|
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
ім. Л.В. Громашевського
Морочковський Руслан Семенович
УДК 616.988.25-002.954.2-0.36.1(477.82)
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІЩОВОГО ЕНЦЕФАЛІТУ НА ВОЛИНІ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ
14.01.13 – інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України
Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Андрейчин Михайло Антонович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Руденко Антоніна Олексіївна, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, м. Київ, старший науковий співробітник.
доктор медичних наук, професор Шевченко Леонід Юрійович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри інфекційних хвороб
Провідна установа:
Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра інфекційних хвороб, м. Івано-Франківськ
Захист відбудеться 24.04.2003 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 614.01 по захисту кандидатських дисертацій при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України за адресою 01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).
Автореферат розісланий 23.03.2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Клименко
кандидат мед. наук
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема арбовірусів привертає все більшу увагу дослідників у зв’язку з широким їх розповсюдженням, різномаїттям антигенних видів і важливим значенням в інфекційній патології людини. Відсутність специфічних засобів лікування та профілактики на тлі неоднорідності збудника та широкого розповсюдження арбовірусів, здатність викликати епідемії, тяжкий перебіг хвороби з частим каліцтвом та високою летальністю, посилюють серйозність проблеми (Hannoun C., 1980, Виноград І.А., 2001, Alciati S., 2001).
Серед хвороб людини, які спричинюються арбовірусами, особливе місце в Україні займає кліщовий енцефаліт, природні осередки якого виявлені практично в усіх областях і на Кримському півострові. Один з активних природних осередків кліщового енцефаліту знаходиться у Волинській області, яка розташована на території Українського Полісся (Виноград І.А., 1996). В останні роки спостерігається помітний ріст захворюваності, особливо у найбільш активних природних осередках – західному регіоні та АР Крим. Відкриття нових природних осередків кліщового енцефаліту в Україні спонукає до ретельного вивчення як епідеміології, так і клінічних проявів цієї нейроінфекції. Діагностика, лікування та профілактика кліщового енцефаліту є однією з актуальних і складних проблем серед нейровірусних інфекцій (Леонова Г.Н., 1987, Виноград І.А., 1996, 2001, Козяев Р.З., 1997, Kaiser R., 2000, Alciati S., 2001).
Маючи антигенні відмінності, штами вірусу кліщового енцефаліту можуть у різних осередках спричиняти захворювання, які мають відмінності у клінічному перебігу та ушкодженнях центральної нервової системи. Деякі з епідемічних осередків кліщового енцефаліту на Волині розташовані у радіоактивно-забруднених районах, що диктує необхідність подальшого вивчення розповсюдження, особливостей перебігу, імунологічної резистентності організму людини, перспективи розробки етіотропної терапії.
Як препарати з антивірусною дією отримали розповсюдження рекомбінантні інтерферони. Найбільшу увагу заслуговують рекомбінантні α-інтерферони, які поряд з антивірусною активністю володіють імуномодулювальною дією (Фролов А.Ф., 1993, Окружнов Н.В., 1993, Тринус О.К., 1995, Руденко А.А., 1993, 1996, Берестова Т.Г., 1999, Кононенко В.В., 2000). Проте лише поодинокі праці присвячені використанню інтерферонів для лікування хворих на кліщовий енцефаліт на сході Російської Федерації (Устинова О.Ю., 1996, Ястребов А.П., 1998).
Головне місце у лікуванні хворих займає гомо- та гетерологічний протиенцефалітний імуноглобулін (Шаповал А.Н., 1980, Верета Л.А.,1994, Arras C., 1996, Adner N., 2001). Широке застосування на території країн післярадянського періоду отримав специфічний імуноглобулін російського виробництва (НВО “Вирион”, Томск). Проте слід відмітити, що він ефективніший щодо захворювань, викликаних східним варіантом вірусу КЕ. Необхідна продовжити вивчення розповсюдження, особливостей перебігу кліщового енцефаліту та удосконалити терапію, спрямовану на пригнічення та усунення збудника.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертаційна робота виконана за планом наукових досліджень Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачев-ського і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи “Оптимізація терапії розповсюджених вірусних і бактерійних хвороб” (2002-2004 рр.), № державної реєстрації 0103U001015
Мета роботи: поліпшити діагностику і прогнозування перебігу кліщового енцефаліту на підставі комплексного обстеження природних осередків і хворих в Українському Поліссі та підвищити ефективність лікування за допомогою альфа-інтерферону.
Основні завдання роботи:
- Вивчити епідеміологічні передумови виникнення кліщового енцефаліту на Волині.
- Дати клінічну характеристику основних форм захворювання.
- Оцінити клінічні, епідеміологічні, лабораторні та інструментальні критерії діагностики кліщового енцефаліту.
- Співставити клініко-лабораторні показники кліщового енцефаліту у хворих з різними групами крові.
- Вивчити ефективність інтерферонотерапії хворих на кліщовий енцефаліт.
Об’єкт дослідження. Кліщовий енцефаліт.
Предмет дослідження. Клініка, епідеміологія, імунологія і терапія кліщового енцефаліту.
Методи дослідження. Стандартизоване клінічне та лабораторне обстеження хворих на кліщовий енцефаліт, визначення антитіл до вірусу кліщового енцефаліту у реакції зв’язування комплементу (РЗК), люмбальна пункція хворих з ураженням нервової системи та дослідження спинномозкової рідини, імунологічні методи визначення груп крові, вмісту Ig M, G, A. Рівні інтоксикації за лейкоцитарним індексом і гематологічним показником (ЛІІ та ГПІ). Електроенцефалографічне дослідження (ЕЕГ) за даними апарата ЕЕГ ЕЕО 8-S, аксіальна комп’ютерна томографія (АКТ) головного мозку – апарата Somatom ARSP фірми “Siemens” (Німеччина). Біохімічні методи визначення рівня білірубіну крові, активності АлАТ і АсАТ крові. Статистичні методи.
Наукова новизна одержаних досліджень. Виявлено, що на Волині є декілька районів із підвищеною захворюваністю на кліщовий енцефаліт, в умовах Українського Полісся переважає трансмісивний шлях передачі вірусу, зв’язок аліментарного зараження з вживанням сирого коров’ячого молока і молокопродуктів. Встановлено, що характерним для кліщового енцефаліту на Волині є однохвильовий перебіг гарячки, переважання гарячкової та менінгеальної форм захворювання, часті статикокоординаторні розлади, незначна частота паралітичних форм та випадків хронізації інфекції. Отримано нові дані, які підтверджують частіший розвиток тяжких форм кліщового енцефаліту з пошкодженням ЦНС після трансмісивного зараження, ймовірна залежність клінічного перебігу, вираженості токсемії (за ЛІІ та ГПІ) від групи крові хворих. Простежено взаємозв’язок між динамікою зростання титру антитіл до вірусу кліщового енцефаліту у РЗК, станом імунологічної резистентності організму (за концентрацією імуноглобулінів) та групою крові хворих. Встановлено залежність концентрації імуноглобулінів класів M, G і A у сироватці крові від клінічної форми захворювання, шляху зараження та групи крові хворого. Обґрунтована доцільність використання у комплексній терапії кліщового енцефаліту лаферону, як препарату з противірусною та імуностимулювальною дією.
Практичне значення одержаних результатів. Встановлені райони з підвищеною захворюваністю на кліщовий енцефаліт. Показано значення визначення ЛІІ та ГПІ, вмісту імуноглобулінів класів А, G, M для оцінки тяжкості захворювання та ступеня одужання, що дозволяє передбачити можливість ускладнень та своєчасно включити у комплекс терапії противірусні препарати. Виявлено, що визначення груп крові дозволяє спрогнозувати перебіг захворювання та можливі наслідки. Показано, що специфічний імуноглобулін у лікуванні хворих на кліщовий енцефаліт, а також одна патогенетична терапія мають позитивний ефект, але він недостатній. Це проявлялось тривалою гіпертермією та змінами з боку ЦНС, частими резидуальними проявами і меншою кількістю пацієнтів з повним одужанням після перенесеного захворювання. Встановлено доцільність включення лаферону у комплексну патогенетичну терапію, що веде до зменшення рівнів інтоксикації та її тривалості, швидшого зникнення неврологічної симптоматики та відновлення нормального рівня імуноглобулінів класів M і G у сироватці крові, зменшення числа несприятливих вислідів.
За матеріалами дисертаційного дослідження Український центр наукової інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України видав інформаційний лист “Метод диференційної діагностики кліщових трансмісивних інфекцій”, який розіслано в усі області та АР Крим. Дані дослідження впроваджено в навчальний процес Тернопільської медичної академії ім. І.Я. Горба-чевського і Львівського медичного університету ім. Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив планування роботи, підбір хворих, клініко-епідеміологічні дослідження, облік та аналіз отриманих результатів, статистичну обробку цифрових даних, формулювання основних положень і висновків. За участю дисертанта проводилось серологічне дослідження сироваток крові у лабораторії трансмісивних вірусних ін-фекцій Львівського НДІ епідеміології та гігієни, АКТ головного мозку та ЕЕГ обстеження у відділеннях рентгенологічної та функціональної діагностики Волинської обласної клінічної лікарні. У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано матеріали автора. У тій частині актів впроваджень, що стосується науково-практичної новизни викладено дані, отримані дисертантом.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, що включені до дисертації, оприлюднено на V з’їзді інфекціоністів України “Актуальні питання клінічної інфектології” (Тернопіль, 1998), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб” (Львів, 2000), VI з’їзді інфекціоністів України “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами” (Одеса, 2002), засіданні Волинського обласного науково-медичного товариства інфекціоністів (2001). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр інфекційних хвороб з курсами епідеміології та клінічної імунології, дерматовенерології, кафедри нервових хвороб Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (Тернопіль, 2002).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з яких 4 журнальні статті в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України і 5 – в збірниках тез, 4 самостійних публікації, інші у співавторстві.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 187 друкованих сторінках, складається зі вступу, основної частини, аналізу і узагальненя результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Основна частина складається зі вступу. Огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів досліджень, що ілюстровані 36 таблицями, 16 малюнками, 15 виписками з медичних карток стаціонарних хворих, додатків. Список літератури містить 323 джерела.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи проведених досліджень. Під спостереженням було 150 хворих на різні форми кліщового енцефаліту, які перебували на лікуванні в інфекційній лікарні м. Луцька та інфекційному відділенні Ратнівської ЦРЛ у 1995-2000 рр., серед них – 69 чоловіків (46 %) та 81 жінка (54 %). Пацієнти були різного віку: до 17 років – 29 хворих (19,3 %), 18-30 років – 43 (28,7 %), 31-59 років – 63 (42,0 %), 60-70 років – 12 (8,0 %), старші 70 років – 3 чоловіки (2,0 %). Всі обстежені були розділені на три групи, у залежності від методів лікування: перша група (60 осіб) отримувала суто патогенетичну терапію, друга (30 хворих) – також специфічний імуноглобулін, третя (60 хворих) – лаферон одночасно з патогенетичним лікуванням.
Обстежено 30 здорових осіб в осередках кліщового енцефаліту на виявлення антитіл до вірусу в серологічних реакціях і вміст імуноглобулінів класів А, G, М у крові.
Для встановлення діагнозу кліщовий енцефаліт використовувались такі критерії:
- Епідеміологічні – укуси кліщами у сезон активності кліщів (травень-жовтень), відвідування лісу напередодні захворювання, а також груповий характер захворювання осіб, що вживали термічно не оброблені молочні продукти в осередках розповсюдження кліщового енцефаліту .
- Клінічні – гарячка, головний біль, нудота, блювання, менінгеальні симптоми, вогнищеві прояви, розвиток парезів і паралічів, особливо м’язів шийно-плечового поясу. Неврологічний статус оцінювали шляхом дослідження: 1) збереження та повноти свідомості, орієнтації у просторі та часі, наявності загальномозкових явищ, стану пам’яті та психіки хворого; 2) менінгеальних симптомів; 3) стану функції кори головного мозку (мови, письма, читання, розуміння усної мови); 4) функції черепних нервів; 5) рухової функції (ходи, активних та пасивних рухів, тонусу м’язів, наявності парезів чи паралічів, гіперкінезів); 6) сухожилкових, періостальних, шкірних рефлексів, патологічних рефлексів (Вартенберга, Вендеровича, Жуковського, Лері, хапальний, Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шоффера, Россолімо, Менделя-Бехтерєва, Штрюмпеля, захисних рефлексів), клонусів і синкінезій; 7) поверхневої (тактильної, больової, температурної), глибокої (м’язово-суглобової) і складної чутливості (відчуття локалізації та двомірно-просторової чутливості); 8) функції вегетативної нервової системи (рівномірності зіниць, наявності салівації, вегетативної іннервації шкіри, дермографізму, вегетосерцевого рефлексу Ашнера-Дан’їні, кліностатичного та ортостатичного рефлексів); 9) функції органів малого тазу.
- Лабораторні – виявлення підвищеного рівня антитіл у РЗК до вірусу кліщового енцефаліту з наступним наростанням у 2-4 рази та більше в динаміці захворювання, а у поодиноких сироватках крові титр антитіл 1:80 та вище.
У відповідності із завданнями дослідження у хворих на кліщовий енцефаліт вивчались ряд показників неспецифічної резистентності організму, стан гуморального імунітету, групи крові, показники ліквору.
Виключались грип, нейроінфекції іншої етіології (хвороба Лайма, вірусний серозний менінгіт, спричинений ентеровірусами, вірусами герпесу, туберкульозний менінгіт, вторинні менінгоенцефаліти та енцефаліти, поліомієліт) за допомогою серологічних та вірусологічних методів обстеження.
- Інструментальні – АКТ головного мозку, ЕЕГ при виникненні симптомів вогнищевого ушкодження ЦНС.
Забір крові для дослідження проводили натще зранку в один і той же час шляхом пункції ліктьової вени. Для визначення титру антитіл до вірусу КЕ в хімічно чисту пробірку вносили 5 мл крові. В іншу пробірку брали 10 мл крові для визначення груп крові та резус-фактора. З неї також отримували сироватку, яку використовували для визначення концентрації імуноглобулінів класів А, М, G. Забір крові для дослідження проводився при госпіталізації (перший тиждень захворювання) та повторно через 14 днів.
Спинномозкову пункцію робили у випадку виявлення менінгеальних симптомів за згодою пацієнта, у лежачому положенні хворого після місцевого знеболення 0,25 % розчином новокаїну, у проміжках L3 – L4 або L4 – L5. Отриманий ліквор використовували для клінічного та біохімічного дослідження. Повторно пункція проводилась через 10 днів. У разі зберігання запальних явищ, хворих пунктували втретє, через 10 днів.
У визначенні титру антитіл використовували РЗК з постановкою мікрометодом, яку виконували в лабораторії трансмісивних вірусних інфекцій Львівського НДІ епідеміології та гігієни (висловлюємо глибоку вдячність доктору медичних наук, професору І.А. Винограду за методичну і практичну допомогу у виконанні цього фрагменту досліджень). Забір матеріалу проводився на першому та третьому тижнях хвороби.
Групу крові та резус-фактор визначали за допомогою стандартних сироваток. Інші лабораторні показники визначали загальноприйнятими методами: концентрацію загального білірубіну та його фракцій – за методом Єндрашека, рівень активності АлАТ, АсАТ – за методом Райтмана-Френкеля, рівень цукру крові – глюкозооксидазним методом, вміст імуноглобулінів класів А, G, М – за методом Манчині.
Розраховувались інтегративні гематологічні показники – ЛІІ та ГПІ за формулами:
1) ЛІІ = (4м+3ю+2п+с)×(пл+1) , де
(мон+лімф)×(е+1)
м – мієлоцити; ю – юні нейтрофіли; п – паличкоядерні нейтрофіли;
с– сегментоядерні нейтрофіли; лім – лімфоцити; е – еозинофіли; мон – моноцити;
пл – плазматичні клітини;
2) ГПІ = ЛІІ × Кл ×Кш, де
Кл – додатковий коефіцієнт на лейкоцитоз, при кількості лейкоцитів (5-8)×109 1/л він дорівнював 1, при збільшенні на 1×109 1/л вище норми Кл збільшувався на 0,1, при лейкоцитозі вище 20×109 1/л– на 0,2.
Кш – додатковий коефіцієнт на ШОЕ дорівнював 1 при ШОЕ від 5 до 15 мм/год, при підвищенні ШОЕ на 5 мм/год вище норми Кш збільшувався на 0,1, при ШОЕ вище 30 мм/год – на 0,2.
АКТ головного мозку виконувалась на апараті Somaton ARSP фірми “Siemens” (Німеччина) із частотою зрізів через 1 мм. ЕЕГ отримували за допомогою апарата ЕЕО 8-S, на початку та після закінчення курсу лікування. Реєстрація біоелектричної активності здійснювалась від 20 ділянок кори при розташуванні електродів за міжнародною системою 10 – 20 з наступним аналізом спектрів потужності як у стані спокою, так і після низькочастотної фотостимуляції (із закритими очима), гіпервентиляції.
З диференціально-діагностичною ціллю хворим проводились вірусологічні обстеження калу, змивів з носоглотки, серологічна діагностика у парних сироватках крові. Вони були необхідні для виключення поліомієліту, ентеровірусної хвороби, вторинних менінгоенцефалітів, хвороби Лайма, грипу, герпетичної інфекції
Контрольну групу склали 30 здорових осіб віком 15-50 років. Показники, отримані під час обстеження цієї групи, прийняті за норму. Різницю між результатами власного дослідження і даними літератури за деякими показниками норми можна пояснити не лише використанням різних методик та їх модифікацій, але й неоднорідним складом відібраних груп.
Досліджувалась ефективність застосування вітчизняного рекомбінантного α-2b-інтерферону Київського підприємства по виробництву бактерійних препаратів “Біофарма” - лаферону у комплексній терапії хворих на кліщовий енцефаліт у порівнянні з іншими методами лікування. Хворих розділили на 3 групи, які були аналогічними за вираженістю клінічних проявів, перебігом захворювання, віком і статтю. У всіх групах проводилась патогенетична терапія, яка включала дезінтоксикаційні, сечогінні препарати, вітаміни, ноотропи, глюкокортикоїди: у першій (60 хворих) – без застосування специфічних препаратів, друга (30 хворих) – із використанням специфічного імуноглобуліну виробництва НВО “Вирион” (Томськ) по 6,0 мл внутришньом’язово протягом 3-х днів, у третій групі (60 хворих) пацієнти отримували одночасно з патогенетичним лікуванням лаферон по 1 млн МО внутришньом’язово на добу 3-10 днів.
Отримані цифрові дані клінічного спостереження та лабораторних досліджень були статистично оброблені. Визначали середню арифметичну вибіркової сукупності (М), її середнє квадратичне відхилення (σ), помилку середньої арифметичної (m), частоту зміни показників (M±m %). Відмінності між показниками двох вибірок, які підлягають закону нормального розподілу, оцінювали за критерієм Стьюдента. Різницю вважали достовірною, якщо ймовірність прийняття нульової гіпотези була більшою за 0,05. Для статистичної обробки результатів серологічного обстеження використовували логарифми титрів із визначенням середнього титру та його відносної точності.
Результати епідеміологічного дослідження в осередках кліщового енцефаліту на Волині. Аналіз показав, що Волинь, яка практично повністю знаходиться на території Українського Полісся, має осередки цієї інфекції, найактивніший з них у Ратнівському районі, хоч випадки захворювання на кліщовий енцефаліт траплялись у багатьох районах області і навіть у досить віддалених від нього меж (рис. 1, табл. 1).
Рис. 1 Кількість випадків КЕ по районах області.
80 хворих і більше більше 5 хворих
30 хворих і більше до 5 хворих
Таблиця 1.
Розподіл кількості випадків кліщового енцефаліту
по районах Волинської області
За даними Львівського НДІ епідеміології та гігієни АМН України найбільше випадків виділення антигену вірусу кліщового енцефаліту з кліщів і гризунів встановлено в районах, де була велика кількість хворих на цю нейроінфекцію людей: Ратнівському – 11 випадків, Ковельський, Ківерцівський, Маневицький – по 4-5 випадків, Любешівський, Любомльський, Камінь-Каширський – по 1 випадку.
Хвороба реєструвалась у весняно-осінній період, починаючи з травня і закінчуючи листопадом, з одним піком захворюваності у липні-серпні. Переважно реалізувався трансмісивний шлях передачі інфекції (68,0±3,8 %). Випадки аліментарного зараження (32,0±3,8 %) на кліщовий енцефаліт були пов’язані з вживанням сирого коров’ячого молока та молокопродуктів. Трансмісивний шлях передачі з більшою частотою зумовлював розвиток тяжких клінічних форм захворювання (Р<0,05). У той же час, напади кліщів спостерігались частіше на осіб із 0(І) та А(ІІ) групами крові.
Більшість хворих були мешканцями сільської місцевості – (68,0±3,8) %. Кількість пацієнтів, в яких виникнення кліщового енцефаліту пов’язано з виробничою діяльністю, зовсім незначна – (4,6±1,7) %. Переважали особи жіночої статі (54,0 %). Кліщовий енцефаліт розвивався у різних вікових групах, переважно серед пацієнтів працездатного віку – 106 хворих (70,6 %).
Клінічна й параклінічна характеристика кліщового енцефаліту на Волині. Кліщовий енцефаліт проявлявся розвитком переважно гарячкової (40,0 %) та менінгеальної форм (40,7 %), значно рідше виникали менінгоенцефалітна (13,3 %) та енцефалітна (4,7 %) форми, поодинокими були випадки поліомієлітоподібної форми (1,3 %). Майже у половини пацієнтів – (48,2±2,7) % – хвороба починалась з продромальних явищ, прояви яких не були патогномонічними для даного захворювання. Переважав однохвильовий характер температурної кривої, але у третини хворих вона мала дві, а інколи й три хвилі. Тяжчими були ознаки інфекції, яка виникала в результаті трансмісивного зараження (Р<0,05), коли на фоні виражених інтоксикаційного та загальномозкового синдромів, змін з боку нервової системи виникала дисфункція вегетативної нервової системи із переважанням того чи іншого відділу (Р<0,05), спостерігались патологічні прояви у серцево-судинній системі (Р<0,05), збільшувалась печінка (Р<0,001). Порушення зі сторони вегетативної нервової системи, як правило були центрального генезу і переважно виникали внаслідок більш вираженого ушкодження ЦНС. Частою ознакою кліщового енцефаліту був гіпергідроз шкіри, особливо місцевий, який спостерігався у всіх лікованих – при поліомієлітоподібній формі. Зміни з боку вегетативної нервової системи були частішим проявом хвороби у разі трансмісивного зараження, водночас переважання якогось відділу вегетативної іннервації не можна пов’язати з різними шляхами передачі.
Частим було виявлення менінгеальних симптомів – (76,7±3,5) %, навіть у хворих гарячковою формою кліщового енцефаліту. Одними із характерних ознак були статикокоординаторні розлади – (46,7±4,1) %, рідше виникали зміни черепномозкової іннервації. Пірамідні знаки виявлялись у разі менінгоенцефалітної та енцефалітної форм. Хворі з парезами і паралічами склали (5,3±1,8) %, у частини з них розвинулись м’язові атрофії (3,3±1,5) %. Достовірно частіше після укусів кліщами виявлялась ригідність потиличних м’язів, у порівнянні з аліментарним зараженням (Р<0,05), порушення статики (Р<0,05), координації рухів (Р=0,05), ністагм (Р<0,05), девіація язика (Р<0,05). Лише після трансмісивного зараження виникали парестезії і парези. Водночас, слід зауважити, що частота форм кліщового енцефаліту з ушкодженням ЦНС після укусів кліщами і аліментарного зараження суттєво не відрізнялись (Р>0,05)
Лейкоцитоз визначався у більшості хворих з менінгоенцефалітною та поліомієлітоподібною формами, переважно за рахунок гранулоцитарних лейкоцитів, і був притаманним для трансмісивного інфікування. Інтоксикаційні прояви супроводжувались підвищенням рівня ЛІІ та ГПІ, які навіть у період реконвалесценції часто не досягали норми. У 1/5 хворих виявлено тромбоцитопенію, переважно в пацієнтів з гарячковою формою кліщового енцефаліту. У частини хворих виявлялись помірні розлади пігментного обміну (10,8 %) та ферментативної активності крові (23,3 %), які проявлялись збільшенням рівня білірубіну, трансаміназ. Ці зміни переважно реєструвались після аліментарного інфікування. Спинномозкову пункцію зроблено 55,3 % хворих, з них у 87,9 % у лікворі визначалась клітинно-білкова дисоціація за рахунок лімфоцитів.
Клінічний перебіг кліщового енцефаліту у хворих з різними групами крові відрізнявся. Переважно в осіб з 0(І) групою виявлялись тахікардія, гепатомегалія (Р<0,05). Гіпотензію частіше мали хворі з А(ІІ) та АВ(ІV) групами (Р<0,05). Менінгеальні симптоми та статикокоординаторні порушення, зміни черепно-мозкової іннервації та сухожилкових рефлексів, порушення чутливості та парези були частими проявами захворювання у пацієнтів з АВ(ІV) групою, тоді ж часто виявляли розлади вегетативної нервової системи (Р<0,05). Таким чином, кліщовий енцефаліт мав відносно тяжчий клінічний перебіг у хворих з АВ(ІV) групою крові.
Аналіз крові вказував найнижчий рівень еритроцитів, гемоглобіну та лейкоцитів у хворих на кліщовий енцефаліт з В(ІІІ) групою. Лейкоцитоз частіше знайдено при АВ(ІV) групі крові (Р<0,05), хоч лабораторні прояви інтоксикації у цих хворих були найнижчими (Р<0,01). Найвищим рівень ЛІІ був у пацієнтів з 0(І) групою крові (Р<0,01). Пацієнти з А(ІІ) групою частіше мали підвищення активності амінотрансфераз крові (Р<0,05).
Відповідно з тяжчими клінічними проявами інфекції хворі з АВ(ІV) групою крові мали й більші запальні зміни у спинномозковій рідині.
За допомогою ЕЕГ-обстеження у гострому періоді хвороби виявлялись зміни біоелектричної активності головного мозку 4-х типів, від незначних змін із виникненням дисфункції верхньостовбурових структур лише під дією гіпервентиляції до значного зниження біоелектричної активності, пароксизмів повільних коливань, епілептичних форм активності. Зміни на ЕЕГ були тісно пов’язані з перебігом хвороби та характером неврологічних і вегетативних порушень. Після лікування спостерігалось відновлення ритмічної активності ЕЕГ у більшості хворих.
Проведення комп’ютерної томографії у 20 хворих дозволило виявити зміни на серії томограм лише в одного хворого з наростанням атрофічних змін правої півкулі мозку, гідроцефалії правого бокового шлуночка та кістозної дегенерації речовини мозку.
Результати імунологічних досліджень у динаміці кліщового енцефаліту. Дослідження крові здорових осіб, які мешкали у різних районах області, виявило підвищення рівня антитіл від 1:10 до 1:40 у 20,1 % обстежених, з них переважна більшість проживала у сільській місцевості (62,7 %). Слід зазначити, що частіше серологічні реакції були позитивними в здорових осіб, які мешкають у районах, що мають на своїй території великі лісові масиви чи відносяться до зони Полісся (Ратнівський, Маневицький, Камінь-Каширський, Ківерцівський). Серед них лише 25,2 % повідомило про укуси кліщами в минулому, тоді як інші з себе кліщів ніколи не знімали, хоч і відвідували ліс.
Дослідження РЗК із специфічним діагностикумом дали змогу виявити вищий середній показник титру антитіл до вірусу при обстеженні на першому тижні хвороби у хворих з гарячковою формою кліщового енцефаліту. Відмічалось поступове зниження цього показника по мірі виникнення тяжчих форм (Р<0,05). У подальшому більш відчутне зростання рівня антитіл до вірусу кліщового енцефаліту відмічалось у разі менінгоенцефалітної форми (Р<0,05). Після гаданого аліментарного інфікування виявлено значно вищі середні титри антитіл, ніж у разі трансмісивного зараження (Р<0,01).
Спостерігалась залежність у наростанні титру антитіл від групи крові. Найвищий рівень антитіл у РЗК на третьому тижні хвороби визначався при АВ(IV) групі крові, тоді як при А(ІІ) – найнижчий середній титр антитіл (Р<0,05) (рис. 2).
У гострому періоді захворювання (на першому тижні) відмічено збільшення вмісту IgM у сироватці крові при всіх клінічних формах кліщового енцефаліту, але у разі поліомієлітоподібної форми були нижчі значення, ніж при інших формах (Р<0,001). На першому тижні при поліомієлітоподібній формі також спостерігалась підвищена концентрація IgA (Р<0,05). У разі енцефалітної форми відмічено найменше зростання концентрації IgA на третьому тижні, менінгоенцефалітної – найвищий показник IgМ на першому тижні захворювання. При менінгоенцефалітній та енцефалітній формах на першому тижні, на відміну від інших форм, не було збільшення рівня IgG. Найбільше підвищення його концентрації як на першому, так і на третьому тижні виявлено при поліомієлітоподібній формі.
Аліментарний шлях інфікування супроводжувався вищим вмістом IgА і IgG на другому та третьому тижнях хвороби, ніж при трансмісивному (Р<0,05), повільнішою нормалізацією рівня IgМ у динаміці (залишається вищим, ніж у нормі та при трансмісивному інфікуванні) (Р<0,05).
Хворі з АВ(IV) групою крові мали найнижчі показники IgМ на третьому тижні хвороби, IgA –на першому тижні, IgG – протягом всього періоду обстеження, особливо на третьому тижні (Р<0,05). У пацієнтів із В(ІІІ) групою відмічено повільніше зростання концентрації IgG протягом хвороби, ніж в осіб з 0(І) і А(ІІ) групами, а також підвищення вмісту IgА вже на першому тижні хвороби.
Ефективність лаферону у комплексній терапії хворих на КЕ. Аналіз показує, що використання лаферону покращувало перебіг КЕ у порівнянні з патогенетичною терапією та не поступалось, а іноді навіть переважало лікувальну ефективність протиенцефалітного імуноглобуліну (табл. 2). У хворих, які отримували лаферон, суттєво швидше нормалізувалась температура тіла, зникав головний біль, регресувала неврологічна симптоматика (Р<0,05-0,01). У хворих, які отримували протиенцефалітний імуноглобулін, довший час виявлялись біль голови і неврологічна симптоматика, порівняно з групою, де застосовувався лаферон. Використання
Таблиця 1
Тривалість деяких клінічних симптомів КЕ у зв’язку з різними методами терапії (М±m)
Примітки: Г – гарячкова форма; М – менінгеальна форма;. МЕ – менінгоенцефалітна форма; Е – енцефалітна форма;
П – поліомієлітоподібна форма; Р – достовірність різниць у порівнянні з показниками при лише патогенетичній терапії;
Р1– при поєднанні патогенетичної терапії зі специфічним імуноглобуліном.
лаферону мало переваги і за даними лабораторних тестів – швидше ліквідувались явища інтоксикації, знизився вміст IgM й підвищився вміст IgG у сироватці крові (Р<0,05).
В результаті проведеного лікування у 38,0 % хворих наступило повне одужання: при одній патогенетичній терапії – у 28,3 %, при застосуванні протиенцефалітного імуноглобуліну – у 25,0 %, лаферону – у 53,3 %. В інших реконвалесцентів відмічено такі залишкові явища: тривалий субфебрилітет, підвищена пітливість або сухість шкіри, тремор рук, інші прояви дисфункції вегетативної нервової системи, зниження черевних і сухожилкових рефлексів, горизонтальний ністагм, зміни черепномозкової іннервації (слабкість конвергенції, девіація язика, асиметрія обличчя), патологічні рефлекси. У 4,0 % хворих відмічено виражені стійкі залишкові явища: напади судом, психоорганічний синдром, парези м’язів, геміанопсія. Несприятливі висліди перенесеного кліщового енцефаліту у хворих, лікованих лафероном, відмічались з меншою частотою, ніж при інших методах лікування (патогенетична терапія, протиенцефалітний імуноглобулін) (Р<0,05).
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі узагальнено клінічні, епідеміологічні та імунологічні дослідження кліщового енцефаліту на Волині й обґрунтовано нове рішення наукової задачі, що може поліпшити діагностику та прогнозування перебігу цієї нейроінфекції в умовах Полісся, а також комплексну терапію хворих за допомогою вітчизняного препарату рекомбінантного α-2b- інтерферону – лаферону.
1. Захворювання людей на кліщовий енцефаліт на Волині викликаються західним варіантом вірусу кліщового енцефаліту. Виявлені природні осередки інфекції в області: найактивніше – у Ратнівському районі, менш активні – у Луцькому та трьох інших районах (Ковельському, Ківерцівському, Рожищенському).
2. Кліщовий енцефаліт реєструється на Волині у весняно-літній період з піком захворюваності в липні-серпні. Найчастіше (68 %) реалізується трансмісивний шлях передачі збудника, рідше (32 %) – аліментарний внаслідок вживання сирого коров’ячого молока.
- Найчастіше розвиваються гарячкова і менінгеальна форми кліщового енцефаліту (40,0 і 40,7 % відповідно), рідше – менінгоенцефалітна (13,3 %) та енцефалітна (4,7 %) , в поодиноких випадках – поліомієлітоподібна форма (1,3 %). Клінічні прояви близькі до західного варіанту цієї інфекції, але двохвильовий тип гарячки та зміни гемограми виявляються в два рази рідше.
4. Ступінь ендогенної інтоксикації на першому тижні захворювання відображається високими рівнями лейкоцитарного індексу та гематологічного показника інтоксикації, які дещо знижуються з наростанням неврологічної симптоматики. У період реконвалесценції нормалізація цих показників відстає від строків клінічного одужання.
5. У хворих з АВ(IV) групою крові та нульовим або низьким титром антитіл до вірусу кліщового енцефаліту у РЗК частіше виявляється тяжка форма інфекції з ушкодженням нервової системи. У них спостерігається швидке зниження підвищеного вмісту IgМ у крові на третьому тижні захворювання, низький рівень IgG протягом всього періоду хвороби.
- Кліщовий енцефаліт, що виник після аліментарного зараження, супроводжується вищим, ніж при трансмісивному інфікуванні, вмістом IgA i IgG у сироватці крові протягом хвороби та в наступному повільнішою нормалізацією рівня IgM.
- Застосування у комплексній терапії хворих на кліщовий енцефаліт лаферону сприяє швидшому регресу неврологічної симптоматики, частішому повному одужанню. За ефективністю таке лікування не поступається результатам лікування хворих специфічним імуноглобуліном, а за деякими показниками (нормалізація температури тіла, неврологічного статусу та зниження лейкоцитарного індексу і гематологічного показника інтоксикації) перевищує його.
|
