись на медикаментозну терапію, що проводилася, уникнути ПП не вдалося. В усіх спостереженнях була проведена антенатальна профілактика респіраторного дистрес-синдрому у новонароджених. З цією метою був використаний мукосольван, який чинить виражений стимулюючий вплив на синтез сурфактанту.
Концентрований інфузійний розчин мукосольвану (50 мл) розводили в 500 мл ізотонічного розчину і вводили довенно зі швидкістю 40 крапель на хвилину. Тривалість терапії складала 3-5 днів.
Незважаючи на профілактичні міроприємства, що були здійснені, у однієї дитини, яка народилася при 31-32-тижневому терміні вагітності, розвинувся важкий респіраторний дистрес-синдром, який і став причиною ранньої неонатальної смертності.
Для оцінки результатів здійсненої терапії загрози ПП був примінений КПВ. У контрольній групі спостереження КПВ склав 85,4%.
Основну групу спостереження склали вагітні жінки, яким проводилася електролазеротерапія з приводу загрози ПП. При дослідженні вікових показників вагітних встановлено, що 30% з них були у віці до 18 років, 32% - від 18 до 24 років, 28% - від 25 до 29 років і 10% - 30 років і більше. Фізичною працею займалися 20% вагітних. Професійні шкідливості відмічені у 18% жінок. Зловживали алкоголем 4%, тютюнопалінням – 14% вагітних. У 22% жінок були погані житлово-побутові умови, 8% вагітних були одинокі. Зріст 150 см і менше мав місце у 6%, чоловічий тип будови тіла – у 8% жінок. Дефіцит маси тіла до 5 кг відмічений у 8%, 6-9 кг – у 4% випадків. Пізній початок медичного спостереження в перінатальному періоді мав місце у 16% вагітних. Пізній початок менструацій відмічений у 12%, подовжені менструальні цикли – у 6%, нерегулярні менструації – у 14%, гіпоменструальний синдром – у 6% випадків. Анамнез 10% вагітних був обтяжений раннім і 12% - пізнім самовільним викиднем. У 14% неродивших жінок мали місце штучні аборти. ПП були в анамнезі у 14% вагітних. Запальний процес внутрішніх статевих органів мав місце у 20% жінок. У 8% випадків відмічена гіпоплазія матки, у 4% - вади розвитку матки, у 2% - фіброміома матки, у 6% - неправильні положення матки. Операцію на матці перенесли 2%, на яйниках та трубах – 8%, з приводу синдрому Штейна-Левенталя – 10% жінок. Прояви гіперандрогенії відмічені у 8% випадків. Гостру респіраторну вірусну інфекцію під час даної вагітності перенесли 26% жінок. У 38% випадків мала місце анемія. Захворювання нирок відмічені у 28%, гіпертонічна хвороба – у 8% вагітних. У 10% жінок під час даної вагітності мав місце передменструальний синдром у “менструальні” дні. У 16% випадків спостерігалася загроза переривання у першому триместрі вагітності, у 24% - виражений ранній токсикоз. У 4% жінок вагітність ускладнилася резус-сенсибілізацією, у 6% - АВО-сенсибілізацією. У 6% випадків мало місце сідничне передлежання плода, у 10% спостережень – багатоплідна вагітність.
Бальна оцінка чинників ризику загрози ПП показала, що у 24% жінок ризик недоношування вагітності складав 58,1-66,5%, у 34% - 72,9-81,6% і у 42% - 87,3-94,5%. Гістерографічне дослідження показало, що в основній групі спостереження показник скоротливої активності матки складав, в середньому, 6,64±0,28 ум.од. Внаслідок наявності патологічно високої активності матки спостерігалося зменшення величини відношення шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка (1,10±0,04), витончення передньої стінки нижнього маткового сегменту (0,68±0,03 см) /р<0,05/, тобто були присутніми виражені ехографічні ознаки загрози ПП.
Здійснення кардіомоніторного контролю стану плода в більшості випадків виявило наявність розладів гомеостазу організму, що розвивається. Так, БЧСС плода складала 159,14±3,02 уд/хв. Відмічалося зниження АМО (3,16±0,28 уд/хв), АПовО (5,24±0,31 уд/хв) та ЧПовО (2,11±0,16 осцил/хв) /р<0,05/. У 44% спостережень виявлялася монотонність ритму ЧСС. Тривалість такого роду серцебиття плода складала 38,24±2,84% запису. Більше ніж у половині випадків (56%) за 30-хвилинний період спостереження реєструвалися лише поодинокі (1,50±0,24) низькоамплітудні (16,20±1,46 уд/хв) акцелерації. У значній кількості спостережень (44%) було відмічено наявність транзиторних децелерацій, амплітуда яких складала, в середньому, 16,84±1,92 уд/хв.
Середня оцінка важкості загрози ПП за запропонованою нами шкалою в основній групі спостереження склала 8,4±0,4 бали.
В патогенезі невиношування вагітності суттєве значення мають мікрогемоциркуляторні порушення МПК. Достатньо об’єктивне уявлення про стан мікрогемоциркуляторного русла МПК можна одержати шляхом контактної мікроскопії шийки матки. При глибокому скануванні в межах розрішуючої можливості об’єктиву кольпомікроскопу видно практично всі ланки мікрогемоциркуляторного русла субепітеліальної судинної сітки шийки матки. У жінок із загрозою ПП виявлялись наступні види мікрогемоциркуляторних розладів: вазоконстрікція артеріол, агрегація формених елементів, підвищена звивистість судин, періваскулярний набряк, геморагії, мікротромби. Кількісна оцінка вказаних порушень проведена шляхом визначення індексу МГЦ. В основній групі спостереження до проведення терапії індекс МГЦ склав, в середньому, 9,54±0,42 бали.
При лікуванні загрози ПП основна задача полягає у гальмуванні патологічно високої активності матки. Одним із найважливіших чинників у пригніченні контрактильності матки є бета-рецептори міометрію. Для гальмування скоротливої діяльності матки при загрозі недоношування вагітності А.З.Хасин (1992) запропонував метод електрорелаксації матки, заснований на стимуляції вказаних вище адренергічних рецепторів. Однак, за даними Л.Б.Маркіна і О.В.Музиченко (1997), ефективність електричної релаксації матки є не особливо високою. Останнє обумовлене тим, що, як вказують Б.В.Шуев, И.Б.Дотц (1992), у безпосередньому механізмі виникнення загрози ПП важливу роль відіграють мікрогемоциркуляторні розлади в матці, які обумовлюють зниження чутливості бета-рецепторів до дії різних подразників.
Відомо, що лазерний вплив на кров, обумовлюючи зсув кривої дисоціації НвО2 вправо, чинить стійку судинорозширюючу дію на всі ланки мікрогемоциркуляторного русла МПК (Л.Б.Маркин, Н.Е.Марченко, 1994). У цьому зв’язку виявилося доцільним для лікування загрози ПП сумісно застосувати лазеротерапію та електродію на матку.
Лікування загрози ПП в основній групі спостереження починали з застосування напівпровідникового лазерного апарату “Узор”. Прилад забезпечує значну довжину променя та глибоке проникнення випромінення у близько розташовані тканини. Останнє надало можливість здійснити неінвазивний вплив на кров шляхом прикладання датчика до шкіри над проекцією великих венозних судин в ділянці ліктьового згину. Час впливу складав 10 хв, доза – 0,1 Дж на 1 кг маси тіла. Курс терапії включав 14 процедур.
Електродія на матку та органоспецифічні зони шкіри через електроди, розташовані на передній черевній стінці у проекційній зоні тіла матки нижче пупка і на попереково-крижовій ділянці тіла вагітної, проводилася за допомогою апарату “ЕРЕМ-01”. Прилад забезпечує формування безперервної послідовності синусоїдального перемінного струму частотою 100 Гц. Найбільше середнєвиправлене значення вихідного струму складає 9 мА. Електрорелаксація матки проводилася протягом 30 хв один раз на добу. Перші 2-3 дні процедура здійснювалася щоденно, у подальшому - через день. Загальна тривалість терапії складала 2 тижні.
Окрім викладеного вище, лікування загрози ПП включало ліжковий режим, регуляцію функції кишківника, психотерапію (створення у жінок доброго емоційного фону, впевненості у сприятливому завершенні вагітності).
Проведені дослідження дозволили встановити, що, як правило, безпосередньо після проведення електролазеротерапії відмічалось зниження активності матки. Через добу показник скоротливої активності матки складав 3,38±0,21 ум.од., а через 3 дні – 1,24±0,16 ум.од.
В усіх без виключення спостереженнях після 10-денного курсу електролазеротерапії були відсутні ехографічні ознаки загрози ПП. В результаті ефективного гальмування активності матки величина відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, товщина передньої стінки нижнього маткового сегменту наближувались до таких при неускладненому перебігу вагітності (відповідно, 1,50±0,04; 0,95±0,03 см).
Сприятливий вплив електролазеротерапії на умови життєдіяльності плода обумоволював закономірне покращення основних показників КТГ. Так, БЧСС плода складала, в середньому, 142,45±3,16 уд/хв. Відмічалося достовірне зростання АМО (6,58±0,47 уд/хв), АПовО (8,48±0,36 уд/хв) та ЧПовО (5,38± ±0,24 уд/хв) /р<0,05/. Частота виявлення монотонності ЧСС плода знижувалася до 18%, а тривалість ділянок вказаного типу варіабельності серцевого ритму складала лише 21,28±2,14%. У 86% спостережень реєструвалися акцелерації амплітудою 22,42±1,66 уд/хв. Середня кількість транзиторних прискорень ЧСС плода за період спостереження складала 2,74±0,26. Лише у 22% випадків відмічені поодинокі (1,14±0,12 за час проведення дослідження) низькоамплітудні (15,15±0,24 уд/хв) децелерації.
Внаслідок проведення електролазеротерапії загрози ПП нормалізувався мікрогемоциркуляторний гомеостаз МПК. Суттєво знижувалася частота та важкість судинних, внутрішньосудинних та позасудинних розладів, які знаходили при контактній мікроскопії шийки матки. Лише в поодиноких випадках спостерігалися мікротромби, агрегація формених елементів, періваскулярний набряк, геморагії. Індекс МГЦ після завершення курсу електролазеротерапії складав, в середньому, 3,28±0,31 бали /р<0,05/.
В усіх випадках при проведенні електролазеротерапії були відсутніми побічні ефекти. Електронна система контролю не виявила патологічних змін ЕКГ у вагітних основної групи спостереження. Не відмічалось також змін величини артеріального тиску, частоти дихання у жінок при здійсненні лікувальних міроприємств.
Оцінка в балах основних параметрів біофізичного профілю функціональної системи мати-плід після проведення курсу електролазеротерапії складала 1,9±0,2 бали, що відповідає наявності нормальних умов для розвитку вагітності. Слід відмітити, що у 18% спостережень виникла необхідність через 10-15 днів повторно провести курс електролазеротерапії. При цьому необхідно відмітити, що здійснення біофізичного моніторингу дозволило своєчасно діагностувати рецидив загрози недоношування вагітності.
Незважаючи на терапію, що проводилася, в 10% випадків запобігти ПП не вдалося. Слід зазначити, що в усіх випадках в антенатальному періоді з успіхом був використаний мукосольван, який стимулююче впливає на синтез сурфактанту в легенях плода.
У решти вагітних основної групи спостереження відбулися термінові пологи. КПВ склав 92,5%. Випадків перінатальної смертності не було. Середня маса новонароджених склала 3304±59 г.
Заслуговує на увагу той факт, що морфофункціональне дослідження плаценти у випадках, коли ПП запобігти не вдалося, показало наявність у значній кількості випадків (50%) патологічної незрілості ворсин, відставання розвитку посліду по відношенню до гестаційного терміну.
Таким чином, проведені дослідження дозволили встановити, що достатньо об’єктивно про ступінь важкості загрози ПП можна судити шляхом визначення величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, товщини передньої стінки нижнього маткового сегменту, показника скоротливої активності матки, тривалості ділянок монотонності ритму та кількості децелерацій ЧСС плода.
Висока чутливість та специфічність наведених вище тестів пояснюється поєднанням маркерів хронічного дистресу плода та посиленої активності матки при загрозі недоношування вагітності. Бальна оцінка даних параметрів дає можливість контролювати ефективність терапії, що проводиться, прогнозувати наслідок вагітності.
Електролазеротерапія забезпечує ефективне гальмування активності матки, нормалізацію гомеостазу функціональної системи материнський організм-плід при загрозі ПП. Вказане немедикаментозне лікування загрози недоношування вагітності вигідно економічно, не має протипоказів, позбавлене негативних ефектів.
В И С Н О В К И
1.Визначення середньостатистичної вірогідності ПП на основі вирахування відносного ризику окремих антенатальних чинників сприяє своєчасному проведенню лікувально-профілактичних міроприємств, зниженню частоти невиношування вагітності.
2. Найбільш об’єктивне уявлення про ступінь важкості загрози ПП можна одержати шляхом визначення показника скоротливої активності матки, величини відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, товщини передньої стінки нижнього маткового сегменту, тривалості ділянок монотонності ритму та кількості децелерацій ЧСС плода.
3. Бальна оцінка основних ехо- та кардіографічних ознак загрози переривання вагітності надає можливість контролювати ефективність терапії, що проводилась, здійснити пренатальний прогноз.
4. Здійснення електрорелаксації матки та лазерного опромінення крові при загрозі ПП забезпечує ефективне гальмування активності матки, нормалізацію гомеостазу функціональної системи материнський організм-плід.
5. При недоношуванні вагітності у 50% випадків діагностується наявність патологічної незрілості ворсин, спостерігається відставання розвитку плаценти по відношенню до гестаційного терміну. Останнє обумовлює плацентарну недостатність, яка відіграє суттєву роль у етіопатогенезі ПП.
6. Поєднане здійснення електрорелаксації матки та лазерного впливу на кров забезпечує ефективне лікування загрози ПП (КПВ складає 92,5%). Електролазеротерапія вигідна з економічної точки зору, не має протипоказів, позбавлена негативних наслідків.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Ведучими чинниками, що мають вплив на частоту ПП, є юний вік вагітної, фізична робота, професійні шкідливості, погані житлово-побутові умови, порушення менструального циклу, пізній самовільний викидень в анамнезі, штучні аборти у неродившої жінки, ПП в анамнезі, запальний процес внутрішніх статевих органів у неродившої жінки, гостра респіраторна вірусна інфекція під час даної вагітності, анемія, захворювання нирок, виражений ранній токсикоз, багатоплідна вагітність. Останнє необхідно враховувати при визначення вірогідності недоношування вагітності.
2. Для оцінки ступеня важкості загрози ПП, а також ефективності терапії, що проводиться, доцільно визначити наступні показники: величину співвідношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього вічка, товщину передньої стінки нижнього маткового сегменту (см), показник скоротливої активності матки (ум.од.), тривалість ділянок монотонності ритму (%) та кількість децелерацій ЧСС плода за 40-хвилинний період спостереження.
3. Лікування загрози ПП слід починати з застосування напівпровідникового лазерного апарату “Узор”. Неінвазивний вплив на кров здійснюється шляхом прикладання датчика до шкіри над проекцією великих венозних судин в ділянці ліктьового згину. Час впливу складав 10 хв, доза – 0,1 Дж на 1 кг маси тіла. Курс терапії включає 14 процедур.
Електродія на матку здійснюється за допомогою апарату “ЕРЕМ-01”. Прилад забезпечує формування синусоїдального перемінного струму частотою 100 Гц. Найбільше середньовиправлене значення вихідного струму складає 9 мА. Електрорелаксація матки проводиться протягом 30 хв один раз на добу. Перші 2-3 дні процедура здійснюється щоденно, у подальшому – через день. Загальна тривалість терапії складає 2 тижні.
4. Для остаточної оцінки результатів проведеної терапії загрози ПП слід визначити КПВ. Останній вираховується за наступною методикою: число днів, що минули після початку лікування до настання пологів, ділять на число днів, що минули між початком терапії і очікуваним днем пологів; одержану величину помножують на 100.
| 
