|
ІНСТИТУТ
ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
ІМ. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО АМН УКРАЇНИ
……………………………………………………………………………
На правах рукопису
УДК 616. 931 - 06
ГОЛУБОВСЬКА Ольга Анатоліївна
НЕКАРДІАЛЬНІ УСКЛАДНЕННЯ ДИФТЕРІЇ У ДОРОСЛИХ
14.01.13 – інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
ДИСЕРТАЦІЇ НА ЗДОБУТТЯ НАУКОВОГО СТУПЕНЯ
КАНДИДАТА МЕДИЧНИХ НАУК
Київ - 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Возіанова Жана Іванівна,
Заслужений діяч науки та техніки,
Заслужений лікар України,
завідувачка кафедрою інфекційних
хвороб Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця.
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук Руденко Антоніна Олексіївна, Заслужений
лікар України, старший науковий співробітник Київського НДІ епі-
деміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН
України, головний інфекціоніст МОЗ України;
Доктор медичних наук, професор Мінков Ігор Петрович, Одесь-
кий державний медичний університет, завідувач кафедри дитячих
інфекцій.
Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України.
Захист відбудеться 1 липня 2002 року об 11 на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д.26.614.01 при Київському науково-дослідному інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київського науково – дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського МОЗ України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4).
Автореферат розісланий 30 транвя 2002 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
Кандидат медичних наук Кліменко Ж.Б.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. З кінця 80-х – початку 90-х років в Україні визначається зростання захворюваності на дифтерію, що з 1990 року розцінюється як епідемія (Шестакова И.В., 1995; Вяльба Е.В. и соавт., 1996). Тільки на перший квартал 1991 року захворюваність на дифтерію збільшилася в Україні в 22 рази порівняно з аналогічним періодом 1990 року, а з 1992 року ВООЗ офіційно визнала спалах дифтерії на території України, Росії та Білорусії. В теперішній час спостерігається зменшення захворюваності на дифтерію, але досі постійно продовжують реєструватися її випадки, в тому числі з розвитком специфічних ускладнень (Возианова Ж.И. и соавт., 2001). Особливістю сучасної епідемії дифтерії є її “подорослення”, що дозволило спостерігати перебіг цієї хвороби у осіб, що мають несприятливий преморбідний фон, професійні шкідливості тощо.
Перебіг і прогноз при дифтерії багато в чому визначають її ускладнення, у тому числі з боку нервової системи і нирок (Лобзін Ю.В., 1996; Ropper A.N., 1991). Саме вони найчастіше визначають тяжкість перебігу дифтерії, подовжують строки перебування хворих в стаціонарі та негативно впливають на наслідки хвороби захворювання. Разом з цим, в літературі останнього десятиліття багато уваги приділяється дифтерійним міокардитам, значно менше – полінейропатіям, ще менше – нефрозо-нефритам (Герасимова Л.И. и соавт., 1998; Люлько О.В. та співавт., 1999; Perkins R.F., 1996; Gargollo et al., 2001).
До теперішнього часу відсутні переконливі дані про характер та частоту уражень нервової системи і нирок при дифтерії. Детально не вивчені питання про вплив віку і супутньої патології на розвиток та перебіг основних позакардіальних ускладнень дифтерії. Внаслідок перерахованих вище факторів не вироблена єдина тактика лікування хворих з дифтерійними полінейропатіями (ДП) та нефрозо-нефритами (НН), не визначені групи ризику розвитку таких ускладнень, у зв’язку з чим залишаються невирішеними питання реабілітації та поліклінічного нагляду цих хворих. Враховуючи вищезазначене, вивчення клінічних особливостей перебігу ДП та НН у дорослих на сучасному етапі, вплив супутньої патології (алкогольні, діабетичні полінейропатії, пієло- і гломерулонефрити тощо) на частоту виникнення та тяжкість перебігу цих ускладнень, їх зв’язок із тяжкістю перебігу безпосередньо дифтерії, має не лише теоретичний, але й певне практичне значення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною планових наукових досліджень кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України “Клініка, діагностика та лікування сучасної дифтерії”, (державний реєстраційний номер 48-315/6).
Мета і задачі дослідження: визначити частоту і характер некардіальних ускладнень дифтерії у дорослих для удосконалення їх своєчасної діагностики і лікування.
Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:
1. Простежити терміни виникнення, клінічні прояви некардіальних ускладнень при дифтерії у дорослих, динаміку змін окремих лабораторних показників у хворих з дифтерійними полінейропатіями та нефрозо-нефритами.
2. Визначити ступінь кореляції тяжкості перебігу та характеру ускладнень зі ступенем тяжкості дифтерії.
3. Виявити фактори, що можуть впливати на розвиток некардіальних ускладнень дифтерії.
4. Вивчити можливість прогнозування виникнення цих ускладнень.
5. Вивчити можливості удосконалення тактики ведення хворих, що мають некардіальні ускладнення дифтерії, в залежності від їх характеру та термінів виникнення.
Об’єкт дослідження: хворі на дифтерію, що мають некардіальні ускладнення з боку нирок та нервової системи при дифтерії.
Предмет дослідження: перебіг уражень нервової системи та нирок у хворих на дифтерію.
Методи дослідження. Усім хворим проводилось бактеріологічне дослідження секрету з слизової оболонки ротоглотки та носа на наявність коринебактерій дифтерії, визначався стан антитоксичного протидифтерійного імунітету та проводилося електрокардіографічне (ЕКГ) дослідження. Загальноклінічні обстеження включали загальні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням креатинінфосфокінази (КФК), лактатдегідрогенази (ЛДГ), аспартатамінотрансферази (АСТ), сечовини, креатиніну, а також коагулограми, за показаннями – білкові фракції.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше дана детальна характеристика ускладнень дифтерії з боку нервової системи і нирок у дорослих в сучасних умовах, виявлені групи ризику виникнення цих ускладнень. Визначені особливості перебігу ранніх та пізніх дифтерійних полінейропатій, оцінено ефективність різних методів лікування цих ускладнень в залежності від термінів їх виникнення.
Детально вивчені фактори, що сприяють розвитку гострої ниркової недостатності (ГНН) у хворих на дифтерію. Наголошується на можливості виникнення преренальної ГНН внаслідок виникнення тяжкого міокардиту чи інфекційно-токсичного шоку, що має принципове значення в визначенні тактики лікування таких хворих. Також визначена можливість виникнення ГНН ренального генезу.
Практичне значення одержаних результатів. Ранні ДП виникають на тлі запальних змін в ротоглотці, які маскують їх прояви. Поліневрити з легким перебігом потребують особливої уваги внаслідок моносимптоматики ураження нервової системи. Це необхідно враховувати при обстеженні хворих, тому що своєчасно призначена терапія може запобігти виникненню більш тяжких уражень нервової системи, що знайшло своє відображення в інформаційному листі “Особливості клінічної діагностики дифтерійних полінейропатій різного ступеня тяжкості”, 2002. Ураження нервової системи можуть виникати з перших днів хвороби до 10-го тижня і пізніше, тому всі хворі повинні спостерігатися невропатологом поліклініки протягом щонайменше півроку після вибуття із стаціонару.
Найбільш ефективним засобом запобігти виникнення неврологічних ускладнень є введення протидифтерійної сироватки (ПДС) в перші 2 доби захворювання.
При дифтерії можливий розвиток тяжких уражень з боку нирок аж до ГНН вже в ранній термін захворювання (перші дні). Причини виникнення ГНН різні (інфекційно-токсичний шок, тяжкий міокардит, безпосередня дія токсину збудника на ниркову паренхіму), що необхідно враховувати, призначаючи відповідні дослідження, характер та об’єм інфузійної терапії.
Результати дослідження впроваджено в навчальний процес кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця та використовуються в роботі інфекційного відділення та відділення інфекційної реанімації центральної міської клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана здобувачем особисто і полягає в аналітичному огляді світової наукової літератури по даному питанню, веденні хворих та аналізі лабораторних показників, які проводились на базі центральної міської клінічної лікарні та інфекційній реанімації. Також здійснена статистична обробка результатів дослідження, узагальнення отриманих даних.
Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертації викладені та обговорені на ХІІІ з’їзді Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів і паразитологів (Київ, 1996), Міжнародній науково-практичній конференції інфекціоністів і епідеміологів Збройних Сил України (Київ, 1999), науково-практичній конференції, присвяченій 125-річчю Центральної міської клінічної лікарні м. Києва (2000), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Харків, 2001), конференції Київського міського та обласного товариства інфекціоністів (Київ, 2002).
Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 9 статей,
з них 8 в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України та 4 тез науково-практичних конференцій, подано до друку інформаційний лист для впровадження в практичну охорону здоров’я.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділів, присвячених характеристиці обстежених хворих, методів обстеження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, рекомендацій для практичної охорони здоров’я, списку використаних джерел. Робота викладена на 161 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 31 таблицею, 17 рисунками, включає 5 виписок з історій хвороби. Список використаних джерел складається з 225 найменувань, в тому числі 90 – іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Спостереження проводились у період епідемічного спалаху дифтерії 1992-2001 років в інфекційному центрі Центральної міської клінічної лікарні м. Києва. Під наглядом перебувало 1534 хворих на дифтерію. Легкий перебіг захворювання спостерігався у 445 (29%) хворих, середньотяжкий – у 828 (54%) та тяжкий – у 261 (17%).
Тяжкість перебігу дифтерії оцінювалась згідно критеріїв, викладених в методичних рекомендаціях “Тактика ведения больных дифтерией, ангинами, носителей коринебактерий дифтерии в условиях эпидемического роста заболеваемости дифтерией” (Ж.И. Возианова и соавт., 1993). У всіх хворих з ДП та НН реєструвалися ураження з боку серця, тому при їх виникненні тяжкість перебігу дифтерії встановлювали на ступінь більший, тобто ці ускладнення зустрічаються лише при середньотяжкому та тяжкому перебігах захворювання. Тяжкість перебігу ДП та НН встановлювали, керуючись загальноприйнятими критеріями, що описані у відповідній літературі (Т. Уэлш, 1997; Е.И. Тареева, 2000).
Усі хворі при госпіталізації до стаціонару та в динаміці оглядалися ЛОР-лікарем, лікарем-кардіологом та, за показаннями, невропатологом.
Статистична обробка результатів клінічних та лабораторних даних здійснювалась за програмою “Statistica – 3” за допомогою персонального комп’ютера “Pentium II”.
Захворюваність реєструвалась у всіх вікових групах – від 19 до 78 років. Найбільша кількість приходилась на вік від 20 до 39 років – 808 (52,7%) хворих. У жінок захворювання зустрічалось частіше, ніж у чоловіків – 1021 (66,6%) та 513 (33,4%) відповідно.
Серед супутньої патології найчастіше зустрічались ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба – 206 (13,4%) хворих, цукровий діабет – 79 (5,2%), хронічний алкоголізм – 102 (6,7%), хронічний гепатит – 126 (8,2%), (p < 0,05).
Перебіг ускладнень з боку нервової системи та нирок вивчався у 203 хворих, що становило 13,3% від загальної кількості госпіталізованих хворих на дифтерію. Вік хворих – від 15 до 72 років. Діагноз підтверджено виділенням Corinebacterium diphtheriae у 194 (95,6%) хворих, у 9 (4,4%) хворих підтвердити діагноз не вдалося. Підбір хворих проводився методом суцільного вибору.
Усі хворі були розділені на наступні групи та підгрупи:
Групу А склали 143 (9,3%) хворих на неврологічні ускладнення дифтерії. Усі хворі з ДП в залежності від термінів виникнення розподілились на наступні підгрупи:
- ранні ДП – 94 (65,7%) хворих, що виникли в перші три тижні від початку захворювання;
- пізні ДП – 37 (25,9%) хворих, що мали розвиток ДП з 4 тижня від початку захворювання та пізніше;
- ранні та пізні ДП – 12 (8,4%) хворих, що мали ураження нервової системи в ранній та пізній терміни захворювання.
В залежності від клінічних проявів всі хворі з ДП розподілилися на наступні підгрупи:
– підгрупа 1 – 96 (67,1%) хворих, у яких спостерігалось ізольоване ураження стовбуру головного мозку;
– підгрупа 2 – 47 (32,9%) хворих, у яких були комбіновані ураження стовбура головного мозку і периферичної нервової системи.
Основні клінічні прояви ДП у хворих підгрупи 1 складаються з виникнення відчуття грудки в горлі, гугнявості голосу, зниженні (відсутності) рефлексу з м’якого піднебіння, глоточного рефлексу, згладженістю носогубної складки, в деяких випадках – тремором язика, птозом, диплопією, анізокорією.
Основні клінічні прояви у хворих підгрупи 2 пов’язані з виникненням патологічних змін в периферійних нервових волокнах та проявляються відчуттям холоду в кінцівках, зниженням (втратою) сухожилкових рефлексів, появою симптомів натягу (Ласега та ін.), порушенням дистальної чутливості, втратою м’язово-суглобного відчуття.
Групу В склали 79 (5,2%) хворих, що мали дифтерійні НН.
Групу С склали 19 (1,2%) хворих, що мали ускладнення з боку нирок та нервової системи.
Ранні дифтерійні полінейропатії. Ранні ДП зустрічались у 94 хворих, що склало 65,7% від усіх неврологічних ускладнень дифтерії. Найчастіше початкові прояви ранніх дифтерійних уражень нервової системи розвивалися на висоті загальноінтоксикаційного синдрому та запальних змін у ротоглотці. Ізольоване ураження стовбурних структур головного мозку (підгрупа 1) спостерігалось у 77 (81,9%) хворих, комбіновані ураження нервової системи (підгрупа 2) – у 17 (18,1%). Ізольованих уражень периферичної нервової системи у хворих з ранніми ДП ми не спостерігали.
Найбільш висока захворюваність у хворих обох підгруп реєструвалася у віці від 30 до 49 років – 75 (79,7%). У хворих старше 50 років частіше зустрічаються комбіновані ураження нервової системи, що може пояснюватись частим розвитком супутньої патології та її сполучення в цій групі хворих. Токсигенні штами збудника вірогідно частіше викликали захворювання – 78 (82,9%), чим нетоксигенні – 11 (11,7%), (p < 0,05). У 5 хворих не вдалося одержати бактеріологічного підтвердження діагнозу. Серед токсигенних та нетоксигенних штамів переважав тип gravis – 75 (96,2%) та 9 (81,8%) відповідно.
При середньотяжкому перебігу дифтерії ураження нервової системи зустрічались у 65 (7,9%) хворих, при тяжкому – у 29 (11,1%).
Підгрупу 1 склали 77 (81,9%) хворих, підгрупу 2 – 17 (18,1%) хворих.
Легкий перебіг ДП спостерігався у 8 (8,5%), середньотяжкий – у 65 (69,2%) та тяжкий у 21 (22,3%) хворих.
Середня тривалість основних клінічних симптомів у хворих обох підгруп надана на рис. 1.
У 3 хворих з тяжким перебігом ранніх ДП розвинувся хвилеподібний перебіг цього ускладнення, коли періоди зростання неврологічної симптоматики у вигляді уражень стовбура мозку змінювалися періодами повільного їх регресу, причому у 2 хворих кожна наступна хвиля перебігала у більш тяжкій формі.
Серед супутньої патології найчастіше зустрічались хронічний алкоголізм – 45 (44,1%) хворих та цукровий діабет – 11 (13,2%), (p < 0,05).
При ранніх ДП спостерігалась пряма залежність між строками їх виникнення та тяжкістю перебігу. Так, у всіх 21 (22,3%) хворих з тяжким перебігом поліневритів початкові їх прояви з’являлись не пізніше 11 доби від початку захворювання.
Ранні ДП у хворих підгрупи 1 зустрічались у 41 (42,2%) жінки та 10 (21,7%) чоловіків, а у хворих підгрупи 2 – у 26 (26,8%) жінок та 17 (37,0%) чоловіків (серед загальної кількості чоловіків та жінок, що мають неврологічні ускладнення дифтерії). Перевага чоловіків у групі з комбінованими ураженнями нервової системи, можливо, пов’язана з більш частим зловживанням алкоголю серед них (15 хворих), що призводить до токсичної поразки периферичної нервової системи (алкогольні поліневрити), а також змінює загальну реактивність організму.
При ранніх ДП також спостерігалась пряма залежність між частотою їх виникнення та розповсюдженістю місцевого процесу при дифтерії. Тяжкий перебіг ранніх ДП спостерігався у 21 хворого, з них у 20 (95,2%) виявлялась розповсюджена та комбінована форми дифтерії; середньотяжкий перебіг спостерігався у 64 хворого, з них у 52 (81,2%) була розповсюджена та комбінована форми; легкий перебіг спостерігався у 8 хворих, з них у 1 хворого була розповсюджена та комбінована дифтерія.
Пізні дифтерійні полінейропатії. Пізні ДП зустрічались у 37 (25,9%) обстежених нами хворих. Терміни їх виникнення коливались між 21 та 67 днями. Ізольоване ураження стовбурних структур головного мозку спостерігалось у 12 (32,4%), комбіновані ураження нервової системи – у 21 (56,7%) та у 4 (10,8%) хворих спостерігались ураження тільки периферичної нервової системи.
Найбільш висока захворюваність спостерігалась у віці від 40 до 59 років – 21 (56,7%) хворих. Токсигенні штами викликали захворювання у 34, нетоксигенні штами – у 3 хворих. Бактеріологічно непідтверджених випадків не спостерігалось. У всіх хворих виділявся збудник типу gravis.
Легкий перебіг ДП спостерігався у 4 (10,9%), середньотяжкий – у 17 (45,9%) та тяжкий – у 16 (43,2%) хворих. Серед супутньої патології –частіше зустрічається хронічний алкоголізм – 22 (26,5%), цукровий діабет – 2 (16,7%) та системні захворювання сполучної тканини – 5 (11,3%).
При пізніх ДП у підгрупі 1 переважали чоловіки – 9 (18,3%), у порівнянні з жінками – 7 (7,4%). У підгрупі 2 переважали жінки – 15 (15,9%) над чоловіками – 6 (12,3%). Деяка перевага жінок у хворих з пізніми ДП, можливо, пояснюється схильністю їх до аутоімунних реакцій (за даними літератури), котрі, на думку деяких сучасних дослідників, лежать в основі уражень нервової системи в цей термін захворювання.
Середня тривалість основних клінічних симптомів у хворих обох підгруп надана на рис. 2.
Примітка. ЗРМП – зниження рефлексу з м’якого піднебіння; ПДЧ – порушення дистальної чутливості; ЗСР – зниження сухожилкових рефлексів.
Таким чином, тривалість основних клінічних симптомів у хворих з пізніми ДП була на 4,1 ± 0,9 дні довшою, чим при ранніх ДП.
На відміну від ранніх ДП не відзначено закономірності між термінами їх виникнення та тяжкістю перебігу. Також не завжди відмічається прямий зв’язок між розповсюдженістю місцевого запального процесу в гострому періоді дифтерії та частотою виникнення пізніх ДП. Так, тяжкий перебіг зустрічався при локалізованій дифтерії ротоглотки у 3 (50%) хворих, а при розповсюдженій та комбінованій – у 2 (33,3%) та 1 (16,6%) хворих відповідно. Середньотяжкий перебіг зустрічався при розповсюдженій та комбінованій дифтерії у половині хворих.
Ранній та пізній періоди уражень нервової системи при дифтерії мають певні відмінності, які надані в табл. 1.
Серед лабораторних показників у хворих підгрупи 2 з ранніми ДП вірогідно підвищувалась кількість лейкоцитів (М±м = 26,9±1,2) та ШОЕ (М±м = 21,2±1,0) (p < 0,05), а при пізніх – ШОЕ (М±м = 31,2±1,0) та
γ-глобуліни (М±м 26,4±2,1) (p < 0,05).
У 12 хворих ми спостерігали ДП, які виникали в ранній та пізній терміни захворювання. Проміжок часу між закінченням ранніх та початком пізніх поліневритів склав від 12 до 27 днів. У 7 (58,3%) хворих спостерігалось повторне ураження стовбурних структур мозку, у 3 (25%) хворих відзначався повторний розвиток комбінованих полінейропатій. У 2 (16,7%) хворих, що мали ізольоване ураження стовбурних структур мозку в ранній період захворювання ДП повторилися в пізній термін у вигляді у вигляді комбінованих поліневритів.
Таким чином, факторами ризику виникнення ускладнень з боку нервової системи при дифтерії є наявність супутньої патології у вигляді хронічної алкогольної інтоксикації, цукрового діабету, а також, при ранніх ДП, розвиток їх в перші 10 днів від початку захворювання (при ранніх ДП) та тяжкий перебіг самої дифтерії.
Деякі особливості ведення хворих з ДП. Всі хворі з ранніми ДП починали лікуватися ще в інфекційному стаціонарі, а хворі з пізніми ДП – в інфекційному, кардіологічному (при домінуванні симптомів міокардиту) та неврологічному. Введення ПДС знадобилось всім хворим вже при поступленні до стаціонару, з них 17 (11,9%) вона була введена у перші два дні захворювання, 102 (71,3%) – в строки від 3-х до 5-ти днів та 24 (16,8%) – пізніше 6-го дня захворювання.
Для комплексного лікування хворих з ДП використовувались, відповідно до рекомендацій невропатологів, кортикостероїди, вітаміни В1 та В6, антихолінестеразні засоби, анаболічні стероїди, реополіглюкін, пірацетам.
Об’єм та тривалість терапії перш за все залежили від тяжкості перебігу полінейропатій. При легкому перебігу обмежувались призначенням нестероїдних протизапальних засобів і прозеріна. При середньотяжкому перебігу додавали вітаміни групи В (В1 та В6), пірацетам; при тяжкому – кортикостероїди. В період відновлення функцій периферичної нервової системи призначався ретаболіл.
Серед методів екстракорпоральної детоксикації застосовувався плазмаферез, який призначався 4 (4,2%) хворим з ранніми ДП та 6 (16,2%) – з пізніми. Основним протипоказанням до його проведення був тяжкий міокардит. У всіх хворих з ранніми ДП відзначалось стійке поліпшення самопочуття та поступовий регрес неврологічної симптоматики при застосуванні цього методу лікування. У хворих з пізніми ДП спостерігалось лише тимчасове поліпшення самопочуття та неврологічної симптоматики, але вже в найближчі декілька днів відбувалось погіршення клінічних проявів полінейропатій.
Ефективність глюкокортикостероїдної терапії в ранній та пізній терміни ДП також була різною. Ці препарати призначались 25 (26,6%) хворим з ранніми ДП, позитивний ефект визначено у 23 (92,0%) хворих, та 7 (18,9%) – з пізніми ДП, позитивний ефект визначено лише у 2 (28,6%) хворих.
Таким чином, терміни виникнення ДП, особливості їх перебігу, ефективність різних методів лікування може свідчити про наявність різних механізмів ураження нервових волокон при ранніх та пізніх ДП.
Дифтерійні нефрозо-нефрити. Дифтерійні ураження нирок (група В) зустрічались у 79 (5,1%) хворих. Ці ускладнення спостерігались лише в ранній термін – в перші 3 тижня від початку захворювання.
Найчастіше у хворих з дифтерійними НН спостерігалась наступна супутня патологія: хронічна алкогольна інтоксикація – 14 (17,7%), цукровий діабет – 8 (10,2%), хронічні пієло- та гломерулонефрити – 18 (22,3%), сечокам’яна хвороба – 23 (29,1%), системні захворювання сполучної тканини – 17 (21,5%) хворих.
Найбільша кількість хворих зустрічалась в віці від 27 до 56 років – 45, що склало 57% від загальної кількості хворих цієї групи.
Токсигенні штами збудника виділялись у 67 (84,8%) хворих, нетоксигенні – у 8 (10,1%) та у 4 (5,1%) хворих не вдалося одержати бактеріологічного підтвердження діагнозу.
Фактори, що спричиняють ураження нирок, можуть бути преренальними та ренальними.
Преренальні фактори супроводжують лише тяжкий перебіг дифтерії та представлені розвитком ІТШ в гострому періоді хвороби, а також, частіше, тяжким міокардитом. В обох випадках артеріальний тиск знижується до 70 мм рт. ст. і нижче внаслідок відносного та, частково, абсолютного дефіциту рідини (ІТШ) та зниження скоротливої здібності міокарду (міокардит). Це різко зменшує перфузію нирок, слідством чого є виникнення ГНН. Такий перебіг дифтерії ми спостерігали у 23 (1,5%) хворих. Диференціальний діагноз цих двох станів має принципове значення, тому що терапевтичні заходи при ІТШ та міокардиті різні.
Розвиток ІТШ спостерігався у 7 (33,3%) хворих та приходився на перші дні захворювання (не пізніше 5 доби) на тлі максимально вираженого загальноінтоксикаційного синдрому. В клінічному перебігу захворювання переважала судинна патологія і ДВЗ-синдром. В той же час ушкодження міокарду відповідало середнього степеня тяжкості. У всіх хворих спостерігалась тахікардія, у 1 (14,3%) – аритмія, розширення лівої границі серця – у 3 (42,8%). Серед лабораторних показників у всіх хворих спостерігалось зниження тромбоцитів до 150 тис × 109/л та нижче, а коефіцієнт КФК/АсАт – менше 3,0. Тривалість ГНН у цій групі склала 9±0,5 днів. Внаслідок пізнього надходження хворих до стаціонару зафіксовано 2 летальних випадки.
Тяжкі форми дифтерійного міокардиту виникали в перші два тижні захворювання, загальноінтоксикаційний синдром вже мав тенденцію до зниження, в клінічному перебігу переважали симптоми міокардиту – розширення лівої границі серця спостерігалось у 9 (56,3%), лівої і правої – у 7 (43,7%), у 7 (43,7%) хворих спостерігалась брадикардія, аритмія – у 11 (68,8%) хворих. У 2 хворих спостерігався інфарктноподібний перебіг міокардиту. У хворих з тяжким міокардитом зниження кількості тромбоцитів спостерігалось у 3 (18,8%) хворих та у всіх коефіцієнт КФК/АсАТ ≥ 3,0. Летальність в цій групі встановила 100%. Середня тривалість ГНН склала 21,2 ± 1,7 днів.
У хворих обох груп відношення азоту сечовини крові до креатиніну сироватки крові вище, чим 20:1, що характерно для преренальної ГНН.
Ренальні фактори, що спричиняють ушкодження нирок, виникали у 53 (3,7%) хворих. Клінічний перебіг нефрозо-нефритів в цій групі хворих характеризувався як незначним підвищенням сечовини та креатиніну в крові при наявності змін в сечі (протеїнурія, еритроцитурія, лейкоцитурія, циліндрурія), так і тяжким перебігом аж до розвитку ГНН, виникнення якої не можна було пояснити зниженням перфузії органу внаслідок збереження артеріального тиску вище 90 мм рт. ст.
Частота виникнення уражень нирок корелювала з тяжкістю перебігу дифтерії. Так, при середньотяжкому перебігу дифтерії НН зустрічались у 45 (5,4%) хворих, а при тяжкому – у 34 (13,0%). Чим раніше виникали ці ускладнення, тим тяжче вони перебігали.
Клінічні симптоми дифтерійних НН складались із загальноінтоксикаційного синдрому у вигляді слабкості, млявості, в ряді випадків – запамороченості та підвищення температури тіла та ін.
При тяжкому перебігу захворювання частіше виникали такі симптоми, як блідість шкіри, головний біль, виникнення болі при поколачуванні поперекової ділянки, а також зниження добового діурезу та анурія. Основні клінічні симптоми ураження нирок надані в табл. 2.
Характерною рисою дифтерійних НН є відсутність або слабка виразність такого симптому, як набряки. Так, незначна пастозність при огляді з’являється лише при середньотяжкому перебігу захворювання, а периферичні набряки відзначалися тільки на пізніх стадіях захворювання у 1 хворого.
зменшення загальноінтоксикаційного синдрому та очищення ротоглотки від нальотів не спостерігається покращення самопочуття хворих. Навпаки, виявляється різка слабкість, можлива сонливість, зменшується кількість сечі. З’являється сухість шкіри, як прояв уремії, у деяких хворих – порушення свідомості, блювота. Можливий розвиток набряків. В лабораторних показниках зберігається висока відносна щільність сечі, характерні висока протеїнурія. Тривалість ГНН у цієї групи хворих склала 21 ± 0,2 дні. Летальність спостерігалась у 2 випадках.
При лікуванні хворих з преренальною ГНН внаслідок тяжкого міокардиту слід враховувати, що об’єм інфузійної терапії не повинен перевищувати 500-600 мл рідини на добу, без урахування втрат на перспірацію.
Таким чином, факторами ризику виникнення уражень з боку нирок при дифтерії є наявність супутньої патології у вигляді хронічної алкогольної інтоксикації, хронічного пієлонефриту, ревматизму, сечокам’яної хвороби та виникнення їх в перший тиждень від початку хвороби.
ВИСНОВКИ
- Частота уражень нервової системи при дифтерії займає друге місце після міокардитів, та зустрічалась, за нашими даними, у 143 (9,3%) хворих, нирок – у 79 (5,3%). У 19 (1,2%) хворих спостерігались ураження нервової системи та нирок.
- Дифтерійні ураження нервової системи перебігають переважно у вигляді ізольованого ушкодження стовбурних структур головного мозку та комбінованих полінейропатій – ранніх – у 94 хворих (65,7%) та пізніх – у 37 (25,9%). Різні строки виникнення (ранні – перший тиждень захворювання, пізні – четвертий та пізніше) та деякі особливості клінічного перебігу дозволяють припустити наявність різних механізмів, що лежать в основі виниклих ушкоджень в різний термін захворювання.
- Частота виникнення та тяжкість перебігу ранніх дифтерійних полінейропатій корелювала із тяжкістю перебігу самої дифтерії. При пізніх ураженнях нервової системи така чітка кореляція була відсутня. Ізольоване ушкодження стовбурних структур головного мозку при ранніх дифтерійних полінейропатіях спостерігалось частіше, ніж при пізніх, відповідно у 77 (81,9%) та 12 (48%) хворих.
- Ураження нирок при дифтерії виникають лише в ранній термін захворювання (на протязі перших трьох тижнів). Частота їх виникнення та тяжкість перебігу корелює з тяжкістю перебігу дифтерії.
- В основі порушень функції нирок при дифтерії лежали два головні фактори – преренальні (ІТШ, міокардит) та ренальні, що обумовлюють особливості їх перебігу: по типу перенальної гострої ниркової недостатності патологія перебігала у 23 (1,5%) , ренальної – у
6 (0,4%) хворих.
- Наявність некардіальних ускладнень при дифтерії є додатковим критерієм її тяжкості і важливим фактором, що дозволяє прогнозувати перебіг захворювання і тривалість перебування хворих в стаціонарі.
| 
