|
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ГОРБЕНКО НАТАЛІЯ ІВАНІВНА
УДК: 616.12–008.331.1–053.82–02:575.1
Клінічні особливості сімейної та несімейної форм
артеріальної гіпертензії
14.01.11 – Кардіологія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
ХАРКІВ 1999
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України
Науковий керівник – доктор медичних наук
Березняков Ігор Геннадійович
Харківська медична академія післядипломної освіти,
завідувач кафедри терапії
Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор
Ковальова Ольга Миколаївна
Харківський державний медичний університет,
завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
–кандидат медичних наук, доцент
Шустваль Микола Федорович
Харківська медична академія післядипломної освіти,
завідувач кафедри кардіології та
функціональної діагностики
Провідна установа – Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ, відділення артеріальних гіпертензій
Захист відбудеться "_23___"__вересня___1999 р. о__1330___годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському
державному медичному університеті за адресою: 310022, м. Харків,
проспект Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського
державного медичного університету (Харків, проспект Леніна, 4).
Автореферат розісланий " 20 " серпня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Овчаренко Л.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми
Результати великомасштабних популяційних досліджень свідчать, що хвороби серцево-судинної системи займають провідне місце в структурі загальної захворюваності населення, а гіпертонічна хвороба (ГХ) є найбільш розповсюдженим серцево-судинним захворюванням. Поширення артеріальної гіпертензії (АГ) сягає 25-30% дорослого населення [Давидова Л.І., 1997; Сіренко Ю.М., 1997; Kannel W.B., 1991].
АГ є головним фактором ризику мозкових інсультів, ішемічної хвороби серця та смертності від серцево-судинних захворювань, причому ризик серцево-судинних ускладнень росте з підвищенням рівня артеріального тиску (АТ) [Мала Л.Т., 1994; Свіщенко Є.П., 1998; Коваль С.М., 1998]. Поширення та небезпека АГ вказують на необхідність подальшого різностороннього вивчення патогенетичних механізмів цього захворювання.
ГХ – це певна нозологічна форма, головною відмітною ознакою якої, нарівні з іншими проявами, служить первинне підвищення АТ [Ковальова О.М., 1997]. ГХ формується внаслідок складної взаємодії різноманітних генетичних та середовищних факторів, які обумовлюють дисфункцію багатоланкової системи кровообігу, пропульсивної діяльності серця, тонусу судин і т.п.[Гогін Є.Є., 1990; Baumann R., 1977].
Вивчення стану органів та систем організму в умовах відносного фізичного та психічного спокою не дозволяє судити про їх функціонування під час виконання того чи іншого виду діяльності. Соціально-психологічні фактори формують клінічний фон, на якому відбувається становлення та розвиток ГХ [Айвазян Т.А., 1996; Березняков І.Г., 1991]. Формування ГХ нерідко починається в молодому віці, в період юнацької дезадаптації, коли закладаються основи характеру людини, її звичаї, формуються режим життя, відношення до оточуючих. Психологічні особливості закладаються та проявляються в умовах мікросоціального середовища (сім'ї).
АГ належить до захворювань з спадковою схильністю, це мультифакторне захворювання, як правило, з полігенним типом успадкування[Ковальова О.М., 1989; Бубнов Ю.І., 1993; Арабідзе Г.Г., 1993]. Важливим фактором формування хвороби є наявність або відсутність сімейного поширення АГ [Березняков І.Г., 1992]. Виникненню захворювання сприяють певні фактори навколишнього середовища, такі, як психоемоційні перевантаження, надмірна вага тіла, підвищене вживання кухонної солі, недостатня фізична активність, куріння та інші [Шхвацабая І.К., 1986].
Незважаючи на успіхи в діагностиці та лікуванні ГХ, багато питань формування та еволюції цього захворювання залишаються невирішеними. ГХ нерідко починається в молодому віці, в зв'язку з чим велику увагу привертає вивчення патогенетичних особливостей АГ у осіб молодого віку на різних етапах становлення та розвитку ГХ: у осіб з нормальним АТ, пограничною артеріальною гіпертензією (ПАГ) та ГХ. Безперечно, інформативним є вивчення гемодинаміки та морфометричних показників міокарда в умовах, коли супутні хвороби, як правило, відсутні. Проведення досліджень з використанням навантажуючих проб дозволяє роздивитись функціонування систем регулювання АТ в їх взаємозв'язку на рівні цілого організму, а не окремих органів та систем.
Виділення сімейних форм АГ дозволяє з'ясувати значення спадкового фактору на всіх етапах еволюції ГХ. Психологічне дослідження дає можливість вивчити динаміку психологічних особливостей у осіб молодого віку з АГ на ранніх етапах становлення захворювання, а також у їх батьків, оцінити вплив факторів спадковості, сімейного середовища та зовнішніх діянь на виникнення захворювання.
Зв'язок роботи з науковими програмами
Дисертаційна робота виконана у рамках науково–дослідної роботи №0198U002286, яка виконується за планами наукової роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Мета і задачі дослідження
Мета дослідження: оцінити вплив факторів спадковості, сімейного середовища та зовнішніх діянь на виникнення АГ на підставі вивчення морфометричних показників міокарда та стану гемодинаміки, деяких психологічних особливостей у молодих людей на різних етапах еволюції захворювання та їх батьків.
Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі:
1.Вивчити клінічну картину ПАГ та ГХ у осіб молодого віку по даним об'єктивного, лабораторного та інструментального дослідження.
2.Визначити морфофункціональні характеристики міокарда та стан гемодинаміки у осіб молодого віку з АГ з урахуванням обтяженої спадковості (ОС) в умовах відносного фізичного та психічного спокою, а також при стимулюючих діяннях (фізичне навантаження).
3.Вивчити деякі психологічні особливості осіб молодого віку з АГ та їх батьків.
4.На підставі отриманих результатів виділити характерні клінічні особливості сімейної та несімейної форм АГ.
5.Розробити пропозиції щодо немедикаментозної корекції АТ та виявлених відхилень.
Наукова новизна одержаних результатів
Наукова новизна полягає в тому, що проведено поглиблене вивчення клінічних особливостей сімейної та несімейної форм АГ на етапах еволюції захворювання.
Нові наукові положення, розвинені в дисертації, заключаються в слідуючому:
1. Підвищення АТ у осіб молодого віку закономірно супроводжується зростанням загального периферійного опору судин. У хворих з сформованим захворюванням установлено достовірне збільшення індексу маси міокарда лівого шлуночка, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження та погіршення фізичного стану пацієнтів.
2. У хворих ГХ з ОС по цьому захворюванню на висоті фізичного навантаження достовірно підвищується діастолічний АТ, в той час як у хворих ГХ без чітких ознак на сімейне поширення захворювання встановлено підвищення частоти серцевих скорочень.
3. Проведені дослідження психологічних особливостей осіб молодого віку з АГ та їх батьків дозволили оцінити вплив мікросоціального середовища (сім'ї) та спадкових факторів на формування ГХ у осіб молодого віку. У хворих з необтяженим сімейним анамнезом виявлені підвищення інтенсивності тривоги та компенсації, високий рівень нейротизма, зниження ступеня соціальної адаптації. Особливістю хворих сімейною АГ є нахил до інтровертированості, зареєстрований як у молодих хворих, так і у їх батьків.
4. Отримані дані дозволили заключити, що АГ виникає в результаті складної взаємодії факторів спадковості, сімейного середовища та зовнішніх умов, причому патофізіологічні механізми формування захворювання суттєво відрізняються в залежності від наявності або відсутності ОС по ГХ.
Практичне значення одержаних результатів
1.Регулярне (не рідше 2 раз в рік) профілактичне вимірювання АТ за місцем навчання або праці залишається головним методом раннього виявлення АГ у молодих людей, особливо при відсутності будь-яких скарг з їхнього боку.
2.У всіх молодих людей з підвищеним АТ пропонується проведення проби з фізичним навантаженням (велоергометрії). При зниженні толерантності до фізичного навантаження, задовільному або поганому фізичному стані обстежених, доцільно назначати заняття фізичною культурою для немедикаментозної корекції АТ, перед усім, пацієнтам без чітких указань на ГХ в сімейному анамнезі.
3.Психологічне тестування за допомогою методик Г. Айзенка, М. Люшера, С. Розенцвейга доцільно проводити у всіх молодих пацієнтів з підвищеним АТ та їх батьків. Виявлення підвищеного рівня нейротизму, тривоги, нездатності адекватно адаптуватись до умов оточуючого середовища є підставою для застосування психотерапевтичних заходів, навчання хворих методам релаксації та аутотренінгу.
Результати досліджень впроваджені в лікувальний процес кардіологічного відділення МСЧ №7 ХТЗ, міської поліклініки №12 ТМО Орджонікідзевського району м. Харкова; терапевтичного відділення Устинівської ЦРЛ Кіровоградської області; відділення артеріальних гіпертензій Кіровоградського обласного кардіологічного диспансеру, в наслідок чого, поліпшилась діагностика захворювання, скоротились строки перебування хворих в стаціонарі.
Особистий внесок здобувача
Внесок автора в отримані результати полягає у виборі об’єму і методів дослідження, в постановці мети та формулюванні завдань, в підборі тематичних хворих, проведенні їх всебічного обстеження. Автор самостійно проводила функціональне обстеження хворих, що включало велоергометрію, психологічне тестування, та брала участь при ультразвуковому обстеженні. Встановила значення змін морфофункціональних показників міокарду та гемодинаміки, психологічних особливостей у осіб молодого віку з АГ та їх батьків. Вивчила вплив мікросоціального середовища (сім’ї) та спадкових факторів на формування ГХ у осіб молодого віку. Проаналізувала і узагальнила результати досліджень, підготувала наукові матеріали до друку.
Апробація дисертації
Основні положення дисертації доповідались на науковій конференції "Артеріальна гіпертонія і інфаркт міокарда" (Харків, 1997 р.), IV науково–практичній конференції "Ліки–людині" (Москва, 1997 р.), V науково–практичній конференції " Ліки–людині" (Каунас, 1997 р.), VI Міжнародному симпозіумі по вивченню артеріальної гіпертензії в суспільстві (Женева, 1998 р.), науковій конференції "Артеріальна гіпертензія і інфаркт міокарда" (Харків, 1998р.), XIV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998р.), IX Європейській конференції по артеріальній гіпертензії (Мілан, 1999).
Публікації
За матеріалами дисертації опубліковано 12 друкованих робіт (3 – в центральних виданнях, 9 - в збірниках наукових праць), з них 5 без співавторів.
Структура та обсяг дисертації
Робота викладена на 135 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 10 таблицями та 10 малюнками (що складає 10 сторінок), складається зі вступу, 5 розділів, які вміщують огляд літератури та результати власних спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку 186 використаних джерел (що складає 20 сторінок).
ЗМІСТ РОБОТИ
Характеристика методології, методів та об'єкту дослідження
Для виконання поставлених завдань були використані наступні методи досліджень: ехокардіографічне визначення морфометричних показників міокарда та стан гемодинаміки за допомогою апарата ультразвукових досліджень виробництва фірми "Siemens" ( за методикою Н.М. Мухарлямова, 1987 р.). Проба з фізичним навантаженням проводилася на велоергометрі ВЕ-02 до досягнення субмаксимальної частоти серцевих скорочень. Реакцію серцево-судинної системи на фізичне навантаження вивчали за методикою Б.П. Преварського. Навантаження проводилося по безупинній зростаючій триступінчастій схемі з тривалістю ступенів 3 хвилини в положенні сидячи при швидкості руху педалей 60 оборотів у хвилину. Психологічне дослідження за методиками Г. Айзенка, М. Люшера і С. Розенцвейга проведено роздільно у осіб з ОС по ГХ та у людей без указань на це захворювання в сімейному анамнезі.
Обробка результатів досліджень проводилась методами математичної статистики за допомогою пакетів прикладних програм Microsoft Excel, Windows 95.
В умовах спеціалізованого кардіологічного відділення МСЧ № 7 ХТЗ обстежено 106 молодих хворих АГ і контрольна група 25 здорових молодих людей з нормальним АТ, 111 батьків молодих хворих АГ та 25 батьків здорових молодих людей – контрольна група. За результатами клініко-інструментального обстеження хворі були розділені на такі групи:
I група – 25 здорових молодих людей (контрольна група);
II група – 29 осіб з ПАГ без указань на ГХ в сімейному анамнезі;
III група – 29 осіб з ПАГ та ОС по ГХ;
IV група – 23 хворих ГХ I і II стадії, в яких відсутні указання на це захворювання в сімейному анамнезі;
V група – 25 хворих ГХ I і II стадії з ОС;
VI група – 25 батьків здорових молодих людей з нормальним АТ;
VII група – 29 батьків обстежених II групи ;
VIII група – 30 батьків обстежених III групи;
IX група – 23 батьків обстежених IV групи;
X група – 29 батьків обстежених V групи.
Результати дослідження та їх обговорення
При порівняльній клінічній характеристиці обстежених груп виявлена відсутність скарг у 37,9% осіб із ПАГ без ОС, 17,2% осіб із ПАГ з ОС, 13,0% хворих ГХ без ОС і 8,0% хворих ГХ з ОС. Таким чином, відсутність скарг у певного числа пацієнтів з АГ свідчить про необхідність раннього виявлення таких осіб, контролю за АТ і, у випадку потреби, призначення гіпотензивних препаратів. Отже, при відсутності будь-яких скарг у хворих ГХ, регулярний профілактичний вимір АТ служить простим і надійним методом раннього виявлення осіб з АГ.
Ехокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (індекс маси міокарда лівого шлуночка більше 116 г/м2) зареєстровані в 25,0% осіб із ПАГ без ОС, 56,25% осіб із ПАГ з ОС 66,7% хворих ГХ без ОС, 45% хворих ГХ з ОС і були відсутні в контрольній групі. Товщина міжшлуночкової перегородки в діастолу у обох групах хворих ГХ вірогідно перевищувала таку в контролі. Товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу в обох групах хворих ГХ також перевершувала аналогічні параметри в здорових людей, про що свідчать дані, приведені в таблиці 1.
Таблиця 1 - Результати эхокардіографічного дослідження в осіб молодого віку з артеріальною гіпертензією
Примітка: ТМШПд – товщина міжшлуночкової перегородки в діастолу,
ТЗСд – товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу,
ММЛШ – маса міокарда лівого шлуночка,
СІ – серцевий індекс,
ЗПОС – загальний периферичний опір судин,
* – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001[за критерієм – t] в порівнянні з контрольною групою.
При кореляційному аналізі зв'язку індексу маси міокарда лівого шлуночка з середніми величинами систолічного і діастолічного АТ і частоти серцевих скорочень за час спостереження в групах обстежених виявлені наступні закономірності. Індекс маси міокарда лівого шлуночка корелював із середньою частотою серцевих скорочень у людей із підвищеним АТ без ОС (r=0,569 в осіб із ПАГ без ОС і r=0,320 у хворих ГХ без ОС), чого не спостерігалося в контролі й в осіб із підвищеним АТ і ОС. Отримані дані дозволяють припускати, що механізми формування гіпертрофії лівого шлуночка розрізняються в обстежених з сімейною і несімейною гіпертензією.
Таким чином, ще до розвитку ГХ ехокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка частіше виявляються в осіб із ПАГ з ОС, чим в осіб з ПАГ без указівок не сімейне поширення ГХ. Однак, збільшення маси міокарда лівого шлуночка зареєстроване нами тільки при зформованій ГХ, незалежно від присутності або відсутності ОС.
Величина серцевого індексу (табл.1) у всіх досліджуваних групах не відрізнялася від такої у контролі. Однак, гіпокінетичний тип кровообігу набагато частіше зустрічається в осіб із ПАГ з ОС, на відміну від людей без указівок на поширення ГХ у сімейному анамнезі. Так, в осіб з ПАГ з ОС він зареєстрований у 25,0%, у той час, як в осіб без ОС у 6,25% і не був виявлений у жодного обстеженого контрольної групи. Це може свідчити про підвищену гемодинамічу неоднорідність в осіб із ПАГ з ОС і дозволяє припускати різну гемодинамічу основу початкового підвищення АТ в залежності від наявності або відсутності ОС.
На етапі зформованої ГХ частота гіпокінетичного типу кровообігу в осіб із ОС спадкоємністю і без такої вирівнюється і коливається в межах 20-25%. У той же час, величина серцевого індексу не відрізняється від такої у контролі. Гемодинамічною основою підвищення АТ в хворих ГХ, вірогідно, є переважне підвищення судинного тонусу. У молодому віці для хворих ГХ характерне переваження еукінетичного типу кровообігу.
Під час проведення проби з фізичним навантаженням деякі пацієнти з ПАГ і ГХ з ОС скаржились на погіршення самопочуття. Частота серцевих скорочень на висоті навантаження в хворих ГХ без ОС – (178 5) ударів у хвилину була вірогідно вище контрольної групи – (156 8) ударів у хвилину, чого не спостерігалося в хворих ГХ з ОС.
У хворих ГХ з ОС у період максимального навантаження діастолічний АТ (87 4) мм. рт. ст. вірогідно перевищував показники у всіх групах обстежених.
Збільшення інотропного резерву серця виявлено в осіб з ПАГ без ОС – (58,50  2,06) ударів у хвилину і хворих ГХ без ОС – (61,36  2,79) ударів у хвилину в порівнянні з контрольною групою - (49,23  3,39) ударів у хвилину, в обох випадках р<0,05.
Показники аеробної працездатності (таблиця 2) в обох групах хворих ГХ вірогідно знижені в порівнянні з контрольною групою.
Таблиця 2 – Показники аеробної працездатності у осіб молодого віку з артеріальною гіпертензією
Примітка: * – p<0,05; ** – p<0,01 [за критерієм – t] в порівнянні з контрольною групою.
Величина середнього споживання кисню на 1 кг маси тіла в осіб з ПАГ відповідає IV групі фізичного стану “добре”, у хворих ГХ - III групі фізичного стану “задовільне”, в той час як у контрольній групі - V групі “відмінне”.
Встановлено позитивний кореляційний зв'язок між індексом маси міокарда лівого шлуночка і хронотропним резервом серця в осіб із ПАГ без ОС (r=0,536) і хворих ГХ без ОС (r=0,450). На відзнаку від цього, в групах осіб із підвищеним АТ і ОС індекс маси міокарда лівого шлуночка корелював із інотропним резервом серця: (r=0,688) у осіб з ПАГ й ОС і (r= 0,521) у хворих ГХ з ОС.
Таким чином, результати велоергометричного дослідження свідчать про зниження толерантності до фізичного навантаження в молодих людей з АГ, в першу чергу, у хворих ГХ. Реакція серцево-судинної системи на фізичне навантаження в хворих ГХ розрізняється в залежності від наявності або відсутності ОС. Так, у хворих ГХ без ОС на висоті навантаження переважно збільшується частота серцевих скорочень, а у хворих ГХ з ОС - діастолічний АТ. Виявлені особливості спонукають до розробки диференційованих підходів до профілактики і медикаментозної корекції АГ.
При дослідженні психологічних особливостей (таблиця 3) установлено підвищення рівня нейротизма в осіб із ПАГ з ОС і молодих хворих ГХ без ОС у порівнянні з контрольною групою.
Таблиця 3 – Психологічні особливості осіб молодого віку з артеріальною гіпертензією (методики Г. Айзенка і М. Люшера)
Примітка: шкала "Е" – шкала "інтроверсія – екстраверсія",
шкала "Н" – шкала "нейротизм" (методика Айзенка);
ІТ – інтенсивність тривоги,
К – компенсація (методика Люшера);
*– p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001[за критеріем – t] в порівнянні з контрольною групою.
Підвищення рівня нейротизма виявлено також у групі батьків осіб із ПАГ з ОС (таблиця 4) і в батьків хворих ГХ з ОС у порівнянні з контрольною групою батьків із нормальним АТ.
Таблиця 4 - Психологічні особливості батьків молодих хворих артеріальною гіпертензією ( методики Г. Айзенка і М. Люшера)
Примітка: шкала "Е" – шкала "інтроверсія – екстраверсія",
шкала "Н" – шкала "нейротизм" (методика Айзенка);
ІТ – інтенсивність тривоги,
К – компенсація (методика Люшера);
* – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001[за критеріем – t] в порівнянні з контрольною групою.
У молодих хворих ГХ з ОС установлено зсув показників шкали “інтроверсія-экстраверсія” в бік інтроверсії в порівнянні з контролем. Аналогічні зміни виявлені в групі їх батьків у порівнянні з контрольною групою батьків (табл. 3,4). Отримані дані дозволяють припускати участь генетичних чинників у формуванні схильності до інтровертированості в молодих хворих ГХ з ОС.
Достовірне підвищення інтенсивності тривоги виявлено у осіб з ПАГ з ОС і без такої, а також у хворих ГХ без ОС у порівнянні з контролем. Виявлено підвищення показника компенсації в хворих ГХ без ОС у порівнянні з контролем. У групі батьків хворих ГХ з ОС установлено підвищення показників інтенсивності тривоги і компенсації в порівнянні з контрольною групою батьків.
Достовірне зниження “ступеня соціальної адаптації” у порівнянні з контрольною групою – (55,40 3,64)% – встановлено у хворих ГХ без ОС - (41 ,85 4,43)% (р<0,05), що може свідчити про зниження активного пристосування індивіда до умов соціального середовища. У той же час, “ступінь соціальної адаптації” у всіх інших групах молодих людей з АГ і в батьків усіх груп не відрізнялися від таких у контрольних групах обстежених із нормальними величинами АТ.
При кореляційному аналізі позитивний зв'язок встановлений між показниками компенсації і ступенем соціальної адаптації в осіб із ПАГ без ОС спадкоємності (r=0,395) і хворих ГХ без ОС (r=0,411). Отримані дані документують значення зовнішніх впливів у формуванні несімейної АГ.
Результати психологічних досліджень свідчать про можливу участь генетичних чинників у формуванні схильності до інтровертированості в молодих хворих ГХ з ОС. У молодих хворих ГХ без ОС виникнення захворювання багато в чому визначається впливом навколишнього середовища і нездатністю пацієнтів адекватно до нього адаптуватися. Виявлені порушення не дають підстав говорити про специфічний “гіпертензивний” тип особистості, однак спадкування психологічно неправильних зразків поведінки, підвищені тривога і нейротизм формують характерний клінічний фон і багато в чому визначають шляхи розвитку захворювання.
Таким чином, АГ в осіб з ОС і без такої формується в різних вихідних умовах і механізми її виникнення також різні. При цьому розходження обумовлені не етапом еволюції АГ, а наявністю або відсутністю ОС. Виходячи з вищевикладеного, доцільно виділення двох типів ГХ: сімейної і несімейної.
Сімейна ГХ характеризується наявністю ОС; ранньою появою ознак гіпертрофії лівого шлуночка, гемодинамічною неоднорідністю під час формування; зниженням толерантності до фізичного навантаження, підвищенням діастолічного АТ на висоті навантаження; схильністю до інтровертированості.
Для несімейної ГХ характерні відсутність указівок на ГХ в сімейному анамнезі, більш пізнє формування гіпертрофії лівого шлуночка; переважне збільшення частоти серцевих скорочень у відповідь на фізичне навантаження; підвищення рівня нейротизма і тривоги; зниження “ступеня соціальної адаптації”.
Виділення і клініко-патофізиологічна характеристика двох типів ГХ може бути перспективним напрямком до подальшого удосконалення профілактичних і лікувальних заходів при цьому захворюванні.
| 
