Библиотечный каталог авторефератов Украины

Київський науково-дослідний інститут

гематології та переливання крові

МОЗ України

Радчук Зоя Володимирівна

УДК 612. 119 + 612. 014. 482

МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ

ЛЕЙКОЦИТАРНОЇ ЛАНКИ ГЕМОПОЕЗУ

В УЧАСНИКІВ ЛІКВІДАЦІЇ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ

НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС У ВІДДАЛЕНИЙ ПЕРІОД

14.01.31 — гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України.

Науковий керівник:

— доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Клименко Віктор Іванович, керівник відділу гематології Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України

Офіційні опоненти:

— доктор медичних наук, професор Романова Алла Федорівна, провідний науковий співробітник Київського НДІ гематології та переливання крові МОЗ України

— доктор медичних наук Талько Вікторія Василівна, вчений секретар Наукового центру радіаційної медицини АМН України

Провідна установа:

— Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра гематології та трансфузіології.

Захист дисертації відбудеться “ 2 ” грудня 1998 р. о 13 год. 00 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 у Київському НДІ гематології та переливання крові (254060, м. Київ, вул. М. Берлінського, 12).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київського НДІ гематології та переливання крові.

Автореферат розісланий “ 7 ” жовтня 1998 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради                                                В.Г. Комісаренко ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Унаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС) велика частина на­се­лення України, Білорусії, Російської Федерації зазнала впливу іонізуючого випромінювання (ІВ) у різних дозах.

Кровотворна та лімфоїдна системи людини належать до числа найбільш радіо­чут­ливих і є свого роду індикатором глибини пошкодження організму ІВ, осо­бливо у разі ви­со­ких доз, які приз­водять до гострої променевої хвороби (О.И. Бе­­­­­­­­­­­­­лоусова, П.Д. Горизон­тов, 1979; А.И. Воробьев, 1986; Г.П. Груздев, 1988; Е.А. Жербин, А.Б. Чухловин, 1989; А.К. Гуськова, А.Е. Баранов, 1989, 1991; С.П. Яр­­­­­­моненко, 1992, 1997; V.P. Bond, T.M. Flie­d­­­­­­­­­ner, 1971; T. Sze­­­­­­pesi, T.M. Fliedner, 1989; T.M. Fliedner, 1990). Водночас питання про вплив ІВ на кровотворну систему в діапазоні малих доз залишається дискусійним (Ю.И. Москалев, 1983; М.Д. Бриллиант, А.И. Воробьев, Е.Е. Гогин, 1987; Р. Латарже, М. Тю­­­­биана, 1990; Е.Б. Бурлакова и соавт., 1996; А.М. Кузин, 1997; С.П. Яр­­­­­­­­­­моненко, 1997; S.A. Kil­li­man, 1974; H.A. Neumann et al., 1981; E.R. Ri­­­­tenoir, 1983; D.J. Bren­ner, 1993; S. Kyoizumi et al., 1994).

Базуючись на безпороговій концепції залежності ефекту від дози опромінення та прийнятих Між­народним комітетом з радіаційного захисту (МКРЗ) ко­ефі­­­­­­­­цієнтах ризику стохастичних ефектів (публікація МКРЗ, перегляд 60, 1991), можна очікувати збільшення кількості онкогематологічних захворювань серед осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС. Ця проблема є особливо ак­ту­альною в концепції розвитку радіаційно-індукованих лейкозів та мієлодиспластичних синдро­мів (МДС) (А.И. Воробьев, 1986; Е.В. Домрачова и соавт., 1990; Е.П. Иванов и соавт., 1990; Д.Ф. Глуз­­­­­­­­­­­­­ман и соавт., 1992, 1996; Moloney William, 1987; H. Evans, 1990; C. Streffer, 1992; D. Preston, 1995).

Результати досліджень, проведених з 1986 до 1996 р., підтверджують наявність сті­й­­­­­­­­­­­­ких морфологічних та функціональних змін в елементах гемопоезу у учасників ліквідації наслідків аварії (ЛНА) на ЧАЕС, які найчастіше виявляють в гранулоцитах та лімфоцитах і не є ознакою конкретного гематологічного захворювання (А.Б. Чухловин, 1989; Н.П. Люб­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ченко и соавт., 1991; В.В. Талько, Ж.Н. Минченко, 1992, 1993; Е.А. Жербин, В.Г. Пин­­­­­чук и соавт., 1992; А.С. Зверкова и соавт., 1994; В.Г. Бебешко и соавт., 1992, 1996; В.И. Клименко и соавт., 1991, 1996, 1997).

Особливу тривогу щодо можливого розвитку гемобластозів викликає група учасників ЛНА на ЧАЕС 1986 р., а також особи, які постійно працюють в тридцятикілометровій зоні ЧАЕС. Серед них виявлено збільшення кількості пацієнтів з різ­ними гематологі­ч­ними відхиленнями: лейко­ци­­­­­­­­­­­тозами, лейкопеніями, анеміями, тром­боцитопеніями, тромбоцитозами, лімфо- і моноцитозами, лімф­­­­­­­­­­­­­­­­­­аде­нопатіями. Опубліковано дані, що свідчать про зростання захворюваності на лейкемію серед учас­­­­­­­ни­­­­­ків ЛНА на ЧАЕС, мешканців України, які виконували аварійні роботи в 1986 р., тобто у максимально несприятливий радіаційно-екологічний період (Б.В. Ле­­­­дощук и соавт., 1993; В.Г. Бебешко, В.И. Клименко, 1994, 1996). Тому оцін­­­­­­­ка стану кровотворної системи у цього контингенту хворих у динаміці післяа­ва­­рій­­­­­­­но­го періоду є актуальною і потребує ретельного гематоло­гічного дослідження.

ЗВ’ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ

Обраний напрямок досліджень безпосередньо пов'язаний з плановою роботою Інституту клінічної радіології і вхо­дить у комплексну НДР ГСРЧ (5.236 Ч.93) “Довго­стро­ко­вий моніторинг системи кровотворення та гемостазу у осіб, які перенесли гостру променеву хворобу, учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та мешканців контрольованих територій, розробка та вдосконалення ранньої діагностики захворювань сис­теми крові”.

МЕТА РОБОТИ

Визначити особливості формування патологічних порушень у лейкоцитарній ланці гемопоезу серед учасників ЛНА на ЧАЕС, мешканців України, що зазнали впливу ІВ у діапазоні доз від 0,05 до 1 Гр і мають стабільні відхилення в гемограмі; виявити найбільш ха­рактерні клініко-лабораторні критерії для формування груп ризику щодо розвитку онко­гематологічної патології.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

— Дати кількісну та якісну характеристику лейкоцитів периферичної крові (ПК) у учасників ЛНА на ЧАЕС, мешканців України (доза опромінення від 0,05 до 1 Гр), через 10 років після Чорнобильської катастрофи.

— Визначити характер порушень в елементах лейкопоезу кісткового мозку (КМ) у даній групі учасників ЛНА на ЧАЕС.

— Виявити можливі ранні клініко-морфологічні ознаки розвитку онкоге­ма­то­ло­гіч­ної патології, а також їх залежність від отриманої дози опромінення й періоду участі в ава­рій­но-відновлювальних роботах у групах учасників ЛНА на ЧАЕС, які мають стабільні відхилення в гемограмі.

НАУКОВА НОВИЗНА

Унаслідок комплексного вивчення стану лейкоцитарної ланки гемопоезу за допомо­­­­­­­­­­­­­­гою морфологічних, цитохімічних, електронно-мікроскопічних методів дослідження в учас­­­­­­­­­­­­­­­­ників ЛНА на ЧАЕС, мешканців України, які зазнали впливу ІВ (діапазон доз від 0,05 до 1 Гр), через 10 років після аварії виявлені суттєві кількісні та якісні зміни лейкоцитів ПК і КМ.

Установлено, що для учасників ЛНА на ЧАЕС 1986 р. характерним є пригні­чення лейкоцитарної ланки гемопоезу, що проявляється зниженням кількості лей­коцитів у ПК, нейтропенією, гіпоклітинністю КМ; у осіб, які тривалий час пра­цю­вали в тридцятикіломет­­­­ровій зоні ЧАЕС з 1986-1987 рр., переважають гематоло­гічні відхилення, пов’язані зі стимуляцією лейкопоезу: лейко­цитоз, нейтрофільоз, моноцитоз у ПК, гіперплазія лейкоцитарної ланки гемопоезу із затримкою до­­­­­зрівання гранулоцитів у КМ. Для пацієнтів обох груп характерним є порушення спів­­­­­­­­­­­відношення стромальних та кровотворних елементів, що проявляється збільше­нням кількості фібробластів і ретикулярних клітин незалежно від отриманої дози опромінення.

У осіб, які мають стабільні відхилення в гемограмі, виявлені якісні та функ­­­­­ціональні порушення в гранулоцитах та лімфоцитах ПК і КМ (фрагментація та гі­пер­сегментація ядер нейтрофільних гранулоцитів, часткова або повна псевдопельгерова аномалія, гіпогрануляція нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів, вакуолізація ядра та цитоплазми гранулоцитів і лімфоцитів, базофілія й бахромчастість цитоплазми лімфоцитів, ридерові форми лімфоцитів), що є однією з ознак розвитку МДС. Переважаючими ультраструктурними пошкодженнями лейкоцитів КМ та елементів гемопоетичного мікрооточення є дистрофічні та некробіотичні зміни елементів цитоплазми (мембран і органоїдів), а також неповне та асинхронне дозрівання специфічного гранулярного апарату гранулоцитів на різних стадіях клітинного розвитку. Ці зміни виявляють в усіх обстежених учасників ЛНА на ЧАЕС 1986 р., з дозою опромінення понад 0,5 Гр, а також у пацієнтів з рефрактер­ною лейкопенією. Поряд із цим спостерігається зниження активності кислої фосфатази (КФ) у нейтрофільних гранулоцитах, лімфоцитах ПК і мієлоцитах КМ в учасників ЛНА на ЧАЕС 1986 р., а також підвищення активності даного ферменту в лімфоцитах ПК і КМ у осіб, які тривалий час працювали в зоні ЧАЕС. У пацієнтів обох груп підвищений вміст PAS-позитивного матеріалу в лімфоцитах ПК і КМ з розподілом продукту у вигляді великих гранул та глобул, що свідчить про наявність функціональних відхилень в елементах лейкопоезу. Ці дані можуть бути використані для формування груп ризику з онкогематологічних захворювань.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧУЩІСТЬ І ВПРОВАДЖЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Результати проведених досліджень у групі учасників ЛНА на ЧАЕС, мешканців України, що зазнали впливу ІВ (діапазон доз від 0,05 до 1 Гр) і мають стабільні відхилення в гемограмі, дозволяють визначити у них клініко-гематологічні критерії ризику розвитку онкогематологічної патології через 10 років після аварії. До них належать кількісні, якіс­­­­­­­­­­­­­­ні та функціональні зміни лейкоцитів ПК і КМ у поєд­­­­­­­нанні з клінічними проявами (лімф­аде­нопатія, спленомегалія, геморагічний син­­­­­­­д­ром, осалгії) або без них. Групою пріори­­­тет­но­­­­­­­го нагляду є особи, які мають дво- або триросткову цитопенію, коли поряд із зменшенням кількості лейкоцитів наяв­на ще й тромбоцитопенія і/або анемія. Всі пацієнти, які мають ста­­­­­­­­­­більні відхилення в аналізах ПК, віднесені до групи високого ризику з розвитку ге­мо­­­­блас­­­­­то­­­­­зів та МДС і потребують постійного гематологічного контролю не рідше ніж 1 раз на 3 міс.

Отримані дані дозволяють здійснювати діагно­стику захворювань кровотворної системи на ранніх етапах формування патологічного процесу та проводити їх адекватну корекцію з метою мінімізації негативних ефектів дії ІВ на систему гемопоезу. Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в практичну діяльність гематологічного відділення Інституту клінічної радіології Наукового центру радіа­ційної медицини (НЦРМ), використовуються в доповідях на науково-практичних конференціях і семінарах.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

Дисертацію апробовано на засіданні вченої ради Інституту клінічної радіології НЦРМ у жовтні 1997 р. Результати досліджень доповідали та обговорювали на ІІІ Українському з’їзді гематологів та трансфузіологів (Суми, 1995), конференції молодих учених НЦРМ (1996), опубліковані в 9 наукових працях.

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА РОБОТИ

Дисертація викладена на 135 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 6 глав результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та списку літератури, що включає 217 праць вітчизняних та зарубіжних авторів, 1 додатку. Робота ілюстрована 21 таблицею, 3 графіками та 10 електронномікрофотограмами.

ДЕКЛАРАЦІЯ ОСОБИСТОГО ВНЕСКУ В РОЗРОБКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Усі положення, що винесені до захисту, розроблені автором особисто. Висловлюємо подяку провідному науковому співробітнику КНДІГПК канд. мед. наук А.І. Коваль та провідному науковому співробітнику УНДІОР канд. мед. наук Л.О. Зотикову за допомогу у виконанні роботи.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Спостерігали 259 учасників ЛНА на ЧАЕС віком від 25 до 62 років (серед­ній вік 39 ± 2,67), з них 235 чоловіків та 24 жінки.

Усі обстежені мали документально зареєстровану дозу опромінення від 0,05 до 1 Гр, яка в 60% випадків була верифікована у відділі дозиметрії НЦРМ. Залежно від періоду участі в аварійно-відновлю­валь­них роботах на ЧАЕС пацієнти були розподілені на дві групи: 1-ша група (А) — учасники ЛНА на ЧАЕС 1986 р. (127 осіб); 2-га група (Б) — особи, які працювали вахтовим методом на ЧАЕС з 1986-1987 до 1993-1994 рр. включно (132). Відповідно до отриманої дози опромінення пацієнти кожної групи були розподілені на три підгрупи: І — доза опромінення складала менше 0,25 Гр; ІІ — доза опромінення від 0,26 до 0,5 Гр; ІІІ — доза опромінення від 0,51 до 1 Гр.

Групу спостереження було сформовано за результатами скринінгового обстеження 6145 осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи. Серед них виявлено 684 пацієнти зі змінами в аналізах ПК, які в 64% випадків були зумовлені наявністю супутньої патології. Ці хворі були вилучені з подальшого нагляду. Гематологічним критерієм відбору пацієнтів до групи спостереження бу­ли тривалі (не менше року) та стійкі відхилення кількості лейкоцитів ПК: лейкоци­този, лейкопенії, лімфоцитози, моноцитози, еозинофілії, нейтропенії нез’ясо­ва­ної етіології.

Групу контролю склали 46 практично здорових осіб (42 чолові­ки і 4 жінки) у віці від 22 до 52 ро­­­­­­­­­­­­ків (середній вік 35 ± 2,34), які не ма­­ли відхилень в аналізах крові й не брали участі в ЛНА на ЧАЕС.

Під час виконання роботи застосовували такі методи дослідження:

1. Клінічне обстеження органів та систем.

2. Розгорнутий аналіз крові з вивченням якісних морфологічних характеристик лейкоцитів у мазках ПК і КМ.

3. Оцінка кістковомозкового кровотворення в пунктатах з груднини і/або здухвинної кістки. Підрахунок мієлограм робили на 500 ядровмісних кліти­­­­­­­­­­нах КМ.

4. Гістологічне дослідження біоптатів КМ, отриманих методом поздовжньої трепанобіопсії з крила здухвинної кістки.

Біоптати фіксували в рідині Карнуа, декальцинували в рідині де Кастро. Подальшу обробку матеріалу проводили за загальноприйнятими в гістологічній практиці методами (Г.А. Меркулов, 1969). Дослідження виконані під керівництвом канд. мед. наук А.І. Коваль на базі Київського НДІ гематології та переливання крові.

5. Цитохімічні дослідження лейкоцитів ПК і КМ із визначенням: активності КФ у лімфоцитах і нейтрофільних гранулоцитах (методом одночасного азосполучення за Гольд­бергом і Барком, 1962); активності пероксидази нейтрофільних гранулоцитів (МПО) (Леле, 1927); вмісту муко­по­­­­­лісахаридів і глікогену в лімфоцитах і нейтрофільних гранулоцитах за допомогою PAS-реак­ції (Мак-Манус і Хоч­­­­­кіс, 1948). Результати виражали у вигляді середнього цитохімічного коефіцієнта.

6. Вивчення ультраструктурних особливостей елементів лейкопоезу в КМ методом електронної мікроскопії. Кістковомозкові балки з аспіратів фіксували в 2% розчині глютарового альдегіду, 2% розчині чотириокису осмію і в 0,1–мо­ляр­но­му фосфатному буфері при рН 7,3. Потім тканини зневоднювали у спиртах висхідної концентрації та окису пропілену або абсолютному ацетоні, після чого вміщували в Епон за методикою Лафта (1961). Готували ультратонкі зрізи на ультрамікротомі ЛКБ 8800 ІІІ (Швеція). Для перегляду препаратів застосовували електронний мікроскоп ЕМ-І00В (Японія) з прискорювальною напругою 60–80 кВ. Дослідження проводили на базі лабораторії патологоанатомічного відділу УНДІОР спільно з канд. мед. наук Л.О. Зотиковим.

7. Статистичну обробку отриманих результатів за методом варіаційної статистики про­­­­­­­водили на комп’ютері ІВМ/РС за допомогою програмного забезпечення Microsoft Exel 5.0. Проводили кореляційний аналіз з вираховуванням коефіцієнта кореляції, стандартної похибки коефіцієн­­­­­­та кореляції та критеріїв його вірогідності.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ

У клінічній картині більшості пацієнтів переважали симптоми загального характеру (під­ви­щена втома, слабкість, пітливість, запаморочення, серцебиття). Анемії виявляли у 18% випад­ків серед осіб 1-ї групи та у 9% — 2-ї; геморагічний синдром — у 12% випадків у 1-й групі і у 7% — в 2-й; лімфаденопатії — у 9% ви­пад­ків у 1-й та у 13% — в 2-й групі; збільшення розмірів печінки — у 7% в 1-й і 8% — в 2-й, селезінки — у 5% випадків у 1-й групі та у 3% — в 2-й.

Серед виявлених гематологічних синдромів в аналізах ПК переважали сті­й­­­­­­кі цитопенії (лейко- і/або тромбоцитопенії) — 121 випадок (46%), а також лейкоцитози мієлоцитарного типу — 86 випадків (33%). У 16% обстежених (42 ви­падки) зміни в лейкоцитарній ланці поєднувалися з анемією та/або тромбоцитопенією.

Середні значення показників ПК в обстежених групах були у межах нормативних значень. Однак порівняно з показниками осіб контрольної групи відзначено вірогідну різницю у деяких параметрах крові. У групі А I виявлено зниження кількості тромбоцитів (197,32 ± 13,28; контрольна група — 267 ± 17; р < 0,05), а також підвищення процентного вмісту лімфоцитів (36,84 ± 1,24; контрольна група — 30,6 ± 1,2; р < 0,05) та моноцитів (8,74 ± 0,24; контрольна група — 6,5 ± 0,14; р < 0,05). Для пацієнтів груп А II-III характерним було підвищення загальної кількості лейкоцитів (II — 7,68 ± 0,73; ІІІ — 8,69 ± 0,77; контрольна група — 5,8 ± 0,23; р ІІ < 0,05, р ІІІ < 0,01); відносного (ІІ — 38,88 ± 1,67; ІІІ — 43,58 ± 1,37; конт­­­­­рольна група — 30,6 ± 1,2; р < 0,01) і абсолютного (ІІ — 2,8 ± 0,36; ІІІ — 3,2 ± 0,36; контрольна група — 1,65 ± 0,31; р < 0,05) вмісту лімфоцитів; абсолютної кількості моноцитів (ІІ — 0,61 ± 0,1; ІІІ — 0,64 ± 0,11; контрольна група — 0,32 ± 0,09; р < 0,05). У групі А III виявлено підвищення абсолютної кількості нейтро­­­­­­­фільних гранулоцитів (4,79 ± 0,52; контрольна група — 3,75 ± 0,21; р < 0,05).

У пацієнтів групи Б незалежно від дози опромінення була підвищеною загальна кількість лей­коцитів (І — 7,91 ± 0,24; ІІ — 8,83 ± 0,65; ІІІ — 7,48 ± 0,55; конт­­­­­­­­­­­­рольна група — 5,8 ± 0,23; р І, ІІІ < 0,05, p II < 0,01), а також абсолютний вміст нейт­­­­­­­­рофільних гранулоцитів (І — 4,46 ± 0,34; ІІ — 4,7 ± 0,28; ІІІ — 4,45 ± 0,41; контрольна група — 3,75 ± 0,21; р < 0,05) і моноцитів (І — 0,61 ± 0,09; ІІ — 0,64 ± 0,07; ІІІ — 0,55 ± 0,06; контрольна група — 0,32 ± 0,09; р < 0,05). Крім цього, в групі Б II-III виявлено підвищення абсо­­­­­­лютної кількості еозинофільних гранулоцитів (ІІ — 0,26 ± 0,02; ІІІ — 0,24 ± 0,01; контрольна гру­­­­па — 0,17 ± 0,02; р < 0,05), а в групі Б І — кількості лімфоцитів (2,59 ± 0,2; контрольна група — 1,65 ± 0,31; р < 0,05).

Взагалі, для пацієнтів 1-ї групи характерними змінами лейкоцитарної ланки гемопоезу були лейкопенія, нейтропенія в поєднанні з тромбоцитопенією і анемією. Серед пацієнтів 2-ї групи переважали лейкоцитоз, нейтрофільоз, моноцитоз, еозинофілія, зсув лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів.

Аналіз морфологічного складу елементів мієло- і лімфопоезу в обстежених групах поряд з кількісними виявив низку якісних змін: фрагментація та гіпосегментація ядер нейтрофільних гранулоцитів, їх гіпогрануляція та токсогенна зернистість, анізоцитоз; вакуолізація ядра та цитоплазми лімфоцитів, базофілія та бахромчастість їх цитоплазми, наявність ридерових форм лімфоцитів. Наведені ознаки в обстежених групах вірогідно відрізнялися від таких у групі контролю й переважали серед пацієнтів групи Б. Найчастіше виявлялася токсогенна зернистість нейтрофільних гранулоцитів та бахромчастість цитоплазми лімфоцитів — понад 50% випадків.

Порівнюючи отримані дані із результатами досліджень попередніх років, необхідно за­­­­­­значити, що на момент обстеження в учасників ЛНА 1986 р. значно знизився відсоток якіс­­­­­­­­­­­­­­­­­­них порушень у лейкоцитах. Однак серед осіб, які тривалий час працюють у трид­ця­ти­кі­­­­­­ло­­­­­­метровій зоні, він залишається практично на попередньому рівні, що, на нашу думку, пов’я­­­­­­­­­зано з постійним впливом опромінення на кровотворну систему. Наявність аберантних форм лімфоцитів і нейтрофільних гранулоцитів у цих осіб дозволяє висловити припущення про вплив ІВ на генетич­ний апарат кровотворних попередників (З.П. Зак, З.А. Бутенко, 1995).

Порівняльний аналіз частоти випадків гематологічних відхилень в ПК відповідно до дози опромінення свідчить, що незалежно від установленої дози ІВ для учасників ЛНА на ЧАЕС характерним є зменшення кількості лейкоцитів та нейтро­­­­­­­фільних гранулоцитів, тоді як серед осіб, які тривалий час працюють у зоні ЧАЕС, спостерігається лейкоцитоз, моноцитоз та нейтрофільоз (див. графіки 1 і 2).

Аналізуючи 53 мієлограми осіб, обстежених в 1993-1995 рр., виявлено такі особливості: для пацієнтів групи А більш характерним є зниження загальної клітинності КМ (46% випадків) і підвищення кількості бластних клітин (15% випадків). У мієлограмах осіб групи Б переважало зростання загальної кількості елементів білого ростка (37%), лім­фо­­­­цитів (64%), моноцитів (29%). Затримку дозрівання нейтрофільних гранулоцитів і різні якісні морфологічні зміни в мієлоїдних елементах спостерігали з однаковою частотою в обох групах. Здебільшого виявляли цілковиту або часткову дегрануляцію цитоплазми нейтрофільних мієлоцитів і метамієлоцитів, фрагметацію та гіпосегментацію ядер нейтрофільних гранулоцитів, бахромчастість цитоплазми лімфоцитів, наявність лімфоретикулярних клітин, підвищений клітинний лізис.

Характерними гістологічними особливостями КМ у обстежених учасників ЛНА були: ознаки дисплазії гранулоцитарних елементів, переважання гіпоклітинного кісткового мозку, порушення кровообігу і пошкодження стінок судин, набряк елементів строми, заміщення гемопоетичної тканини на фіброретикулярні волокна (ознаки ретикулінового фіброзу), а також резорбція кісткової тканини з елементами дезорганізації остеоцитів (див. таблицю).

Таблиця. Порівняльна характеристика гістологічних особливостей КМ

у обстежених пацієнтів, %

У 3 пацієнтів виявлено феномен атипової локалізації гранулоцитарних попередників усередині кістковомозкових порожнин (ALIP — abnormal localization of immature precursors). Порушення топографічного співвідношення стромальних і кровотворних елементів, а також зміна міжклітинних взаємодій елементів строми, що проявляється збільшенням числа фібробластів та ретикулярних клітин і розвитком локального та дифузного фіброзу є, за даними літератури, несприятливим прогностичним чинником розвитку захворювань системи крові (К.М. Абдулкадыров, 1991; J. Hi­rata et al., 1989).

Ферментативну активність нейтрофільних гранулоцитів та лімфоцитів ПК і КМ вивчали у 55 пацієнтів за допомогою реакцій на МПО (фермент антибактеріального захисту клітини), КФ (гідролітичний фермент), визначали вміст PAS-по­зи­тивного матеріалу. Для пацієнтів групи А характерним було зниження активності КФ нейтрофільних гранулоцитів та лімфоцитів у порівнянні з контролем, а для пацієнтів групи Б — тенденція до її збільшення. В обох групах пацієнтів вірогідно підвищений вміст PAS-позитивного матеріалу в лімфоцитах ПК та КМ з переважанням розподілу матеріалу у вигляді крупних гранул, що, на думку деяких дослідників (А.А. Ярилин, 1988; В.В. Талько, 1993; G. Sieberg et al., 1985), свідчить про неспецифічне посилення метаболічної та проліферативної активності лімфоїд­­­­­­­­­ної тканини у відповідь на дію комплексу несприятливих чинників (включаючи променевий) протягом тривалого часу.

Погоджуючись з таким поглядом, слід зазначити, що отримані результати вимагають подальшого вивчення взаємо­зв’язку з іншими порушеннями в системі гемопоезу. Можливо, під­ви­щен­ня активності КФ у цих пацієнтів є компенсаторною відповіддю на морфологічну незрілість клітинних структур, що підтверджується виявленими якісними змінами гранулоцитів та лімфоцитів ПК і КМ.

Ультраструктуру елементів КМ вивчали у 22 учасників ЛНА на ЧАЕС. Установлено, що в елементах гемопоезу та кровотворного мікрооточення переважали дистрофічні та некробіотичні порушення цитоплазми (мембран та органоїдів), а також неповне та асин­хронне дозрівання специ­фіч­­­­­­­­­ного гранулярного апарату гранулоцитів, моноцитів і рідше — мегакаріоцитів на різних стадіях роз­­­витку клітин. Порушення розвитку та диференціації специфічних гранул може свідчити про функ­­­­­­­ціональну незрілість клітин під впливом дії ІВ (К.П. Зак и соавт., 1991; С.П. Ярмоненко, 1992, 1997).

Явища дистрофії гранулярного апарату лейкоцитів КМ за своєю інтенсивністю та різноманітністю проявів не залежали від дози опромінення та періоду участі в аварійно-відновлювальних роботах на ЧАЕС. Однак у 100% випадків їх виявляли в учасників ЛНА 1986 р., що мали дозу опро­­­мінення понад 0,5 Гр, а також серед осіб з рефрактерною лейкопенією. У 35% випадків виявле­­­но феномен контамінації між- і внутрішньоклітинних структур КМ різними типами бактерій, а іноді й грибами, переважно серед осіб, які брали участь в ЛНА на ЧАЕС у травні-червні 1986 р. і мали дозу опромінення понад 0,5 Гр. У доступній нам літературі не зустрілося даних, які б пояснювали патогенез цього явища, хоча в окремих дослідженнях (К.А. Галахин, Л.А. Зотиков, 1991) повідомляється про його наявність у осіб, які перенесли гостру променеву хворобу в 1986 р. Логічно припустити, що даний феномен свідчить про наявність прихованого хронічного септичного стану на фоні низької опірності організму, хоча клінічні критерії бактеріємії у цих пацієнтів були відсутні.

Кореляційний аналіз вивчення параметрів лейкоцитів ПК і КМ і дози опромінення свідчить, що існує асоціативний зв’язок між кількістю лейкоцитів, лімфоцитів та нейтрофільних гранулоцитів ПК і дозою опромінення в осіб групи Б. Виявлено від’ємний кореляційний зв’язок між кількістю лейкоцитів, нейтро­­­­фільних гранулоцитів і дозою опромінення в групі Б ІІІ (r = - 0,75 та r = - 0,81 відповідно), а також позитивний кореляційний зв’язок між кількістю лейкоцитів і дозою опромінення в групі Б І (r = 0,73). Установлено пряму кореляційну залежність між активністю КФ лімфоцитів та нейтрофільних гранулоцитів ПК і дозою опромінення (r = 0,71 та r = 0,52 відповідно) для пацієнтів групи Б. Відсутність імовірної кореляції між іншими досліджуваними параметрами (особливо в гру­­­­­­пі А) та дозою опромінення, можливо, пов’язана з похибками під час визначення дози опромінення в учасників ЛНА в 1986 р. Крім того, ми не враховували впливу інших чинників: харчування, стресу, шкідливих звичок, індивідуальної чутливості організму тощо.

Протягом періоду спостереження з 1993 до 1996 р. виявлено 17 випадків гемобластозів, що склало 6,5% від загальної кількості обстежених пацієнтів (259). У 10 випадках це були пацієнти групи Б. Середня тривалість нагляду від моменту виявлення змін у ПК до визначення діагнозу ста­­­­­новила 25,3 ± 6,5 міс. Дози опромінення варіювали від 0,09 до 0,89 Гр (у середньому 0,29 ± 0,07 Гр), у 7 пацієнтів доза опромінення складала менше 0,25 Гр. Серед установлених діагнозів переважали мієлопроліферативні захворювання (остео­міє­ло­фіб­роз — 6 випадків, хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) — 2 випадки) та МДС (3 — рефрактер­на анемія, 2 — рефрактерна анемія з надлишком бластів, 1 — некласифікований варіант).

Усім пацієнтам після встановлення діагнозу призначали патогенетичну терапію з позитивним клініко-гематологічним ефектом у більшості випадків.

У результаті проведених досліджень з вивчення стану лейкоцитарної ланки гемопоезу в осіб, які зазнали впливу ІВ унаслідок аварії на ЧАЕС, нами були виділені групи пацієнтів з різними морфологічними та функціональними змінами елементів кровотворної системи, які можна кваліфікувати як високий ризик розвитку різних гематологічних захворювань, у тому числі й лейкозів.

Відбір до групи ризику проводили за такими критеріями: стабільні зміни показників ПК, наявність клінічних ознак тих чи інших відхилень від норми. Надалі цій категорії пацієнтів проводили ретельне гематологічне обстеження в умовах стаціонару.

З урахуванням частоти випадків деяких гематологічних відхилень були визначені критерії відбору до груп ризику:

• клінічні симптоми — наявність лімфаденопатії, збільшення селезінки, збільшення печінки, наявність геморагічного синдрому, осалгії, ознаки анемії;
• кількісні порушення показників ПК — лейкоцитоз, лейкопенія, тромбоцитопенія, тромбоцитоз, зниження кількості еритроцитів і рівня гемо­глобіну, еритроцитоз, відхилення в лейкограмі (лімфоцитоз, нейтропенія, нейтрофільоз, моноцитоз, еозинофілія);
• якісні зміни лейкоцитів ПК — фрагментація та гіперсегментація ядер нейтрофільних гранулоцитів, часткова або цілковита псевдопельгерова аномалія, гіпогрануляція нейтрофільних і еозинофільних гранулоцитів, вакуолізація ядра й цитоплазми гранулоцитів і лімфоцитів, базофілія та бахромчастість цитоплазми лімфоцитів, ридерові форми лімфоцитів.

У разі виявлення лімфоцитозу в ПК обов’язкова постановка PAS-реакції та реакції на КФ. Слід звертати особливу увагу на розподіл PAS-продукту в лімфоцитах, тому що конденсація матеріалу у вигляді великих гранул, розташованих дифузно або подібно до вінчика, є критерієм високого ризику розвитку лімфопроліферативних захворювань.

У разі виявлення цих ознак (ізольовано або у поєднанні) — необхідне дослідження пунктату й біоптату КМ.

Особливу увагу слід приділяти співвідношенню ростків кровотворення, наявності ознак дисгранулоцитопоезу, дизеритропоезу, дисмегакаріоцитопоезу, що суттєво для діагностики МДС. Під час гістологічного дослідження необхідно враховувати співвідношення гемопоетичної та фіброзної тканини, наявність дифузної або фокальної гіпо- й гіперклітинності КМ, розташування мієлоїдних і еритроїдних попередників усередині кістковомозкових синусів.

Слід зазначити, що формування груп ризику серед ліквідаторів, у тому числі з онко­гематологіч­­­­­­­­­ної патології, є умовним, оскільки всі особи, які зазнали впливу ІВ, потребують ретельного дис­пан­­­­­­­­­­серного нагляду і обов’язкового визначення показників крові кожні 6 міс з метою ранньої діаг­­­­­­­­­­нос­­­­­­ти­­­­­­­­­­­­­­ки патологічних станів гемопоезу та проведення адекватних лікувально-про­філак­тич­них заходів.

Необхідні подальші проспективні дослідження для визначення значущості впливу малих доз ІВ на розвиток гемобластозів та МДС, а також іншої патології кровотворної системи.

ВИСНОВКИ

1. Серед учасників ЛНА на ЧАЕС, доза опромінення яких становить від 0,05 до 1 Гр, через 10 років після аварії виявлено групу осіб, які мають стабільні відхилення показників периферичної крові. Для учасників ЛНА 1986 р. характерною ознакою є лейкопенія в поєднанні з нейтропенією (27% випадків), а для осіб, які тривалий час працювали у тридцяти­кілометровій зоні, — лейкоцитоз з нейтро­фільозом та моноцитозом (35% випадків).

2. У обстежених пацієнтів у віддалений період після аварії на ЧАЕС зареєстровано якісні морфологічні зміни в елементах лейкопоезу, які переважають у пацієнтів з дозою опромінення понад 0,5 Гр, а також у осіб, які тривалий час працювали у тридцятикілометровій зоні. Серед пацієнтів з рефрактерною лейкопенією в 73% випадків виявлено ознаки мієлодиспластичного синдрому у вигляді дисгранулоцитопоезу і в 12% випадків — неефективного гемопоезу.

3. У учасників ЛНА 1986 р. через 10 років після аварії активність кислої фосфатази в лімфо­ци­тах та нейтрофільних гранулоцитах периферичної крові залишалася зниженою, а серед осіб, які три­валий час працювали у тридцятикілометровій зоні, — підвищеною. У пацієнтів обох груп ві­ро­­­гід­но підвищений вміст PAS-позитивного продукту в лімфоцитах крові та кісткового мозку з пере­ва­жанням розподілу матеріалу у вигляді великих гранул, що є одним з критеріїв ризику розвитку лімфо­проліферативних захворювань.

4. У пацієнтів зі стабільними відхиленнями показників периферичної крові в 41% випадків ви­явлено гіпоклітинність кісткового мозку, в 32% — гіперплазію лейкоцитарної ланки із затримкою дозрівання нейтрофільних гранулоцитів; деструкцію стромальних елементів, ознаки дисплазії гра­нулоцитів, дистрофічні та некробіотичні зміни гранулярного апарату лейкоцитів з різною інтен­сивністю виявлено у 100% випадків.

5. В обстеженій групі учасників ЛНА на ЧАЕС (259 осіб) виявлено 17 випадків (6,5%) онко­­­гематологічних захворювань, серед яких переважають мієлопроліферативні (ХМЛ та остеомієло­­фіброз — 8 випадків) та різні варіанти МДС (6 випадків).

6. Усі пацієнти зі стійкими кількісними, якісними та функціональними відхиленнями в елементах гемопоезу, особливо в поєднанні з клінічними симптомами (спленомегалією та лімф­­аденопатією) належать до групи високого ризику розвитку онкогематологічної патології.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Учасники ЛНА на ЧАЕС незалежно від отриманої дози опромінення повинні перебувати під наглядом терапевта за місцем проживання або роботи і проводити розгорнутий аналіз крові 2 рази на рік. У разі виявлення відхилень у гемограмі (лейкоцитоз, лейкопенія, тромбо­ци­топенія, тромбоцитоз, анемія, якісні морфологічні зміни лейкоцитів) необхідне обстеження у ге­матолога з обов’яз­ко­вим дослідженням мієлограми та трепано­­­­біоптату.

2. Усі пацієнти, які мають стійкі кількісні, якісні та функціональні зміни в елементах гемопоезу, особливо у поєднанні з клінічними ознаками (збільшення селезінки, печінки, лімфатичних вуз­лів, симптоми кровоточивості), належать до групи високого ризику розвитку онкогематологічної патології: хронічного мієлолейкозу, остеомієлофіброзу, мієлодиспластичного синдрому.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Радчук З.В. Клинико-гематологическая характеристика группы лиц, при­ни­­мавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, со стабильными изменениями в гемограмме // Врачеб. дело.— 1997. — № 1. — С. 17-21.

2. Зміни лейкопоезу в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС / В.І. Клименко, З.В. Радчук // Український медичний ЧАСОПИС. — 1998. — № 2 (4). — С. 54–57.

3. Характеристика некоторых элементов стромы костного мозга у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в отдаленный период / А.И. Коваль, В.И. Клименко, З.В. Радчук // Врачеб. дело.— 1998. — № 3. — С. 15-18.

4. Радчук З.В. Морфологические особенности лейкоцитов у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС со стабильными изменениями в гемограмме // Современные проблемы радиационной медицины. Сборник статей к 10-ле­­­­­тию гематологического отделения ИКР НЦРМ АМН Украины. — Киев. — 1997. — С. 14-17.

5. Диференційна діагностика мієлодиспластичного синдрому у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС / В.І. Клименко, І.С. Дягіль, Т.Ф. Любарець, І.А. Крячок, О.В. Чер­­­­­в’якова, Т.В. Сидоренко, З.В. Радчук // Современные проблемы радиационной медицины. Сборник статей к 10-летию гематологического отделения ИКР НЦРМ АМН Украины. — Киев. — 1997. — С. 1-4.

6. Результаты исследования заболеваемости гемобластозами населения Украины, пострадавшего в результате Чернобыльской катастрофы, состоящего на учете в Государственном регистре / Б.А. Ледощук, И.С. Дягиль, В.И. Клименко, Н.А. Гудзенко, Н.Г. Савель­­­­­ева, З.В. Радчук // Проблемы радиац. эпидемиологии мед. последствий аварии на ЧАЭС: Материалы науч. конф. (г. Киев, 19-20 окт. 1993 г., с междунар. участием). — Киев. — 1993. — С. 162-167.

7. Феномен “макрофагизации” эндотелия в костном мозге лиц, пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы / К.А. Галахин, Л.А. Зотиков, З.Н. Петренко, О.М. Кос­­­­­­­­­тюкевич, З.В. Радчук // 3-й Укр. з’їзд гематологів i трансфузiологiв (м. Суми, 23-25 травня 1995 р.): Тези доп. — Киев. — 1995. — С. 105-106.

8. Гематологические эффекты среди участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС / В.И. Клименко, И.С. Дягиль, И.А. Крячок, З.В. Радчук, Т.Ф. Любарец // Вiддаленi наслiдки опромiнення в iмуннiй та гемопоетичнiй системах. Тези наук.-практ. конф. (м. Київ, 16-18 жовтня 1996 р.). — Киев. — 1996. — С. 100-101.

9. Радчук З.В. Характеристика гранулоцитарного звена гемопоэза у лиц, длительно работающих в 30-кило­метровой зоне ЧАЭС // Проблеми радіаційної медицини після Чорнобильської катастро­фи. Матеріали наукової конф. молодих учених, присвяченої 10-річчю НЦРМ, Київ, 2–4 жовтня 1996 р. — К. 1997. — С. 70-72.

АНОТАЦІЇ

Радчук З.В. Морфофункціональні особливості лейкоцитарної ланки гемопоезу в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС у віддалений пері­­­­од. — Рукопис.

Дисертація на здо­буття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31 — гематологія та транс­­­­фузіологія. — Київський науково-дослідний інститут ге­матології та переливання крові, Київ, 1998.

У дисертації представлено результати вивчення елементів лейкопоезу в периферичній крові та кістковому мозкові за допомогою морфологічних, цитохімічних, електронно-мікро­скопічних методів дослідження в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС з до­зою опромінення від 0,05 до 1 Гр, які мають стабільні відхилення в гемограмі. Через 10 ро­­­­­ків після аварії виявлені суттєві кількісні, якісні та функціональні зміни лейкоцитів, кот­рі свідчать про глибоке ураження кровотворної системи і високий ризик розвитку онко­гематологічної патології у даного контингенту осіб.

Ключові слова: учасники ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, іонізуюче випроміню­вання, лейкоцитарна ланка гемопоезу, периферична кров, кістковий мозок, кількісні та якісні зміни лейкоцитів, онкогематологічна патологія, групи ризику.

Радчук З.В. Морфофункциональные особенности лейкоцитарного звена гемопоеза у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленный период. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специаль­ности 14.01.31 — гематология и трансфузиология. — Киевский научно-исследо­ватель­ский институт гематологии и переливания крови, Киев, 1998.

В диссертации представлены результаты изучения элементов лейкопоэза в перифери­ческой крови и костном мозге с помощью морфологических, цитохимических, электронно-микроско­пических методов исследования у участников ликвидации последствий ава­рии на ЧАЭС со стабильными отклонениями в гемограмме, подвергшихся воздействию иони­зирующего излучения в диапазоне доз от 0,05 до 1 Гр. Через 10 лет после аварии обна­ружены существенные количественные, качественные и функциональные изменения лей­коцитов, которые свидетельствуют о глубокой степени поражения кроветворной систе­мы и высоком риске развития онкогематологической патологии у данного контингента лиц.

Ключевые слова: участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, ионизирующее излучение, лейкоцитарное звено гемопоэза, периферическая кровь, костный мозг, количественные и качественные изменения лейкоцитов, онкогематологическая патология, группы риска.

Radchuk Z.V. Morphofunctional features of Leucopoesis in the clean-up workers after the Chernobyl accident in the remote period. — Manuscript.

The thesis is presented for a candidate’s degree in medicine, specialization 14.01.31 — hematology and transfusiology. — The Kiev Research institute for hematology and blood transfusion, Kiev, 1998.

The thesis contributes to the study of leucopoiesis elements in peripheral blood and bone marrow of clean-up workers after Chernobyl accident, who had been exposed to the ionizing radiation with the dose ranging from 0,05 to 1 Gy and heaving stable deviations in hemograms. Using morphological, cytochemical, electron-microscopic techniques essential quantitative, qualitative and functional leukocytes changes were revealed in 10 years after the accident. These data indicate drastic damage of the hemopoietic system and high risk of oncohematological pathology in the particular cohort of patients.

Key words: clean-up workers after the Chernobyl accident, ionizing radiation, leucopoiesis elements, peripheral blood, bone marrow, qualitative and quantitative leukocytes changes, oncohematological pathology, groups of risk.