|
Академія медичних наук України
Інститут дерматології та венерології
Рощенюк Лариса Вадимівна
УДК 616.596-001.26-002.828-07-085(477.54)
КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ТА КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ОНІХОМІКОЗІВ У ОСІБ ХАРКІВСЬКОГО РЕГІОНУ, ЯКІ ПОСТРАЖДАЛИ ВІД НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧАЕС
14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.
Науковий керівник: кандидат медичних наук, професор
Рижко Павло Петрович
Харківський обласний клінічний
шкірно-венерологічний диспансер №1,
головний лікар.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Кутасевич Яніна Францевна,
Інститут дерматології та венерології
АМН України,
завідуюча відділенням дерматології.
доктор медичних наук, професор
Глухенький Борис Тихонович,
Інститут медицини праці АМН України,
провідний науковий співробітник
відділу професійної патології.
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб, м. Дніпропетровськ.
Захист відбудеться “16” березня 2005 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.
З дисертацією можна ознайомиться в бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України (61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9)
Автореферат розіслано “09” лютого 2005 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Бондаренко Г.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
У зв’язку з широким поширенням грибкової інфекції, прогресуючим зростанням захворюваності на мікози шкіри і нігтів, обмеженим спектром протигрибкових препаратів системної дії, застосування яких нерідко супроводжується побічними ефектами, розробка нових ефективних, малотоксичних методів лікування мікозів залишається актуальною проблемою [Я.Ф. Кутасевич зі співавт., 1992; А.С. Бурова 1998; Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, 1999; В.Г. Коляденко, В.І. Степаненко, 2001; Б.Т. Глухенький зі співавт., 2001; В.П. Федотов, А.И. Лукьяненко, 2001; E. Dorco et al., 2002].
Проблема мікозів вимагає також пильної уваги через широке поширення різних імунодефіцитних станів, унаслідок часто безконтрольного застосування антибіотиків широкого спектра дії, кортикостероїдних препаратів, контрацептивів, ростом числа випадків ВІЛ-інфекції, а також погіршення екологічної ситуації [Л.Д. Калюжна зі співавт., 1999; І.І. Мавров, 2001; А.В. Руденко зі співавт., 2001; R. Aly, 1994].
В останні десятиліття XX століття різко погіршилося середовище існування людини та її здоров'я. Значно збільшилася кількість факторів, вплив яких на людину знижує фізіологічну захисну функцію шкіри і порушує резистентність організму проти інфекції, у тому числі й мікотичної.
В 1986 року в Україні відбулася одна з найбільших радіоекологічних техногенних катастроф планети – аварія на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС), яка за своїми масштабами і наслідками не має собі рівних, по праву вважається самою значною радіоекологічною катастрофою на планеті, що спричинила небажаний агресивний додатковий вплив радіації на людину та її навколишнє середовище життєдіяльності [Л.П. Киндзельский, Е.А. Демина, 1998; В.М. Пономаренко зі співавт., 1998; М.П. Беро, В.В. Курлов, 1999; F. Bacin et al., 1998; K. Janeczko, 1999].
Дослідження останніх років показали, що наявність змін в імунному статусі хворого значно погіршує прогноз лікування, збільшує ризик розвитку ускладнень, призводить до кінцевої неефективності проведеної терапії [С.Г. Свирид, 1989; Г.М. Драннік зі співавт., 1994; Е.М. Солошенко, 2003].
Незважаючи на надзвичайну актуальність проблеми всебічного впливу на людей наслідків радіоактивного зараження після аварії на ЧАЕС, безліч аспектів цієї проблеми залишається недостатньо вивченим. Наявний фактичний матеріал, присвячений лікуванню променевих уражень шкіри та її придатків, свідчить про відсутність у даний час радикальних методів їхнього лікування [В.Г. Корнищева с соавт., 1996; М.И. Руднев, 1996; F. Bacin et al., 1998; K. Janeczko et al., 1999].
При лікуванні мікозів шкіри і нігтів необхідно враховувати вихідний стан факторів специфічного і неспецифічного захисту і вплив препаратів на імунну систему пацієнта [В.П. Федотов, 1982; Р.А. Аравийский с соавт., 1996].
До теперішнього часу не обґрунтовані принципи включення до комплексу лікувальних заходів цитокінових препаратів, зокрема препаратів інтерферону, що може бути перспективним напрямком підвищення ефективності терапії оніхомікозів у ліквідаторів аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЛНА на ЧАЕС). Це диктує необхідність і доцільність розробки нових комплексних методів лікування оніхомікозів, у патогенезі яких імунопатологічні реакції відіграють важливу роль.
Викладене зумовлює актуальність вивчення імунотропних ефектів та доцільність включення суперіндуктору інтерферонів, препарату Неовір у комплексну схему лікування оніхомікозів у ЛНА на ЧАЕС.
Зв’язок робот із науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи Інституту дерматології та венерології АМН України (м. Харків) ОК 10.01 „Вивчити вплив соціально-економічних та екологічних чинників на захворюваність хворобами шкіри і розробка профілактичних заходів” (епідеміологічне дослідження) (державний реєстраційний номер - 0101U001111, державний обліковий номер - 0204U005246). Матеріали дисертації склали фрагмент розділів „Клінічна характеристика хворих та результати мікологічного дослідження” та „Комплексне етіопатогенетичне лікування хворих на оніхомікоз”, які присвячені вивченню особливостей епідеміології, етіології, клініки та лікування оніхомікозів у ЛНА на ЧАЕС.
Мета і задачі дослідження.
Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих на оніхомікоз, і в першу чергу ЛНА на ЧАЕС, на підставі вивчення особливостей епідеміології, етіології, клініки, імунного гомеостазу, розподілу частот фенотипів з різними групами крові системи АВО і Rh-фактору, а також прогнозування перебігу та моніторингу дерматозу шляхом використання комп’ютерної програми „Індивідуальна система моніторингу хворих на мікози шкіри та її придатків, оцінки якості та ефективності медичної допомоги”.
Для досягнення поставленої мети були сформульовані такі задачі:
- Вивчити патоморфоз і визначити видовий склад збудників оніхомікозів у ЛНА на ЧАЕС у порівнянні з хворими на оніхомікоз без опромінення в Харківському регіоні.
- Вивчити особливості імунного статусу у хворих на оніхомікоз ЛНА на ЧАЕС у порівнянні з хворими на оніхомікоз без опромінення в Харківському регіоні до і після лікування.
- Провести генеалогічне дослідження хворих на оніхомікоз та розподіл частот фенотипів з різними групами крові системи АВО та Rh-фактору, що може бути використано для ранньої діагностики, прогнозування та профілактики оніхомікозу.
- Обґрунтувати необхідність застосування та розробити показання до призначення суперіндуктору інтерферону препарату Неовір в патогенетичній терапії оніхомікозів у ЛНА на ЧАЕС.
- Розробити комплексний метод лікування хворих на оніхомікоз ЛНА на ЧАЕС з урахуванням виявлених особливостей імунного статусу, етіології, клініки, перебігу, патогенезу в цієї категорії хворих шляхом включення імуномодулятору Неовір та провести вивчення його терапевтичної ефективності у зіставленні з результатами лікування груп порівняння.
- Впровадити розроблений комплексний метод лікування оніхомікозів у ЛНА на ЧАЕС в практику охорони здоров'я.
- Розробити та впровадити комп'ютерну програму „Індивідуальна система моніторингу хворих на мікози шкіри та її придатків, оцінки якості та ефективності медичної допомоги”.
Об’єкт дослідження – хворі на оніхомікоз, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС, культури Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagr. var interdigitale, Candida spp., Scopulariopsis brevicaulis та ін.
Предмет дослідження – особливості етіології, клініки, імунологічного статусу хворих на оніхомікоз, мікотичні асоціації в осередках ураження, комплексний метод лікування хворих на оніхомікоз у ЛНА на ЧАЕС із застосуванням імуномодулятору Неовір.
Методи дослідження:
Епідеміологічний аналіз розповсюдженості мікозів шкіри та оніхомікозів, факторів, що сприяють поширенню інфекції, а також особливостей етіології захворювання.
Клінічні – постановка діагнозу, вивчення ступеню важкості, перебігу захворювання, визначення ускладнень та побічних ефектів терапії, контроль ефективності лікування.
Імунологічні – оцінка стану клітинного, гуморального імунітету. Біохімічні – визначення рівня загального білка сироватки крові, загального білірубіну та його фракцій, печінкових трансаміназ, цукру крові.
Мікологічні – мікроскопічне дослідження нативного препарату, визначення культури гриба.
Генеалогічне дослідження та розподіл частот фенотипів з різними групами крові системи АВО і Rh-фактору.
Статистичні – для оцінки вірогідності отриманих результатів.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено епідеміологічні особливості мікозів шкіри та оніхомікозів у ЛНА на ЧАЕС, показано особливості етіології, клініки, імунного статусу та розподіл за групами крові цієї категорії хворих.
У хворих на оніхомікоз ЛНА на ЧАЕС виявлено зниження кількості імунорегуляторних Т-хелперів, імунорегуляторного індексу (ІРІ), NK-клітин і збільшення кількості Т-супресорів, збільшення кількості В-лімфоцитів, імуноглобулінів класів А і М, а також, зниження фагоцитарного числа, фагоцитарного індексу, функціональної активності фагоцитів, титру комплементу, що відображає пригнічення протимікотичного клітинного імунітету і розвиток сенсибілізації організму та повинно враховуватися при призначенні терапії.
Обґрунтовано доцільність призначення препарату суперіндуктору інтерферону, як засобу імунопатогенетичної терапії в комплексній схемі лікування хворих на оніхомікоз у ЛНА на ЧАЕС.
Обґрунтовано необхідність створення єдиної регіональної інформаційно-телекомунікаційної системи моніторингу прогнозування перебігу та розробки заходів із запобігання розповсюдження мікозів шкіри та оніхомікозів.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблено алгоритм поглибленого імунного дослідження у ЛНА на ЧАЕС, який придатний для використання в пацієнтів відповідного профілю як у діагностичному плані, так і з метою визначення доцільності призначення препарату суперіндуктору інтерферону. Поглиблене імунологічне обстеження у першу чергу необхідно хворим, які тривало лікувалися, у тому числі й з використанням імунотропних препаратів, але без позитивних результатів.
Запропоновано метод лікування хворих на оніхомікоз ЛНА на ЧАЕС із застосуванням імуномодулятору Неовір, що дозволило підвищити рівень клінічної та етіологічної виліковності до 95,8 %, швидше ліквідувати патологічні симптоми уражених нігтьових пластинок, прискорити зростання нігтя на 0,6 мм на місяць, прискорити мікологічну санацію нігтя і навколишніх тканин на 12 ± 1,1 доби і запобігти рецидивів щонайменше протягом наступних двох років.
Розроблену тактику лікування хворих на оніхомікоз ЛНА на ЧАЕС та їх моніторинг впроваджено в практику роботи дерматовенерологів.
Наукові положення дисертації впроваджені практику роботи клініки Інституту дерматології і венерології АМН України, Харківського обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру № 1, Харківських обласних шкірно-венерологічних диспансерів № 2, 3, Харківських міських шкірно-венерологічних диспансерів № 2, 5.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз літературних даних, зроблено необхідні висновки. Дисертант брала участь у консультації хворих та виборі стратегії лікування з призначенням імунотропних препаратів. Скринінги та функціональні імунологічні тесті виконано спільно зі співробітниками клініко-імунологічної лабораторії ОКШВД №1.
Здобувачем самостійно вивчені клініко-епідеміологічні особливості оніхомікозу в ЛНА на ЧАЕС у сучасних умовах Харківського регіону України. Ідентифікація і дослідження культурально-морфологічних особливостей Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagr. var interdigitale, Candida spp., Scopulariopsis brevicaulis, а також змішаної дерматоміцетно-дріжджово-плісеневої, дерматоміцетно-дріжджової та дріжджово-плісеневої флори проводилося безпосередньо автором спільно зі співробітниками клініко-діагностичної лабораторії. Особисто здобувачем проведено клініко-лабораторне обстеження, лікування і динамічне спостереження за 153 хворими на оніхомікоз ЛНА на ЧАЕС з метою терапевтичної оцінки ефективності застосування імуномодулятору Неовір в лікуванні оніхомікозу в ЛНА на ЧАЕС, досліджено стан клітинного, гуморального імунітету і системи фагоцитозу. Автором проведено обробку одержаних результатів, написання огляду літератури, обґрунтування мети і задач дослідження, написання розділів особистих досліджень здійснювалось автором самостійно.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені на засіданнях Харківського наукового товариства дерматовенерологів (2002, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання реформування системи охорони здоров'я на сучасному етапі соціально-економічного розвитку суспільства” (м. Харків, 2002), науково-практичних конференціях, днях спеціалістів ОКШВД №1 (2000 – 2004), на 4 міждисциплінарної науково-практичній конференції імунологів і алергологів „Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу і ТОRCH-інфекцій” (м. Київ, 2002), науково-практичній конференції „Косметологія – складова дерматології” (м. Київ, 2003), на Міжнародному симпозіумі „Міжрегіональні проблеми екологічної безпеки”, присвяченому року Росії в Україні (мм. Суми, Санкт-Петербург, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Пухирні та інші імунозалежні дерматози (до 100-річчя світового визнання симптому Нікольського)” (м. Одеса, 2003), на 5 міждисциплінарної науково-практичній конференції імунологів і алергологів „Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу і ТОRCH-інфекцій” (м. Київ, 2003), науково-практичній конференції дерматовенерологів і косметологів з міжнародною участю, присвяченій 80-річчю ОКШВД №1 та 350-річчю м. Харкова (м. Харків, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 120-річчю заснування кафедри шкірних та венеричних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця „Клініка і лікування шкірних і статевих захворювань з урахуванням патології шлункового тракту” (м. Київ, 2004).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 наукових праць, з них 6 статей (5 з них у моноавторстві) у наукових журналах, зареєстрованих ВАК України, 4 статті в збірниках наукових праць, 7 тез доповідей, 1 методичні рекомендації. Отримано авторське право на твір.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація виконана на 166 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 19 рисунками, із них 13 займають цілу сторінку і 43 таблицями, із них 12 займають цілу сторінку. Складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел (242 роботи, з них 170 – авторів України та країн СНД і 72 – зарубіжних авторів).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи досліджень. З метою виявлення уражень шкіри та її придатків за період з січня 1997 р. по грудень 1999 р. у терапевтичних, дерматовенерологічних, неврологічних та ендокринологічних відділеннях центральних районних лікарень, 2-й міської лікарні, обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення, Інституту медичної радіології ім.Григор'єва АМН України було оглянуто 1598 осіб у віці від 30 до 65 років.
У роботі використано епідеміологічні, клінічні, біохімічні, імунологічні, мікологічні, генеалогічні та статистичні методи дослідження, а також розподіл частот фенотипів з різними групами крові системи АВО і Rh-фактору.
Генеалогічне дослідження проводилося хворим на оніхомікоз методом одиничної реєстрації пробанду на базі ОКШВД №1. Фенотипи пробандів та родичів оцінювалися за висновками лікарів і при вивченні медичної документації.
Досліджувався розподіл частот фенотипів з різними групами крові системи АВО та Rh-фактору серед хворих на оніхомікоз (124 хворих на оніхомікоз без опромінювання та 186 хворих на оніхомікоз – ЛНА на ЧАЕС) і 103 умовно здорових осіб.
Усі хворі консультувалися суміжними фахівцями. Для визначення ступеню тяжкості процесу, при первинному огляді та в динаміці спостереження за 193 хворими (153 хворих ЛНА на ЧАЕС та 40 хворих без опромінювання), застосовували: загальноклінічні, імунологічні дослідження за допомогою моноклональних антитіл („Ortho Diagnostic Systems, США” ) з стандартної методики (Boym A. et al., 1968; Фримель Г., 1987; Клаус Д., 1990; Пінчук В.Г., Глузман Д.Ф., 1990) з визначенням субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD3+), (CD4+) та (CD8+), В-лімфоцитів (CD22+), проводили кількісне визначення імуноглобулінів сироватки крові А,М, G (Маnсhіnі G. et al., 1965); виявлення ЦІК (Осіпов С.Г. та спів., 1983); тітр комплементу визначали з 100% гемолізу (Резнікова Л.С., 1983); НСТ-тест та фагоцітарну активність лейкоцитів визначали з методикі Петровой Н.В. та співавторів (1984).
Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням класичних методів варіаційної статистики – „малих вибірок” по Ст'юденту – Фішеру з розрахунком середньої величини та її статистичних показників за допомогою ІВМ – сумісного комп’ютеру з використанням програми „Statgraf”.
Результати дослідження та їх обговорення.
З обстежених 1598 осіб було виявлено 758 (47,43 %) хворих на поверхневі мікози шкіри і нігтів, з них 406 хворих (53,56 %) – основна група (ЛНА на ЧАЕС): 305 чоловіків (75,12 %) і 101 жінка (24,87 %), а також 352 (46,43 %) хворих – група порівняння (без опромінення) – 172 чоловіків (48,86 %) і 180 жінок (51,13 %).
Для об'єктивної оцінки результатів клініко-лабораторного дослідження було використано контрольну групу зі 103 осіб, до якої були залучені чоловіки і жінки без клінічних ознак оніхомікозу і без вказівок на перенесений оніхомікоз у минулому, аналогічного віку, наявності супутньої патології, без радіаційних впливів у анамнезі (умовно здорові особи).
У виявлених хворих діагностовані супутні захворювання.
Псоріаз спостерігався у 98 (12,92 %), екзема – у 112 (14,77 %), у тому числі мікробна – у 68 (8,97 %), істинна – у 44 (5,80 %), алопеція – у 33 (4,35 %), папіломи – у 196 (25,85 %), різнокольоровий лишай – у 231 (30,47 %), вульгарні вугри – у 176 (23,21 %), вітиліго – у 19 (2,50 %), фолікуліт і фурункульоз – у 19 (2,50 %), еритразма – у 54 (7,12 %), оніходистрофія – у 58 (7,65 %), нейродерміт – у 34 (4,48 %), бородавки – у 29 (3,82 %), гіперпігментація шкіри – у 23 (3,03 %). Комбінація двох – трьох дерматозів спостерігалася у 49 хворих (6,46 %).
У 231 (30,47 %) хворих відзначена патологія шлунково-кишкового тракту, у 253 (33,37 %) – порушення периферичного кровообігу, у 76 (10,02 %) – хронічні захворювання ЛОР-органів, у 247 (32,58 %) – патологія центральної нервової системи, патологія ендокринних органів, у тому числі цукровий діабет – у 48 (6,33 %), захворювання сечостатевої системи – у 69 (9,10 %).
Основна група (406 чоловік) знаходилися на аварійних роботах у районі ЧАЕС у різний час (починаючи з 1986 року і до середини 90-х) і з різною тривалістю (від 20 діб до декількох місяців), але одержали, як правило, схожу дозу опромінення – 15–20 рентгенів.
В основній групі хворих на оніхомікоз було виявлено мікотичне ураження шкіри у 253 – (62,31 %, з них у 76 жінок - 77,45 % і у 177 чоловіків - 58,03 %), у тому числі мікоз стоп у 111 – (27,33 %, з них у 23 жінок і 88 чоловіків), інтердигітальний мікоз – у 36 (8,86 %, з них у 10 жінок і 26 чоловіків), мікоз великих складок – у 70 (17,24 %, з них у 29 жінок і 41 чоловіків), генералізований мікоз – у 36 (8,86 %, з них у 14 жінок і 22 чоловіків).
У групі порівняння хворих на оніхомікоз у 201 (57,10 % хворого було виявлено мікотичне ураження шкіри, з них у 109 - 60,55 % жінок і 92-53,48 %) чоловіків, у тому числі мікоз стоп – у 99 (49,25 %, з них у 46 жінок і 53 чоловіків), інтердигітальний мікоз – у 52 (25,87 %, з них у 21 жінок і 31 чоловіка), мікоз великих складок – у 37 (10,51%, з них у 30 жінок і 7 чоловіків), генералізований мікоз – у 13 (6,46 %, з них у 12 жінок і 1 чоловіка).
Тривалість захворювання в основній групі склала: у жінок – 0–5 років – 33 (32,67 %), 5–10 років – 35 (34,65 %), понад 10 років – 33 (32,67 %), у чоловіків – 0–5 років – 87 (28,52 %), 5–10 років – 107 (35,08 %), понад 10 років – 111 (36,39 %).
Тривалість захворювання в групі порівняння склала: у жінок – 0–5 років – 52 (28,88 %), 5–10 років – 59 (32,77 %), понад 10 років – 33 (32,67 %), у чоловіків – 0–5 років – 14 (8,13 %), 5–10 років – 87 (50,58 %), понад 10 років – 69 (38,33 %). Вік хворих склав від 30 до 65 років.
Діагноз мікозу стоп установлювався клінічно і в усіх випадках підтверджувався мікроскопічно – виявленням елементів гриба в лусочках шкіри, покришках міхурів, обривках мацерованого епідермісу і структурі нігтів і мікологічно – виділенням культури збудника на твердих живильних ідентифікованих середовищах культур Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagr. var interdigitale, Candida spp., Scopulariopsis brevicaulis, а також змішаної дерматоміцетно-дріжджо-плісеневої, дерматоміцетно-дріжджової, дерматоміцетно-плісеневої, дріжджо-плісеневої флори.
Усього було досліджено 758 хворих, з них 477 (62,92 %) чоловіків і 281 (37,07 %) жінка. Позитивне культуральне дослідження отримано у 433 (57,12 %) хворих.
Дерматоміцети були виявлені в монокультурі у 231 випадках, що склало 53,34% в 94 жінок (33,4 %) і в 137 чоловіків (28,72 %). У жінок і чоловіків дерматоміцети найчастіше виявлялися в зразках зі стоп, ніж у зразках з кистей. З них: в основній групі дерматоміцети були виявлені у 80 випадках, взятих від 101 жінки і 305 чоловіків, що склало 33,89 %, у групі порівняння – в 151 випадку, що склало 76,64 % (– 42,75 %).
Ріст дріжджоподібних і плісеневих грибів при культивуванні зразків спостерігався також частіше у чоловіків, ніж у жінок.
Дріжджоподібні гриби були виявлені у 82 випадках, що склало 18,93%, в основній групі у 59 – 25 %, а в групі порівняння – у 23 – 11,6 % (+13,4 %).
Плісеневі гриби були виділені у 26 випадках, що склало 6%: у групі порівняння у 6 випадках - 3,04 %; в основній групі – у 20 – 8,47 % (+5,43 %).
Змішана інфекція була виявлена у 94 випадках, що склало 21,7%, у групі порівняння відсоток змішаних інфекцій склав 8,62 (17 випадків), а в основній групі – 32,62 (77 випадків) (+24 %).
Найчастіше ріст дерматоміцетів супроводжувався ростом дріжджоподібних і плісеневих грибів. Відзначено, також спільний ріст двох видів дріжджоподібних і плісеневих грибів і спільний ріст різних видів грибів (дерматоміцети + дріжджоподібні + плісеневі гриби).
Так, в основній групі, на відміну від групи порівняння, відзначається ріст змішаної інфекції:
– дерматоміцети + дріжджоподібні гриби – +2,45 %;
– дерматоміцети + плісеневі гриби – +1,84 %;
– дріжджоподібні + плісеневі гриби – +1,22%.
Між тим, змішаний ріст (дерматоміцети + дріжджоподібні + плісеневі гриби) виявлявся на 5,5 % більше в групі порівняння, ніж в основній групі. (рис. 1).
Клінічні прояви оніхомікозу в хворих основної групи відрізнялися від таких у хворих групи порівняння більш тяжким перебігом захворювання, поширеністю патологічного процесу, що супроводжувався мікідами і вторинною інфекцією і мав тенденцію до генералізації і стійкості до проведеної терапії.
Зібрана та проаналізована генеалогічна інформація про 50 пробандів (29 жінок і 21 чоловіка) віком від 30 до 65 років і 400 їх родичів I та II ступенів спорідненості.
Дослідження розподілу частот фенотипів з різними групами крові системи АВО та Rh-фактору показало, що частоти фенотипів О(I), А(II) і АВ(IV) у хворих ЛНА на ЧАЕС вірогідно не відрізнялися від таких показників у групі порівняння. Достовірна різниця відзначена для групи крові В (III) (р < 0,05) – 0,23, що вище, ніж у контролі. Ймовірно особи з групою крові В (III) більш схильні до захворювання на оніхомікоз, що може бути використано для раннього виявляння, прогнозування та профілактики оніхомікозу.
Імунний статус до початку лікування вивчено у 40 хворих на оніхомікоз без опромінювання та 40 хворих на оніхомікоз ЛНА на ЧАЕС і 40 умовно здорових осіб.
При дослідженні клітинної ланки імунітету у хворих на оніхомікоз відмічено зниження кількості Т-лімфоцитів (CD3+) до 40,5 ± 1,3 % у основній групі і до 48,5 ± 1,5 % у групі порівняння (при 56,1±1,9% у здорових осіб, р < 0,05); (CD4+) до 25,2 ± 1,83 % (29,1 ± 1,5 %) при 38,6±1,4% у здорових осіб, р < 0,05; імунорегуляторного індексу CD4+/ CD8+ до 1,08 ± 0,18 (1,58±0,15) при 2,26±0,14 у здорових осіб, р < 0,05; значне зниження кількості NK-клітин (CD16+) до 11,40±0,2 % (13,20±0,5 %) при 16,4±0,2 % у здорових осіб, р < 0,01).
Рис. 1. Ріст грибів при культивуванні у хворих на оніхомікоз основної групи та групи порівняння
При цьому відбулося збільшення (CD8+) до 23,3 ± 1,8 % (18,4 ± 1,0 %) при 17,1± 1,0 % у здорових осіб, р < 0,05). Рівень В-лімфоцитів (CD22+) у хворих на оніхомікоз основної групи суттєво перевищував показники у групі порівняння (33,7±1,0 % та 27,1±1,5 % відповідно) при 18,5±1,8 % у здорових осіб, р < 0,05.
Дисбаланс Т-ланки імунітету був більше виразним при оніхомікозах, які супроводжувалися ексудацією, мікідами та схильністю до генералізації.
Спостерігається дискоординація гуморальної ланки імунітету, що простежувалося збільшенням імуноглобулінів сироватки крові класу А (1,95±0,02 г/л) та М (1,80±0,02 г/л) відносно показників у осіб групи порівняння (1,75±0,05 г/л та 1,80±0,02 г/л, відповідно) при 1,20±0,01 г/л та 1,05±0,01 г/л у здорових осіб (р < 0,01). Рівень Ig G у хворих основної групі був 11,60±0,04 г/л, у групі порівняння 12,05±0,05 г/л, що статистично не відрізнялося від показників у здорових осіб – 12,75±0,02 г/л (р < 0,1).
При дослідженні показників неспецифічної резистентності організму у хворих на оніхомікоз відмічено зниження активності неспецифічних факторів захисту, що проявлялося пригніченням титру комплементу до 32,5±1,5 С/Н50 в основній групі (при 47,1±1,0 С/Н50 у групі порівняння) при 62,3±1,5 С/Н50 у здорових осіб (р < 0,01); збільшення рівня ЦІК до 117,8±5,6 % (у групі порівняння – 103,3±4,2 %) при 94,0±1,5 % у здорових осіб (р < 0,05); значним зниженням ФЧ до 36,3±1,2 % в основній групі та до 43,2±2,6% у групі порівняння при 65,8±1,5 % у здорових осіб (р < 0,01). Досить суттєво, спостерігалося пригнічення НСТ-тесту до 6,7±0,5% (7,4±0,3% у осіб групи порівняння) при 10,5±0,5 % у здорових осіб (р < 0,05). Середній показник відсотка фагоцитарного індексу статистично вірогідно не відрізнявся від показників у здорових осіб (рис. 2, 3).
Рис. 2. Показники клітинної ланки імунітету у хворих на оніхомікоз
Результати комплексних клініко-імунологічних і мікробіологічних досліджень послужили обґрунтуванням розробки диференційованого підходу до терапії оніхомікозів у ЛНА на ЧАЕС із застосуванням традиційних антимікотичних засобів і імуномодуляторів, що впливають не тільки на збудника оніхомікозу, але й на імунологічну реактивність і неспецифічну резистентність організму, а також мають гіпосенсибілізуючу, регенеруючу та протизапальну дію.
Рис. 3. Показники гуморальної ланки імунітету та неспецифічних факторів резистентності організму у хворих на оніхомікоз
Неовір – низькомолекулярний імуномодулятор, суперіндуктор інтерферону, що має імуномодулюючі, протигрибкові та інші властивості, який викликає швидке утворення в організмі високих титрів ендогенних інтерферонів, особливо α-інтерферону, активує стовбурні клітини кісткового мозку, усуває дисбаланс у субпопуляціях Т-лімфоцитів з активацією ефекторних ланок Т-клітинного імунітету і макрофагів, робить виражений стимулюючий ефект на активність поліморфно-ядерних лейкоцитів (міграція, цитотоксичність, фагоцитоз).
Ці властивості послужили підставою для включення препарату Неовір в комплексне лікування оніхомікозів у ЛНА на ЧАЕС.
Для розробки комплексного методу лікування нами була обрана група хворих на оніхомікоз ЛНА на ЧАЕС кількістю 153 особи, переважно з розповсюдженим і генералізованим мікозом. Хворі були різного віку від 30 до 65 років, середній вік склав 38 років, серед них 120 чоловіків і 33 жінки (78,43 % і 21,56 % відповідно). Від 31 до 40 років було 67 пацієнтів (43,7 %), від 41 до 50 років – 52 (33,98 %), від 51 до 60 років – 23 (15,18 %), від 61 до 65 років – 11 (7,18 %). Тривалість захворювання у 16 чоловіків (10,45%) і 2 жінок (1,30%) була меншою 5 років, у 87 чоловіків (56,86%) і 23 жінок (15,03%) – від 5 до 10 років, у 17 чоловіків (11,11%) і 8 жінок (5,22%) – понад 10 років.
У 83 (54,24 %) зі 153 хворих діагностовані супутні захворювання (порушення функції шлунково-кишкового тракту, гіпертонічна хвороба, захворювання ЛОР-органів, захворювання центральної нервової системи).
Зміни в гемограмі (анемія, лейкоцитоз, еозинофілія, прискорене ШОЕ) встановлені в 94 (61,43 %) хворих, в біохімічному дослідженні крові - в 48 (31,37 %) хворих, у клінічному аналізі сечі (сліди білка, лейкоцитоз, еритроцити) в 7 (4,5 %) хворих, здебільшого в осіб із супутньою патологією внутрішніх органів.
Серологічні реакції на сифіліс в обстежених були негативними, яйця гельмінтів не виявлені. Флуорографічне обстеження органів грудної клітки в усіх хворих не виявило патологічних змін.
З обраних пацієнтів було сформовано три групи за принципом випадкової вибірки: 1 групу склали 75 хворих на оніхомікоз, що лікувалися лише системним протигрибковим препаратом Орунгал за схемою пульс-терапії із засобами місцевої дії, на курс лікування – три цикли. До 2 групи увійшли 30 хворих на оніхомікоз, які отримували комбіновану терапію оніхомікозу з використанням системного протигрибкового препарату Орунгал за той же схемою лікування та імуномодулятору Метилурацил по 0,5 г 3 рази на добу протягом 10 діб, на курс 3 цикли з 10-денними перервами із засобами місцевої дії. 3 групу склали 48 хворих, які отримували комбіновану терапію оніхомікозу з використанням системного протигрибкового препарату Орунгал за той же схемою лікування та імуномодулятору Неовір по 250 мг/2мл через день (перші 5 ін'єкцій), потім 2 рази та 1 раз на тиждень внутрішньом’язово, на курс – 10 – 15 ін'єкцій та із засобами місцевої дії. Групи практично не відрізнялися за віком, статтю, клінічними проявами, дозою опромінювання.
Пацієнтам усіх груп після видалення інфікованих нігтьових пластинок кератолітичними засобами призначали місцеві протигрибкові засоби на оголене нігтьове ложе (1% спиртовий розчин нафтифіну, 33 % розчин йоду в димексиді 1 раз на добу або одну з офіцинальних протигрибкових мазей 2–3 рази на добу). У міру утворення гіперкератотичних мас проводили чищення нігтьового ложа.
Отримані дані щодо середніх показників імунітету та індивідуального їх аналізу продемонстрували, що під впливом комплексної терапії з використанням препарату Неовір у хворих на оніхомікоз ЛНА на ЧАЕС відбулися значні зміни показників клітинного та гуморального ланок імунітету: (значне підвищення кількості Т-лімфоцитів (CD3+) (з 40,5±1,5 % до 56,3±1,2 %, при р < 0,05), підвищення кількості Т-хелперних лімфоцитів (CD4+) (з 25,2±1,6 % до 38,4±1,5 %, при р < 0,05), зниження кількості Т-супресорних лімфоцитів (CD8+) (з 23,3±1,8 % до 17,2±1,5 %, при р < 0,05), підвищення IРI (відношення CD4+ / CD8+) (з 1,08±0,18 до 2,23±0,10, при р < 0,05), значне підвищення NK-клітин (CD16+) (з 11,40±0,2 % до 18,2±0,4 %, при р < 0,05), зниження кількості В-лімфоцитів (CD22+) (з 33,7±1,0 % до 20,0±1,0 %, при р < 0,05), Ig А (з 1,95±0,02 до 1,23±0,02 г/л, при р < 0,05), Ig М (з 2,05±0,05 до 1,07±0,05 г/л, при р < 0,01), а також підвищення кількості Ig G (з 11,60±0,04 до 12,53±0,05 г/л, при р < 0,1), зниження рівня ЦIК (з 117,8±5,6 до 94,1±1,3 %, при р < 0,05), значне підвищення ФЧ (з 36,3±1,2 до 71,2±2,4 %, при р < 0,01), ФI (з 1,2±0,5 до 1,8±0,5, при р < 0,05), підвищення НСТ-тесту (з 6,7±0,5 до 10,1±0,3 %, при р < 0,05), підвищенню титру комплементу (з 32,5±1,5 до 60,8±1,5 С/Н50, при р < 0,05), що свідчить про нормалізацію імунологічних показників клітинної і гуморальної ланки імунітету та неспецифічної резистентності організму (рис. 4, 5).
Рис. 4. Показники клітинної ланки імунітету у хворих на оніхомікоз до і після лікування із застосуванням імуномодулятору Неовір
Рис. 5. Показники гуморальної ланки імунітету та неспецифічних факторів резистентності організму у хворих на оніхомікоз до і після лікування з застосуванням імуномодулятору Неовір
У той же час не спостерігаються істотні порушення в імунних показниках у хворих 1 групи за винятком статистично достовірного зниження Ig M (р < 0,05). Зміни показників гуморальної ланки імунітету і стану імунологічної реактивності у хворих 3 групи були більш сприятливими, що дає підставу для використання препарату Неовір в комплексному лікуванні хворих на оніхомікоз у ЛНА на ЧАЕС.
Порівняльний аналіз різних методів лікування оніхомікозів у ЛНА на ЧАЕС, показав, що рівень клінічної та етіологічної виліковності досягає 95,8 %, найшвидше настання санації від мікологічної інфекції, зменшення строків негативації мікологічних показників у середньому на 12±1,1 дня (р < 0,05), прискорення росту нігтя на 0,6 мм на місяць, зниження кількості рецидивів (до 2,03 %) у віддалені терміни до 2 років, відзначено у пацієнтів, які отримували, поряд із традиційною терапією імуномодулятор Неовір.
Побічних ефектів при використанні препарату Неовір, зокрема загальних та місцевих алергічних реакцій, не зареєстровано у жодного зі 153 хворих.
Створено мережну комп'ютерну програму “Індівідуальна система моніторингу мікотичного захворювання, щодо оцінки якості та ефективності медичної допомоги”, яка була впроваджена в практику для моніторингу, обліку, аналізу і побудови на підставі причинно-наслідкових алгоритмів системи протидії розповсюдження мікозів шкіри та оніхомікозів, що дозволило знизити показники захворюваності на мікоз та оніхомікоз в Харківському регіоні України.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на оніхомікоз, і в першу чергу ЛНА на ЧАЕС з застосуванням суперіндуктору інтерферонів – препарату Неовір на підставі вивчення особливостей епідеміології, етіології, клініки, імунного гомеостазу, розподілу частот фенотипів з різними групами крові системи АВО і Rh-фактору, а також прогнозування перебігу та моніторингу дерматозу шляхом використання комп’ютерної програми „Індивідуальна система моніторингу хворих на мікози шкіри та її придатків, оцінки якості та ефективності медичної допомоги”.
1. Встановлено клініко-епідеміологічні та етіологічні особливості оніхомікозу у ЛНА на ЧАЕС, які мешкають в умовах великого промислового Харківського регіону, у яких в 32,62 % випадках були виявлені мікотичні асоціації культур Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagr. var interdigitale, Candida spp., Scopulariopsis brevicaulis. З’ясовано, що у цих хворих при виділенні плісеневих грибів в асоціаціях відзначався більш тяжкий і тривалий перебіг оніхомікозу.
2. Клінічні прояви оніхомікозу у хворих основної групи (ЛНА на ЧАЕС) відрізнялися від таких у хворих групи порівняння (без опромінювання) більш тяжким перебігом захворювання, поширеністю патологічного процесу, який супроводжувався мікідами і вторинною інфекцією, з тенденцією до генералізації і стійкістю до проведеної терапії.
3. При дослідженні показників клітинної ланки імунітету у хворих на оніхомікоз було виявлено: зниження кількості Т-лімфоцитів (CD3+) у основній (44,5±1,3 %, при р < 0,05) групі і групі порівняння (48,5±1,5 %, при р < 0,1); значне зниження кількості Т-хелперних лімфоцитів (CD4+) у основній (25,21 ± 1,6 %, при р < 0,01) і групі порівняння (29,1 ± 1,5 %, при р < 0,01); підвищення кількості Т-супресорних лімфоцитів (CD8+) у основній (23,3 ± 1,8 %, при р < 0,05) і групі порівняння (18,4 ± 1,0 %, при р < 0,1); зниження IРI (відношення CD4+/ CD8+) у основній (1,08 ± 0,18, при р < 0,05) і групі порівняння (до 1,58 ± 0,15, при р < 0,05); зниження кількості NK-клітин (CD16+) в осіб основної групи (11,40±0,2 %, при р < 0,01) і групи порівняння (13,20±0,5 %, при р < 0,05); значне підвищення кількості В-лімфоцитів (CD22+) в основній групі (33,7 ± 1,0 %, при р < 0,05).
4. При дослідженні показників гуморальної ланки імунітету та неспецифічної резистентності організму у хворих на оніхомікоз було виявлено: значне підвищення кількості Ig М у основній (2,05 ± 0,05 г/л, при р < 0,01) і групі порівняння (1,80 ± 0,02 г/л, при р < 0,01); значне підвищення ЦIК у основній (117,8 ± 5,6 %, при р < 0,05) і групі порівняння (103,3 ± 4,2 %, при р < 0,05); значне зниження ФЧ у основній (36,3 ± 1,2 %, при р < 0,01) і групі порівняння (43,2 ± 2,6 %, при р < 0,05); значне зниження титру комплементу у основній (32,5 ± 1,5 С/Н50, при р < 0,01) і групі порівняння (47,1 ± 1,0 С/Н50, при р < 0,05); зниження НСТ-тесту у основній (6,7 ± 0,5 %, при р < 0,05) і групі порівняння (7,4 ± 0,3 %, при р < 0,05).
5. Виявлено, що особи з групою крові В (III) більш схильні до захворювання на оніхомікоз, що може бути використано для визначення групи ризику для ранньої діагностики та профілактики оніхомікозу.
6. Розроблено комплексну схему лікування хворих на оніхомікоз у ЛНА на ЧАЕС з використанням препарату Неовір, що дозволило підвищити рівень клінічної та етіологічної виліковності до 95,8 %, при цьому відбувається зниження загальної кількості CD22+, Ig А, Ig М, ЦIК, збільшення Ig, а також збільшення загальної кількості CD3+, CD4+, CD16+ та співвідношення CD4+/ CD8+ і зниження загальної кількості CD8+, збільшення загальної кількості ФЧ, ФI, титру комплементу, НСТ-тесту. При застосуванні традиційної схеми лікування хворих на оніхомікоз без препарату Неовір позитивна динаміка змін була менш виразною.
7. Розроблено та впроваджено комп’ютерну програму, що дозволило створити регіональну інформаційно-телекомунікаційну систему моніторингу прогнозування перебігу та розробки заходів запобігання розповсюдження мікозів шкіри та оніхомікозів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Хворим на оніхомікоз ЛНА на ЧАЕС необхідне поглиблене імунологічне обстеження для розробки оптимальної програми їх лікування.
2. Отримані результати нормалізації гуморальної і клітинної ланок імунітету та неспецифічних факторів резистентності організму під впливом препарату Неовір є підставою для включення його в комплексний метод лікування оніхомікозів у осіб, які постраждали від наслідків аварії на ЧАЕС, що дозволяє підвищити ефективність лікування.
3. Впровадження в практику створенної регіональної інформаційно-телекомунікаційної системи моніторингу прогнозування перебігу та розробки заходів із запобігання розповсюдження мікозів шкіри та оніхомікозів дозволить знизити показники захворюваності на мікози шкіри та оніхомікози у відповідних регіонах.
|
