|
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. акад. О.О.Богомольця
КУРГАН ОЛЕКСАНДР ІВАНОВИЧ
УДК: 618.39-085+616-001.28+614.876
КОМПЛЕКСНА ТЕРАПІЯ НЕВИНОШУВАННЯ
У ВАГІТНИХ ГРУПИ РАДІАЦІЙНОГО РИЗИКУ
14. 01. 01 - акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ - 1998
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України.
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
Доктор медичних наук, професор ГОЛОТА ВЛАДИСЛАВ ЯКОВИЧ, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, завідувач кафедри акушерства та гінекології №3.
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
Член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор СТЕПАНКОВСЬКА ГАЛИНА КОНСТЯНТИНІВНА, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, професор кафедри акушерства та гінекології №1.
Доктор медичних наук, професор ДАШКЕВИЧ ВАЛЕНТИНА ЄВДОКИМІВНА, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник акушерського відділення патології вагітних.
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1.
Захист відбудеться “ 6 ” травня 1999 року о “13.30” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. акад. О.О.Богомольця (252004, м.Київ-4, бул. Т.Шевченко, 17).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця (м.Київ, вул. Зоологічна, 1).
Автореферат розісланий “ 2 ” квітня 1999 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми: Невиношування вагітності – одна із важливих проблем сучасної перинатології, актуальність якої визначається її соціальним значенням, впливом на рівень народжуваності, перинатальної та ранньої неонатальної смертності, значним рівнем інвалідизації дітей (В.Я.Голота, 1990; О.Т.Михайленко і співавт., 1991; В.И.Кулаков, В.М.Сидельникова, 1996; E.Papiernik, 1989; H. Zhang, M.B. Bracken, 1995).
Частота невиношування складає 20-31% від усіх випадків вагітностей, передчасних пологів - 4-12% та за останнє десятиліття не має тенденції до зниження, в зв’язку з чим виникає необхідність розробки нових методів діагностики та лікування цієї патології (В.М.Сидельникова и соавт., 1994; В.Я.Голота і співавт., 1997; E.Ammom et al., 1987).
Складність проблеми також полягає в тому, що етіологія та патогенез невиношування остаточно не вивчені (Г.М.Савельева и соавт., 1991; S. Verp Marion, 1992).
В останні роки стало очевидним, що важливим фактором, який впливає на перебіг вагітності, є екологічний стан навколишнього середовища (Э.К.Айламазян и соавт, 1996; M.Bertin et al., 1994).
Після аварії на Чорнобильській АЕС ряд дослідників (Е.М.Лукьянова и соавт., 1991; В.И.Краснопольский и соавт., 1992; Г.Н.Ефименко, О.А.Ложечко, 1993; В.Я.Голота и соавт., 1993; В.Є.Дашкевич і співавт., 1997) повідомляють про збільшення частоти ускладнень вагітності та пологів, в тому числі невиношування вагітності, у жінок, що зазнали впливу радіаційного фактору.
Так за даними В.Бар'яхтар, О.Бобильової(1991) в цих районах у порівнянні з доаварійним періодом, частота передчасних пологів збільшилася у 1,5-3 рази. А.А.Шенько и соавт.(1997) повідомляють про збільшення в 5 разів числа вагітностей, що ускладнилися загрозою переривання. Д.Л.Лакудас(1997) відмітив, що частота загрози переривання вагітності у обстежених жінок складала 41,2%. С.Э.Сорокина и соавт.(1997) повідомляють про збільшення частоти загрози переривання вагітності в 4 рази. В.Є.Дашкевич і співавт.(1997) відмітили збільшення частоти таких ускладнень вагітності, як пізні гестози, загроза переривання, передчасні пологи в 2-3 рази.
Однак комплексного аналізу вивчення впливу інкорпорованих радіонуклідів на виношування вагітності ми, за даними літератури, практично не відмітили. Через, переважно, статистичний характер повідомлень, фрагментарність досліджень, використання методично не уніфікованих даних медичної статистики, недостатність виборок, залишаються відкритими питання впливу малих доз радіації на перебіг вагітності та пологів, захисту організму вагітної від дії інкорпорованих радіонуклідів (РН).
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом теми “Розробка заходів по обмеженню дії радіонуклідного забруднення матері і плода”, держ. реєстраційний № 0194U0255393, шифр 2.186-4.93 Державного комітету з науки та техніки України, що виконувалася в Національному медичному університеті.
Мета дослідження: Зниження частоти невиношування у вагітних групи радіаційного ризику шляхом застосування препарату для виведення інкорпорованих РН “карбюлоза” в комплексній терапії невиношування вагітності.
Основні задачі дослідження:
1.На основі клінічної характеристики обстежених груп виявити особливості перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених у вагітних, що живуть у постраждалих районах і мають накопичення РН.
2.Вивчити особливості гормональної адаптації вагітної в умовах дії на організм радіаційного фактору в залежності від питомої активності інкорпорованих РН в динаміці вагітності.
3.Оцінити стан процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в динаміці вагітності та в залежності від дози накопичення РН.
4.Вивчити ультразвукові особливості діагностики загрози переривання вагітності та стану фето-плацентарного комплексу у вагітних під впливом радіаційного фактору.
5.Розробити метод комплексної діагностики доклінічних форм невиношування вагітності.
6.Розробити та вивчити ефективність удосконаленого комплекса лікувально-профілактичних заходів з застосуванням карбюлози при терапії невиношування вагітності у жінок групи радіаційного ризику.
Наукова новизна одержаних результатів: Вперше, на основі вивчення гормональних показників, активності процесів ПОЛ, ультразвукових критеріїв загрози переривання вагітності та стану фето-плацентарного комплекса доведена роль радіаційного фактора в патогенезі невиношування вагітності. Визначена залежність між рівнем накопичення інкорпорованих РН в організмі вагітної та порушенням гормонального гомеостазу і активності процесів ПОЛ.
Вперше запропоновано метод комплексної діагностики доклінічних форм невиношування вагітності та розроблені діагностичні таблиці бальної оцінки ступеня її прояву.
Вперше запропонована та застосована карбюлоза в комплексній терапії невиношування вагітності у жінок, що мають накопичення інкорпорованих РН. Показано нормалізуючий вплив запропонованої терапії на перебіг вагітності, пологів та стан новонароджених.
Практичне значення одержаних результатів в обгрунтуванні впливу інкорпорованих РН на патогенез невиношування на основі радіометричного, гормонального, біохімічного та ультразвукового дослідження.
У впровадженні комплексного метода діагностики доклінічних форм загрози переривання вагітності, що допомогає вчасно розпізнати патологію, розпочати лікування та проводити контроль його ефективності.
У застосуванні карбюлози в комплексній терапії невиношування вагітності у жінок, які зазнали радіаційного впливу внаслідок аварії на ЧАЕС.
Результати дослідження впроваджені в практику роботи жіночої консультації та стаціонару СМСЧ №6 м.Славутич, міського пологового будинку м.Чернігова, клінічного пологового будинку №3 м.Києва та відділення патології вагітних міської клінічної лікарні №1 м.Києва.
Впроваджена раціоналізаторська пропозиція №9/97 від 22.07.97р. “Комплексна діагностика доклінічних форм невиношування вагітності”.
Теоретичні положення та практичні рекомендації включені в цикл лекцій кафедри акушерства та гінекології №3 НМУ.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначена мета та основні задачі роботи, отримані всі результати клінічних спостережень, лабораторних та інструментальних досліджень. Самостійно систематизував та узагальнив отримані результати, провів їх аналіз та статистичну обробку з використанням ПЕОМ. Сумісно з науковим керівником сформульовані основні висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи оприлюднено на ІІІ українській конференції з медичної ботаніки (Київ, 1992), V НПК винахідників та підприємців “Наука и производство - здравоохранению” (Київ, 1993), м/н НПК “Радиационно-экологические и медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС” (Київ, 1993), НПК акушерів-гінекологів України “Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1994), ІІ м/н симпозіумі “Проблемы клинической генетики и пренатальной диагностики” (Харків, 1994), конференції молодих вчених “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Вінниця, 1995), Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), пленумі асоціації акушерів-гінекологів України “Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997).
Публікації. За результатами дослідження опубліковано 10 наукових праць, із котрих 2 статті в провідних фахових журналах та 1 стаття в збірнику наукових праць, що рекомендовані ВАК України.
Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 148 сторінках машинописного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, опису методів та методик дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Ілюстрована 6 малюнками та 29 таблицями. Список літератури включає 298 джерел, із яких 218 україно- та російськомовних і 80 іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження. Нами комплексно обстежено 136 вагітних жінок. Із них 96 мешканок м.Славутича групи ризику по невиношуванню вагітності, 50 із яких отримували запропоновану нами терапію, а 46 вагітних традиційну терапію невиношування вагітності. Контрольну групу склали 40 вагітних із загальної популяції, що проживають на умовно “чистій” території.
Порівняльний аналіз обстежених груп показав, що за віком, менструальною та генеративною функцією, гінекологічним, акушерським анамнезом, прегравідарним фоном між ними немає достовірних розбіжностей, що робить їх порівняння показовим. Але аналіз перебігу вагітності та пологів свідчить, що у жінок, які проживають на забруднених територіях значно більше ускладнень, ведуче місце серед яких займає загроза переривання вагітності (58,69%) та передчасні пологи (13,04%).
Із 96 обстежених вагітних: 26 (27,1%) були співробітниками ЧАЕС та продовжували працювати в ранні терміни вагітності, 20 (20,8%) – ліквідатори наслідків аварії на ЧАЕС, 24 (25%) були евакуйованими із зони жорсткого радіаційного контролю, 17 (17,7%) жінок із сімей, де чоловіки були ліквідаторами наслідків аварії. Решта не мали відношення до чорнобильських подій. Але у всіх відмічено рівні накопичення РН, які перевищували “фонові” значення навколишнього середовища
За результатами радіометричного дослідження, що проводилося прямим вимірюванням рівня вмісту радіоактивних речовин в організмі шляхом реєстрації проникаючого випромінення за допомогою лічильника інкорпорованих часток “Quick Body Monitor–1А”(Великобританія), встановлено, що всі вагітні групи ризику по невиношуванню вагітності, які проживали на радіаційно постраждалих територіях мали рівні накопичення інкорпорованих РН по Cs134,137 – від 6,53 до 173,28 Бк/кг. Із 50 вагітних, що отримували запропоновану терапію 16 мали накопичення РН Cs від 6 до 49 Бк/кг, 26 - від 50 до 99 Бк/кг та 8 - від 100 до 173 Бк/кг.
Концентрацію в сироватці крові вагітних прогестерону, плацентарного лактогену та естрадіолу визначали радіоімунологічним методом за допомогою тест-наборів білоруського виробництва (м. Мінськ). Рівень естріолу в сироватці крові визначали радіоімунологічним методом за допомогою стандартного тест-набору “Amersham” (США). Гормональна кольпоцитологія проводилася за рутинною методикою (В.Я.Голота и соавт., 1986; А.Ю.Щербаков, 1997).
Для вивчення активності ПОЛ визначалася концентрація в сироватці крові продуктів середньої та кінцевої ланок - дієнових кон'югат (ДК) та малонового діальдегіду (МД), як найбільш показових для створення уяви про характер усього процесу (О.Е.Колесова и соавт., 1984). ДК визначали спектрофотометричним методом И.Д.Стальная (1977). МД за методикою И.Д.Стальной, Т.Г.Гаришвили (1977) за допомогою тіобарбітурової кислоти.
Ультразвукове дослідження проводилося з використанням приладів “Аlokа” SSD-630 та “Siemens” SL-1. При скануванні визначалася наявність на стінці матки ділянок гіпертонуса трьох ступенів вираженості, товщина передньої стінки матки в області нижнього маткового сегмента, продовжній та передньо-задній розміри порожнини матки, діаметр внутрішнього вічка шийки матки. Проводилася плацентарна ультрасонографія. Діагностування синдрома затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУРП) проводилося шляхом вимірювання біпарієтального діаметра, довжини стегна та оцінки показників за перцентильним методом (Г.М.Савельева и соавт., 1991).
Ці дослідження проводилися в динаміці вагітності в І та ІІ триместрах. Ультразвукова плацентографія та фетометрія для діагностування синдрома ЗВУРП - в ІІ та ІІІ триместрах вагітності.
На основі результатів кольпоцитології, ПОЛ та ультразвукового дослідження нами запропоновано метод комплексної діагностики доклінічних форм невиношування вагітності. Кожен чинник комплексу градується по ступеню вираженості показників та внесений до загальної таблиці бальної оцінки результатів. Отримавши результати, лікар оцінює їх значення в балах за нашою таблицею та підсумовує їх загальну бальну оцінку, за якою робиться висновок про ступінь тяжкості доклінічної форми ЗПВ. Показана ефективність його застосування.
Базуючись на даних порівняльного аналізу перебігу вагітності та пологів, а також результатах лабораторних та інструментальних методів ми відмітили, що у вагітних, які мають накопичення інкорпорованих РН формуються певні патогенетичні ланки невиношування, що реалізується загрозою переривання вагітності та передчасними пологами. Виходячи з цього, застосування препарату для виведення РН є часткою патогенетичної терапії невиношування у вагітних, що мають накопичення інкорпорованих РН.
Карбюлоза - медичний препарат на основі природнього продукту із рослинної сировини. За хімічною структурою це натрієва сіль карбоксиметілцелюлози. Препарат успішно пройшов клінічну апробацію та рекомендований Фармакологічним комітетом МОЗ України для широкого використання в якості засобу для виведення РН (протокол №1 від 28.01.1993р.).
Курс прийому препарату – 30 днів, один раз на добу, разова (також і добова) доза складає 3 грами. Перед прийомом одну столову ложку порошку карбюлози (приблизно 3 грами), слід розчинити в пів-склянки кип’яченої води кімнатної температури, дати настоятися 15-20 хвилин, щоб отрималася однорідна гелеподібна рідина. Випити за 30 хвилин до будь-якого прийому їжі, бажано в один і той же час доби. Карбюлоза не має протипоказань до призначення та побічних ефектів, що робить її придатною до застосування у всіх вагітних.
Контроль ефективності прийому препарату проводився радіометричним методом. Контроль ефективності застосування карбюлози в комплексній терапії невиношування вагітності ми проводили шляхом визначення стану процесів ПОЛ, гормональних досліджень, ультразвукових характеристик фето-плацентарного комплекса та аналізу перебігу вагітності та пологів у жінок, що мали накопичення РН та отримували традиційну і запропоновану нами терапію невиношування.
Групування, аналіз та статистична обробка отриманих результатів проводилась згідно з рекомендаціями Г.Ф.Лакіна (1990). Для визначення достовірності розбіжностей абсолютних величин використовували критерій Стьюдента-Фішера, а для відносних величин - метод кутового перетворення Фішера.
Результати досліджень і їх обговорення. За результатами гормонального дослідження встановлено, що у жінок основної групи в І триместрі має місце значний відсоток ендокринних відхилень - 86,95%, що проявляється прогестероновою недостатністю у 25 (54,35%) вагітних, зниженою естрогенною активністю у 9 (19,57%), та підвищеною естрогенною активністю у 5 (10,87%), що визначено кольпоцитологічно. Концентрація в сироватці крові обох фракцій естрогенних гормонів (есрадіолу та естріолу) у вагітних основної групи має тенденцію до зниження. Відмічається зменшення концентрації прогестерону до 43,72±2,94 нмоль/л, у порівнянні з контролем - 52,96±3,57 (р<0,05). Вміст в сироватці крові плацентарного лактогена в І триместрі вагітності значно вищий, ніж у контролі, відповідно 0,98±0,09 та 0,44±0,05 мг/л (р<0,001).
В ІІ триместрі вагітності у жінок основної групи патологічні цитотипи мазків мали місце у 41 (89,13%) вагітних. Різнилася структура гормональних порушень: зросла частота прогестеронової недостатності, яка мала місце у 27 (58,7%) вагітних. Змінилися співвідношення естрогенної активності. Так, випадки підвищеної естрогенної активності мали місце в 2 рази частіше (23,91%), ніж в І триместрі (р<0,05). Зменшилася кількість мазків зниженої естрогенної активності (2,17%). Нормальний гормональний тип мазка був у 2 (4,35%). Відносно концентрації фето - плацентарних гормонів - достовірне (р<0,05) збільшення вмісту естрадіолу до 45,56±2,58 нмоль/л у порівнянні з контролем (37,82±2,22), а також більше (р<0,02) наростання естріолу - відповідно 49,45±3,88 та 38,93±2,1 нмоль/л. Концентрація прогестерону має більш виражену, ніж в І триместрі тенденцію до зменшення (р<0,001), та становить 95,7±4,6 нмоль/л, в контролі - 124,14±5,44 нмоль/л. Рівень плацентарного лактогена в обох групах в ІІ триместрі суттєво не відрізняється - 3,76±0,3 та 3,97±0,32 мг/л, відповідно (р>0,05).
Очевидно, що отримані нами результати гормональних досліджень у вагітних, що мають накопичення інкорпорованих РН, свідчать про напруження гормональної ланки адаптаційно-компенсаторних взаємовідносин, що може призвести до невиношування вагітності.
Відносно процесів ПОЛ встановлено, що в І триместрі у вагітних основної групи відмічається їх активація зі значною перевагою вмісту в сироватці крові ДК - 15,78±0,51мкмоль/л, порівняно з контрольною групою 13,98±0,27мкмоль/л, (р<0,002). Відносно МД, також є тенденція до збільшення у вагітних основної групи (11,11±0,74мкмоль/л, при 10,15±0,24мкмоль/л в контролі, але розбіжність не достовірна. В ІІ триместрі вагітності в основній групі достовірно вища концентрація ДК (18,89±0,27мкмоль/л) та МД (14,07±1,11мкмоль/л) у порівнянні з контролем (15,34±0,43мкмоль/л, р<0,05 та 11,99±0,43мкмоль/л, р≤0,05).
У вагітних, що знаходяться в умовах дії малих доз радіації спостерігається більш значний приріст концентрації ДК (на 3,11 ммоль/л) та МД (на 2,96 ммоль/л) в динаміці вагітності, порівняно з контролем - 1,36 та 1,84 ммоль/л, відповідно. Також відмічено, що активність процесів ПОЛ у вагітних жінок з накопиченням інкорпорованих РН достовірно збільшується при підвищенні питомої активності останніх.
При аналізі ультразвукових ознак загрози переривання вагітності в І триместрі у вагітних основної групи частіше відмічається гіпертонус міометрія І ступеня - 21,05%, в контролі - 5,71%, (р<0,05), ІІІ ступеня -31,58%, в контролі - 11,43%, (р<0,05). Рідше зустрічається співвідношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру більше 0,5, що відповідає прогресуючій вагітності, та складає відповідно 42,11% та 71,43%, (р<0,01). Та частіше патологічне співвідношення, яке менше 0,3 - 18,42% та 5,71%, (р<0,05). Відносно діаметра внутрішнього вічка суттєвих розбіжностей між обома групами не виявлено.
В ІІ триместрі в основній групі також частіше зустрічається гіпертонус міометрія І ступеня - 16,67%, проти 2,86% в контролі (р<0,05). Гіпертонус ІІІ ступеня становить відповідно 30,95% та 5,71%, (р<0,002). Рідше трапляється співвідношення розмірів порожнини матки більше 0,5 і становить 47,62% та 88,57%, (р<0,001). Частіше співвідношення 0,5-0,3, що відповідно складає 33,33%, та 11,43% в контролі (р<0,002). Діаметр внутрішнього вічка до 20мм зустрічався рідше в основній групі - 47,62%, в контролі - 74,28%, (р<0,02). Діаметр більше 25мм частіше в основній групі - 14,29%, контроль - 2,86%, (р<0,05). Товщина передньої стінки матки в області нижнього маткового сегмента більше 8 мм складала 35,71% в основній та 74,28% в контрольній групі (р<0,001), а менше 5мм відповідно 21,43% та 5,71%, (р<0,05).
Структурні маркери фето-плацентарної недостатності зустрічаються в ІІ триместрі вагітності у 45,24%, а в ІІІ триместрі у 73,33% вагітних основної групи та відповідно 20 і 58% в контролі. Діагностування синдрома ЗВУРП мало місце в 33,33% в ІІ триместрі і 42,22% в ІІІ триместрі в основній групі. Та 20% і 21,05%, відповідно, в контрольній.
Таким чином, нашими дослідженнями встановлено, що інкорпоровані РН, впливаючи на організм вагітної визивають гормональні порушення, активацію утворення вільних радикалів та фето-плацентарну недостатність, що є патогенетичними ланками невиношування вагітності.
Застосована нами терапія показала значні декорпоруючі властивості карбюлози у вагітних. Так, при рекомендованій дозі та терміну прийому із організму вагітної елімінується 67,87% інкорпорованих РН.
Причому в підгрупі вагітних (n=16), які мали рівень вихідної активності від 6 до 49 Бк/кг (середня активність до лікування складала 23,18±2,89 Бк/кг), ефективність зниження була 46,2%, і після лікування становила 12,47 Бк/кг. У підгрупі (n=26), де вихідна активність становила 50-99 Бк/кг (середня - 69,97±3,86 Бк/кг), в процесі лікування елімінувалося 70,74%. Після лікування - 20,47±1,58 Бк/кг. Найбільше зниження активності РН (73,18%), відмічене в третій підгрупі (n=8) (100-173 Бк/кг). Середня активність до та після терапії складала відповідно 137,56+10,93 Бк/кг та 36,89±8,93 Бк/кг. Тобто ефективність терапії прямо пропорційно підвищується зі збільшенням питомої активності РН.
Оцінюючи рівень фето-плацентарних гормонів після лікування, звертає на себе увагу, що концентрація естрадіола, естріола та плацентарного лактогена має певну тенденцію до зменшення. Концентрація прогестерона у вагітних основної групи достовірно (р<0,05), вища і становить 111,98±6,03 нмоль/л, в контрольній - 95,7±4,6 нмоль/л. Це узгоджується і з результатами гормональної цитології. Так, після лікування в основній групі значно частіше зустрічається І цитотип мазка, що відповідає нормальному перебігу вагітності, та складає 30%, в контрольній групі – 4,35%, (р<0,001). Частота мазка ІІ цитотипу (зниженої естрогенної насиченості) в обох групах, в динаміці лікування, має тенденцію до зменшення і становить відповідно 6% та 2,17%. Мазок ІV цитотипу, свідчить, що прогестеронова недостатність рідше зустрічалася в основній групі - 36%, ніж в контрольній - 58,7% (р<0,02).
Таким чином, після терапії невиношування вагітності в комплексі з карбюлозою, у вагітних основної групи в 6,9 разів частіше (р<0,001), зустрічаються цитотипи нормального гормонального фона, в 2,86 разів частіше (р<0,05) зниженої естрогенної активності та в 1,63 разів рідше (р<0,02) цитотипи прогестеронової недостатності, що свідчить про більш сприятливу гормональну адаптацію у цих вагітних.
Концентрація ДК в сироватці крові вагітних після лікування з застосуванням карбюлози збільшується на 0,98 мкмоль/л, тоді як в контрольній групі на 3,11 мкмоль/л. При порівнянні активності проміжної ланки ПОЛ отримана статистично достовірна різниця (р<0,05) в концентрації ДК, яка становить 16,12±0,42 та 18,89 мкмоль/л. Концентрація МД в основній групі зросла на 1,02 мкмоль/л, тоді як в контрольній на 2,96 мкмоль/л. Отримані в результаті лікування показники – 12,89±0,56 і 14,07±1,11 мкмоль/л, достовірно не відрізняються.
За допомогою ультразвукового сканування в частоті гіпертонусу міометрія різних ступенів до лікування розбіжностей не виявлено. Після проведеної терапії в динаміці вагітності у жінок основної групи відмічається менша частота гіпертонусу ІІІ ступеня (р<0,05), що відповідно складає 16% та 30,95%. Співвідношення довжини порожнини матки до її передньо-заднього розміру 0,5 та більше мало місце в 76% основної групи та 47,62% контрольної (р<0,01). Співвідношення 0,5-0,3 зустрічалося в 18% та 33,33% відповідно (р≤0,05). Співвідношення 0,3 та менше було в 6% та 19,05%, відповідно, (р<0,05).
Вимірювання товщини передньої стінки матки в області нижнього маткового сегмента проводилося в віддалені терміни після лікування. Нормальні значення цього показника (більше 8 мм) були в 54% основної та 35,71% контрольної групи (р≤0,05). Критичні значення (менше 5мм), частіше (р<0,05) були в контрольній групі - 10% та 21,43%, відповідно.
В ІІ триместрі вагітності, після проведеної терапії, у вагітних основної групи частіше (р<0,05), зустрічалася “0” ступінь зрілості плаценти, відповідно 42% та 21,43%. “ІІ” та “ІІІ” ступінь зустрічається частіше (р<0,05), в контрольній групі - 16%, 4% та 30,95%, 14,29%, відповідно. Структурні маркери фето-плацентарної недостатності в цьому терміні вагітності мали місце в 20% основної групи, проти 45,24% контрольної.
В ІІІ триместрі, в віддалені терміни після лікування, в основній групі значно частіше (р<0,01), зустрічається “І” ступінь зрілості плаценти, 22% проти 4,44%. В частоті “ІІ” та “ІІІ” ступеня достовірних розбіжностей не виявлено. Ультразвукові ознаки фето-плацентарної недостатності мали місце у 58% в основній групі та 73,3% в контролі.
Таким чином, у вагітних обох груп відмічається прискорення процесу старіння плаценти, але в основній групі він виражений менше, що проявляється в більшій частоті “0” ступеня зрілості плаценти та меншій зустрічаємості “ІІ” та “ІІІ” ступеня в ІІ триместрі вагітності. А також більшою частотою “І” ступеня зрілості плаценти в ІІІ триместрі.
В ІІ триместрі вагітності частота діагностування синдрома ЗВУРП І-ІІ ступенів в обох групах суттєво не відрізнялася (р>0,05) і становила відповідно 16%, 6% та 21,4%, 9,5%. Синдром ІІІ ступеня в основній групі не зустрічався, а в контрольній становив 2,38%. В віддалені терміни після лікування, в ІІІ триместрі вагітності, прослідковується розбіжність (р<0,05), в частоті синдрому ЗВУРП ІІ ступеня, що становить 6% в основній групі та 13,3% в контрольній.
Загальна частота синдрому ЗВУРП в обох групах в ІІ триместрі не відрізняється - 22% та 24%, а в ІІІ триместрі має місце розбіжність (р<0,05), що становить 33,3% в основній групі та 42,2% в контрольній.
Порівнюючи перебіг вагітності в обох групах, відмічено, що анемія у вагітних, які отримували карбюлозу мала місце в 28%, на відміну від контрольної - 45,7%, (р<0,05). Частота клінічних проявів загрози переривання вагітності мала місце в 38% при застосуванні карбюлози, та в 58,69% при лікуванні вагітних суто традиційними методами (р<0,05). Характеризуючи перебіг пологів, звертає увагу зниження частоти аномалій пологової діяльності у вагітних, котрі приймали карбюлозу в комплексній терапії невиношування вагітності, так частота слабкості пологової діяльності в основній групі складає 6%, а в контрольній - 15,22%, (р≤0,05). Передчасні пологи мали місце в 6% в основній групі та в 13,04% контрольної групи (р≤0,05). Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод було в 8% основної групи та 19,6% контрольної (р<0,05). В основній групі операція кесарського розтину була проведена 1 жінці (2%), тоді як в контрольній 4 жінкам (8,7%), (р≤0,05).
Таким чином, у вагітних, що приймали карбюлозу в комплексній терапії невиношування має місце зниження в 1,5 рази частоти клінічних проявів загрози переривання вагітності, анемії вагітних в 1,6 разів. Частота аномалій пологової діяльності зменшилася в 2,5 рази, передчасного та раннього вилиття навколоплідних вод в 2,5 рази. Частота передчасних пологів зменшилася в 2,2 рази
Порівнюючи новонароджених у жінок обох груп, звертає на увагу розподілення їх за масою тіла при народжені. Так в інтервалі маси 2001-2500 г. в основній групі - 2%, тоді як в контрольній значно більше - 15,2%, (р<0,01). В інтервалі 2501-3000 г. в основній групі також народилося менше дітей - 16%, тоді як в контрольній - 41,3%, (р<0,002). Також мали місце розбіжності (р<0,002), але в користь основної групи, в народженні дітей масою 3001-3500 г., що становить відповідно 44% та 15,2%. Виражена ступінь утробної гіпотрофії, при якій маса новонародженого була до 2500 г. спостерігалася у 4% основної групи та 17,4% контрольної, (р<0,002).
Розподіл новонароджених за шкалою Apgar показав, що на 1-й хвилині суттєвих розбіжностей не виявлено: 7,68±0,16 балів в основній групі та 7,33±0,17 балів в контрольній. Але на 5-й хвилині різниця достовірна (р<0,05) - 8,76±0,11 та 8,44±0,13 балів, відповідно, що свідчить про більшу вираженість адаптаційних реакцій у новонароджених, матері яких приймали під час вагітності карбюлозу.
Застосування комплексної терапії дозволило знизити тривалість терміну одного курса лікування. Так при клінічних проявах загрози переривання вагітності в контрольній групі цей термін складав 16,8 днів, тоді як в основній 12,35 днів, що на 26,5% менше (р≤0,05). При застосуванні карбюлози в комплексній терапії доклінічних форм загрози переривання вагітності тривалість терапії складала відповідно 11,8 та 8,3 днів (р≤0,05), що скоротило тривалість курса лікування на 30,24%.
Отримані дані відносно характеру перебігу вагітності та пологів у жінок обох груп свідчать про виражений позитивний вплив карбюлози на їх перебіг.
Застосування карбюлози в комплексній терапії невиношування сприяє скорішій нормалізації стану та самопочуття вагітних, скорочує тривалість лікування, покращує ультразвукову картину, показники пероксидації та гормональної адаптації, завдяки виведенню інкорпорованих радіонуклідів із організму.
Це дає підстави рекомендувати карбюлозу для широкого використання у вагітних групи радіаційного ризику.
ВИСНОВКИ
1.Вагітні жінки групи радіаційного ризику мають більшу частоту ускладнень вагітності та пологів, ведуче місце серед яких займає загроза переривання вагітності та передчасні пологи.
2.У вагітних на фоні дії інкорпорованих РН проявляються патологічні типи гормональних реакцій (у 86,96% вагітних в І триместрі та 89,13% в ІІ триместрі вагітності), які більш виражені з підвищенням рівня активності РН.
3.Під дією інкорпорованих РН в організмі вагітної активуються процеси ПОЛ, що проявляється в І триместрі вагітності збільшенням концентрації в сироватці крові ДК, в ІІ триместрі – ДК та МД. Відмічена пряма корелятивна залежність між вмістом РН та рівнем пероксидації.
4.У вагітних групи радіаційного ризику частіше зустрічаються ехографічні структурні зміни різних відділів матки, що є проявом ЗПВ і мали місце в І триместрі у 32,64% при клініці загрози та в 35,81% доклінічно, в ІІ триместрі - 26,09% та 45,34%, відповідно.
5.Призначення карбюлози вагітним, що мають накопичення інкорпорованих РН призводить до зниження їх питомої активності в 3 рази, що свідчить про значні елімінуючі властивості препарата.
6.Застосування карбюлози в комплексній терапії невиношування вагітності позитивно впливає на показники гормонального рівня, активності ПОЛ, призводить до зниження частоти загрози переривання вагітності в 1,54 рази, передчасних пологів в 2,17 разів, зменшення терміну лікування, що дозволяє рекомендувати її для широкого впровадження в акушерську практику.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.В комплекс обов’язкових обстежень вагітних, що мешкають на територіях, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, слід включити радіометричний метод - вимірювання активності інкорпорованих РН.
2.Вагітні жінки, що мають накопичення інкорпорованих РН мають бути віднесені до групи ризику виникнення та розвитку акушерської патології, зокрема невиношування вагітності.
3.Слід використовувати запропонований комплекс методів досліджень, що включає кольпоцитологію, ПОЛ та ультразвукове сканування для діагностики доклінічних форм невиношування вагітності. Для інтерпритації отриманих результатів використовувати систематизовані нами критерії бальної оцінки ступеня тяжкості патології, що дозволяє вчасно розпізнати патологію, розпочати терапію та проводити контроль її ефективності.
4.До складу лікувально-профілактичних заходів для вагітних групи радіаційного ризику включити прийом карбюлози. Доза прийому – 1 стол. ложка 1 раз на добу. Курс терапії - 30 днів.
ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПРАЦЬ
1.Особливості перебігу процесів перекисного окислення ліпідів у вагітних жінок, під впливом малих доз іонізуючого опромінення. // Український науково-медичний молодіжний журнал.-1998.-№1.-С.72-76.
2.Гормональна регуляція гестаційного процесу у вагітних під впливом радіаційного фактора. // Український науково-медичний молодіжний журнал.-1998.-№2-3.-С.93-96.
3.Комплексна діагностика доклінічних форм невиношування вагітності. // Невиношування вагітності: Збірник наукових праць.-Київ, 1997.-С.230-232.
4.Фармакологические свойства карбюлозы - препарата, выводящего радионуклиды. // ІІІ украинская конференция по медицинской ботанике: Тез. докл., ч.І.-Киев, 1992.-С.38. (соавт. Л.Г.Голота, Н.А.Горчакова).
5.Клинические испытания нового препарата карбюлозы. // Наука и производство - здравоохранению: Мат-лы V НПК изобретателей и рационализаторов “Наука и производство - здравоохранению”, том ІІ.-Киев, 1993.-С.49-50. (соавт. Л.Г.Голота, И.С.Чекман).
6.Применение карбюлозы для снижения частоты акушерской патологии, обусловленной влиянием последствий аварии на ЧАЭС. // Радиационно - экологические и медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. док. м/н НПК.-Киев,1993.-С.84. (соавт. В.Я.Голота).
7.Дані ультразвукового дослідження вагітних, що проживають в зоні жорсткого радіаційного контролю. // Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології: Тез. доп. НПК ак.-гін. України.-Донецьк, 1994.-С.116-117. (співавт. С.І.Устюшина).
АНОТАЦІЯ
Курган О.І. Комплексна терапія невиношування у вагітних групи радіаційного ризику. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01- акушерство та гінекологія.- Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, Київ, 1998.
Дисертація присв’ячена проблемі зниження частоти невиношування вагітності в регіонах аварії на Чорнобильській АЕС. Визначено особливості перебігу вагітності та пологів під впливом малих доз інкорпорованих радіонуклідів, порушення гормональних взаємовідносин, процесів перекисного окислення ліпідів та ультразвукових даних у цих вагітних. Показана прогностична цінність даних методів для діагностики невиношування вагітності. Запропоновано комплекс лікувально-профілактичних заходів з включенням препарату для виведення радіонуклідів “Карбюлоза”, спрямованих на корекцію виявлених порушень. Його застосування дозволяє знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень, зокрема загрози переривання вагітності та передчасних пологів, у вагітних групи радіаційного ризику. Показана ефективність запропонованої терапії.
Ключові слова: карбюлоза, невиношування вагітності, радіонукліди, перекисне окислення ліпідів, фетоплацентарні гормони, ультразвукова діагностика.
ANNOTATION
Kurgan O.I. Сomplex therapy of pregnancy miscarriage in pregnants of radiation risk group. - Manuscript.
Thesis for defending the scientific degree of Philosophy Doctor of Medicine (PhD) by speciality 14.01.01- obstetrics and gynecology.- O.O.Bogomolets National Medical University, Kyiv, 1998.
The thesis is devoted to the problems of decrease of frequency of pregnancy miscarriage in Chernobyl accident regions. In result of the study it is defined peculiarities of duration of pregnancy and labour under influence of low doses of incorporated radionuclides, a disorder of gormonal relations, lipid peroxydation and ultrasound data in the pregnant women. Prognostic value of these methods for diagnostic of pregnancy miscarriage was showed. It was suggested a preparation ”Carbulosa“ for elimination of radionuclides for use in complex therapy of pregnancy miscarriage. Its use allows to decrease the frequency of obstetric and perinatal complications, exactly in danger of pregnancy miscarriage and premature labour in pregnants of radiation risk group. Efficiency of this therapy has been showed.
Key words: carbulosa, pregnancy miscarriage, radionuclides, lipid peroxydation, fetoplacental gormons, ultrasound diagnostic.
АННОТАЦИЯ
Курган А.И. Комплексная терапия невынашивания у беременных группы радиационного риска. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01- акушерство и гинекология.- Национальный медицинский университет им. акад. А.А.Богомольца, Киев, 1998.
Диссертация посвящена проблеме снижения частоты невынашивания у беременных региона аварии на Чернобыльской АЭС.
Целью исследования являлось: снижение частоты невынашивания у беременных группы радиационного риска путем применения препарата для выведения инкорпорированных радионуклидов “карбюлоза” в комплексной терапии невынашивания беременности.
На основе сравнительной характеристики обследованных групп беременных (96 жительниц г.Славутич и 40 беременных из общей популяции, что проживают на условно “чистой” территории) определено, что беременные группы радиационного риска имеют большую частоту осложнений беременности и родов, ведущее место среди которых занимает угроза прерывания беременности (58,69%) и преждевременные роды (13,04%).
Радиометрическим методом, что проводился при помощи счетчика инкорпорированных частиц “Quick Body Monitor–1А”(UK), установлено, что все беременные группы риска по невынашиванию, что проживали на радиационно постраждавших территориях имели уровни накопления інкорпорированных радионуклидов по Cs134,137 – от 6,53 до 173,28 Бк/кг.
Изучая особенности гормональной адаптации беременных в условиях действия на организм радиационного фактора, путем определения в сиворотке крови прогестерона, плацентарного лактогена, эстрадиола и эстриола радиоиммунологическим методом и кольпоцитологически определено, что патологические типы гормональных реакций имели место у 86,96% беременных в І триместре и 89,13% во ІІ триместре беременности. При распределении беременных по подгруппам, в зависимости от активности радионуклидов отмечено, что степень гормональных нарушений нарастает при ее увеличении.
Изучение активности процессов перекисного окисления липидов проводилось путем определения в сыворотке крови диеновых коньюгат и малонового диальдегида спектрофотометрическим методом. Под действием радионуклидов эти процессы активируются, что проявляется в І триместре увеличением концентрации диеновых коньюгат, а во ІІ триместре – диеновых коньюгат и малонового диальдегида. Отмечена прямая корелятивная зависимость между содержанием радионуклидов и уровнем пероксидации.
За данными ультразвукового исследования у беременных группы радиационного риска частота угрозы прерывания беременности имела место в І триместре у 32,64% при клинике угрозы и в 35,81% доклинически, в ІІ триместре - 26,09% та 45,34%, соответственно. ХФПН во ІІ триместре у 45,24%, а в ІІІ - 73,33% беременных. Частота диагностирования синдрома ЗВУРП – 33,33% и 42,22%, соответственно.
Исходя из результатов кольпоцитологии, ПОЛ и ультразвукового метода нами предложена комплексная диагностика доклинических форм невынашивания беременности. Все составляющие градуируются по выраженности показателей, по которой делается вывод о степени тяжести доклинической формы угрозы прерывания беременности. Показана эффективность этого метода диагностики.
Из вышесказанного следует, что радионуклиды приводят к гормональным нарушениям, активации перекисного окисления липидов, фето-плацентарной недостаточности, которые являются определенными патогенетическими звеньями невынашивания беременности. Применение препарата для выведения радионуклидов - это часть патогенетической терапии невынашивания у беременных, что имеют их накопление.
Карбюлоза - медицинский препарат на основе природного продукта из растительного сырья. По химической структуре это натриевая соль карбоксиметилцеллюлози. Препарат успешно прошел клиническую апробацию и рекомендован Фармкомитетом МЗ Украины в качестве средства для выведения радионуклидов.
Применение карбюлозы в комплексной терапии невынашивания беременности показало ее значительные декорпорующие свойства - выводить из организма беременной 67,87% инкорпорированных радионуклидов.
Предложенная терапия способствует более благоприятной гормональной адаптации организма беременной, снижению активности процесов перекисного окисления липидов. У этих беременных реже встречаются ультразвуковые признаки угрозы прерывания беременности, снижается частота фето-плацентарной недостаточности и синдрома задержки внутриутробного развития плода. Снижается длительность одного курса лечения угрозы прерывния береенности.
В результате проведенного лечения имеет место снижение частоты клинических проявлений угрозы прерывания беременности в 1,5 раза, анемии беременных в 1,6 раза, частоты аномалий родовой деятельности в 2,5 раз, преждевременного и раннего излития околоплодных вод в 2,5 раза. Частота преждевременных родов уменьшилась в 2,2 раза.
Полученные результаты позволяют рекомендовать карбюлозу для включения в комплексную терапию невынашивания у беременных, которые имеют повышенные уровни накопления радионуклидов.
Ключевые слова: карбюлоза, невынашивание беременности, радионуклиды, перекисное окисление липидов, фетоплацентарные гормоны, ультразвуковая диагностика.
|
