|
Харківський державний медичний університет
ТКАЧОВ ОЛЕКСІЙ ІГОРЕВИЧ
УДК: 618.31: 616.381 - 072.1
Лапароскопічна діагностика та лікування ектопічної трубної вагітності із збереженням маткової труби
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків - 2002
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано на кафедрі акушерства і гінекології № 1 Харківського державного медичного університету МОЗ України
Науковий керівник – академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1, Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України, директор
Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор Богдашкін Микола Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 2
- доктор медичних наук, професор Іванюта Сергій Орестович, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, м. Київ, професор кафедри акушерства та гінекології № 3
Провідна установа – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), відділення гінекології
Захист відбудеться “26” грудня 2002р. о 13 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м.Харків, проспект Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).
Автореферат розісланий “ 18 ” ____жовтня_________________ 2002 року
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, доцент Танько О.П.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Охорона репродуктивного здоровўя жінки – головна задача акушерства та гінекології, яка має важливе соціальне значення і повўязана з процесами відтворення населення України (М.Г. Богдашкін та співавт., 2001).
Серед причин, що призводять до втрати репродуктивної функції жінки, важливе місце займає ектопічна вагітність, якій у структурі патологічних процесів жіночих статевих органів належить одне з перших місць (Я.П. Сольський та співавт., 1995; В.І. Грищенко, 1996; Є.К. Айламазян та співавт., 1999). Вказана обставина обумовлена: зростанням частоти ектопічної вагітності, до певного часу безсимптомним перебігом хвороби, кровотечею та шоком, ускладненнями після операції у вигляді спайкового процесу, який веде до безпліддя, ризиком виникнення ектопічної вагітності у майбутньому, зниженням працездатності (Л.В. Адамян та співавт., 1991; А.Н. Стрижаков та співавт., 1996; О.С. Чернецька та співавт., 1999; О.С. Чернецька, 2000). Усе це стало поштовхом до розробки діагностичних схем визначення патології (Stovall et al., 1990), тому що своєчасна діагностика ектопічної вагітності у ранні строки її розвитку, дає можливість і час провести своєчасне лікування, яке дозволяє зберегти маткову трубу та уникнути ускладнень.
З усіх варіантів ектопічної вагітності, трубна вагітність заслуговує особливої уваги тому, що вона зустрічається найчастіше (В.І. Бодяжина та співавт., 1995; В.І. Грищенко, 1996; Є.К. Айламазян та співавт., 1999).
В останні роки грунтовно вивчені питання етіопатогенеза, діагностики і лікування трубної вагітності (А.Н. Стрижаков та співавт., 1996), підходи до лікування прогресуючої трубної вагітності зазнали змін, але проблема найменш травматичного та раціонального для морфологічної структури і функціонального стану маткової труби і організма пацієнтки в цілому лікування ектопічної вагітності остається не вирішеною, актуальною. Ряд аспектів потребує вирішення. Так, досі немає концепції обстеження і лікування хворих з підозрою на ектопічну вагітність, не встановлена цінність ряда методів обстеження, їх роль і послідовність використання. Відсутні раціональні методики лікування. Впроваджуються методики, які дозволяють зберегти репродуктивну функцію. В цьому плані, перспективним і в той же час недостатньо поширеним на Україні, є використання лапароскопії (В.І. Грищенко та співавт., 1990; С.О. Іванюта та співавт., 1997, С.О. Іванюта та співавт., 1999; В.М. Запорожан та співавт., 2000). Переваги методу (інформативність, незначна операційна травма, низький процент формування спайок) дозволяють визначити його ведучу роль у медицині. Лапароскопія, як метод лікування ектопічної вагітності, використовується відносно недавно (С.Н. Буянова та співавт., 1996). Ефективність лапароскопії доведена багатьма вченими (В.І. Грищенко та співавт., 1998; В.М. Запорожан та співавт., 2000; О.С. Чернецька, 2000; І.Б. Вовк та співавт., 2001).
Актуальність та новизну дослідження обумовлює той факт, що питання лапароскопічного лікування трубної вагітності із збереженням не тільки маткової труби, але й повним відновленням її функції, на Україні не були предметом спеціального дослідження. Опубліковані з цього питання роботи не є остаточно завершеними та обгрунтованими. Вони, як правило, у теоретичному та практичному плані відірвані одна від одної і не дозволяють встановити істину у тактиці раціональних заходів в лікуванні прогресуючої трубної вагітності.
Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано на кафедрі акушерства і гінекології № 1 Харківського державного медичного університету в рамках науково - дослідної програми “Розробка методів діагностики, лікування і профілактики захворюваності і смертності, порушень репродуктивної функції” (1998-2000 рр.), № державної реєстрації 0198U002622. Роль проведеного дослідження полягає в тому, що розроблена та впроваджена дисертантом методика якраз і дозволяє запобігти порушенню репродуктивної функції жінки, спричиненому трубною вагітністю.
Мета дослідження. Метою виконаної дисертаційної роботи є розробка, теоретичне обгрунтування, апробація та впровадження у практику нової модифікації методики лапароскопічної лінійної сальпінготомії з подальшим відновленням цілісності стінки маткової труби шляхом біполярної електрокоагуляції країв розтину при лікуванні прогресуючої трубної вагітності, для збереження маткової труби, з повністю збереженими та відновленими морфо - функціональними властивостями.
Задачі дослідження:
1. Вивчити морфо - функціональні особливості яйцеводів експеримен-тальних тварин - крольчих, оперованих з використанням різних способів відновлення цілісності країв розтину яйцевода: ушивання яйцеводів кетгутом № І0І та з використанням біполярної електрокоагуляції країв операційного розтину. Порівняти отримані результати, обгрунтувати доцільність використання біполярної електрокоагуляції країв операційного розтину як ефективного метода відновлення прохідності маткових труб і збереження репродуктивної функції.
2. Порівняти ефективність раніш запропонованого лікування хворих з прогресуючою трубною вагітністю при виконанні лапароскопічної сальпінготомії з сальпінгорафією (по методиці К. Semm) з результатами операції за новою модифікацією методики лапароскопічної лінійної сальпінготомії, розробленої нами під керівництвом завідувача кафедри акушерства і гінекології № 1 ХДМУ академіка НАН України, професора В.І. Грищенко, обгрунтувати доцільність проведення органозберігаючих операцій на маткових трубах за новою методикою.
3. Ретельно вивчити та проаналізувати катамнез хворих різних клінічних груп, виявити характерні тенденції та закономірності.
4. Визначити соціальні та медичні показання до проведення лапароскопічних органозберігаючих операцій на маткових трубах при трубній вагітності.
5. Уточнити ряд питань, що торкаються цінності лапароскопії, як метода діагностики прогресуючої трубної вагітності. Визначити місце та послідовність проведення лапароскопії у комплексної діагностиці прогресуючої трубної вагітності.
6. Порівняти діагностичну цінність трансчеревної та транспіхвової ультрасонографії у діагностиці прогресуючої трубної вагітності.
7. Вивчити особливості гормонального статусу пацієнток з прогресуючою трубною вагітністю до та після лапароскопії (b-ХГ*, естрадіол, прогестерон) шляхом радіоімунологічних досліджень. Порівняти результати гормонального обстеження на вміст b-ХГ, естрадіола, прогестерона при прогресуючій матковій вагітності відповідних строків гестації (за даними літератури).
8. В післяопераційному періоді провести контрольно - діагностичну ГСГ у пацієнток різних клінічних груп. Порівняти та оцінити отримані результати.
Обўєкт дослідження: прогресуюча трубна вагітність.
Предмет дослідження: розробка та обгрунтування нової модифікації лапароскопічного лікування прогресуючої трубної вагітності із збереженням маткової труби.
Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети проведено експериментальні, клініко - інструментальні, радіоімунологічні, імуноферментні, клініко - лабораторні, морфологічні та статистичні методи дослідження.
Наукова новизна. На підставі отриманих результатів розроблена нова, вдосконалена модифікація методики лапароскопічної лінійної сальпінготомії, яка
дозволила оптимізувати та видозмінити загальноприйнятий метод лапароскопічної сальпінготомії, яким користуються при лікуванні прогресуючої трубної вагітності. Нова модифікація поліпшила техніку сальпінготомії і, головне, дозволила зберегти анатомо - функціональні особливості маткової труби, чого позбавлена методика лапароскопічної сальпінготомії за K. Semm. Новим є підхід до відновлення цілісності стінки маткової труби після сальпінготомії, що виконується шляхом біполярної електрокоагуляції країв розтину маткової труби. При цьому була використана оптимальна, за даними літератури, потужність електричного струму – 20 Вт, при якій не виникає облітерації просвіту оперованої маткової труби. Встановлено, що найбільш діагностично достовірною є лапароскопія при обстеженні пацієнток з підозрою на трубну вагітність. Вивчено гормональний стан пацієнток до та після лікування з використанням різних методик відновлення цілісності країв розтину труб, вивчені гістологічні особливості яйцеводів експериментальних тварин після сальпінготомій та відновлення цілісності яйцеводів за різними методиками.
Примітка.* - список умовних скорочень приведено на стор. 21.
Практичне значення отриманих результатів. Результати проведених клініко - експериментальних досліджень дали можливість обгрунтувати (патент України на винахід № 35240А від 15.03.2001р.) доцільність використання у практиці нової модифікації лапароскопічного лікування трубної вагітності як метода що дозволяє у ряді випадків зберегти анатомо - функціональні властивості маткової труби та зберегти репродуктивний потенціал.
Розроблена модифікація впроваджена в гінекологічних відділеннях пологових будинків № 1, 5, 7, обласної клінічної лікарні, дорожньої лікарні станції Харків. Теоретичні положення і практичні рекомендації роботи впроваджено в навчальний процес кафедр Харківського державного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Особистий внесок дисертанта в розробку наукового дослідження. Самостійно проаналізовано дані вітчизняної та іноземної літератури з досліджуваної проблеми, сформульовано мету і задачі дослідження, а також розроблено способи їхнього вирішення. Особисто розроблена методика і виконані експерименти на тваринах - крольчихах (виконав експериментальні дослідження; готував матеріал для морфо - функціонального дослідження), готував сироватку крові для гормональних досліджень (b-ХГ, естрадіол, прогестерон). А також проведено обстеження (клінічні, інструментальні) і лікування хворих (самостійно виконав 14 операцій та був асистентом на 106 операціях за темою дисертаційної роботи), самостійно виконав статистичну обробку результатів досліджень, зробив попередні висновки. Разом з керівником було проведено інтерпретацію отриманих результатів і зроблені остаточні висновки.
Апробація результатів дисертації. Апробація роботи проведена на засіданні кафедри акушерства і гінекології № 1 Харківського державного медичного університету (2001р.).
Основні положення були представлені на IV щорічному зўїзді української асоціації лікарів ультразвукової діагностики у перинатології та гінекології (Кривий Ріг, 1997 р.), зўїзді асоціації акушерів - гінекологів України (Київ, 1999 р.), зўїзді національної асоціації гінекологів - ендоскопістів Росії (Москва, 2000 р.), конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” Харківського державного медичного університету (Харків, 17-18 січня 2002 р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 3 - у наукових фахових виданнях, зареєстровано один патент України на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках компўютерного тексту і включає вступ, огляд літератури, розділ експериментальних досліджень, матеріали та методи дослідження, 4 розділа власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації і список джерел літератури (87 країн СНД і 317 закордонних). Дисертацію ілюстровано 33 таблицями, 13 малюнками, 2 схемами, що разом займають 22 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставлених у роботі задач було проаналізовано результати обстеження і лікування 120 жінок з прогресуючою трубною вагітністю та проведено експериментальні дослідження на 25 тваринах.
Для вирішення питання щодо можливості та доцільності застосування на практиці розробленої нами модифікації, проведено експериментальне дослідження на лабораторних крольчихах породи “шиншила сіра” (на яйцеводах тварин були змодельовані методики, застосовані нами при виконанні дисертаційної роботи).
Мета експеримента – порівняти особливості морфологічних змін у тканинах яйцеводів, які виникли після різних методик відновлення цілісності їх стінок (по новій модифікації та по методиці K. Semm (сальпінготомія з сальпінгорафією)).
Для експеримента було одібрано 25 (100 %) статевозрілих крольчих у віці від 5,5 до 8,0 місяців та масою від 1680,0 до 2350,0 грамів, які були розділені на три групи (I, II, III). Середній вік тварин - 7,4 місяця, середня маса - 1986,2 грама.
I група контрольна - 5 крольчих. Їм операції не виконувалися.
II група - 10 крольчих. На яйцеводах тварин була змодельована та відтворена в експерименті операція за методикою K. Semm. Операція: нижньо – серединна лапаротомія, лінійний розтин стінки яйцевода довжиною 15 мм у її серединній частині, протилежній брижі яйцевода, зіставлення країв розтину - шляхом сальпінгорафії (накладався безперервний шов (кетгут № 0)). Профілактично вводився у черевну порожнину крольчихи перед її зашиванням ампіцілин по 500 мг (500 тыс. ОД). Ушивання передньої черевної стінки пошарове, кетгутом № 5.
III група - 10 крольчих. На яйцеводах тварин відтворювалася в експерименті операція за розробленою нами модифікацією (лінійна сальпінготомія з подальшою біполярною електрокоагуляцією країв операційного розтину). Операція, розтин яйцевода та післяопераційне ведення таке ж, як у тварин II групи, зіставлення країв розтину яйцевода - шляхом біполярної електрокоагуляції при потужності змінного електричного струму 20 Вт, час експозиції у кожному місці контакта електродів з тканинами яйцевода 4 секунди. Виконувалася операція за допомогою портативного біполярного електрокоагулятора типу ІAesculapІ (США).
Вид наркозу: ефірний, масочний. Час настання релаксації тварини - 3 хвилини від початку наркоза. Додаткова анестезія: підшкірна інфільтраційна анестезія 0,5 % розчином новокаїну в обўємі 8-10 мл по середній лінії черева крольчихи. Підготовка тварини до операції: гоління шерстяного покриву передньої черевної стінки крольчихи. Обробка операційного поля 5 % розчином йоду.
Післяопераційний період в II і III групі тварин протікав без особливостей. Через 1 годину після операції тварини рухалися та зберігали орієнтацію у просторі.
Тварини II і III груп забиті шляхом декапітації (під ефірним наркозом) через 2 місяці від часу перенесеної операції разом з тваринами контрольної групи.
В експериментальній частині виконано і морфо - функціональні дослідження.
Для приготування мікропрепаратів та морфологічного дослідження у I групи крольчих було взято серединні ділянки яйцеводів довжиною 15 мм. У крольчих II і III груп, взяті ділянки яйцеводів, на яких раніше було виконано експериментальне оперативне втручання. Фіксація тканин у 10 % свіжеприготовленому, освітленому розчині формаліну, далі виготовляли парафінові блоки і робили зрізи. Препарати пофарбовано гематоксилін - еозином та за способом Ван Гізон.
Для клінічного виконання поставлених задач обстежено та прооперовано 120 жінок з прогресуючою трубною вагітністю. Лікування проводилося в 5 міському спеціалізованому клінічному пологовому будинку м. Харкова.
Клінічні дослідження проводили за загальноприйнятою методикою. Вивчалися: скарги, перебіг захворювання, анамнез життя, дані гінекологічного статусу. Проводилися лабораторні дослідження групи крові, загальний аналіз крові, коагулограма, вимірювання артеріального тиску, пульсометрія, термометрія. Використані спеціальні методи: УЗД у режимі справжнього часу за принципом Ісірої шкалиІ лінійним трансчеревним датчиком на ІAloka-SSD 256І 3,5 мГц, Японія, транспіхвове УЗД сегментарним датчиком ІBruel and KjerІ 7,5 мГц, Швеція; якісне дослідження сечі на b-ХГ шляхом експрес - реакції на пластинах "Beе-Sure- S" (США). 108 (89,9 %) пацієнткам проведено радіоімунологічне вимірювання b-ХГ і 120 (100 %) радіоімунологічне вимірювання рівня естрадіола, прогестерона у сироватці крові стандартизованими наборами реактивів (HCG IRMA IMMUNOTECH (Чехія), РІА – Естрадіол - Пр, Стерон - П-125 (Беларусь)) і у 12 (10,1%) пацієнтком дослідження сироватки крові на b-ХГ виконано методом імуноферментного аналізу з використанням набору b-ХГ ІФА "ДІА-плюс" (Росія).
Пацієнтки були розподілені на дві клінічні групи. У I групу увійшли 60 жінок, лікування яких проводилося за методикою K. Semm (лапароскопічна сальпінготомія з сальпінгорафією); II групу склали 60 жінок, лікування яких проводилося за новою модифікацією методики лапароскопічної лінійної сальпінготомії з подальшим зіставленням країв розтину маткової труби шляхом біполярної електрокоагуляції.
Клінічні групи були аналогічні за віком і клінічними проявами захворювання.
Для виконання лапароскопії ми застосовували комбінований ендотрахеальний наркоз закисом азота з міорелаксантами. Усі операції виконувалися за допомогою лапароскопів фірми "Karl Storz - 26038 А" (Німеччина) і фірми "Stryker" (США).
У I клінічній групі операція, що виконувалася за методикою K. Semm, мала таку сутність: крізь пункційну голку у широку звўязку матки на боці нідації ектопічної вагітності вводили 0,1 мл розчину адреналіна гідрохлорида, розчиненого у 10 мл 0,9 % NaCl (1:100). Мета – забезпечити операційний гемостаз. На ділянці вагітної маткової труби, по полюсу плідного яйця, ножницями виконувалася сальпінготомія, після чого плідне яйце захоплювали щипцями та видаляли з черевної порожнини. Якщо плідне яйце було більше діаметра троакара, його
видаляли по частинам. Місце нідації плідного яйця промивали розчином 0,9 % NaCl з аквапуратора. Заключний етап – сальпінгорафія, на серозну оболонку накладали вузлові шви (6,0 PDS). В черевну порожнину вводили мікроіригатор.
В II клінічній групі операції виконувалися за методикою розробленою на кафедрі (патент України на винахід, реєстраційний № 35240А від 15.03.2001 р.).
Сутність модифікації: затискачем захоплювали ампулярний відділ маткової труби, трубу приводили у стан натяжіння, в мезосальпінкс вводили 0,1 мл адреналіна гідрохлорида, розчиненого у 10 мл 0,9 % NaCl (1:100). Термокоагулятором у місці, протилежному мезосальпінксу, маткову трубу коагулювали по полюсу плідного яйця. Далі виконували лінійну сальпінготомію. Плідне яйце вимивалося розчином 0,9 % NaCl або видалялося щипцями. Біполярним електрокоагулятором при потужності електричного струму 20 Вт виконувалася пластика стінки труби, шляхом покрокового зіставлення країв операційного розтину. Сутність етапу: у процесі дії струму при біполярній електрокоагуляції формується висока щільність потоку енергії між двома електродами, яка потрібна для генерації тепла у ділянці операційних тканин, розташованих між електродами. Біполярна коагуляція значно підвищує точність дії та безпечність маніпуляції. Потужність струму у 20 Вт є оптимальною для здійснення процесів електрокоагуляції тканин, сприяє фізіологічній течії репаративних процесів. Наприкінці операції вводили мікроіригатор.
Післяопераційне ведення пацієнток включало: антибактеріальну терапію (гентаміцин чи цефтриаксон у стандартних дозуваннях); протизапальну терапію: гідрокортизон по 50 мг у мікроіригатор з 2-ої доби після операції. Як знеболююче - анальгін 50 % по 2 мл і дімедрол 1 % по 2 мл в\м. Мікроіригатор видаляли в кінці 3 доби після операції. Стан хворих через 2 години після операції був цілком задовільний, вони приймали звичайну їжу, не було больових відчуттів.
ГСГ виконувалася на 5 - 7 день менструального циклу. Перед проведенням ГСГ хворій в\м вводили 2 % но - шпу по 2 - 4 мл (для зняття спазму устя маткової труби). Для ГСГ ми використовували водорозчинні рентген - контрастні речовини (тріомбраст, верографін). Контраст вводили за допомогою шприця, приєднаного до маткової канюлі, поступово, до одержання зображення матки та маткових труб.
Після операції встановлювали інформаційний контакт з пацієнтками з метою збору катамнестичних даних про особливості їх репродуктивної функції.
Статистична обробка результатів спостережень проводилася з використанням параметричних (критерій Стўюдента) методів аналізу за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0 (фірма Microsoft, США, 2000).
Результати власних досліджень та їх обговорення. При гістологічному дослідженні встановлено, що в яйцеводах крольчих різних груп визначався ряд структурних особливостей. Склеротичні зміни у сполучнотканинній стромі яйцеводів визначалися як у контрольній I групі, так і у тварин II та III груп.
В яйцеводах крольчих I групи склероз сполучнотканинної строми був помірно виражений, дифузний, рівномірний. В ділянках фіброзу було багато клітинних елементів. Ми відносимо ці зміни на рахунок вагітностей та пологів у минулому. Акцент склеротичних змін відмічався субепітеліально і периваскулярно.
У крольчих дослідних груп, особливо II, склеротичні зміни в яйцеводах більш визначені. Місцями вони були у вигляді фіброза з великою кількістю клітинних елементів, інколи у вигляді ділянок гіаліноза, бідних клітинними елементами. У тварин II групи склеротичні зміни в ворсинках призводили до їх деформації. Акцент склеротичних змін був як в субепітеліальній області і периваскулярно, так і поблизу раніш виконаних операційних розтинів при сальпінготомії.
Структура судин в яйцеводах крольчих усіх трьох груп відзначалася потовщенням стінок. Найменш виражено воно у крольчих I групи, найбільш – у тварин II групи. У останніх були найбільші явища перекалібровки просвітів судин, потовщення і склероз адвентиції. У крольчих III групи в ворсинках епителіальної вистилки зустрічалися групи дрібних тонкостінних, повнокровних судин.
В стінках яйцеводів визначалися порушення мікроциркуляції. Вони полягали в порушенні прониклості стінок дрібних судин, їх дистонії, дрібних діапедезних крововиливах, явищах агрегації еритроцитів, поодиноких, дрібних, еритроцитарних тромбах і плазмостазах. Ступінь визначеності порушень мікроциркуляції в яйцеводах була меньшою у крольчих III групи, в порівнянні з тваринами I і II груп.
Гістологічне дослідження слизової оболонки яйцеводів крольчих трьох груп свідчило як про гарну ступінь репарації, збереження високої репродуктивної спроможності, так і виявило певні структурні відмінності в різних групах тварин.
Слизова оболонка яйцеводів тварин I групи формувала складки помірної висоти, які відстояли на рівній відстані. В клітинах епітелію визначалися ознаки високої функціональної активності. Менша активність, яку можна назвати як ІпомірнаІ знайдена в яйцеводах крольчих II групи. Ознаки більшої функціональної активності відмічалися в клітинах епітелія яйцеводів тварин III групи.
На підставі результатів морфологічних досліджень тканин крольчих, оперованих за різними методиками, обгрунтована доцільність застосування у практиці нової модифікації при лікуванні хворих з трубною вагітністю.
Вік обстежених пацієнток становив від 16 до 40 років (середній вік 27,2 ± 3,4 роки). Середній вік пацієнток I групи - 28,2 ± 3,6 роки, пацієнток II групи 26,2 ± 3,2 (р>0,05). Жінки скаржилися на затримку менструації, яка становила від 2 до 24 днів (у середньому 16,4 ± 1,2 дня), в I групі затримка була 16,0 ± 1,1 дня, а у II групі 16,8 ±1,3 дня (р>0,05). Як по цим, так і за іншими показниками групи зіставимі, однак по деяким показникам є суттеві різниці. Строк 6 тижнів вагітності в I групі зустрічався в 3 (5,0 %) випадках, в II групі - в 8 (13,3 %). Діаметр плідного яйця перевищував 30 мм в 24 (39,0 %) випадках (I група), в II групі в 31 (51,6 %) випадку. Спайковий процес зустрічався в I групі в 11 (18,2 %), а в II групі в 15 (25,0 %) спостереженнях.
Отже – II група була більш обтяженою за строком вагітності, розмірами плідного яйця, за ступенем визначеності спайк у черевній порожнині, ніж I група.
Трансчеревним датчиком обстежено 28 (23,2 %) пацієнток - I група - 12 (9,9 %) пацієнток, II група -16 (13,3 %), ознаки ектопічної вагітності знайдено у 15 (12,5 %), з них на I групу припадає 6 (5,0 %) жінок, на II - 9 (7,5 %). Цінність трансчеревного УЗД - 53,6 % (по I групі - 50 %, по II - 56,2 %). Транспіхвово обстежена 101 (83,9 %) жінка – (I група 48 (39,6 %), II - 53 (44,3 %) жінки), з них 9 (7,5 %) - обстежені після трансчеревного УЗД, яке дало негативні результати (4 (3,3 %) і 5 (4,2 %) жінок відповідних груп). При транспіхвовому УЗД, ознаки ектопічної вагітності знайдено у 84 (69,7 %) пацієнток, у I групі - у 43 (35,8 %), в II групі – у 41 (33,9 %) пацієнток. Цінність транспіхвового УЗД - 83,2 % (по I групі - 89,1 %, по II групі - 77,1 %). У 99 (82,5 %) пацієнток знайдено прямі та непрямі ознаки ектопічної вагітності (по I групі у 51 (84,7 %), а по II групі - у 48 (79,9 %) жінок). Цінність обох УЗД у сумі - 77,3 % (по I групі - 80,3 %, по II групі - 74,3 %).
У 14 (11,6 %) пацієнток виявлявся пульсуючий ембріон в проекції придатків матки (в I групі у 8 - (6,6 %) пацієнток, в II групі у 6 (5,0 %)). Цінність ознаки була низькою - 10,8 % (в I групі - 12,5 %, а в II - 9,2 %). У 37 (30,8 %) жінок знайдено в проекції придатків матки утворення з нечіткими контурами, з негомогенною ехоструктурою і підвищеним рівнем звукопоглинання (в I групі у 16 (12,9 %), в II групі у 21 (17,9 %) пацієнтки). Цінність ознаки - 28,7 % (в I групі - 25 %, в II - 32,3 %) (рис.1). У 88 (72,2 %) були непрямі ознаки ектопічної вагітності.
Визначення b-ХГ в сечі експрес - методом виконано у 71 (58,9 %) пацієнтки (39 (32,4 %) з них з I групи і 32 (26,5 %) - з II). Позитивний результат зафіксовано у 63 (52,3 %) пацієнток - 33 (28,4 %) пацієнток I групи і 30 (24,9 %) - II групи. Лживонегативний результат отримано у 15 (12,5 %) хворих при одноразовому дослідженні, з них у 8 (6,6 %) при двох- і багаторазовому. Цінність метода при одноразовому тестуванні – 78,9 % (в I групі – 79,5 %, в II – 78,1 %) (р>0,05), при багаторазовому- 88,7 % (I група – 84,6 %, II група - 93,7 %). Рівень лживонегативних результатів – 21,1 % при одноразовому визначенні і 11,3 % при багаторазовому.
В крові визначався кількісний вміст гормонів: b-ХГ, естрадіола, прогестерона. Обстежено 120 (100 %) жінок. Значної різниці у вмісті b-ХГ, прогестерона і естрадіола у пацієнток I та II груп як до операції, так і після - невиявлено (р>0,05). По початковому вмісту гормонів обидві групи зіставимі. Для усіх досліджених в роботі гормонів характерно підвищення вмісту кожного з них з збільшенням строку вагітності. Отримані результати обстеження наведені на рис.2, 3, 4, 5, 6.
Діагностична точність при оцінці усіх результатів у суммі склала 96 %, тільки при лапароскопії діагноз був встановлений у 98,3 % випадків, в 1,7 % випадків діагноз був лживопозитивний (в обох випадках за трубну вагітність прийнято гематосальпінкс); проведено сальпінготомію – видалено згустки крові, які було прийнято за плідне яйце), діагноз встановлено після гістологічного дослідження.
Рис.1. Результати ультразвукового Рис.2. Вміст b - ХГ у сироватці рові дослідження пацієнток. пацієнток.
Рис.3. Вміст b-ХГ при матковій і Рис.4. Вміст прогестерона і естрадіола прогресуючій трубній вагітності. в крові пацієнток з прогресуючою
трубною вагітністю.
Рис.5. Вміст прогестерона у сироватці Рис.6. Вміст естрадіола у сироватці
крові жінок при прогресуючій трубній і крові при прогресуючій матковій і матковій вагітностях. трубній вагітностях.
Всім пацієнткам після встановлення діагноза була виконана оперативна лапароскопія, при цьому 58 (48,1 %) операцій виконано ургентно (в I групі 28 (23,1 %) операцій і 30 (25,0 %) операцій в II групі), 62 (51,9 %) операції виконано в плановому порядку (в I групі 32 (26,7 %) операції і 30 (25,0 %) операцій в II групі).
При лапароскопії спайковий процес було виявлено у 26 (21,6 %) жінок (в I групі у 11 (9,1 %), в II групі у 15 (12,5 %)) (р<0,05).
У 74 (61,6 %) пацієнток плідне яйце розташовувалося в істмічному відділі (I група - 34 (28,3 %), II група - 40 (33,3 %) пацієнток) (р<0,05), у 26 (21,7 %) - в істміко – ампулярному (I група - 17 (14,1 %), II група - 9 (7,5 %) пацієнток) (р<0,05), у 20 (16,7%) - в ампулярному (I група - 9 (7,5 %), II група - 11 (9,1 %) пацієнток) (р<0,05). На підставі цих даних, II група, як і по наведеним вище матеріалам (стор.10) була менш сприятливою для отримання кращих результатів операції.
Серед пацієнток I групи правостороння трубна вагітність зустрічалася в 34 (28,2 %) випадках, серед пацієнток II групи в 37 (30,7 %) (р<0,05). Лівостороння трубна вагітність зустрічалася в I групі в 26 (21,8 %) випадках, в II групі - в 23 (19,3 %). Всього правостороння трубна вагітність була у 71 (58,9 %) випадку, а лівостороння – у 49 (41,1 %) (р<0,001) (таблиця 1).
Таблиця 1.
Операції, виконані хворим I і II клінічних груп
Вид оперативного втручання Спостереженя %
Сальпінготомія за методикою K.Semm 60 50,0
Правостороння 34 28,2
Лівостороння 26 21,8
А. Разўєднання зрощень в порожнині малого таза 6 5,0
Б. Сальпінгооваріолізіс, сальпінголізіс, оваріолізіс 9 7,5
В. Сальпінгостомія 4 3,3
Г. Фімбріопластика 4 3,3
Д. Коагуляція вогнищ ендометріоза 2 1,7
Е. ДЭК яєчників з приводу синдрома Штейна-Левенталя 2 1,7
Сальпінготомія за новою методикою 60 50,0
Правостороння 37 30,7
Лівостороння 23 19,3
А. Разўєднання зрощень в порожнині малого таза 7 5,8
Б. Сальпінгооваріолізіс, сальпінголізіс, оваріолізіс 11 9,1
В. Сальпінгостомія 5 4,2
Г. Фімбріопластика 5 4,2
Д. Коагуляція вогнищ ендометріоза 1 0,8
Е. ДЭК яєчників з приводу синдрома Штейна-Левенталя 2 1,7
В 2 (3,3 %) випадках після операції серед пацієнток I групи зареєстрована персистенція трофобласта, що вимагало релапароскопічної тубектомії. Запідозрена персистенція трофобласта на підставі кількісного визначення b - ХГ у крові. При цьому в 1 (1,7 %) випадку вміст b - ХГ був більше його вмісту до операції і в 1 (1,7 %) випадку дорівнював його вмісту до оперативного втручання.
Середня тривалість перебування у лікарні пацієнток I групи (ліжко - день) після операції становила 5,8 ± 0,2 діб. Легка і середня ступінь трудової активністі відновилася на 8 - 9 добу після операції, а середня довготривалість перебування у лікарні пацієнток II групи становила 5,2 ± 0,2 діб. Легка і середня ступені працездатності у них відновилися на 7 добу (р<0,05).
ГСГ виконана 20 (17,0 %) пацієнткам I і 17 (14,6 %) пацієнткам II групи. Серед пацієнток I групи, в 3-х (5,0 %) спостереженнях встановлена повна облітерація просвіту оперованої маткової труби на рівні істміко - ампулярного (оперованого) відділу, в 1 (1,7 %) спостереженні облітерація на рівні інтерстіціального відділу. В 4 (6,6 %) спостереженнях в місці виконаної сальпінготомії встановлено наявність сегментів звуження просвіта маткових труб, в 2 (1,7 %) випадках звуження було значним і в 2-х (1,7 %) – помірним. Контрлатеральні оперованим маткові труби, були прохідними в усіх випадках. Серед пацієнток II групи в 2 (3,3 %) випадках в місці виконаної сальпінготомії спостерігалася наявність сегментів звуження просвіту маткових труб, в обох випадках звуження було незначним. Звуження просвіта в області виконання пластики труби ми відносимо на рахунок більшого, ніж необхідно, залучення в процес біполярної електрокоагуляції тканин маткових труб. Тобто, ми розглядаємо цей факт як погрішність в виконанні модифікації, а не як негативну сторону самої методики. Контрлатеральні оперованим маткові труби, були прохідні в усіх випадках. Встановлено, що у пацієнток II групи, у яких була виконана ГСГ, повністю була відновлена прохідність оперованих маткових труб, що дозволяє припустити той факт, що структура маткових труб після перенесеної операції за новою методикою збережена, що підтверджують і дані експеримента, лише у 2 (11,8 %) випадках було часткове порушення прохідності маткових труб.
В підсумку в I групі в 4 (20 %) випадках можна казати про повну і в 4 (20 %) випадках про часткову втрату прохідності маткових труб, а отже припустити і втрату репродуктивної функції, в II групі частково втрачена прохідність, а з нею і репродуктивна функція тільки в двох (11, 8 %) випадках (р<0,05) (табл. 2).
Таблиця 2.
Результати ГСГ дослідження пацієнток I і II клінічних груп
Клінічна група Кількість жінок Наявність сегментів звуження Облітерація просвіту маткової труби Прохідність Контрлатеральних маткових труб
Значне Помірне
I 20 2 2 4 Прохідні
II 17 - 2 - Прохідні
|
