|
Міністерство охорони здоров′я України
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
На правах рукопису
БУЯНОВА Олександра Василівна
УДК 616.5 + 616.16 + 616-006.441 +616-006.441 + 006.04
МІКРОЦИРКУЛЯТОРНЕ РУСЛО ШКІРИ ЛЮДИНИ В
ЗВ’ЯЗКУ
ЗІ СТАНОВЛЕННЯМ ЇЇ СТРУКТУРИ В НОРМІ
І ПРИ ГРИБОВИДНОМУ МІКОЗІ
14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби
Автореферат
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2000
Дисертацією є рукопис.
Дисертація виконана в Івано – Франківській державній медичній академії, МОЗ України та Національному медичному університеті імені. О.О. Богомольця.
Науковий конскльтант : доктор медичних наук, професор КОЛЯДЕНКО Володимир Григорович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу.
Офіційні опоненти :
Доктор медичних наук, професор Глухенький Борис Тихонович, Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб.
Доктор медичних наук, професор Дудченко Микола Олексійович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб.
Доктор медичних наук, професор Бочаров Василь Андрійович, Сумський державний університет, завідувач кафедри терапії з курсом дерматовенерології.
Провідна установа : Український науково-дослідний інститут дерматології та венерології МОЗ України, м.Харків.
Захист відбудеться 18 травня 2000 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (01023, м. Киів – 23, вул. Мечнікова 1, Міська клінічна лікарня №14, корпус №2).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (вул. Зоологічна, 3)
Автореферат розісланий 1 березня 2000 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук С.Г. Свирид
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
За останніх 10-15 років переконливо доведено, що шкіра людини не тільки захисний покрив, але і активний елемент імунної системи (Ю.К.Скрыпкин, Е.М.Лезвинская, 1989; Р.Едельсон, Д.Фінк, 1985). Імунна функція шкіри забезпечується гетерогенністю її клітинних популяцій і особливостями морфологічної будови. В якості імунокомпетентних клітин шкіри звичайно розглядають кератиноцити, клітини Лангерганса, Т-лімфоцити, тучні клітини (тканинні базофіли), ендотеліоцити, макрофаги (J.Bos, 1997). Запропоновано (J.Streilein, 1987) усі локалізовані в епідермісі компоненти загальної імунної системи назвати єдиним терміном SALT (від англійських слів “ scin-associated lymphoid tissue” - асоційована зі шкірою лімфоїдна тканина) Таким чином признано, що шкіра входить до складу імунної системи, яка забезпечує захист організму від генетично чужерідних клітин і речовин, поступаючих ззовні або утворених в організмі. Одним з головних компонентів SALT є клітини Лангерганса - клітинні елементи, забезпечуючі представлення антигену при проходженні імунних реакцій, ініційованих в шкірі , між тим ультраструктура цих клітин в нормі і при хронічних дерматозах вимагає подальшого вивчення (В.Г. Коляденко, 1986; А.Курченко, А.Романенко, 1999)
В цілому вивчення лімфоносних і кровоносних судин шкіри (і, особливо, їх ангіогенезу), як випливає з недавніх оглядів A.Bollinger (1993) і T.Ryan (1995) продовжує залишатися вельми актуальним.
Після того, як стало відомо про рециркуляцію лімфоцитів і аффінітет Т-клітин до шкіри, точне розуміння морфології і фізіології її мікроциркуляторного русла стало набувати все більш важливого значення (А.М. Чернух, Е.П. Фролов, 1982). Досягненням в цій області присвячені огляди A.Wysocki (1995), T.Ryan (1995), I.Arbiser (1996). Автори цих оглядів, з одного боку, констатують важливість вивчення онтогенетичних аспектів розвитку системи мікроциркуляції у шкірі людини, з іншого - відмічають відсутність спеціальних досліджень, у яких розвиток мікросудин розглядався б як становлення шляхів рециркуляції і міграції імунокомпетентних клітин.
Ми вважаємо, що в цю проблему можуть внести ясність результати ретельного вивчення морфогенезу мікроциркуляторного русла шкірі людини в онтогенезі, одержані з використанням сучасних і класичних методів дослідження.
У зв’язку з вищевикладеним, ми вивчали гістогенез кровоносних і лімфатичних мікросудин комплексно (разом з вивченням гістогенезу шкіри) з 4-го до 36 тижня внутрішньоутробного розвитку людини, а також у новонароджених і дорослих людей. Особливу увагу було приділено вивченню ультраструктурних механізмів первинного і вторинного ангіогенезу в шкірі і становленню просторової організації лімфатичного русла шкіри.
В 80-90-х роках з застосуванням методів імунофенотипування і генотипування клітин розширились можливості вивчення імунологічних особливостей лімфоцитів, функціонуючих в шкірі як у фізіологічних умовах, так і при розвитку лімфопроліферативних процесів. Це дозволило кінцево відмовитись від точки зору ряду авторів, які припускали, що злоякісні лімфоми шкіри обумовлені злоякісною проліферацією ретикулярних клітин. Встановлено, що проліферуючою клітиною у вогнищах уражень хворих злоякісними лімфомами шкіри є лімфоцит, що дозволяє розглядати ці недуги не як вогнища екстрамедулярного кровотворення, а як пухлини власне імунної системи (Е.М. Лезвинская, 1997).
Наукові дослідження останніх десятиріч, в яких були розглянуті анатомічні, функціональні і імунофенотипові (И.С. Персина, А.А. Каламкарян, Е.В. Забанова, 1990) особливості лімфоїдної тканини шкіри, її взаємодії з іншими імунокомпетентними структурами шкіри в онтогенезі, зокрема з епітелієм, макрофагами, кровоносними і лімфатичними мікросудинами дозволяють говорити про нові підходи в розумінні ролі імунної системи шкіри в патоненезі злоякісних лімфом шкіри.
В останній час відмічено (Б.А. Беренбейн, Н.И. Шумай, 1991) збільшення частоти злоякісних лімфом шкіри, що пояснюється, зокрема, погіршенням екологічних умов, що веде до зростання антигенного навантаження на організм в цілому і на шкіру як на бар’єрний і імунний орган зокрема. Повідомляється (И.С. Персина, 1989) про часте ураження осіб молодого і навіть дитячого віку, прояви захворювання у вигляді важких, резистентних до лікування, швидкопрогресуючих форм з несприятливим наслідком.
Питання про своєчасне виявлення злоякісних лімфом шкіри стоїть достатньо гостро, між тим як їх рання клініко-морфологічна діагностика, згідно розповсюдженій думці (W. Rezuke, E. Abernatky, G. Tzongalis, 1997), вельми затруднена. Багато аспектів морфогенезу злоякісних лімфом шкіри залишаються невиясненими. Практично невивченим є питання про зміни мікроциркуляторного русла шкіри при її лімфопроліферативних захворюваннях, про структурні аспекти пухлинного ангіогенезу, забезпечуючого живлення, ріст і інвазію злоякісних лімфом шкіри. Вирішення цих питань (як і інших питань патології шкіри), на наш погляд, неможливе без попереднього вияснення онтогенетичних аспектів будови мікроциркуляторного русла шкіри людини в нормі, а також механізмів первинного і вторинного ангіогенезу в шкірі. Тільки при умові знання морфології мікроциркуляторного русла шкіри в нормі і його змін в патології уявляється можливим вирішення питання про структурні аспекти реалізації імунної функції шкіри і її порушення в патології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота є частиною науково-дослідної міжкафедральної програми кафедри дермато-венерології Івано-Франківської медичної академії “Імунна система шкіри в нормі і її зміни при хронічних дерматозах” (шифр - 01.20/02.03/039.96П).
Мета і задачі дослідження
Мета дослідження: удосконалення ранньої діагностики та призначення адекватної терапії грибовидного мікозу на підставі встановлення закономірностей морфогенезу мікроциркуляторного русла шкіри людини в зв’язку зі становленням її структури в нормі і при грибовидному мікозі.
Виходячи з мети дослідження, поставлені такі задачі:
1 З’ясувати клінічно-морфологічні паралелі розвитку грибовидного мікозу і для встановлення клінічного значення морфологічних змін мікроциркуляторного русла шкіри людини при грибовидному мікозі вивчити:
а) зміни в морфології міжклітинних взаємодій епідермісу, дерми і мікроциркуляторного русла шкіри при грибовидному мікозі;
б) зміни ультраструктури судин мікроциркуляторного русла шкіри на всіх стадіях розвитку цієї патології;
в) ультраструктурні особливості пухлинного ангіогенезу як однієї з ланок становлення і прогресії грибовидного мікозу.
2. Вивчити міжклітинні взаємодії у процесі розвитку епідерміса, дерми, мікроциркуляторного русла в пренатальному періоді онтогенезу і у дорослих.
3 .Для встановлення структурних механізмів первинного ангіогенезу в шкірі людини вивчити:
а) ранні етапи формування і розвитку первинних кровоносних і лімфатичних мікросудин;
б) механізм формування просвіту первинних мікросудин;
в) зміни структурної організації компонентів судинних стінок в процесі ембріогенезу;
г) механізми формування сіток первинних мікросудин;
д) роль позаклітинного матриксу в первинному ангіогенезі.
4. Для встановлення структурних механізмів вторинного ангіогенезу в шкірі людини вивчити:
а) морфогенез артеріол, кровоносних капілярів, венул, лімфатичних капілярів, лімфатичних посткапілярів;
б) структурні механізми формування сіток лімфатичних мікросудин.
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше встановлено, що стадійність розвитку грибовидного мікозу є наслідком, в тому числі, і змін механізмів ангіогенезу.
В нашому дослідженні дістало подальший розвиток уявлення про те, що морфогенез шкіри людини проявляється послідовністю скоординованих морфологічних процесів, в результаті чого за рахунок формування клітинних ансамблей утворюються ділянки мікроциркуляторного русла і реалізується план його просторової організації русла.
Вперше встановлені ультраструктурні механізми первинного і вторинного ангіогенезу в шкірі людини в нормі.
Вперше описані етапи розвитку ендотелія кровоносних мікросудин шкіри людини в онтогенезі, стадійні фенотипові зміни міоцитів артеріол, ультраструктура посткапілярних венул з високим ендотелієм в шкірі.
Дістало подальший розвиток уявлення про дискретний принцип побудови гемо- і лімфомікроциркулятоного русла шкіри.
Вперше описані:
1) судинний модуль - морфофункціональна одиниця лімфомікроциркуляторного русла шкіри і встановлені етапи його розвитку;
2) первинний судинний модуль - основна одиниця росту лімфомікроциркуляторного русла шкіри.
Вперше встановлений принципово новий, не описаний в літературі механізм росту лімфатичних капілярів у шкірі (без брунькування і проліферації ендотеліоцитів), якому немає аналогів в інших органах і який ми запропонували назвати інвагінаційним.
Вперше з’ясовано, що організація лімфоїдної тканини шкіри людини в онтогенезі визначається особливостями міграції лімфоцитів через стінку венул, за рахунок чого утворюються:
1) паравазальна дифузна лімфоїдна тканина;
2) лімфатичні вузлики дерми;
3) внутрішньоепідермальні лімфоцити. Вперше описана ультраструктура лімфатичного вузлика дерми, який суттєво відрізняється від описаних в літературі лімфатичних вузликів MALT-системи.
Практичне значення одержаних результатів.
Дістало подальший розвиток уявлення про те, що організація лімфоїдної тканини шкіри людини, особливо лімфоепітеліальні взаємодії, відбиваються в морфогенезі грибовидного мікозу.
Вперше відмічено два механізми пухлинного ангіогенезу в шкірі при грибовидному мікозі. Перший механізм є видозмінною деякого інваріанту нормального вторинного ангіогенезу; другий механізм ангіогенезу є за своєю природою дефектним і приводить до вперше описаного “виснаження” судинного русла пухлини і далі до її розпаду.
Дістала подальший розвиток гіпотеза “імунологічного онкогенезу” грибовидного мікозу. На користь цієї гіпотези свідчать зміни ультраструктури клітин Лангерганса, в тому числі і вперше описана поява химерних форм гранул Бірбека у вигляді пухирця з двома ручками.
Вперше встановлено, що атипія в широкому понятті цього слова проявляється не тільки в структурі лімфоїдного проліферату при грибовидному мікозі, але і в структурі мікроциркуляторного русла шкіри. Мікросудини дерми при грибовидному мікозі втрачають свою органо- та ланкоспецифічність і перетворюються в тонкостінні широкі капіляри. В основі структуроутворення мікроциркуляторного русла лімфоїдного проліферату при грибовидному мікозі лежить принцип нонієрархії, за рахунок якого суттєво змінюється комунікативна ситуація в мікроциркуляторному руслі шкіри в цілому. Відображенням цього процесу є зміни в капілярному і артеріальному шарі загальної кровоносної судинної сітки дерми, а також зміни клапанного апарату в лімфоносних мікросудинах.
Порушення морфології мікроциркуляторного русла (яке в шкірі є шляхами транспорту і міграції лімфоцитів та клітин Лангерганса), зміни в ультраструктурі стінок його ланок, особливості пухлинного ангіогенезу в шкірі людини, виявлені вперше при грибовидному мікозі, служать додатковими диференціально-діагностичними критеріями для діагностики цього захворювання, встановлення його стадії, прогнозування, що загалом відіграє суттєву роль в призначенні сучасної і адекватної терапії. Встановлення вперше патогенетичного значення цих порушень мікроциркуляторного русла шкіри пояснює ефективність застосування на різних стадіях захворювання інгібіторів ангіогенезу і диктує необхідність пошуків нових засобів і методів для терапії грибовидного мікозу, спрямованих як на вплив на лімфоцити і клітини Лангерганса, так і на корекцію змін в мікроциркуляторному руслі.
Особистий внесок здобувача
Дисертант самостійно здійснював планування, проведення всіх морфологічних і клінічних досліджень, узагальнення, статистичну обробку та аналіз отриманих даних, сформулював висновки роботи.
Апробація результатів дисертації
Результати дослідження доповідалися на II Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографо-анатомів України (Луганськ, 1998), конференції “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 1999), конференції до сторіччя з дня народження видатного українського вченого-лімфолога О.А.Сушка (Київ, 1999), засіданнях Київського наукового товариства AГE (Київ, 1998; 1999), Івано-Франківського обласного товариства дерматовенерологів. (1997- 1999); YII Українському з’їзді дерматовенерологів (Київ, 1999); Науково-практичній конференції з актуальних проблем дерматовенерології (Снятин, 1999); І Українському конгресу по дерматокосметології (Донецьк, 2000).
Публікації.
За темою дисертації опубліковано - 30 робіт у наукових журналах і збірниках праць з’їздів та конференцій, в тому числі 1 монографію, 22 робти у фахових виданнях, перелік яких затверджено ВАК України, з них 15 - одноособово.
Обсяг і структура дисертації.
Дисертація побудована за загальноприйнятим планом і складається зі вступу,огляду літератури, опису об’єкту та методик дослідження, розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків та вказівника літератури. Матеріали дисертації викладено на 320 сторінках. Дисертація містить 10 таблиць та 102 рисунки. Бібліографічний вказівник включає 330 джерел, з них 210 іноземних авторів.
ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріали і методи дослідження
Відповідно до завдань даного дослідження були вивчені 217 об’єктів (ембріони і плоди людини, новонароджені, дорослі люди, хворі грибовидним мікозом).
Ембріональний і плідний матеріал для досліджень був одержаний з акушерських і гінекологічних відділень лікарень м. Івано-Франківська і м. Києва після мимовільних абротів, передчасних пологів, які відбулися в результаті психічної або механічної травми, а також після штучного переривання вагітності. Ембріональний і плідний матеріал був одержаний від практично здорових жінок, у яких вагітність перебігала нормально.
Для світлооптичного дослідження матеріал забирали від трупів людей, які не мали в анамнезі шкірних, онкологічних захворювань і біоптати уражених ділянок шкіри від хворих грибовидним мікозом.
Проведено також аналіз 23 діагностичних біопсій, зроблених в патоморфологічних відділеннях клінічних лікарень і диспансерів м.Києва, м.Івано-Франківська, в яких був поставлений гістологічний діагноз грибовидного мікоза. Для поведення клініко-морфологічних паралелей в розвитку грибовидного мікоза детальному аналізу були піддані історії хвороби цих хворих.
У плодів старших 12-14 тижнів внутрішньоутробного розвитку, новонароджених і дорослих ділянки шкіри висікались. Матеріал фіксували в розчині Ліллі, проводили через батарею спиртів зростаючої концентрації, через суміш спирт-хлороформ, хлороформ, хлороформ-парафін і заливали в парафін по загальноприйнятій методиці. Парафінові блоки різали на санному мікротомі. Зрізи товщиною 10-15 мм забарвлювали наступними загальногісто-логічними методами: забарвлення гематоксилін-еозином; забарвлення пікрофуксином по ван Гізону; імпрегнація азотнокислим сріблом по Гоморі; забаравлення по Малларі. Глікопротеїди визначали за допомогою ШІК-реакції з відповідними контролями.
Для гістологічного дозрівання базальної мембрани кровоносних судин і оточуючої паравазальної сполучної тканини на ранніх стадіях пренатального онтогенезу було вивчено вміст фібронектину, ламініну і колагену IV типу непрямим імунофлюоресцентним методом. Ембріон заливали 10% розчином желатину і заморожували в рідкому азоті. Зрізи товщиною 5-8 мкм готували в кріостаті, фіксували 1% розчині формаліну на забуференому фізіологічному розчині. Для виявлення за допомогою непрямого методу - Кунса ламініну і колагену IV типу застосовували моноспецифічну кролячу сироватку. Для визначення адгезивного глікопотеїду фібронектину використовували моноспецифічну кролячу антисироватку, виготовлену в НДІ біохімії АН України.
Для вивчення кількісних характеристик геометричних трансформацій кровоносних мікросудин, а також процесів диференціації і спеціалізації ендотеліоцитів були вивчені параметри, рекомендовані Я.Л.Карагановым и соавт. (1982).
Для вивчення кількісних закономірностей цитодиференціації ендотеліоцитів і міоцитів, які входять в склад стінки ланок мікоциркулятоного русла шкіри, були вивчені морфометричні показники, рекомендовані Г.Г.Автандиловим (1990) для стереометричного аналізу ультраструктур біологічних об’єктів.
Виміри проводились на електронних мікрофотографіях при домопозі тест-решітки, яка містить систему регулярно розташованих точок. Методом підрахунку кількості перетинів контурів профілей з тест-лініями і кількості тест-точок в межах даного профілю були вивчені лінійні розміри і площі контуру структур, які вивчалися. Абсолютну кількість дискретних структур визначали за їх чисельністю в межах контуру об’єкту, який вивчався.
Для об’єктивізації даних про розподілення судин гемомікроциркуляторного русла дерми людини в ході онтогенезу в нормі і при грибовидному мікозі ми застосували морфометричні методи дослідження. Визначення кількості та діаметр судин гемомікроциркуляторного русла дерми на гістологічних зрізах проводили за допомогою сітки N 3/16 Стефанова С.Б. (1990) під мікроскопом МБІ-3.
Для трансмісійної електронної мікроскопії шматочки шкіри розміром 0,5-1 мм3 фіксували імерсійним способом в 2,5% розчині глютарового альдегіду на 0,1 М фосфатному буфері (рН=7,4) на потязі 1,5-2 год. при кімнатній температурі, промивали в фосфатному буфері, потім постфіксували в 1% розчині осмієвої кислоти на протязі 40-60 хвилин. Після фіксації блоки промивали в 3-4 порціях фосфатного буферу по 10-15 хвилин в кожній, дегідратували в спиртах зростаючої концентрації, суміші спирт-ацетон, ацетон. Потім зневоднену тканину послідовно поміщали в суміші епону і ацетону у співвідношенні 1:3; 1:1; 3:1 відповідно на 2 години в кожну порцію і занурювали в епонову суміш. Полімерзацію блоків проводили поетапно в термостатах при температурі 36 градусів С - 45 градусів С і 60 градусів С по 24 години в кожній.
Напівтонкі зрізи товщиною 0,5 - 1,5 мкм готували на ультратомі і забарвлювали толуїдиновим синім і метиленовим синім.
Після вивчення напівтонких зрізів, забарвлених толуїдиновим синім і метиленовим синім, проводилась прицільна заточка пірамід блоків. Ультратонкі зрізи готували на ультратомі LKB-8800 за допомогою скляних ножів.
Статистична оброрбка отриманих даних проводилась методом варіаційної статистики за допомогою компьютерного програмного забезпечення Statistica for Windows.
Результати дослідження та їх обговорення
Становлення мікроциркуляторного русла шкіри, її імунної системи в нормі.
В ході проведеного нами дослідження встановлено, що у плодів людини 6-9 місяців розвитку лімфоїдна тканина в шкірі передньої черевної стінки має вигляд:
1) внутрішньоепідермально розміщених лімфоцитів;
2) осередків дифузної лімфоїдної тканини в дермі;
3) лімфатичних вузликів.
Поодинокі лімфоцити або невеликі групи лімфоцитів (по 2-3 клітини) звичайно виявляються в шарі остистих епітеліоцитів епідермісу плодів людини. Внутрішньоепідермально розміщені лімфоцити мають округле з невеликими виїмками ядро, яке містить помірно конденсований хроматин. Лімфоцити мають невеликий об’єм цитоплазми, яка утворює вузьку лямівку навколо ядра. В цитоплазмі присутня мінімальна кількість звичайних органел. Лімфоцити утворюють короткі цитоплазматичні відростки і легко визначаються (дякуючи своїй електронно-прозорій цитоплазмі) на фоні остистих епітеліоцитів, які мають електронно-щільну цитоплазму.
Осередки дифузної лімфоїдної тканини в дермі плодів людини розміщуються навколо збірних і посткапілярних венул, через стінку яких мігрують лімфоцити і ретикулярні клітки.
Мігруючі лімфоцити, очевидно, спочатку розміщуються міжендотеліально, а потім мігрують внутрішньоендотеліальним шляхом (про це свідчить наявність внутрішньоендотеліально розміщених лімфоцитів). На етапах трансендотеліальної міграції лімфоцит істотно не деформується, однак він деформує ендотеліоцит. В зонах міграції лімфоцитів вельми важко виділити описані вище зони цитоплазми ендотеліоцита.
Після завершення трансендотеліальної міграції лімфоцит опиняється між ендотелієм і базальною мембраною (і тут він звичайно має химерну амебовидну або гантелеподібну форму). Очевидно, виявлені нами зміни геометричної форми лімфоцитів на етапах трансмуральної міграції є вираженням зміни специфічних міжклітинних взаємодій, які визначаються адгезивними молекулами лімфоцитів, ендотеліоцитів, позаклітинного матриксу (базальної мембрани) і фібробластів.
Поблизу субендотеліально розміщеного мігруючого лімфоцита нами відмічено лізис базальної мембрани. Лімфоцит далі проникає через дефект в базальній мембрані і мігрує між фібробластами в паравазальну лімфоїдну тканину дерми.
В склад дифузної лімфоїдної тканини дерми плодів людини входять (крім лімфоцитів) макрофаги і ретикулярні клітини. Серед ретикулярних клітин нами виявлені інтердігітуючі ретикулярні клітини.
Ці ретикулярні клітини мають тупі довгі і короткі цитоплазматичні відростки, які взаємно інтердігітують. Інтердігітуючі ретикулярні клітини відрізняються округлим, неправильної форми ядром, оточеним широким обідком електронносвітлої цитоплазми. В цитоплазмі видно довгі і короткі тяжі зернистої ендоплазматичної сітки, крупні мітохондрії, округлі електроннощільні включення і тубуло-везикулярний комплекс (характерний для інтердігітуючих ретикулярних клітин комплекс дрібних везикул і мішечків).
Крім дифузної лімфоїдної тканини в дермі плодів людини нами виявлені групи (компартменти) лімфоцитів, відмежовані по периферії моношаром фібробластів. Ці утворення мають округлу або витягнуту овальну форму, об’єднують 10-30 лімфоцитів і розміщуються по ходу венул і лімфатичних капілярів.
Таким чином, нами встановлено, що формування лімфоїдної тканини шкіри відбувається в пренатальном періоді онтогенезу і відбивається в загальних закономірностях її будови у дорослих людей.
Одержані нами дані засвідчують, що організація лімфоїдної тканини шкіри плодів людини визначається особливостями міграції лімфоцитів через стінку венул. Ця міграція має ознаки органоспецифічності. Істотним моментом в утворенні лімфоїдної тканини шкіри є формування (за рахунок трансмуральної міграції лімфоцитів) паравазальної дифузної лімфоїдної тканини. Далі за рахунок її компартменталізації з’являються лімфатичні вузлики дерми, а за рахунок послідуючої міграції лімфоцитів в епідерміс - внутрішньоепідермально розміщені лімфоцити.
Клітина Лангерганса в епідермісі шкіри передньої черевної стінки людини відрізняється характерним ядром лопатевої форми з чітко вираженим гетерохроматином. Вона виділяється своєю електронносвітлою цитоплазмою на фоні електроннощільної цитоплазми сусідніх кератиноцитів. Цитоплазма містить численні органелли, в тому числі специфічні гранули Бірбека у формі тенісної ракетки. Посередині “рукоятки” ракетки проходить центральна ламела, яка має дрібнозернисту переривчату будову, причому утворюючі її частинки лежать в два ряди. Ампулярне кінцеве розширення з електроннопрозорим вмістом зсередини вистелене шаром пилевидної зернистості. Гранули Бірбека розміщуються поблизу пластинчатого комплексу Гольджі, а також в інших ділянках цитоплазми і у відростках.
Клітини Лангерганса з гранулами Бірбека можна виявити в епідермісі у плодів починаючи з 7 місяця внутрішньоутробного розвитку. Однак типові гранули Бірбека у формі тенісної ракетки з’являються тільки в клітинах Лангерганса дорослих людей. У плодів поблизу комплексу Гольджі ми виявили тільки “рукоятки” тенісних ракеток без типового кінцевого розширення. Ми розцінюємо подібні “рукоятки” як етап формування типової гранули Бірбека, а саму гранулу як похідне комплексу Гольджі.
Дерма шкіри плодів людини 4-9 місяців внутрішньоутробного розвитку досить чітко ділиться на сосочковий і сітчастий шари.
Сосочки дерми мають округлу (іноді відростчату) форму і заповнені багаточисельними тонкими пучками колагенових волокон, орієнтованих в різних напрямах по відношенню один до одного і поверхні шкіри. В більш глибоких шарах дерми пучки колагенових волокон, перетинаючись, утворюють дрібносотову сітку, формуючи сітчастий шар. Із сітчастого шару дерми колагенові пучки у вигляді тяжів проникають в підшкірну клітковину, розділяючи її на часточки. У верхніх відділах дерми поблизу кровоносних судин виявляються тучні клітини (базофільні гранулоцити). Питання про походження тучних клітин повністю не вирішено. До їх можливих попередників відносять кістковомозкові клітини, тімоцити, макрофаги, фібробласти, недиференційовані мезенхімальні клітини, еозинофіли, лімфоцити, плазматичні і ретикулярні клітини.
Встановлено, що в сосочковому шарі дерми плодів 3-6 місяців розвитку переважають капіляри, їх кількість майже в 6 разів більша, ніж венул, і майже в 12 разів більша кількості артеріол, причому кількість венул майже вдвоє більша кількості артеріол. В сітчастому шарі дерми плодів 3-6 місяців розвитку переважають судини великого калібру, звичайно, венули. Їх кількість майже в три рази більше кількості артеріол і в 1,7 раза - кількості капілярів.
Приблизно таке ж співвідношення судин гемомікроциркуляторного русла дерми зберігається у плодів людини 7-9 місяців розвитку. Щільність судин гемомікроциркуляторного русла дерми плодів більша в сосочковому шарі за рахунок капілярів, але в сітчастому шарі всі судини мають більший діаметр (Табл. 1,2,3,4).
У дорослих людей щільність всіх судин гемомікроциркуляторного русла зменшується, а їх діаметр збільшується. В сосочковому шарі розташовані виключно капіляри (Табл. 5; Табл. 6). Кількість кровоносних капілярів в сітчастому шарі у дорослих в процентному відношенні дещо збільшується, а кількість артеріол і венул є приблизно однаковою.
Таблиця 1.
Щільність судин гемомікроциркуляторного русла шкіри передньої черевної стінки плодів людини 3-6 місяців внутрішньоутробного розвитку
Таблиця 2.
Діаметр судин гемомікроциркуляторного русла шкіри передньої черевної стінки плодів людини 3-6 місяців внутрішньоутробного розвитку
Таблиця 3.
Щільність судин гемомікроциркуляторного русла шкіри передньої черевної стінки плодів людини 7-9 місяців внутрішньоутробного розвитку
Таблиця 4.
Діаметр судин гемомікроциркуляторного русла шкіри передньої черевної стінки плодів людини 7-9 місяців внутрішньоутробного розвитку
Таблиця 5.
Щільність судин гемомікроциркуляторного русла шкіри передньої черевної стінки дорослих людей
Таблиця 6.
Діаметр судин гемомікроциркуляторного русла шкіри передньої черевної стінки дорослих людей
Таким чином, в процесі розвитку шкіри людини спостерігалося зростання кількості кровоносних капілярів при стабільній кількості артеріол і вен, що зв’язано, очевидно, з особливостями метаболізму..
Вазоформативні мезенхімоцити в дермі ембріонів людини формують скупчення з декількох клітин, які з’єднуються за допомогою щільних контактів. Нами спостерігались також ізольовані вазоформативні мезенхімоцити і примордіальні ендотеліоцити. Можливо, це були клітини на етапах міграції, хоча не виключено, що вони були лише одним із профілів складної за формою сітки контактуючих між собою вазоформативних мезенхімоцитів (які обмежували інтерстиціальні канали) і примордіальних ендотеліоцитів (які обмежували просвіт протокапілярів).
Одні інтерстиціальні канали в мезенхімі мають замкнутий просвіт, інші же містять несуцільну оболонку з моношару мезенхімоцитів. В останньому випадку має місце незавершеність процесу формування стінки, а не перфорація або фенестрування, які описані в зрілих кровоносних капілярах деяких внутрішньошніх органів і в лімфатичних капілярах.
Ще до етапу формування просвіту скупчення вазоформативних мезенхімоцитів оточені нерівномірно розміщеним пластівчастим позаклітинним матриксом. При цьому по мірі формування просвіту електронна щільність позаклітинного матриксу збільшується, що призводить до анізотропності його в цілому в мезенхімі дерми, яка розвивається. Твердження про те, що клітини з ангіобластичними потенціями проявляють секреторну активність знайшло підтвердження у нашому матеріалі. Однак ця активність, на наш погляд, більше пов’язана з продукцією матеріалу для позаклітинного матриксу (в тому числі і для формування базальної мембрани), ніж безпосередньо з формуванням просвіту.
У формуванні кровоносних судин можна виділити 2 основні фази: до того, як в них встановилась циркуляція крові і після того. Одержані нами дані засвідчують на користь того, що протокапіляри формуються in situ в дермі і потім вторинно з’єднуються з вростаючими субдермальними судинами. Таким чином, судинний просвіт формується у передциркуляційну фазу розвитку гемомікроциркуляторного русла шкіри.
Ми, грунтуючись на своїх даних, вважаємо, що утворення просвіту включає два основні процеси: розширення міжклітинного простору (для інтерстиціальних каналів) і оточення позаклітинного простору цитоплазматичними відростками примордіальних ендотеліоцітів (для протокапілярів). Для першого процесу визначальним є формування щільних міжклітинних контактів між вазоформативними мезенхімоцитами; для другого - вакуолеутворення в примордіальних ендотеліоцитах.
Нами відмічена схильність мікропіноцитозних везикул примордіальних ендотеліоцитів до злиття з утворенням вакуолей; вакуолі також утворюються за рахунок злиття цитоплазматичних відростків на люмінальній і базальній поверхні ендотеліоцитів. Саме схильністю до вакуолеутворення примордіальні ендотеліоцити різко відрізняються від інших клітин мезенхіми (при цьому ознак балонної дегенерації в цих клітинах нами не відмічено).
Нами були виявлені клітини, вільно розміщені у мезенхімі і ультраструктурно ідентичні примордіальним ендотеліоцитам. Слід відмітити, що в даний час визнається можливість диференціації ангіобластичної клітини in situ і її інвазія в стінку судин, що ростуть.
Вільно розміщений примордіальний ендотеліоцит в мезенхімі дерми, що розвивається, містить у цитоплазмі набір органел, типовий для примордіальних ендотеліоцитів в стінці протокапілярів (у тому числі мікропіноцитозні везикули і вакуолі). Має він також цитоплазматичні відростки, які витягуються в оточуючий простір, охоплюють його і поглинають, формуючи вакуолі. Таким чином, мікровезикуляція і вакуолеутворення служать для активного захоплення території і просування примордіального ендотеліоцита, а також для формування просвіту. Останнє можливе тому, що вакуолі зливаються, утворюючи порожнину всередині клітини, а сам ендотеліоцит при цьому виявляє потенційні можливості для формування трубчатих структур.
Якісно нові умови для формування просвіту з’являються у протокапілярів в циркуляторну фазу розвитку гемомікроциркуляторного русла шкіри, коли протокапілярне русло підключається до загальної кровоносної системи організму. В цій ситуації роль кров’яного тиску в формуванні і зміні судинного просвіту важко переоцінити.
Нами встановлено, що в ході ангіогенезу ендотелій першим з усіх структур бере участь у формуванні архітектоніки первинної судинної сітки шкіри. В артеріолах він є ніби каркасом, навколо якого із паравазальних клітин розвиваються міоцити і формується адвентиція. Проведене дослідження показало, що міоцити артеріол дерми людини в онтогенезі зазнають зміни ультраструктури і тканинної організації, що відображає їх диференціацію з синтетичного фенотипу в контрактильний і їх пристосування до розтягування і стискування як реакцію на збільшення гемодинамічних навантажень в ростучому організмі. Суттєвим моментом такої диференціації є розвиток базальної мембрани міоцитів, а також розвиток і зміна розподілу компонентів цитоскелета міоцитів.
В ембріонів 8 тижнів і плодів ранніх термінів розвитку профілі ендотеліоцитів мікросудин дерми мають складну форму і значну протяжність. На поверхні ендотеліоцитів, що диференціюються, є мікроворсинки і вирости, які виступають у просвіт судини та оточуючі тканини. У цитоплазмі має місце високий вміст рибосом і мітохондрій, гіпертрофовані гранулярна ендоплазматична сітка і комплекс Гольджі. Мікропіноцитозні везікули, що є однією з характерних ознак диференційованості ендотеліоцита, небагаточисельні, а такокж варіабельні за формою і розмірами. Ядро неправильної форми, з багаточисельними інвагінаціями, хроматин дифузно розташований у каріоплазмі. Значного розвитку досягають елементи цитоскелета. Мікротрубочки орієнтовані переважно вздовж довгої осі клітин, а мікрофіламенти нерівномірно розподілені по цитоплазмі ендотеліоцитів: щільні пучки оточують ядро і розміщуються біля клітинних контактів. Окремі мікрофіламенти утворюють дрібносотову сітку, перетинаючи клітину в різних напрямках. Міжендотеліальні контакти вельми варіабельні за геометричною формою й організацією.
Цитоскелет примордіальних ендотеліоцитів виглядає більш розвинутим, ніж цитоскелет паравазальних мезенхімоцитів - попередників міоцитів. Відмічене нами збільшення анізотропності цитоскелетного каркасу ендотеліоцитів артеріол (по мірі його дозрівання) свідчить про становлення орієнтованості пучків мікрофібрил, основною функцією яких є протистояння гемодинамічним навантаженням. В той же час, по мірі росту плодів нами відмічено збільшення структурованості цитоскелета міоцитів артеріол і збільшення їх контрактильних здібностей. Причому об’єм цитоплазми, зайнятої філаментами, збільшується за рахунок зниження об’єму, зайнятого іншими органелами. У міоцитах описані три типи філаментів: актинові, міозинові та проміжні. За даними літератури, актинові філаменти зв’язані з прикріпними смужками, а проміжні філаменти - зі щільними тільцями. Виявлені нами в міоцитах артеріол дерми плодів 6-9 місяців розвитку всі компоненти скоротливого апарату міоцита свідчать про його морфологічну зрілість і здатність до ефективного розтягу і стискування у відповідь на збільшення гемодинамічних навантажень в організмі, який росте. Регуляторами рухової активності артеріол дерми, очевидно, є також тучні клітини, які досить часто визначаються біля стінки артеріол.
Кровоносні капіляри переважно розташовуються у поверхневих шарах дерми (у сосочковому шарі), де вони формують капілярну сітку. Кровоносні капіляри шкіри плодів людини ми називаємо вторинними кровоносними капілярами, щоб відрізнити їх від первинних капілярів (протокапілярів) ембріонів. Ці два типи мікросудин принципово відрізняються один від одного за походженням, розвитком і будовою. Ендотелій протокапілярів (примордіальний ендотелій) розвивається із мезенхімних попередників. Ендотелій вторинних кровоносних капілярів (або просто - капілярів) має джерелом свого розвитку ендотелій попередніх мікросудин. Вторинні кровоносні капіляри можуть утворюватися за рахунок розвитку протокапілярів. Однак основним процесом утворення вторинних кровоносних капілярів у дермі плодів є ріст мікросудин з допомогою так званого спроутінга - утворення виростів або капілярних бруньок (“бруньок росту”). Під поняття “первинні капіляри” потрапляють, в тому числі, багато крупних мікросудин (просвіт яких обмежений 3-8 ендотеліоцитами), тому що їх стінка утворена моношаром ендотеліоцитів та елементами базальної мембрани, що формується. Просвіт вторинних кровоносних капілярів обмежений 1-3 ендотеліоцитами, які характеризуються зональністю цитоплазми. До складу стінки вторинних кровоносних капілярів входить базальна мембрана і розташовані в її дублікатурі перицити.
Нами було встановлено, що спроутінг (утворення “бруньки росту”) в дермі плодів людини включав наступні етапи: 1) руйнування базальної мембрани; 2) вихід через дефекти у базальній мембрані відростків ендотеліоцитів; 3) міграція ендотеліоцитів за рахунок їх амебоїдного руху (при цьому зберігаються їхні контакти один з одним і полярність); 4) формування короткої, а потім довгої “бруньки росту”; 5) ріст капілярної бруньки в інтерстиціальному каналі, заповненому пухким позаклітинним матриксом і оточеному колагеновими волокнами; 6) формування базальної мембрани і вмуровування у неї паравазальних фібробластів, які перетворюються у перицити.
Треба відмітити, що “бруньки росту” вторинних кровоносних капілярів дерми плодів суттєво відрізняються від описаних нами “бруньок росту” протокапілярів як ініціальними моментами, так і усіма наступними етапами росту. Потрібно все-таки ще раз підкреслити, що цитоплазма ендотеліоцитів “бруньок росту” вторинних капілярів не вакуолізована. У зв’язку з цим можна припустити, що рух ендотеліоцитів у цьому випадку є результатом активності елементів їх цитоскелету. При цьому ендотеліоцити “бруньок росту”, що рухаються, зазнають опору достатньо сформованої пухкої сполучної тканини дерми. Як уже зазначалося, навколо “бруньок росту” відсутня базальна мембрана. Роль паравазальних фібробластів полягає у захисті і в зміцненні ніжних “бруньок росту” і формуванні колагенових волокон, вздовж яких ростуть капіляри.
У ході проведеного дослідження нами встановлений дискретний принцип побудови лімфомікроциркуляторного русла шкіри. Вихідним будівельним блоком лімфомікроциркуляторного русла шкіри служить судинний модуль (утворений посткапілярним судинним кільцем, у центрі якого розташовуюється внутрішньомодульна сітка дрібних капілярів). Це кільце з’єднується з іншими кільцями за допомогою великих сполучних магістральних капілярів і утворюється сітка лімфоносних судин, представлена лімфатичними капілярами і посткапілярами.
Судинний модуль як морфофункціональна одиниця лімфомікроциркуляторного русла шкіри передньої черевної стінки людини у пренатальному періоді онтогенезу проходить наступні основні етапи свого становлення: 1) формування первинного судинного модуля за рахунок інвагінації стінок лімфатичних капілярів і утворення інтралюмінальних тяжів; 2) встановлення інтеграційних зв’язків між первинними судинними модулями за допомогою сполучних магістральних капілярів; 3) збільшення розмірів первинного модуля; 4) розвиток внутрішньомодульної капілярної сітки; 5) виникнення посткапілярів із сегментів первинного судинного модуля і сполучних магістральних капілярів.
Нами встановлений принципово новий, не описаний у літературі, механізм росту лімфатичних капілярів у шкірі, який ми назвали інвагінаційним. У ході дослідження ангіогенезу в дермі передньої черевної стінки людини було вияснено, що дрібні комірки лімфатичної капілярної сітки утворюються за рахунок формування інвагінацій ендотеліального вистилання, злиття ендотеліоцитів, інвагінації у просвіті мікросудин, утворень інтралюмінальних тяжів ендотеліоцитів і наступного прогресивного вростання у них іззовні сполучної тканини. За рахунок описаного процесу утворюється дрібна капілярна комірка (діаметром 5-10 мкм), яка потім може збільшуватися. Цю дрібну капілярну комірку ми назвали первинним судинним модулем - основною одиницею росту лімфомікроциркуляторного русла шкіри.
Від стінки первинного судинного модуля ростуть сполучні магістральні лімфатичні капіляри діаметром 70-100 мкм, які виглядають як сліпі вип'ячування стінки і мають булавовидну форму. На верхівці цих вип’ячувань часто можна бачити конус діаметром 10-20 мкм. За допомогою цього конуса сполучний магістральний лімфатичний капіляр з’єднується з сусіднім первинним судинним модулем.
Оточена первинним судинним модулем комірка, по внутрішньому краю частіше має круглу форму. При досягненні цією коміркою діаметру понад 300 мкм, всередину її від судинних стінок починають рости внутрішньомодульні лімфатичні капіляри діаметром 10-20 мкм. Ці капіляри ростуть у напрямку епідермісу, у зв’язку з чим сітка лімфоносних мікросудин дерми у плодів 3-4 місяців розміщена не в одній площині, а у плодів 5-9 місяців має 2 шари (причому поверхневий шар утворений тільки внутрішньомодульними лімфатичними капілярами малого діаметра).
У процесі подальшого розвитку лімфомікроциркуляторного русла шкіри за рахунок появи клапанів, із сегментів первинного судинного модуля і сполучних магістральних капілярів розвиваються лімфатичні посткапіляри. Беручи до уваги те, що ці лімфатичні мікросудини мають досить великий діаметр (70-200 мкм), глибока крупносотова лімфатична сітка виявляється сформованою мікросудинами великого діаметра.
Форма і розміри сформованих судинних модулей лімфомікроциркуляторного русла шкіри передньої черевної стінки мають регіональні відмінності, які проявляються вже на ранніх етапах розвитку плодів. Так, у пупковій ділянці шкіри плодів 3 місяців розвитку комірки мають округлу або полігональну форму і середні розміри 250х500 мкм, а в паховій ділянці - овальну або веретеновидну форму і середні розміри 600-1500 мкм. По мірі росту плодів регіональні особливості ангіоархітектоніки лімфатичного русла шкіри передньої черевної стінки зберігаються, хоча вже й не мають такого вираженного характеру.
Структурні механізми пухлинного ангіогенезу в шкірі та зміни її структури і мікроциркуляторного русла при грибовидному мікозі
Нами було встановлено, що мікроциркуляторне русло шкіри людини при злоякісних лімфомах втрачає риси органоспецифічності. На наш погляд, це обумовлено тим, що ангіогенез в пухлині відбувається на фоні зміненого екстрацелюлярного матрикса в умовах порушених міжклітинних та паренхіматозно-стромальних взаємовідносин. Хаотичний ріст і нетипові для шкіри структурна організація мікроциркуляторного русла при лімфомах, ймовірно, обумовлені тим, що пухлинні клітини, тучні клітини макрофаги, змінені клітини епідермісу, які входять в склад інфільтрату, виділяють ангіогенні фактори. При цьому джерела ангіогенних факторів через особливості росту пухлини розподілені випадковим чином, що призводить до змін векторності ангіогенезу, до появи аберрантних “бруньок росту”. Результатом цього є розвиток неповноцінних судин переважно капілярного типу, які не мають типової багатошарової базальної мембрани.
Істотним є також те, що злоякісні лімфоми шкіри перебігають на фоні запальної реакції, в ході якої змінюється організація екстрацелюлярного матриксу (немале значення в цьому процесі мають тучні клітини, макрофаги і нейтрофіли). Останні вносять вагомий вклад в порушення структурної організації мікроциркуляторного русла шкіри в уражених її ділянках, зокрема, в цитопатологію стулок клапанів лімфатичних посткапілярів. За рахунок змін колагенових волокон і аморфної речовини у основі стулок відбувається деформація і зморщування останніх. Це приводить до порушення однонаправленості току лімфи і в подальшому до зростання кількості варіантів інвазії та метастазування пухлини.
Нами відмічено два механізми ангіогенезу при злоякісних лімфомах шкіри. В ході реалізації першого мікросудини ростуть з прилягаючих ділянок дерми у напрямку до лімфоїдного проліферату. В цьому випадку “брунька росту” утворюється за рахунок ендотеліоцитів і перицитів типового для сосочкового шару дерми дорослої людини кровоносного капіляру з характерною багатошаровою базальною мембраною, в дублікатурі якої визначаються множинні перицити.
Для кровоносних капілярів дерми хворих грибовидним мікозом першої та другої стадії, що прилягають до лімфоїдного проліферату, характерна наявність великої кількості аблюмінальних відростків ендотеліоцитів. Подібну морфологічну картину ми розцінюємо як реакцію ендотелію на можливу надлишкову дію ангіогенних факторів. В ряді випадків аблюмінальні відростки ендотеліоцитів подовжувались, за рахунок чого формувалась “ендотеліальна шпора” - морфологічний маркер початкового етапу утворення “бруньки росту”.
Цікаво, що на всіх етапах утворення “бруньки росту” вона була оточена базальною мембраною і перицитами (зменшувалась тільки кількість шарів в багатошаровій базальній мембрані). Новоутворені кровоносні капіляри вже не мали багатошарової базальної мембрани, по мірі прогресування лімфоїдної проліферації кількість їх зростала, а базальна мембрана потоншувалась.
За рахунок поетапного (відповідного першій, другій і третій стадії грибовидного мікозу) розвитку гемомікроциркуляторного русла лімфоїдного проліферату утворені з описаних вище “бруньок росту” кровоносні капіляри, вростаючі в лімфоїдний проліферат і оточені лімфоїдними клітинами, втрачали перицити і відмічалась переривчатість базальної мембрани.
Нами було відмічено, що описаний вище перший механізм пухлинного ангіогенезу має місце на початкових етапах розвитку грибовидного мікозу (більше на першій стадії), на другій - третій стадіях переважає принципово інший другий механізм пухлинного ангіогенезу.
Другий механізм ангіогенезу при злоякісних лімфомах шкіри полягає у формуванні “бруньок росту” (спроутінгу) за рахунок ендотеліоцитів неповноцінних тонкостінних капілярних судин в самому лімфоїдному проліфераті. В цьому випадку в утворенні “бруньки росту” приймають участь тільки ендотеліоцити. Такі “бруньки росту” є вип’ячуваннями судинної стінки і мають просвіт з самого початку свого формування.
За рахунок відсутності перицитів і наявності слабо розвинутої базальної мембрани капіляри лімфоїдного проліферату володіють високими потенційними можливостями для спроутінгу. Очевидно, реалізація цих потенцій у вигляді повноцінного судинного утворення різко затруднена за рахунок втрати материнськими мікросудинами необхідної механічної міцності. В умовах такого органу як шкіра, котрий звичайно підлягає різного роду фізичним впливам, втрата кровоносними капілярами механічної міцності призводить до їх травмування, розривів і т.п. Складається враження, що лімфома шкіри, проявляючи ангіогенні властивості, як би “виснажує” (за рахунок надлишкового спроутінгу) своє судинне русло.
В цілому можна підсумувати, що перший механізм пухлинного ангіогенезу є видозміною деякого інваріанту нормального вторинного ангіогенезу; другий механізм ангіогенезу є за своєю природою дефектним і приводить до вперше описаного нами “виснаження” судинного русла пухлини і далі до її розпаду.
Все більш та більш тонкостінні і тонкі кровоносні капіляри злоякісних лімфом шкіри часто мають порушену ендотеліальну вистилку. Не викликає сумнівів, що подібні порушення приводять до істотних змін коаксіального транспорту і трансмуральної міграції імунокомпетентних клітин. Скопичення лімфоцитів, макрофагів, базофільних та нейтрофільних гранулоцитів при лімфомах шкіри визначались нами поблизу тонкостінних мікросудин типу посткапілярних венул. Таким чином, не тільки кровоносні капіляри, але і венули шкіри при лімфомах гублять ознаки своєї органної специфічності.
Нами встановлено, що процеси ангіогенезу при злоякісних лімфомах шкіри мають певну специфіку. В цілому ж в науковій літературі признається, що пухлинний ангіогенез має велике значення для росту пухлини, а активізація процесів індукування ангіогенезу розцінюється як одна зі стадій озлоякіснення пухлин. Пухлинні клітини звичайно ростуть вздовж мікросудин шкіри, в цьому випадку вони одержують живильні речовини в повному обсязі. Ті пухлинні клітини, котрі ростуть вдалині від кровоносних мікросудин, гинуть через погіршення умов живлення. В результаті поєднання цих процесів життєздатні пухлинні клітини локалізуються навколо судин шкіри, які лежать серед некротично змінених пухлинних клітин.
Некроз пухлинних клітин є постійним супутником пухлинного росту при злоякісних лімфомах шкіри. Поблизу ростучих мікросудин в ділянках шкіри, уражених грибовидним мікозом, звичайно виявляються макрофаги. Цей феномен при інших пухлинних процесах пояснюють наявністю в пухлинах, які некротизуються, поліпептиду, активуючого ендотеліоцити і макрофаги. Він у дозозалежній прогресії збільшує проникність ендотеліоцитів і експресує прокоагулянтний кофактор тканинного фактору, викликаючи хемотаксис моноцитів і їх активацію (що проявляється у індукуванні виділення тканинного некротичного фактору).
Знання механізмів ангіогенезу в пухлинних утвореннях дозволяє цілеспрямовано впливати на ключові моменти злоякісного росту. У випадку злоякісних лімфом шкіри (приймаючи до уваги залежність життєздатності пухлини від її кровопостачання) з терапевтичною метою слід, ймовірно, використовувати хімічні і фізичні фактори, інгібуючі ангіогенез (в тому числі і радіацію).
На початкових стадіях (I, II) грибовидного мікозу нами відмічений поліморфізм клітинного проліферату, що звичайно розцінюють як диференціально-діагностичну ознаку, яка відрізняє їх від пухлинної стадії грибовидного мікозу та інших форм злоякісних лімфом шкіри. Поряд з малими лімфоцитами в проліфераті визначаються базофільні, нейтрофільні та еозинофільні гранулоцити, плазматичні клітини та макрофаги. Звичайно ці клітини зустрічаються у виді скупчень поблизу посткапілярних венул, які розміщені біля лімфатичних вузликів чи дифузної лімфоїдної тканини дерми. Ми розцінюємо подібну морфологічну картину як підтвердження того, що грибовидний мікоз формується на фоні запальної реакції.
Дерма при грибовидному мікозі I та II стадії досить дифузно інфільтрована своєрідними клітинними кластерами, які складаються з лімфоцита, тучної клітини (тканинного базофіла) та плазматичної клітини. Як прояв запальної реації ми також розцінюємо інтерстиціальний набряк та лімфостаз, венозне повнокрів’я та стаз еритроцитів у венулах дерми поза ділянками лімфоїдних проліфератів.
В склад лімфоїдного проліферату при грибовидному мікозі входять, крім лімфоїдних клітин, які практично не відрізняються від Т-лімфоцитів (мають округле ядро, оточене вузькою облямівкою цитоплазми), атипові, часто “скручені”, полігональної форми лімфоїдні клітини з великим неправильної форми ядром, яке містить грубодиспергований хроматин. В межах застосованих нами методів дослідження можна припустити, що в лімфоїдному проліфераті при грибовидному мікозі присутні як типові так й а типові Т-лімфоцити.
При грибовидному мікозі нами майже у всіх біоптатах визначалися аканатоз і паракератоз. Проникнення пухлинних лімфоїдних клітин в епідерміс супроводжувалося пошкодженням базальної мембрани та окремих кератиноцитів. Мало місце порушення архітектоніки епідерміса, яке проявлялося в порушенні рядності та орієнтації кератиноцитів базального й остистого шарів.
Акантоз і екзоцитоз лімфоцитів поєднувався зі значними ультраструктурними змінами клітин Лангерганса. Це дозволяє погодитись з думкою низки дослідників (Н. В. Бережков,1990; A. Hogan, 1995) про те, що порушення імунної функції лімфоцитів і клітин Лангерганса приводить до втрати контролю над апоптозом, до дискоординації поділу і дозрівання клітин епідермісу, а далі - до виникнення вогнищ проліферації.
Електронномікроскопічне дослідження епідермісу при всіх стадіях грибовидного мікозу показало порушення процесу кератинізації (диференціації) епідермісних клітин. Воно проявлялося у збільшенні кількості тонофіламентів, нерівномірному розподілі гранул кератогіаліну, зменьшенні кількості пластинчатих гранул.
Акантоз (вогнища проліферації в шипуватому шарі епідермісу) відмічався у всіх випадках, навіть при нетривало існуючих процесах. Характерною рисою була значна кількість фігур мітозів в різних шарах епідермісу, часто атипових. На світлооптичному рівні в базальних клітинах деколи визначалась вакуольна дистрофія, в шипуватому шарі спостерігались ділянки міжклітинного набряку (спонгіозу).
Акантоз в низці випадків був нерівномірний з ділянками сплощення епідермісу, які чергувались з розширеними і подовженими епідермальними виростами.
В цілому можна підсумувати, що в основі змін епідермісу при грибовидному мікозі лежать два процеси : збільшення проліферативної активності кератиноцитів і порушення їх диференціювання. Причому на першій - другій стадіях грибовидного мікозу переважає підвищення проліферації епідермальних клітин, а на третій стадії - порушення їх дозрівання.
Нами відмічено збільшення електронної щільності цитоплазми кератиноцитів при грибовидному мікозі, головним чином за рахунок збільшення рибосом, утворюючих крупні нагромадження. Епідермальні клітини з підвищеною електронною щільністю цитоплазми переважають як в базальному, так і в шипуватому шарах. Серед них зустрічаються деструктивно змінені клітини з пікнотичним ядром і ділянками цитолізу. В епідермісі також виявлено зростання кількості проміжних клітин з паракератотичними ядрами, наявність ядер в рогових лусочках.
На третій стадії грибовидного мікозу вельми виражені порущення кератинізації в епідермісі, що проявляється у збільшенні кількості тонофіламентів в базальних і шипуватих клітинах, нерівномірному розподілі гранул кератогіаліну в зернистих кератиноцитах, зниженні кількості пластинчатих гранул (кератиносом).
В тих випадках, коли спостерігалась значна гіперплазія епітелію волосяних фолікулів і проникнення в нього атипових лімфоцитів, відмічалась більш швидка пухлинна прогресія в перебізі лімфоми. В цьому випадку завжди мало місце пошкодження базальної мембрани і окремих кератиноцитів.
При грибовидному мікозі нами відмічені зміни морфології клітин Лангерганса. В нормі в шкірі дорослих людей переважали дендритні форми клітин, розміщені у всіх шарах епідермісу. Більшість клітин мали в цитоплазмі типові гранули Бірбека у вигляді специфічних “тенісних ракеток” з ампулярним кінцевим розширенням, поздовжніми і поперечними ламелами в ділянці рукоятки, добре розвинуту систему канальців гранулярної ендоплазматичної сітки, мітохондрії з електроннощільним матриксом, рибосоми, полісоми, розширені цистерни комплексу Гольджі.
На першій - другій стадії з’являються клітини Лангерганса з гранулами Бірбека у вигляді “тенісної ракетки” з двома ручками, розміщеними як вздовж однієї осі, так і під кутом одна до одної.
Поява таких атипових форм гранул Бірбека ми розцінюємо в світлі сучасних уявлень про значення цих гранул як перші ознаки порушення функції клітин Лангерганса.
На всіх стадіях грибовидного мікозу переважали деструктивні форми клітин Лангерганса. Цитоплазма цих клітин була вакуолізована, низької електронної щільності. В ній визначались нечисельні рибосоми, набубнявілі з просвітленим матриксом мітохондрії і окремі шматки їх мембран, розширені канальці ендоплазматичної сітки, заповнені гетерогенним електроннощільним вмістом, редукований комплекс Гольджі, ліпідні краплі. Гранули Бірбека визначались у великій кількості, але у вигляді фрагментів, структур округлої форми і включень, нагадуючих віруси.
Деструктивні форми клітин Лангерганса мають множинні контакти зі зміненими кератиноцитами і розміщеними в епідермісі лімфоцитами, які мають структуру клітин Сезарі.
Подібні контакти можуть бути пояснені з одного боку тим, що ці клітини можуть бути клітинами - мішенями при цитотоксичних реакціях в процесі розвитку лімфом шкіри; з другого - володіють рецепторною і антиген-представляючою функцією. Слід відмітити, що згідно огляду T.Bieber (1996) клітини Лангерганса здатні викликати небажані імунні реакції (наприклад -алергічні або автоімунні), а також приймати участь у розвитку СНІДу. Так тісний фізичний контакт Т-лімфоцитів і клітин Лангерганса відіграє, очевидно, центральну роль у розповсюдженні СНІДу у хворих і подальшому порушенні шкірного імунітету (M. Henry, 1996).
Наші дані підтверджують вельми поширену в останній час (W. Hall, 1991) гіпотезу “імунологічного онкогенезу” лімфом шкіри. Згідно цієї гіпотези постійна антигенна стимуляція приводить до функціональної недостатності і деструкції клітин Лангерганса, за рахунок чого порушується імунний нагляд, що дозволяє виживати і проліферувати злоякісному клону Т-лімфоцитів.
Виявлені нами вже на першій стадії грибовидного мікозу зміни структури клітин Лангерганса (в першу чергу з боку гранул Бірбека) і лімфоцитів дозволяють говорити, що етіологічні фактори даного захворювання пошкоджують первинно не кератиноцити, а центральні ланки регуляції імунної системи шкіри, контролюючої функціональний стан епідермісу. В науковій літературі відмічено, що має місце тісний функціональний зв’язок клітин Лангерганса у формі зворотньої залежності між кількістю цих клітин і швидкістю проліферації епідермоцитів (остання гальмується зі збільшенням кількості ракеткоподібних гранул). Апоптоз епідермоцитів, об’єднаних навколо однієї клітини Лангерганса в епідермальні проліферативні одиниці, нею контролюється і регулюється. Враховуючи, що згідно сучасних уявлень (K. Kaneko, 1997) апоптоз є маркером геномної нестабільності і прогностичним фактором розвитку пухлин, втрата контролю над ним в епідермісі і лімфоїдній тканині дерми, яка має місце при деструкції клітин Лангерганса, веде до розвитку грибовидного мікозу.
В дермі при грибовидному мікозі нами відмічена регресія та дегенеративні зміни типових органоспецифічних кровосних капілярів з вираженою базальною мембраною та перицитами в її дублікатурі. Разом з тим йшов процес активного вторинного ангіогенезу й формування тонкостінних (позбавлення перицитів) атипових кровоносних капілярів.
В ендотеліоцитах тонкостінних кровоносних капілярів лімфоїдних проліфератів, які спостерігалися нами при грибовидному мікозі, має місце зникнення повздовжніх пучків мікрофіламентів (волокон натягу) а також біляконтактних пучків мікрофіламентів, які відповідають за підтримання цілісності ендотеліального моношару і скоротливість клітинних границь. Тобто в цілому йде процес зворотній тому, який ми спостерігали в пренатальному онтогенезі в нормі.
За рахунок відсутності в складі стінки описаних кровоносних капілярів розвинутої базальної мембрани та перицитів відбувається деблокування контактного гальмування. Результатом цього є утворення псевдоподій, а також розпластування й стоншення ендотеліоцитів. В нормі подібне явище мало місце при вторинному ангіогенезі у плодів. Ці морфологічні зміни при грибовидному мікозі, ймовірно, пов’язані з виділенням великої і нерегульованої кількості факторів росту при пухлинному ангіогенезі.
В ендотеліоцитах кровоносних капілярів лімфоїдних проліфератів нами відмічено зменшення кількості мікропіноцитозних везикул, появу вакуолей, мікроміхурів. Частою є також компартменталізація просвіту мікросудин.
“Надлишковий” ангіогенез при грибовидному мікозі відбувається на фоні некрозу пухлинних клітин. Таким чином можна припустити, що новоутворені кровоносні капіляри не забезпечують достатнього рівня живлення цих клітин. Це пов’язано з описаними вище порушеннями структури ендотеліоцитів атипових дефектних кровоносних капілярів лімфоїдних проліфератів, які не можуть забезпечити нормальне виконання обмінно-транспортної функції.
Порушення ангіоархітектоніки дерми (а точніше ангіоархітектонічної ієрархії) при грибовидному мікозі є не лише результатом “надлишкового” хаотичного ангіогенезу, але й регресії типових органоспецифічних кровоносних капілярів та артеріол, описаних нами “канделябрів”, поза ділянок лімфоїдних проліфератів.
Морфометричне досліждення показало (Таб.7; Таб.8), що у хворих грибовидним мікозом щільність артеріол і венул в сітчастому шарі дерми зменьшується, що (у випадку венул) можна пояснити збільшенням їх діаметру за рахунок венозного повнокрів’я. Що стосується артеріол, то їх діаметр їстотно не змінюється, а зменьшення їх щільності пов’язано з їх функцією, яка приводить до майже повного зникнення типових для нормальної шкіри “канделябрів”. Щільність кровоносних капілярів збільшується, а діаметр їх зменьшується, причому найбільше ці процеси виражені в сосочковому шарі.
В меншій мірі при грибовидному мікозі страждає лімфомікроциркуляторне русло дерми, що ми пов’язуємо з більш стійким та принципово іншим (ніж для кровоносних мікросудин), описаним нами вперше механізмом вторинного ангіогенезу лімфатичних капілярів дерми. В той же час потрібно відмітити регресивні порушення при грибовидному мікозі структури клапанного апарату лімфатичних мікросудин дерми, які заповнені лімфоцитами та макрофагами.
Такі зміни клапанного апарату лімфатичних мікросудин дерми приводять до змін напрямку відтоку лімфи й до порушення руху потоків імунокомпетентних клітин. Ці патогенетичні складові онкогенезу вносять свій неабиякий внесок у забезпечення інвазії, метастазування пухлинних клітин та в порушення імунної функції шкіри.
| 
