Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ           

ім. П.Л.ШУПИКА

МУЗАХЕМ МУХЛЕС ЯКУБ

                                                                       УДК 618.3-008.6-07-084

КОМПЛЕКС ЗАХОДІВ

ДО ПОПЕРЕДЖЕННЯ ГЕСТОЗУ У ВАГІТНИХ ГРУПИ

ПІДВИЩЕНОГО РИЗИКУ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук 

Київ-2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:      доктор медичних наук, професор

                                      Леуш Станіслав Сергійович,

                                      Київська медична академія післядипломної

                                      освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

                                      завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, профессор Сенчук Анатолій Якович, медичний

інститут Української асоціації народної медицини, завідувач

кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник

акушерського відділення екстрагенітальної патології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться  25 червня 2003 р. о 12.00 на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії

післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, вул.

Дорогожицька,  9, м. Київ).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської мединої академії

післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика  МОЗ України (04112, вул.

Дорогожицька,  9, м. Київ). 

Автореферат розісланий  22 травня 2003 р.

         Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент                                                 Романенко Т.Г.

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Прееклампсія (пізній токсикоз вагітних, гестоз, ЕРН-гестоз, ЕРН-комплекс, ЕРН-синдром) – симптомокомплекс, що включає набряки, протеінурію, гіпертензію, виникає за патологічним перебігом вагітності й поступово зникає після її завершення, потребуючий в разі загострення термінового розродження (Г.М.Савельева, 1997; Г.К.Степанков­ская, 1997). Ця патологія відноситься до найбільш поширених ускладнень вагітності й пологів, що займає провідне місце в структурі материнської смертності й перинатальних втрат (Л.Г.Ковалёва, 1996; В.И.Кулаков, 1998; З.З.Токова, 1998).

За даними В.М.Сєрова (1989), О.М.Стрижакова (1997), T.Yamamoto (1996), пізній гестоз виникає у 6–12% здорових вагітних та у 20–40% вагітних з екстрагенітальною патологією (В.А.Рогов 1995). Близькі до цього дані наведено Є.А.Чернухою (1991). Частота гестоза поміж усіх вагітних становить 7–16%, а материнська смертність за ускладненими його формами досягає 15–40% (М.А.Репина, 1988;K.Anderson, P.Bergesjo, 1984). За цим тріаду Цангемей­стера виявляють лише у 28-50% спостережень (В.И.Кулаков, 1998), звичайно на висоті клінічних проявів, що є вірогідним доказом її низької діагностичної цінності.

Тенденція до зростання гестозів, наголошена в літературі останнього десятиліття (Б.М.Венцковский, 1994; Н.Я.Жилка, 2001), призводить до неци­ві­лі­зованих показників материнської смертності, структура якої також залежить від ускладнень, безпосередньо зумовлених гестозом (кровотеча, сепсис).

Гестоз – складний нейрогуморальний патофізіологічний процес, що має проявом різноманітні розлади функцій центральної і вегетативної нервової системи, серцево-судинної й ендокринної систем, а також порушення обміну речовин, імунної відповіді та інших функцій організму вагітної у вигляді поліорганної й полісистемної недостатності (В.И.Грищенко, 1988; Э.К.Айла­мазян, 1997; Г.В.Гудков, 2001; J.Davison, 1984; C.P.Weiner, 1987).

Хоча фактори ризику приєднання гестозу визначено достатньо, проте питання етіології та патогенезу й досі залишаються не вичерпаними. Серед зумовлюючих факторів, що найперше відрізняють екстрагенітальні захворю­ван­ня вагітної, а саме вегетосудинну дистонію, гіпертонічну хворобу, серцево-судинну патологію, захворювання печінки, нирок, ендокринної системи, тощо (М.М.Шехтман, 1999). Приєднанняя гестозу значною мірою погіршує їх перебіг, так само, як і прогноз для матері й плода. Поряд з цим, гестоз може виникнути й за відсутності означеної вище екстрагенітальної патології, в разі чого йдеться про “чисті” його форми. В будь-якому випадку причиною гестозу є неадекватна системна відповідь організму на розвиток вагітності.

За сучасних умов у генезі гестозу пріоритет імунних порушень безпереч­ний. У більшості праць, присвячених імунологічним проблемам гестозів, імунні процеси в організмі вагітної переважно розглянуто відокремлено, без обліку порушень функцій центральної нервової та ендокринної систем (В.И.Кулаков, 1999; Г.В.Гудков, 2001). Проте встановлено, що зміни функціо­наль­ного стану центральної і вегетативної нервової системи, а також порушення гормонального статусу спричиняють виразний модулюючий вплив на імунну відповідь організму (Г.К.Степанковская, 1994).

У генезі гестозу, як вважається сьогодні, провідну роль відіграють патологічні зміни судинного русла. Порушення формування й функціонування матково-плацентарного кола кровообігу спричиняє у вагітних патологічні зміни центральної й периферічної гемодинаміки (Л.С.Храмова, 1995; Е.П.Зати­кян, 1997). У зв’язку з цим моніторинг життєво важливих функцій організму, ефективність коригування стану макро- й мікроциркуляції за гестозами багато в

чому визначають прогноз цього загрозливого для матері й плода ускладнення вагітності (Г.К.Степанковская, 1994).

Ймовірно, подальші дослідження стану макро- й мікрогемоциркуляції та клітинної ланки імунітету на різних етапах вагітності, вчасне розпізнавання виникаючих порушень дозволить віднайти нові діагностичні критерії, визна­чи­ти тяжкість і прогноз прееклампсії а, отже,

2

уявляються гранично актуальними.

Дискусія на сторінках часопису “Акушерство и гинекология” наприкінці 90-х років минулого століття, розв’язана за ініціативою професора Н.В.Стри­жо­вої (1988), показала, що гестоз “помолодшав”, а наукові дослідження професора С.С.Леуша та співавт. (1991; 1997) додали нових доказів щодо імунологічної при роди, патогенетично безперервного зв’язку й взаємозумов­леності ранніх та пізніх гестозів, обгрунтували доцільність їх трактовки й поєднання в групі імуногестозів. Саме тому пошук джерел прогнозування й шляхів діагностики та попередження прееклампсії на доклінічному етапі має виключно важливе науково-практичне значення. Істотно, суттєвою умовою є також можливість отримання переважно неінвазивними засобами додаткової вірогідної інформації щодо фізіології вагітності (D.P. Bernstein, 1986).

Все вищезазначене визначило мету та завдання дисертації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України згідно з планом науково-дослідних робіт академії й кафедри – “Окремі питання адаптації та імунологічної реактивності в процесі реабілітації функцій жіночих статевих органів” (№ держреєстрації UA0I0I3687P) та “Реабілітація репродук­тив­ної функції жіночого організму” (№ держреєстрації 0102V004021). Тему дисертації затверджено вченою радою КМАПО ім. П.Л.Шупика 19 грудня 1991 року (Протокол № 6).

Мета дослідження. Опрацювання комплексної програми моніторингу засобом вивчення показників центральної кардіогемодинаміки ЦКГ та імунного статусу в різні строки перебігу вагітності, визначення обсягу заходів щодо попередження ускладнення вагітності прееклампсією.

Задачі дослідження:

1. Визначити стан проблеми гестозу за сучасних умов, ступінь ризику ускладнень гестозом залежно від якості життя, умов праці, репродуктивних намірів, преморбідного фону, уточнити діагностичні критерії прегестозу.
2. Оцінити стан кардіогемодинаміки за неускладненим перебігом вагітності і у вагітних високого ризику в 1-му триместрі та з симптомами прегестозу-гестозу у 2-3-му триместрах.
3. Вивчити показники клітинної ланки імунітету за неускладненого перебігу вагітності і у вагітних високого ризику в 1-му триместрі та з симптомами прегестозу-гестозу у 2-3-му триместрах.
4. Дослідити вплив засобів імуномодуляції на показники імунітету у вагітних групи високого ризику.
5. Виходячи з отриманих даних, визначити головні напрямки заходів щодо профілактики та ранньої діагностики прееклампсії, оцінити їх ефективність й на цьому підґрунті опрацювати рекомендації для установ практичної рододопомоги.

Об’єкт дослідження: перебіг вагітності у жінок з прееклампсією.

Предмет дослідження: центральна кардіогемодинаміка та стан клітинної ланки імунітету у вагітних з прееклампсією.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі виявлених кількісних і якісних

змін імунного гомеостазу, комплексної оцінки параметрів центральної гемодинаміки у вагітних групи ризику вперше отримано вірогідні докази існування прегестозу у вигляді гіповолемії й імунодефіциту, передуючих клінічній картині прееклампсії, досліджено вплив імуномодуляторів на перебіг вагітності. Дійшли висновку щодо потреби включення імуномодулюючих засобів (вілозену) до комплексної програми попередження й лікування гестозів.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено можливості моніторингу закономірних реакцій серцево-судинної системи, дослідження характеру імунної відповіді за прогресуючою вагітністю у здорових жінок і вагітних групи ризику. Виявлено стан імунологічної гіпореактивності (імунопарез) та її ступінь у вагітних групи ризику, доказана

3

потреба пошуку нових засобів й способів її стимулювання, доведення до рівня фізіологічної толерантності, що забезпечить зниження частоти тяжких форм гестозу й кількості ускладнень для матері й плода. Отримано переконливі докази вирішальної ролі в патогенезі гестозів обтяженого преморбідного фону, характерних гемодинамічних зрушень і набутого імунодефіциту.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є творчим доробком автора, результатом ретельного аналізу клінічного матеріалу, досконалого оволодіння технологією неінвазивного електрофізіологічного й сучасного імунологічного методів обстеження за умов відсутності будь-якого ризику для матері й плоду. Автором особисто або за його безпосередньою участю виконані клінічні спостереження й лабораторні дослідження, матеріали яких піддано кваліфіко­ваному математичному аналізу. Особистим внеском є також комплексне лікування вагітних з ризиком гестозу імуномодулюючими засобами, зокрема вітчизняним тимічним імуномодулятором Вілозеном. На підставі отриманих результатів опрацьовано практичні рекомендації.

Апробацiя результатiв дисертації. Матеріали дисертації обговорено на засіданні вченої ради педіатричного факультету КМАПО, науковій конференції за наслідками закінчених наукових робіт КМАПО у 1997 році, засіданні проблемної комісії (1998), науково-практичних конференціях ТМО № 2 Дніпровського району м.Києва в процесі виконання роботи та за її кінцевими наслідками. Основні положення дисертації використано в навчаль­ному процесі кафедри акушерства і гінекології № 1 КМАПО ім. П.Л.Шупика на циклах удосконалення лікарів, в програмі підготовки лікарів-інтернів й клінічних ординаторів.

Публікації. За наслідками роботи оприлюднено 5 наукових робіт в фахових часописах, рекомендованих ВАК України (3 з них – самостійно), отримано 1 патент України на винахід, матеріали якого впроваджено в практичну діяльність родопомічних установ.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 114 сторінках машинодруку, включає вступ, 4 розділив, зокрема огляд літератури, матеріали й методи досліджень, два розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів, заключення, висновки, пропозиції до впровадження, бібліогра­фічний показник, що вміщує 206 найменувань (154 україно- та російськомов­них, 52 іноземних). Роботу ілюстровано 15 таблицями та 8 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Відповідно до мети та задач дослідження у вагітних основної групи (96 жінок) з високим зосередженням факторів ризику раннього приєднання гестозу виконано 3 серії спостережень показників гемодинаміки та імунітету в різні терміни вагітності, відповідно триместрам, включаючи:

• 31 вагітну в терміні до 10-12 тижнів, з високим ризиком раннього приєднання гестозу, обґрунтованого з урахуванням даних анкетування. Показники центральної кардіогемодинаміки (ЦКГ) досліджено у всіх вагітних, а у 20 з них вивчено показники Т-системи імунітету та проведено профілактичний курс лікування тімічним імуномодулятором Вілозен у добовій дозі 20 мг (0,3 мг/кг), розчиненим відповідно до інструкції, 6 разів на день по декілька крапель на шматочку цукру протягом 8 днів.

-   29 жінок з терміном вагітності 18-24 тижні, госпіталізованих у відділення патології вагітності з ознаками гестозу. У всіх вагітних вивчено показники гемодинаміки, а у 20 з них – Т-системи імунітету.

- 36 вагітних у терміні 30-36 тижнів з маніфестними симптомами та клінікою прееклампсії. В цій групі всім хворим проведено гемодинамічні дослідження, а також вивчено стан Т-клітинного імунітету у 20 з них.

Результати досліджень згруповано та проаналізовано з врахуванням особливості клінічного перебігу, матеріалів анкетування, зосередження факторів ризику, досягнутого ефекту лікування. Оскільки всі дослідження потребували умов стаціонару, то виконання

4

обсяжної наукової програми у кожної вагітної, неодноразово протягом всього періоду гестації видавалось дещо утрудненим, тому розподіл факторів ризику виникнення гестозу вивчено і враховано окремо в кожній серії спостережень (табл. 1).

Таблиця 1

Обліковані фактори ризику гестоза в основній групі під час
перебігу вагітності

*) Професії, пов’язані із значним фізичним навантаженням, химічним виробництвом, нічними чергуваннями й виробництвом в умовах екстремальних ситуацій та аварій.

В ході дослідження представилося можливим оцінити сукупність виявлених факторів ризику в балах. Кожний фактор приймали за 1 бал, визначали частоту зустрічаємості кожного фактора ризику в даній серії, потім підсумовували бали по всіх факторах ризику в кожній серії та ділили на кількість вагітних жінок в даній серії. Таким чином, отримували середній бал ризику виникнення гестозу в різні терміни вагітності.

Обчислення факторів ризику у групах за триместрами показало, що у кожному триместрі

вагітності ступінь ризику виникнення гестозу зростає  (рис. 1).

Рис. 1 Ступінь ризику виникнення гестозу в різні терміни вагітності.

У даному дослідженні використано багатофункціональний реоаналізатор РА5-01

5

українського виробництва, до переліку переваг й відзнак якого відносяться одночасне дослідження центральної кардіогемодинаміки й скорот­ливої функції серця, дослідження центральної гемодинаміки й периферічного кровообігу. В акушерській клініці метод особливо привабливий завдяки неінвазивності.

У цьому дослідженні для оцінки показників кровообігу за прогресуючою вагітністю з ризиком ускладнень засобом тетраполярної реографії визначали показники центральної кардіогемодинаміки (ЦКГ) та певні термінові показники серцевого циклу (табл. 2).

Попередні дослідження, проведені на кафедрі, дозволили уточнити діапазон фізіологічних характеристик ЦКГ у різні терміни неускладненої вагітності та інтегрувати останні в діагностичну програму реоаналізатора (табл. 3)

Таблиця 2.

Програма вивчення ЦКГ під час вагітності

Таблица 3.

Еволюція основних показників гемокардіодинаміки при необтяженому перебігу вагітності (M+m)

Тестом виявлення Т – лімфоцитів у людини являється метод спонтанного розеткоутворення, заснований на здатності Т – клітин приєднувати до себе ксеногенні еритроцити (еритроцити барана). Виділення лімфоцитів проводили за методом А.Воуйm (1974) у градіенті фікол-урографіну. Для постановки реакції Е – розеткоутворення використовували

6

метод M.Jondal та співавт. (1972). Постановку теофілінчутливого тесту проводили за методом A.Shore та співавт.(1978).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за методом обробки медичної інформації (О.П. Мінцер,1991).

Результати досліджень та їх обговорення. Спостереження перебігаючої вагітності в основній групі та відповідна еволюція показників кардіогемоди­наміки дозволяють виявити вже в 1-му триместрі очевидну дисгідрію, яку характеризують первісно існуюча чи така, що рано приєдналася, гіповолемія. Остання зберігається протягом усього періоду гестації й безсумнівно впливає на системний кровообіг, зокрема матково-плацентарний. Виявляються низькими, порівняно з показником у здорових осіб (р<0,05-0,001), величини ударного об’єму [УО] (78,7±4,1 проти 112,8±9,08), хвилинного об’єму [ХО] (5,35±0,35 проти 8,2±0,60 л/мин.), ударний та систолічний індекси [відповідно – УІ та СІ] знижуються. У разі чого дефіцит досягає 20-30% і більше та прогресує у разі подальшого перебігу вагітності (табл. 4).

Таблиця 4

Кількісні та якісні характеристики кровоплину у 1 й 2 триместрах (М±m)

Примітка: Вірогідність різниці із здоровими * – р<0,05;

** – р<0,01; *** – р<0,001.

Водночас зареєстровано підвищення загального периферійного опору судин [ЗПОС] (1267±39,33 проти 868,5±69,37), що є однією з природних, закономірних реакцій організму вагітної на дефіцит ОЦК й своєрідним підтвердженням існуючої думки (Ю.Шутеу, Т.Бендилэ, А.Кафрицэ, 1981) про механізми еволюції шоку. У літературі часто використовують поняття середній артеріальний тиск (САТ), який є наслідком всіх змінних значень тиску протягом серцевого циклу, й, головне, відображенням енергії безпе­рервного артеріовенозного кровоплину задля забезпечення адекватної перфузії тканин. Отримані в проведених дослідженнях дані не суперечать відомій думці щодо закономірного зросту систолічного, діастолічного і САТ синхронно із зростаючою тяжкістю гестозу, що, за сучасними даними, може бути зумовлено відповідю на пропорційний зріст ЗПОС. Проте, за цим потребує

7

пояснення також встановлений факт, що протягом 1-го триместра САТ виявляється більш низьким у групі ризику гестозу (73,5 ±1,49 проти 83,8­­ ± 4,22, р<0,05). Вірогідно, зміну показника зумовлено неогенезом судин й передуючою, вихідною гіповолемією (рис. 2).