|
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.Богомольця
ФЕДОРЕНКО СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ
УДК 616.718.45+616.718.55]-001.5-053.1-089.84
ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ДОВГИХ КІСТОК НИЖНІХ КІНЦІВОК ТА ЇХ УСКЛАДНЕНЬ У ДІТЕЙ СПИЦЕСТРИЖНЬОВИМ АПАРАТОМ.
14.01.09 – дитяча хірургія
автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті імені
О.О.Богомольця МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук Левицький Анатолій Феодосійович,
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, доцент кафедри дитячої хірургії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Крижанівський Ярослав Йосипович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедрою загальної хірургії №2 з курсом ВПХ.
доктор медичних наук, професор Ніколаєва Наталія Григорівна, Український НДІ медичної реабілітації та курортології, головний науковий співробітник.
Провідна установа – Донецький державний медичний університет імені М. Горького, НДІ травматології і ортопедії.
Захист відбудеться “ 7 ” квітня 2005р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою:
М.Київ, бульвар Шевченка 17.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна 3,
стоматологічний корпус.
Автореферат розісланий “ 6 ” березня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.
Актуальність. В Україні за останні роки на 3,2 % (звіт МОЗ України за 1998 рік ) зріс травматизм у дітей, завдяки збільшенню транспортних засобів.
Великий відсоток в ньому займає пошкодження довгих кісток нижніх кінцівок у дітей. Крім того у багатьох дітей виявляється порушення розвитку довгих кісток.
Переломи стегна та гомілки є одним із частих та складних видів травм опорно - рухового апарату, складаючи майже третину усіх переломів і посідаючи третє та четверте місце (за частотою виникнення) серед переломів різних локалізацій у дітей (О.О.Корж, М.С.Бондаренко, 1994; N.E.Green, M.f.Swiontkowski, 1998).
Існує багато методів лікування такої патології у дітей: скелетний витяг, фіксація уламків спицями, гвинтами, стрижнями Богданова, пластинами, інтрамедулярними стрижнями, апаратами зовнішньої фіксації (АЗФ).
Лікування переломів методом скелетного витягу досить малотравматичне для постраждалої дитини, але в одночас на тривалий термін (3-4 тижні) приковує дитину до ліжка, після чого постраждалій дитині одягають гонітну або коксітну гіпсову пов’язку ще на декілька тижнів (в залежності від віку дитини).
Таким чином рухливість в суміжних суглобах пошкодженого сегмента неможлива, а мобільність самої дитини також неможлива або вкрай обмежена.
Все це сприяє гіпотрофії м’язевого апарату дитини, послабленню кровообігу в пошкодженому сегменті, відсутністі навантаження на травмовану кінцівку, і як наслідок цього – уповільненню процесів консолідації.
При виконанні зануреного остеосинтезу від 3,9% (Эюбс Л.Ю. и др., 1991) до 8,2%
випадків ( Микалаускас Р. и др., 1991) приводить до розвитку несправжнього суглобу та повільноконсолідуючого зламу.
У 25-34% (М.І.Пустовойт,1992) приводить до появи гнійно-некротичних ускладнень м'яких тканин, та спицевого остеомієліту.
Основними недоліками цих методів є не завжди стабільна фіксація уламків, поганий догляд в домашніх умовах за оперованим сегментом, відсутність можливостей раннього навантаження на оперовану кінцівку і активних рухів у суміжних суглобах, необхідність додаткової фіксації гіпсовою пов'язкою у післяопераційному періоді.
Також, досить важливим є той факт, що при досягненні консолідації уламків після виконання зануреного остеосинтезу, дитина знову піддається ризику повторного оперативного втручання для видалення зануреного фіксатора.
Існуючі апарати зовнішньої фіксації, які застосовуються в травматології та ортопедії дитячого віку в Україні, в основному це апарати Ілізарова (АІ), із стрижньових апаратів - це апарати СКІД-1, СКІД-2, АФО, Попсуйшапки - не до кінця відповідають вимогам сучасної травматології та ортопедії за рахунок своєї нестабільності (АІ), можливості пошкодження судинно-нервових утворень під час оперативного втручання (АІ), відсутність можливості повноцінної динамічної корекції у післяопераційному періоді (існуючі стрижньові апарати).
Ефективніше можна було б вирішити ці проблеми при виконанні позавогнищевого остеосинтезу, створивши новий спицестрижньовий апарат зовнішньої фіксації, який поєднує в собі стабільність фіксації уламків, властиву стрижньовим апаратам (апарат Костюка - АК), та можливість їх різноплощинної динамічної корекції, властиву апаратам Ілізарова.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в межах комплексної науково-дослідної теми кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України „Розробка біофізичних критеріїв лазерної кореляційної спектроскопії для функціональної характеристики систем плазменого гомеостазу у хворих з хворобами опорно-рухового апарату на базі персональних ЕОМ”, Державний реєстраційний № 01.9.10022561UA01003347P.
Мета дослідження: Покращення анатомофункціональних результатів та зменшення строків лікування при виконанні позавогнищевого остеосинтезу у дітей з переломами довгих кісток нижніх кінцівок та їх ускладненнями за рахунок стабільної фіксації уламків і забезпечення можливості їх різноплощинної динамічної корекції.
Завдання дослідження:
1. Визначити можливості механічного усунення різноплощинної деформації при виконанні позавогнищевого остеосинтезу у дітей з переломами довгих кісток нижніх кінцівок та їх ускладненнями спицестрижньовим апаратом;
2. Біомеханічно обґрунтувати застосування спицестрижньового апарату та фіксатора стрижнів при лікуванні переломів довгих кісток нижніх кінцівок у дітей;
3.Виявити показання та протипоказання для застосування ССА при переломах довгих кісток нижніх кінцівок та їх ускладнень.
4. Визначити переваги при застосуванні ССА в порівнянні з іншими моделями.
5. Порівняти результати лікування переломів довгих кісток нижніх кінцівок та їх ускладнень при застосуванні позавогнищевого остеосинтезу за Г. А. Ілізаровим, стрижньовими системами та вдосконаленим спицестрижньовим апаратом;
6. Розробити та впровадити систему лікування по застосуванню вдосконаленого спицестрижньового апарату при лікуванні переломів довгих кісток нижніх кінцівок та їх ускладнень у дітей.
Об’єкт дослідження. Діти з переломами довгих кісток нижніх кінцівок та їх ускладненнями.
Предмет дослідження. Спицестрижньовий апарат, фіксатори стрижнів (порівняльна характеристика, ускладнення).
Методи дослідження. Стендове моделювання черезкісткового остеосинтезу спицестрижньовим апаратом, біомеханічне дослідження, рентгенологічне дослідження.
Дані клінічних досліджень, що проводилися при виконанні дисертаційної роботи, підлягали статистичній обробці. При цьому для обробки кількісних величин використовувалися традиційні методи параметричної статистики, для аналізу якісних ознак, що виражались, в основному, у відсотках, були застосовані непараметричні методи (Минцер О.П., Вороненко Ю.В., Власов В.В., 2003; Гойко О.В., 2004).
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено біомеханічне обґрунтування застосування спицестрижньового апарата оригінальної конструкції в порівнянні з апаратом Ілізарова на стендових моделях.
Вперше проведене біомеханічне обґрунтування застосування нового вузла фіксації стрижнів у спицестрижньовому апараті в порівнянні з існуючим фіксатором прапорцем – кронштейном на стендових моделях.
Вперше розроблені методики лікування переломів та їх ускладнень довгих кісток у дітей за допомогою спицестрижньового апарата оригінальної конструкції.
Приоритетність отриманих результатів підтверджено двома патентами України:
- деклараційний патент України на винахід спицестрижньового апарату № 34160А від 15.02.2001,
- деклараційний патент України на винахід спиценатягувача для апарата зовнішньої фіксації №54332А від 17.02.2003.
Теоретичне значення роботи. Проведені дослідження, а саме біомеханічне обґрунтування застосування спицестрижньового апарата в порівнянні з апаратом Ілізарова та біомеханічне обґрунтування застосування нового вузла фіксації стрижнів у спицестрижньовому апараті в зрівнянні з уже відомими, прапорцями – кронштейнами дозволили виявити всі недоліки, які існують при застосуванні апаратів Ілізарова і в більшості випадків запобігти їх при застосуванні спицестрижньового апарата нашої конструкції, виявлено показання та протипоказання при застосуванні спицестрижньового апарата.
Практичне значення роботи. Виходячи з отриманих даних дослідження біомеханічного обґрунтування застосування спицестрижньового апарата, розроблені методики лікування переломів довгих кісток нижніх кінцівок та їх ускладнень у дітей спицестрижньовим апаратом нашої конструкції.
Зменшення кількості гнійно-некротичних ускладнень до 10,3% при застосуванні спицестрижньового апарата відбулося за рахунок більш стабільної фіксації уламків та зменшення у 1,5 раза кількості отворів у кістці та м’яких тканинах, через які проводиться фіксатор.
Використання спицестрижньового апарата нашої модифікації призвело до зниження строків консолідації кісток гомілки на 12-13%, і на 15-16% стегнової кістки за рахунок значного зменшення травматизації самої кістки і оточуючих її тканин, збільшення добрих результатів, зниження задовільних і незадовільних результатів лікування дітей з переломами та їх ускладненнями за рахунок більш стабільної фіксації уламків та можливості їх різноплощинної динамічної корекції у процесі лікування.
При застосуванні спицестрижньового апарата відбувається зменшення ліжко-дня на 22,7% при лікуванні гомілки і на 52,5% при лікуванні стегна за рахунок вдосконалення і водночас спрощення самої моделі апарата, більш стабільної фіксації уламків та покращення мобільності самої хворої дитини у післяопераційному періоді.
Зменшення тривалості оперативного втручання відбувається за рахунок вдосконалення самої методики оперативного втручання. Розроблену модель спицестрижньового апарата доцільно застосовувати не тільки у дитячих ортопедо - травматологічних відділеннях, але і на дитячих травматологічних пунктах у порядку невідкладної швидкої допомоги.
Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації, які ґрунтуються на головних положеннях дисертації, впроваджено в практику Української дитячої спеціалізованої лікарні „ОХМАТДИТ”, яка є клінічною базою кафедри дитячої хірургії НМУ ім. О.О.Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно сформулював мету і задачі дослідження, приймав безпосередню участь в розробці і впровадженні спицестрижньового апарата, отримав два патенти на винахід.
Разом з науковим керівником розробив методики оперативного лікування переломів та їх
ускладнень довгих кісток нижніх кінцівок за допомогою спицестрижньового апарату у дітей. 70% відсотків розроблених оперативних втручань виконано автором самостійно.
Апробація результатів дослідження. Основні результати дослідження викладені та обговорені на клінічних конференціях УДСЛ „ОХМАТДИТ”, на 11 Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998).
Публікація результатів дослідження. По матеріалам дисертації опубліковано 8 наукових робіт, серед них 4 журнальних статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патента України на винахід, 2 – в збірниках матеріалів і тез конгресів та конференцій.
Структура і обсяг роботи. Дисертація надрукована на 141 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.
Дисертаційна робота ілюстрована 13 таблицями, 64 рисунками, список використаних джерел містить 154 найменування, 90 – вітчизняних авторів та авторів країн СНД, в тому числі 64 джерела закордонних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.
Матеріали і методи. З 1.01.1997 по 15.06.2004 роки у відділенні травматології і ортопедії УДСЛ „ОХМАТДИТ” досліджено, обстежено та проліковано 591 дитину віком від 3 до 15 років з переломами довгих кісток нижніх кінцівок та їх ускладненнями.
Під час дослідження контингенту дітей з травмою кісток гомілки та стегнової кістки виявлено декілька груп хворих:
- постраждалі внаслідок побутової травми;
- травмовані внаслідок нещасного випадку на автошляхах.
Хворі діти з побутовою травмою, це діти, які упали дома або на вулиці, падіння на ковзанах, лижах, санках або велосипеді.
Травма, яка виникає внаслідок падіння з висоти, крім переломів, часто супроводжується ушкодженням внутрішніх органів та, в деяких випадках, сполучається з черепно-мозковою травмою. Великий відсоток із досліджуваного контингенту займають діти, травмовані внаслідок дорожньо - транспортних пригод (ДТП).
Вивчення механізму травм при дорожньо-транспортних пригодах у дітей, травмованих на автошляхах м. Києва у 1995–2001 роках показало, що при дорожньо-транспортних пригодах ушкодження нижніх кінцівок носило характер прямої травми типа “бамперних переломів” не тільки кісток гомілки, але і стегнової кістки.
У 55 % випадків переломи довгих кісток супроводжувались закритою чи відкритою черепно-мозковою травмою. В окремих випадках діти отримували додаткову травму внаслідок зіткнення їх з автомобілем і падіння на проїжджу частину, в результаті переїзду постраждалого тією ж машиною, яка продовжувала рух, чи іншим транспортним засобом. Ці ушкодження носили характер прямих травм.
При клінічному обстеженні травмованих дітей має місце набряк м’яких тканин за рахунок крововиливу, або кровотеча при відкритих переломах 1-4 ступеня (Каплан А.В., Маркова О.Н.,1975). Також має місце явне вкорочення сегменту при зміщені уламків. При обстеженні таких хворих звертаємо увагу на патологічну рухомість уламків кісток гомілки або стегнової кістки, збільшення в об’ємі ушкоджених сегментів. При осьовому навантаженні на той чи інший ушкоджений сегмент виникає гострий біль.
Клінічне обстеження травматологічних і ортопедичних хворих дітей в нашій клініці виконували за (В. О. Марксом 1978).
При виконанні позаосередкового остеосинтезу спицестрижньовим апаратом уламків кісток гомілки або стегнової кістки виконується рентгенографія того, чи іншого сегмента у двох стандартних проекціях з обов’язковим захватом суміжних суглобів ушкодженого сегменту. У процесі виконання остеосинтезу при виконанні репозиції уламків в операційній особливо цінне діагностичне значення має використання ЕОП, який виключає необхідність виконання декількох проміжних рентгенологічних знімків і допоможе виконати репозицію уламків досить швидко і на високому професійному рівні.
Обстежені діти були розподілені на 3 умовні групи (табл.1):
– діти, які отримали консервативне лікування: склетний витяг і фіксація гіпсовою пов’язкою;
- діти , яким виконували відкриту репозицію і металоостеосинтез (МОС) пластинами, інтрамедулярними стрижнями ЦІТО або Кюнчера, серкляжним дротом, гвинтами;
– діти, яким виконували позавогнищевий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації (апаратами Ілізарова, спицестрижньовими апаратами).
Таблиця 1
Розподіл дітей за локалізацією переломів по групах
У 31 дитини (18 хлопчиків і 13 дівчаток) віком від 3 до 15 років з переломами довгих кісток нижніх кінцівок та їх ускладненнями виконано позавогнищевий остеосинтез за Ілізаровим.
Хворі діти, яким виконувався позавогнищевий остеосинтез, були такого віку: 3 - 6; 7 – 10 та 11- 15 років.
Розподіл хворих за характером пошкодження і віковими групами наведено у таблиці 2:
Таблиця 2
Вік і локалізація пошкодження травмованих дітей, яким було виконано МОС за Ілізаровим
При лікуванні переломів стегнової кістки апаратами Ілізарова у всіх хворих спостерігали запалення м’яких тканин навколо входу та виходу спиць.
В першу чергу, це стосується місця проведення спиць під кутом 30° одна до одної через вертлюгову зону стегнової кістки і закріплених у дузі апарату.
Наші спостереження свідчать про те, що ці запалення обумовлені , в першу чергу, нестабільністю фіксації спиць в дузі апарату, в наслідок чого відбувається постійна рухомість в зоні проведених спиць, постійне подразнення м’яких тканин і шкіри і, як наслідок цього – запалення м’яких структур, через які проведені спиці.
Таким чином при виконанні остеосинтезу стегна апаратом Ілізарова у 100% випадків відбувається запалення м’яких тканин навколо входів і виходів спиць завдяки нестабільності фіксації.
При остеосинтезі гомілки за Ілізаровим запалення м’яких тканин відбувається у 19,35% випадків.
Хворі діти, яким виконано МОС уламків стегнової кістки апаратом Ілізарова, на амбулаторне лікування виписувались через 20-22 дні після оперативного втручання.
Діти з пошкодженням кісток гомілки, яким виконано МОС апаратом Ілізарова на амбулаторне лікування виписувались на 16 - 18 день після оперативного втручання.
Таким чином, середній ліжко-день хворих дітей, яким виконано ЧКДО за Ілізаровим склав 18 - 20 днів.
Тривалість операції при виконанні ЧКДО за Ілізаровим при переломі стегнової кістки складає 1,5-2 години, при остеосинтезі уламків кісток гомілки – 1–1,5 години.
У відділенні дитячої травматології та ортопедії УДСЛ „ОХМАТДИТ” прооперовано 97 дитину з переломами довгих кісток нижніх кінцівок та їх ускладненнями спицестрижньовим апаратом нашої модифікації віком від 3 до 15 років (55 хлопчиків і 42 дівчинки).
В залежності від локалізації виділяємо чотири типи переломів кісток гомілки:
1 тип – відкритий чи закритий перелом кісток гомілки у верхній третині зі зміщенням уламків;
2 тип - відкритий чи закритий перелом кісток гомілки у середній третині зі зміщенням уламків;
3 тип – відкритий чи закритий перелом кісток гомілки в нижній третині зі зміщенням уламків;
4 тип – скалковий відкритий чи закритий перелом кісток гомілки зі зміщенням уламків.
Розподіл хворих за характером пошкодження, яким виконано МОС ССА наведено у таблиці 3:
Таблиця 3
Вік і локалізація пошкодження у дітей, прооперованих спицестрижньовим апаратом
Запалення шкіри і м’яких тканин навколо входів та виходів спиць та стрижнів при виконанні остеосинтезу ССА стегна – 3 (3,09%), гомілки 7 (7,21%).
Швидкість операції остеосинтеза гомілки спицестрижньовим апаратом складає 40-60 хвилин, остеосинтеза стегна – 1,2 – 1,4 години.
Середній термін перебування хворої дитини на ліжку після виконання остеосинтеза гомілки становить 6-7 днів, після остеосинтезу стегна – 7-10 днів.
Для виконання позавогнищевого остеосинтезу довних кісток нижніх кінцівок у дітей при переломах нами запропонована модель спицестрижньового апарата, яка складається з 2 або 3 дуг, до яких фіксовані спиці та стрижні оригінальними фіксаторами, дуги поміж собою з’єднуються різьбовими штангами, при необхідності усунення кутової та ротаційної деформації, поміж дугами встановлюються телескопічні штанги з шарнірними пристроями з обох кінців (рис.1).
В залежності від того, остеосинтез якого сегмента ми будемо виконувати, модифікація апарата може змінюватися.
Частина деталей до запропонованої моделі спицестрижньового апарата взята зі
стандартного набору апарата Ілізарова . Використання запропонованої моделі спицестрижньового апарата дозволяє усунути практично всі види зміщення уламків: по довжині , по ширині, ротаційні і кутові.
| 
