|
Харківський державний медичний університет
Міністерство охорони здоров’я України
ПАЛАМАРЧУК ОКСАНА ОЛЕКСАНДРІВНА
УДК 618.12-002-036,12:616.8-009.62]-08
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ САЛЬПІНГООФОРИТИ З БОЛЬОВИМ СИНДРОМОМ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Харків - 2001
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківському державному медичному університеті
МОЗ України
Науковий керівник:
заслужений діяч науки і техніки України,
доктор медичних наук, професор Богдашкін
Микола Григорович, Харківський державний
медичний університет МОЗ України, професор
кафедри акушерства та гінекології №2
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Грищенко
Ольга Валентинівна, Харківська
медична академія післядипломної
освіти, завідувач кафедри
перинатології та гінекології
доктор медичних наук, професор Беседін
Віктор Миколайович, Львівський державний
медичний університет ім. Д.Галицького,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №1
Провідна установа:
Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця, кафедра акушерства та гінекології №3,
МОЗ України, м. Київ.
Захист дисертації відбудеться “13” вересня 2001 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4., т. 43-07-26
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (адреса: 61022 м. Харків, пр. Леніна, 4)
Автореферат розісланий “22” червня 2001 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, кандидат медичних наук
доцент Танько О.П.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. У структурі запальних захворювань внутрішніх статевих органів жінок хронічні сальпінгоофорити займають провідне місце та складають 57-85%. (Г.М.Савельєва та співавт; 1990; З.М. Дубоссарська та співавт., 1991; Я.П.Сольський та співавт., 1995). Вони нерідко призводять до необоротних функціональних та анатомічних порушень жіночої статевої системи, трубного безпліддя (Б.І. Железнов, 1990; Л.І. Іванюта та співавт.; 1990; Е.К. Айламазян, 1991; Б.Л. Гуртовий, 1994).
Актуальність проблеми запальних захворювань придатків матки визначається порівняно частим виникненням на фоні цього процесу різних форм порушень менструальної функції, залученням до ланцюга патологічних реакцій ендокринної, нервової, імунної та інших систем організму, які визначають відповідні реакції хворої на розвиток захворювання.
В останні роки відмічається збільшення частоти запальних захворювань придатків матки, у тому числі з розвитком тяжких форм перебігу. (Е.К.Айламазян, 1991).
На сучасному етапі хронічний сальпінгоофорит розглядається як захворювання зі складним етіопатогенетичним механізмом. Для нього характерний “стертий” початок, тривалий перебіг.
Клінічна картина захворювання характеризується поліморфністю, при цьому на перший план виступає больовий синдром (В.І.Бодяжина, 1978). У наш час ефективність терапії, яка проводиться хворим на хронічний сальпінгоофорит з больовим синдромом, недостатня.
Незадоволеність акушерів-гінекологів існуючими методами терапії жінок з запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів викликає необхідність пошуку нових, більш ефективних методів лікування. У цьому плані представляють інтерес наукові дослідження, котрі доводять перевагу використання немедикаментозних методів лікування (А.Е.Франчук, 1990; Н.Г.Тітова та співавт., 1991; М.Г.Богдашкін та спвавт., 1996, 1999).
В останні роки велика увага дослідників звернена на використання в медичній практиці холодових дій на організм (В.І.Грищенко, Б.П.Сандомирський, Ю.Ю.Колонтай, 1987).
Можливість проведення високоефективної терапії як на рівні клітини, так і цілого організму є основою для широкого використання гіпербаричної оксигенації, лазеротерапії при різних захворюваннях у гінекології (А.Н. Іванян та співавт., 1990; Н.М.Побединський та співавт., 1992; М.Г.Богдашкін та співавт., 1999).
Вищевказане визначає перспективність використання піхвової гіпотермії та лазерної терапії в комплексному лікуванні хворих на хронічний неспецифічний сальпінгоофорит з больовим синдромом, що стало метою та визначило задачі нашої роботи.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №2 Харківського державного медичного університету (науковий керівник заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор М.Г.Богдашкін), на базі гінекологічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні. Дисертаційна робота пов’язана з виконанням Комплексної НДР ХДМУ (держреєстрація № 01990001774). Автором розроблений патогенез та тактика лікування жінок з хронічним сальпінгоофоритом та больовим синдромом.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи була розробка нових наукових підходів до лікування, профілактики, прогнозування та поетапної реабілітації хворих на хронічні сальпінгоофорити з больовим синдромом з урахуванням стану вегетативної нервової системи та імунорезистентності організму.
Для досягнення мети вважали необхідним вирішити такі задачі:
- Вивчити особливості клінічного перебігу хронічного неспецифічного сальпінгоофориту з больовим синдромом з урахуванням тривалості захворювання.
- Уточнити патогенез захворювання з урахуванням імунорезистентності організму.
- Розробити та клінічно апробувати патогенетично обгрунтовану терапію хворих на хронічний сальпінгоофорит з больовим синдромом.
- Сформулювати критерії оцінки ефективності лікування груп хворих, що спостерігались.
Об’єкт дослідження. Об’єктом дослідження є хворі на хронічний сальпінгоофорит з больовим синдромом.
Предмет дослідження. Предметом дослідження були: обстеження 125 хворих на хронічний неспецифічний сальпінгоофорит та 20 здорових жінок (контрольна група).
У хворих визначено патогенез запального процесу придатків матки, вироблена схема лікування з включенням немедикаментозних методів терапії: гіпербарична оксигенація, піхвова гіпотермія, лазерне опромінювання.
Методи дослідження.
- Огляд хворих у динаміці в період госпіталізації та лікування, після виписки зі стаціонару протягом 6 місяців.
- Бактеріологічне дослідження для встановлення етіології сальпінгоофориту та розробки немедикаментозної терапії.
- Інструментальні – УЗД, електроенцефалограма; лабораторні: клінічні аналізи крові, біохімічні та імунологічні методи дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених досліджень розроблена наукова концепція патогенезу хронічного неспецифічного сальпінгоофориту з больовим синдромом, яка основана на зниженні або перенапрузі захисних функцій неспецифічної резистентності, котрі характеризуються в кінцевій фазі модуляції імунної реакції одужанням, аутоалергізацією або аутосенсебілізацією організму.
Патогенетично обгрунтована тактика лікування хворих з включенням немедикаментозної терапії – гіпербаричної оксигенації, піхвової гіпотермії, лазерного опромінювання. Проаналізовані критерії ефективності лікування з урахуванням стану вегетативної нервової системи на основі інтегральних показників імунорезистентності організму.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблений нами комплексний метод терапії хворих на хронічний неспецифічний сальпінгоофорит з больовим синдромом, який включає гіпербаричну оксигенацію, піхвову гіпотермію та лазерне опромінювання, забезпечує одужання 92% хворих, на відміну від існуючого до теперішнього часу комплексного методу (42,3%).
Об’єктивний контроль за ефективністю лікування методом УЗД, показників імунної резистентності організму та вегетативних проб дозволяє констатувати повноцінність реабілітації хворих на субклінічному рівні.
Розроблений нами комплексний метод з включенням немедикаментозної терапії знижує витрати на лікування, зменшує тривалість перебування хворих у стаціонарі та може використовуватися в амбулаторних умовах без видачі листка непрацездатності.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена тема роботи, обгрунтовані мета та задачі, проаналізовані джерела літератури за темою дисертації, проведені клініко-лабораторні дослідження та немедикаментозні методи лікування (гіпербарична оксигенація, піхвова гіпотермія, лазерне опромінювання). У процесі проведення гіпотермії встановлений найбільш оптимальний температурний режим (+7 - +10°С). Узагальнені отримані результати, сформульовані висновки та надані практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися на Міжнародній науковій конференції “Стратегия и тактика борьбы с инфекционными заболеваниями” 27-29 жовтня 1998 р. (Харків); на ХІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии”, 22-23 квітня 1999 р. (Харків); ХІІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии”, 5-8 жовтня 1999 р. (Алупка); на ІІ-му Конгресі Української асоціації спеціалістів з УЗД в перинатології, генетиці та гінекології “Плід як частина родини”, 2000 р. (Харків); на конференціях молодих вчених ХДМУ “Медицина третього тисячоліття”, 15 травня, 2000 р. та 17-18 січня, 2001 р. (Харків); ХІV Міжнародній науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии”, 16-19 травня, 2000 р. (Харків); засіданні Харківського обласного наукового товариства акушерів гінекологів 17 травня, 2000 р. (Харків); ХV Міжнародній науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии”, 26 квітня 2001 р. (Харків).; на 8-му Міжнародному Конгресі Європейської Медичної Лазерної Асоціації (EMLA) та І-му Російському Конгресі Медичної Лазерної Асоціації (РМЛА),Росія, Москва, 23-26 травня, 2001 р.
Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, із них 5 в журналах рекомендованих ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 137 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, 6 розділів: огляду літератури (1), власних досліджень (5), висновків, практичних рекомендацій та переліку літератури вітчизняних (207) та іноземних авторів (75). Робота ілюстрована 11 таблицями та 12 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження. Відповідно до завдання дослідження було обстежено 125 жінок з хронічним неспецифічним сальпінгоофоритом і больовим синдромом віком від 18 до 45 років. Тривалість захворювання - від 2 до 13 років. Крім того, обстежено 20 здорових жінок аналогічного віку зі збереженою менструальною та репродуктивною функцією (група порівняння).
Хворі, які знаходились під наглядом, проходили поглиблене клінічне обстеження з детальним вивченням спадковості, загального і спеціального анамнезу, перенесених інфекційних соматичних і гінекологічних захворювань.
Для оцінки стану вегетативної нервової системи у жінок, що страждають на хронічний неспецифічний сальпінгоофорит з больовим синдромом, була використана схема, запропонована А.М. Вейн, А.Д. Соловйовою, О.А.Колосовою (1981), яка включає об’єктивні та суб’єктивні вегетативні розлади, що виражаються у балах. Синдром вегетативної дистонії вважається діагностованим за наявності 15 та більше балів за суб’єктивним відчуттям, 25 та більше балів за об’єктивними критеріями.
Гінекологічний статус встановлювали на підставі комплексного обстеження: пальпації живота, огляду зовнішніх статевих органів, уретри, бімануального дослідження. Стан піхви та шийки матки визначали за допомогою огляду в дзеркалах, кольпоскопії.
Усім хворим проводили загально-клінічні обстеження, які використовуються у сучасній гінекологічній клініці: дослідження загального аналізу крові і сечі, крові на RW і ВІЛ. Брали мазки виділень з уретри, каналу шийки матки та заднього склепіння піхви на флору та чутливість до антибіотиків.
Забір матеріалу, виділення та ідентифікація мікроорганізмів проводились відповідно до методичних вказівок “Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых клинико-диагностическими лабораториями и лечебно-профилактическими учреждениями” (наказ №535 від 22.04.1985 р.).
Оцінка кількісного росту бактерій проводилась за кількістю колоній, що виросли при первинному посіві.
Визначення чутливості мікроорганізмів до хіміотерапевтичних речовин проводили за методичними вказівками з використанням уніфікованих методів визначення чутливості мікроорганізмів до хіміотерапевтичних препаратів (наказ МОЗ СРСР №250 від 13.03.1975 р.).
У процесі обстеження хворих ми використовували ультразвукове сканування як один з найбільш доступних неінвазивних методів дослідження, який у більшості хворих на хронічний сальпінгоофорит дозволяє підтвердити правильний діагноз.
Ультразвукова діагностика хронічного сальпінгоофориту, якій не має характерних акустичних ознак, значно ускладнена.
Ми вважаємо, що ехографічними критеріями хронічного сальпінгоофориту може бути збільшення розмірів яєчника; наявність усередині численних утворень овоїдної форми різного діаметру з високим рівнем звукопровідності, які розділені тонкими гіперехогенними перетинками; стовщення та підвищення ехогенності капсули яєчника.
За нашими даними діагностика спаєчного процесу в ділянці придатків матки базується на непрямих ознаках, до яких відноситься наявність гіперехогенних структур, а також “підтягнутість” та незміщуваність придатків по відношенню до матки.
Для ультразвукового обстеження 125 жінок з хронічним неспецифічним сальпінгоофоритом нами був використаний ультразвуковий апарат Siеmens Sonoline Si-450. Ультразвукове дослідження проводилось за загальноприйнятою методикою, на фоні наповненого сечового міхура всім хворим на хронічний неспецифічний сальпінгоофорит у динаміці, включаючи період реабілітації. Строк спостереження склав 2 роки.
При ехографії до початку лікування хворих, крім збільшення розмірів придатків матки, змін їхньої ехогенності та ехоструктури, нечіткості контурів у 99 (з 125) обстежених жінок були виявлені ультразвукові ознаки варикозного розширення вен малого таза.
Для визначення імунологічного статусу організму (125 жінок із хронічним сальпінгоофоритом та 20 здорових) проводили дослідження основних показників клітинного та гуморального імунітету. Вивчали стан фагоцитуючих клітин, вираженість аутоімунних реакцій, вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), фактори неспецифічної та загальної резистентності організму.
Статистична обробка результатів клінічного спостереження проводилася з використанням параметричних (критерій Ст’юдента) та непараметричних методів аналізу (х-квадрат, точний метод Фішера), регресивного аналізу за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.
Результати дослідження та їх обговорення. Хворі (125) на хронічний сальпінгоофорит з больовим синдромом протягом декількох років (до 15) неодноразово отримували амбулаторне та стаціонарне лікування з короткочасним ефектом.
У процесі обстеження хворих нами було відмічено, що пізнє звернення за медичною допомогою і недостатня антибіотикотерапія були однією з основних причин хронічного сальпінгоофориту. Хворі починали лікуватися при значному розвитку мікробних популяцій у статевих шляхах, отже за відсутності ефективної етіотропної терапії гострий запальний процес, як правило, набував хронічного характеру.
Для того, щоб запобігти цьому, при гострому сальпінгоофориті необхідно було застосовувати лікувальні засоби з урахуванням чутливості патогенних бактерій до хіміотерапевтичних препаратів або використовувати комбіновані схеми лікування з включенням препаратів із широким взаємодоповнюючим спектром протимікробної активності.
Жінки, яких ми спостерігали, в минулому мали 308 вагітностей, з них 126 закінчилися спонтанними абортами, 68 – штучним перериванням вагітності. З 114 пологів – 86 термінових та 28 передчасних. Високий відсоток передчасного переривання вагітності, можливо, зумовлений частими штучними абортами та хронічним запаленням придатків матки.
У 79% хворих на хронічний сальпінгоофорит з больовим синдромом виявлені зміни з боку вегетативної нервової системи у вигляді цефалгії, що підтверджено даними електроенцефалограм. У 9% хворих цефалгія була хронічною, тривала більш 27 днів на місяць з різною інтенсивністю.
У 57% жінок найбільш частим був біль напруження.
У процесі розробки тактики лікування хворих на неспецифічний хронічний сальпінгоофорит з больовим синдромом ми вважали першорядною необхідністю проведення пригнічення активності мікроорганізмів, зменшення запального процесу внутрішніх геніталій, активацію імунної системи та нормалізацію порушених функцій органів та систем. Це дало підставу включити в комплексну терапію найбільш ефективні, і до теперішнього часу недостатньо вивчені у плані їх впливу на запальний процес внутрішніх геніталій та вегетативну нервову систему, немедикаментозні методи терапії.
Ефективність лікування хворих, яке ми проводили, враховувалась в процесі та після курсу терапії. Результати лікування оцінювали за клінікою захворювання, об’єктивними та інструментальними даними, а також показниками крові, імунного статусу та стану вегетативної нервової системи.
Залежно від методів лікування хворі (125) були розподілені на 4 клінічні групи:
Першу групу склали хворі (31), які отримували традиційну терапію.
Другу групу склали жінки (31), які отримували тільки фізіотерапевтичне лікування (гіпербарична оксигенація, локальна гіпотермія та піхвова лазерна терапія).
Третя група жінок (31) отримала комбіноване лікування (фізіотерапія в сполученні з фітотерапією).
Четверта група жінок (32) отримувала медикаментозне лікування за розробленою нами схемою, яка включає неогемодез, 30% розчин натрію тіосульфату, 0,25% спиртовий розчин хлорофіліпту, 0,05% прозерин, відвар ромашки, Ново-Пасит (у сполученні з фізіотерапією – гіпербарична оксигенація, локальна гіпотермія, піхвова лазеротерапія).
Гіпербарична оксигенація хворим на хронічний неспецифічний сальпінгоофорит проводилась нами на одномісному апараті БЛКС-3-01. Режим ізопресії 0,3-0,5 атмосфер, експозиція 30 хвилин, компресія 10 хвилин, декомпресія 10 хвилин при температурі 20-23°С та відносній вологості 65-85%, кількість сеансів – 10.
Локальна піхвова гіпотермія проводилась за допомогою апарата “Север-01”, з температурою наконечника +7 - +10°С. Тривалість сеансу 20 хвилин, щоденно, протягом 10 днів.
Дія на придатки матки проводилась за допомогою напівпровідникового інфрачервоного лазерного зонда “БАРВА” з довжиною хвилі випромінювання 850-890 нм. Вплив проміню на стінки піхви тривав 5 хвилин щоденно. Курс лікування - 10 днів.
У процесі лікування на початку (5 днів) проводили гіпербаричну оксигенацію, яка стимулює імунну систему, піхт вову гіпотермію, котра знімає набряк придатків матки та компресію навколишніх тканин, а потім доповнювали піхвовою лазеротерапією, яка виконує антибактеріальну функцію та нейтралізує бактеріальні токсини.
Ефективність комплексної терапії порівняно з традиційним лікуванням оцінювалась нами за інтегральними показниками стану неспецифічної імунорезистентності та завершеності фагоцитозу.
У жінок, що лікувалися традиційним методом (табл. 1), порівняно з періодом до лікування у лейкограмі периферичної крові мало місце зниження загальної кількості лейкоцитів, зменшення відсоткового вмісту еозинофілів, паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів з одночасним ростом кількості лімфоцитів та моноцитів. Усі відмічені зсуви показників лейкограми знаходились у межах фізіологічної норми, що характеризує відновлюючий період у системі гемопоезу.
У системі неспецифічної резистентності після проведеного лікування спостерігалась активація захисної функції клітинних та зменшення напруги гуморальних факторів. Однак, рівень цих змін не характеризував відновлення їх захисних властивостей у межах фізіологічних нормативів. Це й обумовило зниження рівня фагоцитозу та елімінації аутоантигенів. Вміст циркулюючих імунних комплексів був зменшеним.
Усі відмічені зміни в системі імунорезистентності сприяли зниженню рівня ПНР (інтегральний показник неспецифічної резистентності) та підвищенню напруги імуногенезу ПН (інтегральний показник рівня напруги процесу модуляції захисної реакції) при модулюванні реакції антиген-антитіло.
Враховуючи кореляційну залежність вказаних факторів, які складають імунну реакцію, можна вважати, що традиційна терапія не сприяє повноцінному формуванню репаративної стадії захворювання, а викликає підвищення напруженості реакції антиген-антитіло, що в кінцевому результаті спричиняє аутоалергізацію (низький рівень ПЗ – інтегральний показник завершеності імунної реакції при формуванні остаточної репаративної стадії одужання) організму.
У жінок 2-ї та 3-ї груп, які отримували тільки фізіотерапію у сполученні з фітотерапією порівняно з періодом до лікування у лейкограмі периферичної крові відмічалось зниження загальної кількості лейкоцитів, зменшення відсоткового вмісту еозинофілів, паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів з одночасним збільшенням кількості лімфоцитів та моноцитів.
У системі неспецифічної резистентності після проведеного лікування спостерігався високий рівень активності процесів фагоцитозу та елімінації з організму продуктів розпаду (нормальний рівень ПНР).
Проведена комбінована терапія викликала напругу імуногенезу, підвищення кількості Ig класу М і тим самим підвищила рівень формування реакції антиген-антитіло (достатньо високий вміст циркулюючих імунних комплексів), що і викликало аутоалергізацію організму (знижений рівень ПЗ) у заключній стадії формування імунної реакції.
У хворих на хронічний неспецифічний сальпінгоофорит 4-ї основної групи, яким проводилось комплексне лікування (неогемодез, 30% розчин натрію тіосульфату, 0,25% розчин хлорофіліпту, 0,05% прозерин, відвар ромашки та фізіотерапія (гіпербарична оксигенація, локальна гіпотермія, піхвова лазеротерапія), порівняно з періодом до лікування (табл 2.) у лейкограмі периферичної крові відмічалось зниження загального числа лейкоцитів, зменшення відсоткового вмісту еозинофілів, паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів з одночасним збільшенням кількості лімфоцитів та моноцитів. Усі відмічені зсуви параметрів лейкограми знаходились у фізіологічних межах, що характерно для відновлюючого періоду у системі гемопоезу.
У системі неспецифічної резистентності після проведеного лікування спостерігалась активація захисної функції клітинних та гуморальних факторів, котрі зумовили високий рівень активності процесів фагоцитозу та елімінації з організму продуктів розпаду (нормальний рівень ПНР).
| 
