Библиотечный каталог авторефератов Украины

Міністерство охорони здоров’я України

Харківський науково-дослідний інститут мікробіології

та імунології ім. І.І. Мечникова

На правах рукопису

СІДЕЙ Людмила Володимирівна

УДК:618.13-002.2-097

Мікробіологічні та  імунологічні аспекти хронічного рецидивуючого сальпінгоофориту

03.00.07 – мікробіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії Міністерства охорони здоров’я України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор Сидорчук Ігор Йосипович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ:

кандидат медичних наук, доцент Дейнека Святослав Євгенійович, Буковинська державна медична академія, доцент кафедри мікробіології та вірусології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Бабич Євген Михайлович, Харківський науково-дослідний інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова МОЗ України, зав. лабораторією крапельних інфекцій

доктор медичних наук, професор Климнюк Сергій Іванович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри мікробіології, вірусології та імунології з курсом медичної біології

Провідна установа : Київський науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського МОЗ України,  м. Київ

Захист відбудеться “20” квітня 1999 року о 1200 годині на засіданні спеціа­лі­зованої вченої ради Д 64.618.01  Харківського науково-дослідного інституту мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова за адресою 310057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського науково-дослідного інституту мікробіології та імунології ім.І.І. Мечникова за адресою 310057, м. Харків, вул. Пушкінська, 14

Автореферат розісланий “____”_________________ 1999 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук                                                                     Т.І. Коляда

Актуальність теми

В останні роки проблемам захворювань, що передаються статевим шляхом, на­дається велике значення. Зростає важливість вивчення особливостей патологічних, мікробіологічних, епідеміологічних та імунологічних процесів, розробки методів діагностики, лікування та профілактики хвороб, оскільки вони впливають на народ­жуваність, перебіг вагітності, стан плоду, новонароджених, перинатальну і дитячу летальність.

Хронічний рецидивуючий сальпінгоофорит (ХРС) за поширеністю і спектром проя­вів ускладнень посідає провідне місце серед хвороб гінекологічного профілю [Бодяжина В.И., Смет­­ник В.П., Тумилович Л.Г., 1990]. Хронізація сальпінгоофориту є наслідком  повністю недолікованих гострих форм, застосування нера­ціо­на­льної етіо­тропної терапії та ін. [Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995].

Застосування антибіотиків та антибактеріальних хіміо­тера­пев­­тичних препаратів призвело до зміни видового складу мікрофлори піх­­ви і цервікального вмісту, її анти­­біотико­чутливості та вірулентнос­ті, що сприяло атиповій маніфестації захво­рю­ван­ня.

Лікування хворих на ХРС пов’язано з рядом труднощів. Головна роль у ліку­ван­ні цієї патології належить етіотропній антибіотикотерапії. Не­зва­жаю­чи на те, що арсенал хіміотерапевтичних препаратів постійно поповнюється но­­ви­ми високоефективними засобами, в клінічній гінекологічній практиці спо­сте­рігається процес швидкого розвитку резис­тентності до ліків після короткого періоду їх успішного використання. Тому пошук шляхів подолання антибіотико­резис­тент­ності та підвищення ефективності патогенетичної терапії ХРС є однією з актуальних проблем медицини. Однак, без розуміння механізмів розвитку цієї патології репро­дук­тивних органів у жінок неможливо знайти підходи до удосконалення методів лі­­ку­вання (Шенде­­­­­ров Б.А., 1988).

У той же час недостатньо науково обгрунтовані методи  терапії ХРС новими іму­­но­тропними препаратами, а також  імуно-лабораторна оцінка призначення нових імунотропних препаратів. Емпіричний підхід може скомпрометувати саму ідею вико­рис­тання імунотропних препаратів і призвести в ряді випадків до погіршення клініч­ного перебігу захворювання.

Актуальність досліджень визначається такими мотивами: неплідність, що обу­мов­лена ХРС, зміни видового складу збудників захворювання, низький терапев­тичний потенціал застосо­вува­них препаратів і разом з тим, наявністю досягнень у галузі  імунології, які дозво­ля­ють проводити вивчення механізмів порушення системи неспе­ци­­фічного і специфічного імунного проти­інфекцій­ного захисту та ши­роких можливостей, що відкриваються завдяки цим до­сягненням у зв’язку з використан­ням сучасних імунотропних препаратів.

Зв'язок теми дисертації з державними чи галузевими науковими програмами

Робота виконувалась у лабораторії клінічної мікробіології кафедри клінічної іму­но­логії, алергології та ендокринології Буковинської державної медичної академії Мінистерства охорони здоров'я України в рамках теми "Мікроекологія товстої кишки у хворих різного віку на цукровий діабет та хронічні неспецифічні захворювання легень" за планами наукових робіт БДМА, реєстраційний № 0197V015106.

Мета і завдання дослідження. Вивчити екологічні параметри мікробіоценозу цервікального вмісту в жінок, хворих на ХРС в період загострення, встановити про­від­них збудників запального процесу та їх антибіотикочутливість залежно від се­зон­них хроноритмів, а також дослідити особли­вос­ті функціонування системи імунітету залежно від провідних збудників для подальшої розробки етіотропної терапії та можливості використання імунотропних препаратів.

Завдання дослідження. 1. Вивчити видовий склад мікрофло­ри цер­­вікального вмісту у хворих на ХРС  залежно від сезон­них хронорит­мів.

2. Дослідити кількісні показники асоціантів, що пер­систують у цервікальному вмісті хворих на ХРС, з метою визначення провідного збудника запального процесу репродук­тивних органів жінок дітородного віку.

3. Провести вивчення чутливості клінічних штамів-збудників ХРС до анти­бактеріальних препаратів і активності останніх  залежно від сезонних хроноритмів.

4. Визначити функціональний стан неспецифічного протиінфекційного захисту організму хворих на ХРС залежно від провідного збудника запального процесу.

5. Оцінити рівень функціонування імунної системи хворих на ХРС в період загострення залежно від провідного збудника.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані нові дані свід­чать про те, що ХРС супроводжується  персистенцією в цервікальному вмісті та у вмісті зад­ньо­го склепіння піхви асоціа­цій патогенних та умовно патогенних аеробних і ана­ероб­них бак­те­рій, дріжджоподібних грибів роду Candida, вагіналь­них трихомонад та уреаплазм, що належать до 25 таксономічних груп.

Мікроорганізми, що ма­ють критичну (5,0 lg КУО/мл) кон­цен­трацію в цервікальному вмі­­сті, слід вважати провідними збудниками, що фор­мують тяжкість запального процесу і викликають певні зміни в системі імунітету.

Проведено аналіз виявлення патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів залежно від сезону, а також залежність активності антимікробних препаратів відносно  провідних збудників запального процесу від сезонних хроноритмів.

Основними збудниками запального процесу в сучасних умовах у жі­нок, хво­рих на ХРС, є гонокок (32,12%), ентеро­бактерії (30,04 %), золотистий стафілокок  (22,93 %), анаеробні аспорогенні бактероїди і пептокок (13,07%), C. albicans (1,54%) і піогенний стрептокок (0,27%).

Отримані нові комплексні дані, які характеризують стан неспецифічних та спе­цифічних імунних факторів протиін­фекційного захис­­ту організму жінок, хворих на ХРС. У хворих формується вторинна імун­на недостатність за рахунок зменшення абсо­лютної та відносної кіль­кості Т-лімфоцитів, імунорегуляторних клітин, а також по­ру­шен­ня функції В-системи лімфоцитів, зниження фагоцитарної активності, здат­но­сті до захвату мікроорганізмів фагоцитуючими клітинами, а та­кож зменшення титру комплемента. Характер змін показників сис­те­­ми імунітету залежить від провідного збудника запального процесу.

Практичне значення отриманих результатів. Проведена комплексна оцінка видового та кількісного складу патогенних та умовно патогенних аеробних та ана­ероб­них бактерій і C.albicans залежно від сезонних хроноритмів. Встановлено, що гонококи частіше є збудниками запального процесу влітку, весною та восе­ни; золо­тисті стафілококи - восени і взимку; ентеробактерії (ентеро­патогенні та ентеро­токсигенні ешерихії та ін.) - влітку і восени; бактероїди і пептокок - весною і восени.

Препаратами вибору етіотропної терапії хронічної гонореї, ускладненої ХРС, є  гентаміцин і цефазолін, в окремих випадках- цефатоксім. Для лікуван­ня ХРС, обумовле­ного стафілококами, восени доцільно використовувати цефазолін і гентаміцин, зимою - гентаміцин, цефа­золін і цефа­ток­сім.

При ХРС, зумовленому ешерихіями, рекомендовано прово­ди­­ти етіотропну тера­пію поліміксином, гентаміцином, фурагіном протягом всього року, а при запаль­ному процесі, викликаному бактероїдами доцільно до етіотропної терапії включити хлорам­фенікол, карбеніцилін, цефалотін, лінкоміцин і поліміксин; коли провідним збуд­ником є пептокок - цефазолін, цефатоксім і лінкоміцин.

Протигрибковим препаратом вибору для лікування ХРС, обумо­в­леного C. al­bi­cans, є декаметоксин, амосепт, антифунгін і нізорал.

Проведена оцінка системи імунітету у хворих на ХРС з визначенням функ­ціонального стану, абсолют­ної та відносної кіль­кості Т-, В- і О-лімфоцитів, імуно­регуля­торних клітин, дозволяє визначити ланки системи імунітету, що потребують імунореабілітації. Виявлене зниження абсолютних та відносних показників Т-ланки сис­­теми імунітету дозволяє рекомендувати вико­ри­стан­­ня імуно­тропних засобів цент­ра­льної дії - препаратів тимуса.

Порушення функції В-лімфоцитів до секреції імуно­глобу­лінів основних класів потребує використання препаратів, що впли­вають на В-ланку (мієлопіди та ін.)

Результати досліджень впроваджуються в практику роботи лікувально-профі­лак­тичних закладів м. Чернівці та використовуються в лек­ціях і на практичних занят­тях на кафедрі акушерства і гінеколо­гії, кафедрі мікробіології та вірусології  Буковин­ської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертант створила методо­логічну ос­нову ро­бо­ти, адекватну меті та завданню дисертації. Самостійно проводила бактеріоло­гічне, мікологічне та мікроскопічне дослідження дослідного матеріалу. Провела у всіх випадках визначення та ідентифікацію аеробних та анаеробних бактерій, грибів, трихомонад.

Імуно-лабораторні дослідження (імунологічні тести І-ІІ рівнів) виконано спіль­но із співробітниками імунологічної лабораторії Чернівецького обласного діагностич­ного центру (зав. лабораторією А.А. Шварковська) і кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології. Особисто проведена статистична обробка та аналіз отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні результати та поло­ження дисерта­ційної роботи були повідомлені та обговорені на конфереціях, з’їздах та симпозіумах:

- симпозіум “Синтез, експериментальне вивчення та клі­нічне застосування четвер­тинних амонієвих сполук” м. Чернівці, жовтень, 1995 р.;

- Українсько-шведський симпозіум “Актуальні пи­тання медичної допомоги на­селенню” м. Чернівці - Anhelholm (Svirige) вересень, 1996 р.;

- перша науково-практична міжнародна конференція  “Репродуктивне здоров’я сім’ї, проблеми та шлях їх вирішення” м.Київ, березень, 1997 p.;

- Міжнародна наукова конференція “Стратегія і тактика боротьби з інфекційними захворюваннями” м. Харків, жовтень, 1998 p.;

- щорічні наукові конференції (1996-1998) Буко­винсь­кої державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, у тому числі у фахових журналах - 4, в матеріалах та тезах - 6 робіт.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 183 сторінках. Дисертація скла­дається із вступу, огляду літератури, харектеристики матеріалів та методів до­слід­ження, 3 розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення  одержаних результатів, висновків, списку використаних джерел (вітчизняних і зарубіжних авторів). Робота ілюстрована 30 таблицями та 24 рисунками.

Зміст роботи

Матеріал та методи дослідження

Протягом 1994-1998 років було проведено вивчення видово­го та кіль­кіс­но­­го складу мікроорганізмів - збудників запального процесу в 1102 жінок, хворих на ХРС, віком від 19 до 35 років.

Для виділення аеробних мікроорганізмів (стафілококів, стрептококів, ентеро­бактерій, псевдомонад та C. albicans) стерильними пластмасовими мірними піпет­ками до початку антибактеріальної терапії забирали вміст цервікального каналу, вміщували його у мірний  сироватково-цукровий МПБ. Бак­теріологічне дослідження проводили не пізніше 2 годин з моменту забору дослід­жу­ваного матеріалу.

Виділення та ідентифікація облігатних ана­­еробних аспорогенних бактерій здійс­нювали за методом, розробленим у Харківському НДІ мікробіології та імунології ім І.І.Мечникова. Вагінальні трихомонади виявляли шляхом виготовлення мазків-відбитків слизової оболонки піхви або шийки матки.

Матеріал для дослідження на уреаплазми (U. urealiticum) забирали зі­шкря­бу­ван­­ням уретральним шпателем і вносили у пробірку з рідким живильним середо­вищем.

Ідентифікацію мікроорганізмів проводили загальноприйнятими методами. В окремих випадках для ідентифікації використовували систему API Staph, яку отри­му­вали з лабораторії генетики вірулентності бактерій НДІ епідеміології та мікробіології ім. М.Ф.Гамалеї РАМН (професор В.М.Бондаренко).

Антибіотикочутливість культур визначали за диско-дифузійним методом (Навашин С.М., Фомина И.П., 1982).

Ідентифікацію стрептококів проводили за біологічними властивостями: про­дук­цією гемолізинів, здатністю до росту при температурі 10°С та 45°С, у жовчі  (10% та 40%), а також за ферментацією лактози, маніту, сахарози, арабінози, інуліна, аргиніна, гліцерина, саліцина.

При виділенні гонококів керувалися методичними вказівками з лабораторної діагностики гонореї та трихомоніазу (приложение 2 к приказу Министерства здраво­охранения СССР № 1570 от 4 декабря 1986 года “Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических  отделениях,  женских консультацях и урологических кабинетах поли­кли­ник”).

Виділення та ідентифікацію псевдомонад здійснювали згідно наказу Мініс­терства охорони здоров’я СРСР № 535 від 22 квітня 1985 року “Об унификации микро­биоло­гических (бактериологических) методов исследования, применя­емых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилак­ти­ческих учреждений”.

Ідентифікацію чистих культур ентеробактерій проводили  за методом W. Еwing.  В окремих випадках використовували системи “Ентеро­тест 1 і 2”, СИБ, а також АРІ-20Е. Патогенні ва­ріан­ти ешерихій визначали за здатністю продукувати гемотоксини та серологічним методом (за орієнтовною та титро­ваною реакціями аглютинації).

Анаеробні аспорогенні бактерії виро­щували у стаціонарному анаеростаті (СО2-incubator Т-125) шведської фірми “ASSAB Medicin AB”. Їх ідентифікацію здійсню­вали за морфологічними, тин­кто­ріальними, культураль­ними, біохімічними та біологічними влас­тивостями (Калиниченко Н.Ф., Бирюкова С.В., Иса­­­­­ева С.Я., 1985).

Уреаплазми визначали за допомогою спеціальних тест-систем,  розроблених  Харківським НДІ дерма­то­логії та венерології.

Екологічний стан мікробіоценозу цервікального вмісту оцінювали за індексом постійності  (С), показниками зустрічання (Рі)  та значущості  (С.І. Климнюк, 1995).

Імуно-лабораторне обстеження хворих включало визна­чення:

1) абсолютної кількості лімфоцитів у X.109/л; 2) відносної і абсолютної кількості Т-, В- і О-лімфоцитів; 3) активних Т-лімфоцитів (Та); 4) відносної кількості Т-супресорів та Т-хелперів;
5) імуно-регуляторного індексу (ІРІ); 6) вмісту імуноглобулінів класів М, G, А у сироватці крові; 7) фагоцитарної активності (ФА) нейтрофільних грануло­цитів; 8) фагоцитарного індексу (ФІ);
9) рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); 10) титру комплемента; 11) титру природніх антитіл.

Статистичний аналіз отриманих даних проводився за ме­тодами варіаційної статис­тики з визначенням середніх вели­чин (М), середньої похибки (m) та середньоквадратичного відхи­лення (d) (Ашмарин  И.П., Васильев Н.Н., Амбросов В.А., 1975).

Ймовірність можливої помилки кожного показника виз­начали за статистичним критерієм Ст’юдента (Иванов Ю.И., Погоре­­­люк О.Н., 1990).

Результати досліджень та їх обговорення

З патологічного матеріалу, взятого від 1102 жінок, хворих на ХРС виділено та ідентифіковано 3913 штамів патогенних та умовно-патогенних, а також аутохтонних   мікро­організмів.

Виділені штами мікроорганізмів належали до 25 таксономічних груп аеробних та анаеробних бактерій, дріжджо­подібних грибів роду Candida, найпростіших та уреа­плазм.

Найчастіше в цервікальному вмісті в період загострення  виявлялися стафіло­ко­ки (79,85 % хворих), ентеробактерії (64,31 %), аспорогенні анаеробні бактерії (66,43 %), уреаплазма (57,80 %). Рідше ви­ділялись гонококи (32,12 %), C. albicans (17,42 %), T. va­­ginalis (14,70 %), аеробні стрептококи (13,71 %) та псевдомонади (1,45 %). У досліджуваному  ма­теріалі знаходились асоціації пато­ген­них та умовно патогенних, аеробних та ана­ероб­них, грампозитивних і грамнегативних бактерій, а також дріжджоподібних гри­бів, ва­гінальних трихомонад і уреаплазм. Лише у двох жінок, хворих на ХРС, ви­­явлена монокультура ентеропатогенних ешерихій 055:К57. У 1100 обстежених хворих на ХРС, встановлено наявність асоціацій мікро­ор­ганізмів, які складалися з 2-5 різних видів бактерій, грибів, най­простіших та уреаплазм. У більшості (82,76%) жінок у цервікальному вмісті або у вмісті заднього склепіння піхви персистувало одночас­но 3 (48,0%) або 4 види (34,76%) патогенних та умовно патогенних, аероб­них або анаеробних мікроорганізмів.

Велике значення може мати детальна кількісна характеристика кожного виду мікроорганізмів, що входять до асоціації. Це дає можливість визначити потенційне значення кожного асоціанта, що бере участь у формуванні запального процесу. Тому ми приділили увагу визначенню індексу постійності, показника зустрічання та індексу значущості кожного виду мікроорганізмів у розвитку запального процесу репродуктивних органів. Кількісний показник вмісту певного виду мікроорганізмів був взятий нами за основу  при визначенні провідного збудника запального процесу репродуктивних ор­га­нів. Збудниками запального процесу вважалися ті мікроорганізми, вміст яких у матеріалі перевищував 5,0 lg КУО на 1 мл. Асоціанти, які виявлені в меншій кон­центрації не вважалися провідними збудниками, вони тільки могли підсилювати важкість перебігу хвороби.

Ретельний аналіз видового та популяційного рівня мікро­організмів, що персис­тують у цервікальному вмісті жінок, хворих на ХРС в період загострення, показав, що основними мікроорганізмами, які мають провідне значення в етіології запального процесу є патогенні та умовно патогенні мікроорганізми, що належать до різних таксономічних груп (таблиця 1).

Таблиця I

Провідні збудники запального процесу у жінок, хворих на ХРС, в період загострення

Основним збудником запального процесу у жінок, хворих на ХРС, є гонокок. Дру­ге місце посідають ентеробактерії: ешерихії, в тому числі ентеропатогенні та ентеротоксигенні штами, клеб­сієли. Третє місце займають стафілококи.

Анаеробні аспорогонні бактерії (бактероїди і пептокок) основними збудниками були у 144 жінок, хворих на ХРС, і посідали за етіологічним значенням четверте місце.

Серед ентеробактерій провідне значення у формуванні запаль­ного процесу репро­дуктивних органів мають ешерихії (29,95%).

Провідними збудниками серед  штамів анаеробних аспорогенних бактерій  були  B. fragilis (8,08%), P. niger (3,36%) і B. me­la­nino­genicus (1,63% хворих).

Асоціантами перерахованих вище мікроорганізмів є патогенні та умов­но пато­генні стафілококи (S. aureus, S. epidermidis, S.sap­ro­phy­ti­cum), стрептококи (S. pyo­genes, S. faecalis), ентеро­бактерії (E. coli, E. aerogenes, E. tarda, P. vulgaris, K. pneu­moniae), псевдо­монади (P. ae­rugi­nosa), анаеробні аспорогенні бактерії (B. fragilis, B. mela­nino­ge­ni­cus, B. assacharalytica, B. urealyticus, P. niger, P. produ­­­ctus, P. anaero­bi­us), C. albicans, T. vaginalis та U. urea­lyticum.

Рівень виділення як провідних збудників, так і їх асоціантів за­лежав від сезонних хроноритмів. Гонококи частіше виявлялися вліт­ку, весною та восени, а стафілококи - восени і зимою.

Ентеробактерії частіше висівалися влітку і восени, значно рідше - зимою та ранньою весною (березень місяць). Для анаеробних аспорогенних бактерій характерним є висівання їх весною та восени.

C. albicans частіше і в більших кількостях виявлялися весною, уреаплазми - весною та восени. Вагінальні трихомонади знаходили у цервікальному вмісті протягом всіх періодів року з однаковою частотою.

Проведені дослідження антибіотикочутливості гонокока до 25 сучасних анти­біотиків показали, що пре­паратами вибору для етіотропної терапії хронічної гонореї, ускладненої ХРС, є  гентаміцин  (88,42% чут­ливих штамів) і цефазолін (62,43%). У зимовий пе­ріод  найефективнішими препаратами по відношенню до гонокока були гентаміцин (79,52%) і цефатоксім (75,90%). Весною доцільно приз­начати гента­міцин (95,65% чутливих штамів), цефазолін (76,09%), цефалотін (63,77%) і канаміцин (55,80%). Гентаміцин (96,15%), цефазолін (94,23 %), цефалотін (65,38%) є препаратами вибору лікування хронічної гонореї, ускладненої ХРС, у літній період року. В осінній період анти­­мікроб­ними препаратами, що проявляють високу активність відносно  гонококів є гентаміцин (80,25%), а в окремих випадках - цефазолін (51,85%).

Зимою найактивнішим  до стафілококів є цефазолін (98,05%), гентаміцин (91,80%), а також цефатоксім (64,06%). У вес­няний період - гентаміцин (96,12%), цефазолін (85,76%), влітку - гента­міцин, цефазолін і цефалотин.

Активними відносно до стафілококів, що викликають запальний процес репродуктивних органів і персистують у цервікальному вмісті восени є цефазолін (96,88%) і гентаміцин (95,98%). Майже удвічі поступається своєю активністю цефалотін.

Ентеропатогенні, ентеротоксигенні та алохтонні штами ешерихій в сучасних умовах мають високий ступінь резистентності до більшості антибіотиків. Най­ак­тивнішими за сучасних клінічних умов був поліміксин (76,37%), ген­таміцин (55,79%), фурагін (50,30%) і канаміцин (46,49%). У зимовий період ешерихії були чут­ливі до поліміксину (79,77%), гентаміцину (63,58%) і фурагіну (50,29%).

Антимікробними препаратами вибору для терапії ешери­хіозної інфекції весною були поліміксин, канаміцин, фурагін. У літ­­­ню пору року - поліміксин, цефалексин, восени - поліміксин, гентаміцин, фурагін.

Анаеробні аспорогенні мікроорганізми за чутливістю до антибіотиків відріз­нялись  від аеробних бактерій. Із виділених 276 штамів бактероїдів (B. fragilis, B. me­la­ninogenicus) тільки 64,49% - 86,96% були чутливі відносно  хлорамфеніколу, карбеніциліну, цефалотіну, лінкоміцину, поліміксину і фурагіну. Більше половини ви­ділених штамів бактероїдів були стійкими  до ампіциліну (73,19%), бензил­пе­ніциліну (88,77%), доксицикліну (54,35%), еритро­міцину (75,36%), оксациліну (88,04%), рифампіцину (81,52%), тетра­цикліну (59,06%) і цефобіду (55,43%).

Виділений 151 штам анаеробних аспорогенних коків (P. niger) виявився чутли­вим до цефазоліну (60,26%), цефатоксіму (58,28%), це­фа­лексину і лінкоміцину (57,62%), цефалотіну (54,97%) і карбеніциліну (53,64%) та стійким до гентаміцину, канаміцину, полі­міксину, ристоміцину, метацикліну, оксациліну, олеандоміцину і стрептоміцину.

Виділені 192 штами C. albicans були чутливими до декаме­токси­­­ну (фунгі­ста­тична концентрація від 0,97 до 15,6 мкг/мл, фунгіци­­­­дна - від 1,95 до 250 мкг/мл). Амосепт, антифунгін і нізо­рал ін­гі­бували  ріст та розмноження C. albicans в кон­центраціях від 1,95 до 125 мкг/мл. Фунгіцидна активність цих препаратів проявля­ла­ся в дозах від 3,9 до 500 мкг/мл. Незначна чутливість клінічних шта­­­мів C. albicans встановлена до ністатину, етонію, тіонію і декаміну.

За допомогою стандартних імунологічних тестів обстежено 129 жінок, хворих на ХРС та 17 здорових донорів-жінок. Вік жінок основної та контрольної груп був одна­ковий - від 19 до 29 років.

Особливий інтерес становили дані вивчення Т-ланцюга сис­теми імунітету, в тому числі імунорегуляторних клітин. У хворих форму­єть­ся вторинна імунна не­достатність за рахунок зниження абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів, а також відносної кількості Т-хелперів, Т-супресорів і імунорегуляторного індекса (1,89±0,07 проти 2,09±0,041 в контролі).

Разом з тим, спостерігається порушення В-ланцюга системи імунітету. У жінок, хворих на ХРС, встановлено значне збільшення абсолютної (0,580±0,016.109/л проти 0,331±0,004.109/л в контролі) та відносної (25,20±1,13% проти 14,71±0,22% в контролі) кількості В-лімфоцитів. Зростання абсолютної та відносної кількості В-лімфоцитів - продуцентів імуноглобулінів не сприяє підвищенню концентрації Ig M, Ig G, а тільки селективно збільшується концентрація сироваткового імуноглобуліна А (4,02±0,11 г/л проти 2,12±0,13 г/л  у контролі). Все це засвідчує, що в процесі загострення ХРС порушуються не тільки клітинні, а також і гуморальні механізми системи імунітету, які обумовлені зниженням імуноглобулінсекреторної функції В-лімфоцитів. Для підтвердження цього нами проведений аналіз функціональної здат­ності В-лімфоцитів шляхом встанов­лення індексних показників, що характеризують відно­шення концентрації імуноглобулінів окремих класів до абсолютної кількості В-клітин у периферичній крові. Ці показники наочно свідчать про значне зниження здатності В-лімфоцитів до синтезу Ig M, Ig G та підвищення секреції Ig A В-клітинами у хворих на ХРС.

Колонізація слизових оболонок репродуктивних органів у хворих асоціаціями пато­генних та умовно патогенних мікроорганізмів сприяє, на нашу думку, про­никненню мікробних антигенів в кров, де вони взаємодіють із специфічними імуногло­булінами і утворюють ЦІК у підвищених концентраціях (148,68±1,39 у.о. проти 89,24±0,71 у.о. в контролі).

У жінок, хворих на ХРС, спостері­гаються також зміни і в системі О-лімфоцитів. При цьому встановлене значне збільшення відносної (31,90±1,37% проти 19,71±0,24% в контролі) та абсолютної (0,734±0,013.109/л проти 0,443±0,003.109/л в контролі) кількості О-лімфоцитів.

Перебіг та загострення ХРС, зумовленого патогенними та умовно патогенними мікроорганізмами супроводжується функціональною дестабілізацією механізмів не­специфічного протиінфекційного захисту. У першу чергу це стосується фагоцитарної активності поліморфоядерних лейкоцитів (ПМЯЛ). ФА фагоцитуючих клітин пери­феричної крові у хворих на ХРС знижена до 69,05±3,17% проти 83,24±0,62% в контролі, понижена і захоплююча здатність (ФІ 4,41±0,27 проти 7,00±0,15 в контролі). Одночасно розвивається недостатність системи комплемента (титр 0,058±0,003 мл проти 0,031±0,001 мл в контролі).

Таким чином, у жінок, хворих на ХРС,  формується комбінована імунна недо­стат­ність, яка пов’язана з дефіцитом  клітинного і гуморального ланцюгів системи імунітету, а також недостатністю системи комплемента і фагоцитоза.

Антигени кожного виду мікроорганізму відносно організму людини і його імун­ної системи мають свій рівень чужерідності, антигенності, імуногенності тощо. То­му імунна відповідь організму людини на кожен вид мікроор­ганізму може відріз­нятись окремими показниками, що можна використати не тільки в діагностиці запаль­ного процесу, а також для розробки терапевтичної тактики з використанням імуно­тропних препаратів.

Характерною особливістю перебігу та загострення ХРС гоно­кокової етіології було виражене зменшення в периферичній крові абсолютної (1,72±0,023х109/л проти 2,25±0,07х109/л в контролі) кіль­­кості лімфоцитів.Це зменшення обумовлене значним знижен­ням абсолютної (0,656±0,017х109/л проти 1,467±0,02х109/л в контролі) та відносної (38,14±1,26% проти 65,20±0,48% в контролі) кількості Т-лімфоцитів, не зважаючи на достовірне збіль­шення відносної та абсолютної кількості В- та О-лімфо­цитів. При цьому мало місце зниження відносної кількості Т-хелперів і Т-супресорів, а також ІРІ (1,87±0,013 проти 2,09±0,041 в контролі).

Аналіз імунного статусу у хворих на ХРС, зумовлений
S. au­r­­eus, також пока­зав значне зниження абсолютної (1,68±0,04.109/л проти 2,25±0,07.109/л в контролі) кількості лім­фо­цитів, за рахунок зменшення абсолютної (0,622±0,018.109/л проти 1,467±0,02.109/л в контролі) кількості Т-лімфоцитів, незважаючи на збільшення абсолютної (0,700±0,015.109/л проти 0,443±0,003.109/л в контролі) кількості О-лім­фоцитів. Характерним при цьому є відповідність абсолютної кількості В-лімфоцитів контрольній групі. Особливістю стафілококової інфекції репродуктивних органів є критичне  зниження титру комплементу втричі порівняно з контролем.

Перебіг та загострення ХРС, викликаного ентеробактеріями, що персистують у цервікальному вмісті також супроводжуються значними змінами системи імунітету. Спостерігалось збільшення абсолютної (3,02±0,03.109/л проти 2,25±0,07.109/л у контролі) кількості лімфоцитів, зумовлене різким зростанням абсолютної (0,824±0,024.109/л проти 0,331±0,004.109/л) кількості В-лімфоцитів, а також О-лімфоцитів (0,728±0,021.109/л проти 0,443±0,003.109/л).

При ешерихіозній інфекції абсолютна кількість Т-лімфоцитів у периферичній кро­ві відповідає такому показнику здорових жінок (1,470±0,029.109/л і 1,467±0,02.109/л відповідно), але відбувається зменшення відносної (31,67±0,98% проти 43,35±0,57%) кількості Т-хелперів та Т-супресорів (12,33±2,24% проти 20,76±0,32%). При цьому ІРІ зміщується вправо, що може свідчити про можливість тенденції до розвитку алергічного або аутоімунного процесу.

Виражене збільшення абсолютної та відносної кількості В-лімфоцитів при цьому виді патології  не сприяє підвищенню концентрації імуноглобулінів класу Ig M, а ті­ль­ки значно збільшується концентрація (4,40±0,03 г/л проти 2,12±0,13 г/л) сироваткового імуноглобуліну А. Разом з тим, імуноглобулінсекретуюча здатність В-лім­фоцитів значно знижена відносно до продукції імуноглобулінів основних класів (Ig M, Ig G і Ig A). Індекси відношень концентрації імунних глобулінів класів Ig M, Ig G і Ig A до В-клітин (абсолютної кількості) становлять 1,77±0,07, 19,42±0,26 і 5,34±0,12 відповідно до контрольних показників - 4,02±0,01, 49,03±0,21 і 6,40±0,03.

Характерною особливістю ешерихіозної інфекції репродуктивних органів є підвищення концентрації природних антитіл (9,22±0,91 проти 5,27±0,07 в контролі).

Обмеженість літературних даних про роль бактероїдів у запальному процесі репро­дуктивних органів, а також  про вплив аспорогенних анаеробних бактерій на фактори і механізми неспецифічного та специфічного імунного протиінфекційного захисту організму людини, гальмує ефективну розробку етіотропної та пато­ге­не­тич­ної терапії антимікробними та імунотропними препаратами.

Вивчення показників системи імунітету у 27 жінок, хворих на ХРС, обумов­ле­ний бактероїдами  показало, що спостерігається збільшення абсолютної кількості лімфоцитів у периферичній крові за рахунок зростання такого показника як у В- так і О-клітин. Відносна (47,77±1,49% проти 65,20±0,48%) кількість Т-лімфоцитів значно (P<0,001) зменшена, а відносна кількість В-лімфоцитів (28,29±0,72% проти 14,71±0,22%) та О-лімфоцитів (24,00±0,47% проти 19,71±0,24%) збільшена. Відносна кількість Т-активних лімфоцитів у периферичній крові у хворих на ХРС, зумовлений бактероїдами, відповідає такому показнику у практично здорових жінок (P>0,05), але абсолютна кількість Т-активних лімфоцитів у хворих зменшена (P<0,05).

Зростання абсолютної та відносної кількості В-лімфоцитів у хворих на ХРС, обу­мов­лений бактероїдами, не сприяє підви­щенню концентрації імуноглобулінів основних класів. Так, концентрація сироваткового Ig M зменшується, Ig G - відпо­відає контрольному показнику. Лише концентрація сироваткового Ig A - збільшена (P<0,001), але здатність В-лімфоцитів до секреції імуноглобулінів основних класів значно знижена.

На фоні змін специфічного імунного протиінфекційного захисту у хворих на ХРС, обумовленого бактероїдами, відбувається зниження ФА (70,86±0,78% проти 83,24±0,62%), ФІ (4,45±0,07 проти 7,00±0,15), а також титру комплемента (0,04±0,002 мл проти 0,031±0,001 мл).

Таким чином, у хворих на ХРС бактероїдної етіології, також формується вто­рин­ний імунодефіцитний стан з порушенням не тільки клітинних, але і гуморальних механізмів імунної відповіді.

Одержані результати вивчення показників системи імунітету у жінок, хворих на ХРС, обумовлений різними збудниками, показують, що зміни деяких показників системи імунітету є загальними, вони не залежать від виду мікроба-збудника.Однак, деякі з них (абсолютна кількість лімфоцитів, Т-лімфоцитів і їх субпопуляції, сек­реторної здатності В-лімфоцитів, системи комплемента) залежать від провід­ного збудника запального процесу.

ВИСНОВКИ

І. При ХРС з вмісту цервікального каналу виділяються асоціації пато­генних та умов­но патогенних аеробних та анаеробниих бактерій, уреаплазм, дріджоподібних грибів роду Can­dida, вагінальних трихомонад. Переважають чотирьохкомпонентні (48,0%) та трьохкомпонентні (34,75%) асоціації.

2. Провідними збудниками запального процесу є гонококи (32,12%),   ешерихії (29,95%), золотистий стафілокок  (22,96%), бактероїди (9,71%), пептокок (3,36%), піогенний стрептокок (0,27%) i K. pneumoniae  (0,09%).

3. Частота виділення провідних збудників із цервікального вмісту підпорядко­вана сезонним хроноритмам. Весною і восени переважно виділяються ешери­хії, бактероїди, пептокок і пептострептококи, літом - гонококи, стафілококи.

4. Виділені штами аеробних і анаеробних, грампозитивних і грамнегативних бактерій мають високий ступінь полірезис­тен­т­ності до більшості антибіотиків. Більшість штамів гонокока чутлива тільки по відношенню до гентаміцину (88,42%) і цефазоліну (62,43%); стафілокока - до гентаміцину (94,77%) і цефазоліну (92,95%); ешерихій - до поліміксіну (76,37%); бактероїдів - до карбеніциліну (76,45%), хлорамфеніколу (86,96%), цефазоліну (85,87%), цефатоксіму (82,25%) і цефалотіну (75,00%); пептокока - до цефазоліну (60,23%) і цефатоксіму (58,29%). Активність антибактеріальних препаратів до кожного виду мікроорганізму залежить від сезонних хроноритмів.

5. У жінок, хворих на ХРС, формується вторинна імунна недостатність, обумовлена зниженням у периферичній крові відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів та імуноре­гуляторних клітин, ІРІ, а також секреторної функції В-лімфоцитів щодо продукції Ig M i Ig G. Спостерігається зниження функціональної активності системи неспецифічної резистентності хворих.

6. Стан системи імунітету у хворих на ХРС, до деякої міри залежить від  виду про­відного збудника. У хворих на ХРС, гонококової та стафілококової етіології, вто­ринна імунна недостатність обумов­лена зниженням в перифе­ричній крові аб­солютної кількості лім­фо­цитів, абсолютної та відносної кількості Т-лімфоцитів і Т-актив­них лімфоцитів, ефекторного індексу Т-лімфоцитів, імуно­регу­ляторних Т-лім­фоцитів, секреторноі функції Ig M i Ig G, фагоци­тарної активності фагоцитуючих клітин і титру системи компле­мента.

7. У пацієнтів з ХРС, обумовленим персистенцією ешеріхій та бактероідів, та­кож формується вторинна імунна недостатність, відмінна від попередньої групи. У пери­фе­рій­ній крові формується лімфоцитоз за рахунок збіль­шення абсолют­ної та відносної кількості  В- і 0- лімфоцитів, підвищення концентрації Ig A. При цьому аб­солютна та відносна кількість  Т-лімфоцитів  не змінюється, спостерігається зни­ження секреторної активності В-лімфоцитів відносно до імуно­глобулінів основних класів, фагоцитарної активності фагоцитуючих клітин, активності системи ком­плементу та порушення імунорегуляторної функції Т-лімфоцитів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Провідними збудниками хронічного рецидивуючго сальпінгоофориту у Чер­ні­ве­ць­кому регіоні є гонококи (32,12%), ентеропатогенні, ентеротоксигенні і ало­хтонні ешерихії (29,95%), золотисті стафілококи  (22,96%), бактероїди (9,71%), пептокок (3,36%), C. albicans (1,54%), піогенні стрептоки (0,27%), які знаходяться в асоціаціях з іншими умовно патогенними бактеріями, уреаплазмами, грибами і трихо­монадами. Частота висівання збудників підпорядкована сезонним хроно­рит­мам.

2. Для етіотропного лікування  рекомендовано використовувати препарат із групи цефалоспоринів - цефазолін, цефатоксім, цефалотін до яких чутливі більшість збудників. 

3. З метою підвищення ефективності етіотропної та патоге­нетичної терапії ХРС рекомендується призначення за попереднім тестуванням та прогнозуванням ефекту імунотропних препаратів центральної регуляції системи імунітету (тимозинів,  тимоптіну, Т-активіну, тімоліну, спленіну та ін.), а  також препаратів для корекції ком­бінованої недостатності (інтерлейкіни, інтерферони та ін.), недостатності фагоцитозу (вітаміни, зимозан, продігізан та ін.), та системи комплемента (пере­ливання свіжої нативної плазми крові, пірогенал та ін.).

Список робіт, що опубліковані за темою дисертації

1. Сідей Л.В. Чутливість до антибактеріальних препаратів збудників запального процесу у жінок, хворих на хронічний рецидивуючий сальпінгоофорит //Буко­вин­ський медичний вісник. - 1998. - Том 2, № 3-4. - С.142-145.

2. Сідей Л.В., Сидорчук І.Й. Candida albicans - опортуністична інфекція при хро­нічних захворюваннях репродуктивних органів  у жінок// Інфекційні хвороби.  - 1997. - № 4. - С.45-46.

3. Сидорчук І.Й., Сідей Л.В. Імунний статус організму жінок, хворих на хронічний рецидивуючий сальпінгоофорит, обумовлений гонококом //Буковинський медичний вісник. - 1998. - Том 2, № 34. - С.53-56.

4. Сідей Л.В., Сидорчук І.Й. Значення аспорогенної анаеробної мікрофлори в загостренні хронічного сальпінгоофориту та її сезонні хроноритми //Хист. - 1997. - №1. - С.185-189.

5. Тимощук Л.В. Мікрофлора виділень шийки матки при запальних процесах яєчника у жінок дітородного віку і її чутливість до етонію //Матеріали симпозіуму "Синтез, експери­ментальне вивчення та клінічне застосування четвер­тинних амонієвих сполук. - Чернівці, 1995. - С.75.

6. Тимощук Л.В. Роль стафілококів в етіології запальних процесів яєчників //Матеріали Українсько-Шведського симпозіуму "Актуальні питання медичної допомоги населенню. - Чернівці, 1996. - С.72-74.

7. Тимощук Л.В., Михасько Т.Ф. Значення неклостридіальної анаєробної мік­ро­флори в етіологічній структурі хронічного рецидивуючого запалення яєчників //Матеріали Українсько-Шведського симпозіуму "Ак­ту­аль­ні питання медичної допомоги населенню. - Чернівці, 1996. - С.74-75.

8. Тимощук Л.В., Сидорчук Р.І., Сидорчук Л.П., Сидорчук І.Й. Етіологія хро­ніч­них запалень яєчників у жінок репро­дуктивного віку //Матеріали Українсько-Шведського симпозіуму "Актуальні питання медичної допомоги населенню. - Чернівці, 1996. - С.180-181.

9. Сідей Л.В., Сидорчук І.Й. Хронічний рецидивуючий сальпінгоофорит - головна причина неплідності у шлюбі //Мате­­ріали першої науково-практичної міжнародної конференції на тему "Репродуктавне здоров'я сім'ї, проблеми та шляхи їх вирішення". - Київ, 1997. - С.19.

10. Сідей Л.В., Сидорчук І.Й. Показники імунітету у хворих  на хронічний сальпінгіт і оофорит, обумовлений гонококом //Матеріали Республіканської науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю Хмельницької обласної клінічної лікарні. - Хмельницький, 1998. - С.175-176.