|
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л. ШУПИКА
ОРЕЛ ВЛАДИСЛАВ ВАСИЛЬОВИЧ
УДК: 616.37–002–036.11–06–08–039.35–084: 311
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНЕ ОБґРУНТУВАННЯ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ УСКЛАДНЕНЬ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2003
Дисертацією
є рукопис.
Робота виконана
в Національному медичному університеті ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Чепкий Леонард Петрович,
Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Зубков Віктор Іванович, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри анестезіології та реаніматології;
доктор медичних наук, професор Карпенко Анатолій Степанович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідуючий курсом медицини катастроф та невідкладних станів кафедри хірургічних хвороб.
Провідна
установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, м. Дніпропетровськ.
Захист відбудеться 13.02. 2004 р. о _14___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий 12.01.2004 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гострий панкреатит, поряд з гострим холециститом та гострим апендицитом, залишається одним з найбільш розповсюджених гострих захворювань шлунково-кишкового тракту (В.С. Савельев и соавт., 1999; А.А. Шалимов и соавт., 2000). В останні роки відмічається підвищення захворюваності на ГП (С.О. Косульников і співавт., 2002). Незважаючи на деякі позитивні зрушення у лікуванні тяжких форм ГП в нашій країні (Ю.Г. Бойко, 1998; Ф.Г. Кулачек і співавт., 2000; В.Ф. Саенко и соавт., 2001) та закордоном (W. Steinberg et al., 1994; T.H. Baron et al., 1999) в останні роки, високою залишається частота виникнення ускладнень ГП (И.А. Ковальская, 2000; А.В. Костырной и соавт., 2000) та летальність серед хворих цієї групи (І.О. Ковальська, 2000; Ю.Б. Мартов и соавт., 2001). Захворюваність, у тому числі з втратою працездатності, інвалідизація людей найбільш працездатного віку, смертність від тяжких ускладнень (Г.Г. Рощін, 2001; Д.Л. Мищенко, 2003) робить проблему лікування тяжких ускладнених форм ГП актуальною.
Велике значення в покращанні результатів має своєчасне прогнозування перебігу ГП та можливих ускладнень, тому що це може допомогти в його профілактиці та інтенсивній терапії. Більшість авторів (JP. Paredes Cotore et al., 1995; V. Violi et al., 1995; M. De Bernardinis et al., 1996; CW. Imrie, 1997; M. Larvin, 1997) з цією метою використовують систему АРАСНЕ ІІ. Необхідно відмітити, що до неї не включені ознаки характерні для ГП (α-амілаза та глюкоза крові). Це стало обґрунтуванням для розробки нової модифікованої шкали АРАСНЕ ІІ, яка б включала ці показники.
Важливу роль в покращанні результатів має адекватна інтенсивна терапія ГП (О.Е. Бобров и соавт., 1999; П.В. Пріор і співавт., 1999; В.І. Десятерик і співавт., 2000; В.С. Земсков і співавт., 2000). Вона включає в себе боротьбу з панкреатогенним шоком та гострою дихальною недостатністю, корекцію порушень метаболізму та лікування ускладнень ГП (В.С. Земсков і співавт., 1999; С.М. Антонюк і співавт., 1999; В.И. Зубков и соавт., 2000; И.А. Криворучко, 2001). З цією метою у комплексі ІТ використовується подовжена регіонарна епідуральна блокада (А.Е. Дубицкий, 1989; О.Н. Попов, 1989; С.В. Курсов, 1996; Ю.О. Вінник і співавт., 1999; В.А. Корячкин и соавт., 2000; Є.Є. Кунле, 2000; Е.Н. Клигуненко и соавт., 2002). Однак вплив ПРЕБ на клініко-лабораторні показники, частоту ускладненого перебігу, ПОД та летальних випадків при ГП визначений недостатньо. Визначення цього впливу стало наступним завданням даної дисертаційної роботи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась на кафедрі анестезіології, реаніматології та медицини катастроф згідно плану наукових досліджень Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. Робота є частиною наукової теми “Оптимізація алгоритмів ведення хворих гострим панкреатитом та загостренням хронічного панкреатиту для зниження післяопераційних та інших ускладнень”, яка передбачає вивчення профілактики та інтенсивної терапії ускладнень гострого панкреатиту, державний реєстраційний номер: 0198 U007736, код 02010787.
Мета роботи – покращання результатів лікування гострого панкреатиту за рахунок вибору програми інтенсивної терапії і використання подовженої регіонарної епідуральної блокади в залежності від прогнозу перебігу захворювання.
Для досягнення цієї мети поставлено наступні завдання дослідження:
- Встановити окремі ускладнення гострого панкреатиту та їх частоту при його тяжких формах.
- Розробити спосіб оцінки тяжкості стану для хворих на гострий панкреатит на основі оригінальної системи АРАСНЕ ІІ шляхом її модифікації.
- На основі розробленої модифікованої системи АРАСНЕ ІІ прогнозувати можливий перебіг гострого панкреатиту (неускладнений, ускладнений), частоту та кількість ускладнень, частоту поліорганної дисфункції та летальних випадків.
- Розробити спосіб оцінки компенсаторних можливостей організму при гострому панкреатиті на основі комбінації модифікованої системи АРАСНЕ ІІ та визначення величини розміру гіпертрофованих культивованих нейтрофілів.
- Виявити вплив подовженої регіонарної епідуральної блокади у хворих на гострий панкреатит на ступінь клініко-лабораторних зрушень, тяжкість протікання післяопераційного періоду, частоту та характер ускладнень.
- Знизити частоту ускладненого перебігу, поліорганної дисфункції та летальних випадків за рахунок використання подовженої регіонарної епідуральної блокади в комплексі інтенсивної терапії хворих на гострий панкреатит.
Об’єкт дослідження – 150 хворих на тяжкі форми гострого панкреатиту.
Предмет дослідження – прогнозування ускладнень, поліорганної дисфункції та летальних випадків при тяжких формах гострого панкреатиту; динаміка показників модифікованої системи АРАСНЕ ІІ до операції та в післяопераційному періоді; вплив подовженої регіонарної епідуральної блокади на клініко-лабораторні показники, частоту ускладнень, поліорганної дисфункції і летальних випадків при гострому панкреатиті.
Методи дослідження – клінічні, лабораторні, інструментальні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведеної роботи вдосконалено оцінку тяжкості стану для хворих на гострий панкреатит на основі оригінальної системи АРАСНЕ ІІ шляхом її модифікації для прогнозування можливого перебігу гострого панкреатиту (неускладненого, ускладненого). Отримані дані щодо прогнозування частоти та кількості ускладнень гострого панкреатиту, частоти поліорганної дисфункції та летальних випадків.
Розроблено спосіб оцінки перебігу гострого панкреатиту на основі комбінації модифікованої системи АРАСНЕ ІІ та величини розміру гіпертрофованих культивованих нейтрофілів.
Проаналізовано вплив подовженої регіонарної епідуральної блокади на зміну клініко-лабораторних показників та частоту ускладнень, поліорганної дисфункції і летальних випадків у хворих на тяжкі форми гострого панкреатиту. Внаслідок отриманих результатів обґрунтовано застосування подовженої регіонарної епідуральної блокади в комплексі інтенсивної терапії хворих на гострий панкреатит.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено методики прогнозування ускладнень ГП з застосуванням модифікованої системи АРАСНЕ ІІ, які дають можливість практичному лікарю, використовуючи результати загальноприйнятих клінічних і лабораторних досліджень, оцінити ступінь ризику розвитку цих ускладнень.
На основі впровадження методики визначення ступеню ризику виникнення ускладнень ГП запропоновані рекомендації щодо своєчасного застосування відповідної схеми інтенсивної терапії та ПРЕБ, виконання яких дозволяє покращити результати лікування хворих на ГП.
Практичні пропозиції, що викладені в дисертації, знайшли застосування у відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні № 1, № 4 та № 12. Результати дисертаційної роботи впроваджено в педагогічний процес на кафедрі анестезіології, реаніматології та медицини катастроф Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів ретроспективне вивчення 100 історій хвороб та обстеження 50 хворих на ГП; розробив картку обліку хворого; доповнив оригінальну систему АРАСНЕ ІІ показниками, що характерні для хворих на ГП (модифікована система АРАСНЕ ІІ); розробив прогностичні критерії для визначення ступеню ризику ускладнень, поліорганної дисфункції і летальних випадків у хворого на ГП; обґрунтував використання в клінічній практиці ПРЕБ як методу профілактики та інтенсивної терапії ускладнень, та довів її ефективність у хворих на тяжкі форми ГП.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи представлені на: 10 Європейському Конгресі Анестезіології (Франкфурт на Майні, Німеччина, 1998 р.), 3 міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 1999 р.), міжнародній конференції хірургів “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний печени и поджелудочной железы” (Одеса, 1999 р.), науково-практичній медичній конференції “Сучасна клінічна фармакологія та імунопрофілактика” (Київ, 1999 р.), VIII конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Львів, Трускавець, 2000 р.), ІІІ Національному конгресі (VIII з’їзду) анестезіологів України (Одеса, 2000 р.), науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 2000 р.), науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 2001 р.), VII итоговой открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов “Молодёжь и медицинская наука в ХХІ веке” (Киров, Россия, 2001 р.),
IΧ конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002 р.), науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 2002 р.). Апробацію дисертації проведено 18 листопада 2002 р. на спільному засіданні кафедр Національного медичного університету
ім. акад. О.О. Богомольця (анестезіології, реаніматології та медицини катастроф; госпітальної хірургії № 1; дитячої хірургії та травматології), Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (анестезіології та інтенсивної терапії; дитячої анестезіології та інтенсивної терапії).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, в тому числі 4 у вигляді статей у фахових журналах, що рекомендовано ВАК України, 1 деклараційний патент та 9 робіт у вигляді тез і доповідей у матеріалах науково-практичних конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Роботу викладено на 141 сторінці друкованого тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 50 таблицями та 8 рисунками. Список використаних джерел містить 151 посилань (з них вітчизняних – 95, зарубіжних – 56).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт, методи та методологія дослідження. Роботу виконано у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Київської міської клінічної лікарні № 4. Клінічний матеріал склали 150 хворих на тяжкі форми гострого панкреатиту, які перебували на лікуванні в 1991 – 2000 рр. Для післяопераційного знеболювання окремо ПРЕБ проводився у 13,3% хворих, наркотичні аналгетики застосовувались у 44,7%, ненаркотичні аналгетики – у 16,7%, а комбінація ПРЕБ та ненаркотичні аналгетики використовувалась у 25,3%.
Комплекс клінічних досліджень включав: визначення температури тіла, частоти пульсу та дихання, середнього артеріального тиску, центрального венозного тиску, перистальтики. Лабораторні обстеження включали: загальний аналіз крові; біохімію крові – білірубін та фракції, загальний білок, глюкозу, сечовину, креатинін, амілазу крові та сечі; електроліти та коагулограму крові; показники кислотно-лужного стану крові; визначались гіпертрофовані культивовані нейтрофіли периферичної крові. Проводились інструментальні обстеження: пульсоксиметрія, електрокардіографія, рентгенографія органів грудної та черевної порожнини, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопія.
Перистальтика оцінювалась в балах методом аускультації за власною схемою: 0 балів – відсутня, 1 бал – сумнівна, 2 бали – поодинокі елементи з рідким відходженням газів, 3 бали – задовільна з частим відходженням газів.
При співставленні даних оригінальної системи АРАСНЕ ІІ з даними модифікованої системи АРАСНЕ ІІ в 46 випадках у 24 хворих на ГП в різні строки обстеження в післяопераційному періоді достовірної різниці не знайдено (табл. 1). Остання відрізняється тим, що враховувала показники α-амілази чи глюкози крові (замість рНа чи НСО3- сироватки) та сатурації крові (замість альвеоло-артеріальної різниці рО2 чи раО2).
Таблиця 1
Сума балів за оригінальною та модифікованою системами АРАСНЕ ІІ
у хворих на ГП (n=24)
Примітка: р – достовірність між сумою балів за модифікованою та оригінальною системою АРАСНЕ ІІ в післяопераційному періоді;
В той же час модифікована система АРАСНЕ ІІ дала можливість динамічного контролю за станом хворих на ГП у зв’язку з тим, що пульсоксиметрія забезпечувала постійний неінвазійний моніторинг рівню сатурації крові.
Досліджені були рандомізовані в 5 клінічних груп: при прогнозуванні варіанту перебігу ГП – на 3 групи (неускладнений перебіг; ускладнений перебіг; летальний перебіг); при дослідженні впливу подовженої регіонарної епідуральної блокади – на 2 групи (поряд з певним алгоритмом ІТ проводилась ПРЕБ; проводився лише традиційний алгоритм ІТ). Статистичних розбіжностей між цими групами не було.
Отримані цифрові результати опрацьовано статистично з використанням методів обробки середніх значень (двобічний t – критерій Student), коефіцієнту χ2 (Pirson) та коефіцієнту r кореляції.
Основні результати дослідження та їх обговорення. Отримані в роботі дані свідчать про високу частоту різних ускладнень ГП.
Результати прогнозування варіанту перебігу ГП за системою АРАСНЕ ІІ. Визначення суми балів при неускладненому перебігу ГП, розрахованих за системою АРАСНЕ ІІ, які характеризують їх зміни до та на першу – дев’яту добу після операції, показало, що за цією системою на першу добу стан хворого погіршується. Вже на другу – третю добу після операції корекція порушень гомеостазу приводить до покращання стану хворих (табл. 2).
Інша динаміка показників шкали мала місце при ускладненому перебігу захворювання, а особливо при летальному перебігу ГП (табл. 2). Стан хворих після операції був гіршим (у порівнянні з рівнем до операції), не тільки на першу добу, але і протягом наступних дев’яти діб після операції.
Таблиця 2
Показники системи APACHE II у хворих на ГП з різним перебігом
до операції та в післяопераційному періоді
Примітки:
1. р1 – достовірність змін показників між хворих підгруп з неускладненим ГП та ускладненим ГП;
2. р2 – між підгруп з неускладненим ГП та летальним перебігом ускладненого ГП;
3. р3 – між підгруп з ускладненим ГП та летальним перебігом ускладненого ГП;
4. р4 – достовірність між показниками до операції та в післяопераційному періоді;
В залежності від суми балів за системою АРАСНЕ ІІ до операції та на першу добу після операції ми прогнозували кількість можливих ускладнень: неускладнений перебіг, одне, два, три та більше ускладнень ГП.
Зі збільшенням суми балів до операції за системою АРАСНЕ ІІ збільшується частота ускладнень ГП, а неускладнений перебіг спостерігається рідше.
Коли сума балів перевищувала 15 частіше зустрічались три та більше ускладнень (на 49,0% частіше), ніж якщо сума балів була меншою 8.
Зважаючи на той факт, що від показників, які реєструються на першу добу після операції також залежить подальший перебіг ГП, їх урахування може бути використано для прогнозу. Проведені в цей час дослідження показали що, як і до операції зі збільшенням суми балів підвищується частота ускладненого перебігу.
В той же час необхідно відмітити, що при прогнозуванні частоти ускладнень на першу добу після операції були отримані менш закономірні дані, ніж при використанні показників системи АРАСНЕ ІІ до операції.
Для того, щоб визначити прогностичну придатність шкали АРАСНЕ ІІ для прогнозування ПОД були порівняні суми балів до операції та на першу добу після операції.
За результатами дослідження було встановлено, що ПОД в післяопераційному періоді буде зустрічатись частіше у хворих у яких до операції була більша сума балів.
Для того, щоб визначити можливість прогнозу за шкалою АРАСНЕ ІІ можливого летального перебігу були підраховані бали до операції та на першу добу після операції. Закономірності погіршення перебігу ГП зі збільшенням суми балів знаходять своє підтвердження при дослідженні частоти летальних випадків.
Якщо до операції сума балів не перевищувала 8, то летальні випадки були у 2,7%, коли складала 8-15 – то достовірно збільшувались на 17,3% (р>0,05), а якщо була більше 15 – навіть досягали 62,5% (р<0,001). Приведені дані дозволяють з високою достовірністю прогнозувати летальний перебіг.
Прогнозування можливих ускладнень за даними системи АРАСНЕ ІІ дозволяє вибрати відповідну схему інтенсивної терапії хворого на ГП та своєчасно запровадити ПРЕБ для профілактики і лікування післяопераційних ускладнень.
Результати використання подовженої регіонарної епідуральної блокади при ГП. Проведене обстеження хворих на ГП, у яких використовувалась ПРЕБ в схемі інтенсивної терапії, свідчить про її високу ефективність. Найбільш простим і досить об’єктивним показником ефективності ПРЕБ є дані, що отримані при аналізі показників суми балів за системою АРАСНЕ ІІ в групі де проводилась ПРЕБ (І група) та без неї (ІІ група).
При порівнянні суми балів у хворих І та ІІ групи було встановлено, що до операції їх величини достовірно не відрізнялись. Така ж тенденція зберігалась на протязі перших трьох діб. На п’яту – сьому добу сума балів у хворих І групи, хоча недостовірно (p>0,05), але була меншою, ніж в ІІ групі, а на дев’яту добу ця різниця стає достовірною (p<0,05). Таким чином, в післяопераційному періоді під впливом ПРЕБ зменшується сума балів за системою АРАСНЕ ІІ, що є показником того, що знижується тяжкість стану хворих.
Ефективність ПРЕБ при інтенсивній терапії хворих на тяжкі форми ГП підтверджується також при вивченні швидкості відновлення перистальтики (рис. 1). При використанні ПРЕБ вже на п’яту – сьому добу після операції частіше з’являються елементи перистальтики (p<0,01). Це свідчить про відновлення моторно – евакуаторної функції кишечнику до рівня відходження газів. На відміну від цього, у хворих ІІ групи відновлення моторно – евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту проходить більш повільно та досягає рівня відходження газів лише на дев’яту добу (p<0,01).
Рис. 1. Динаміка перистальтики у хворих І та ІІ групи
Серед лабораторних показників при проведенні ПРЕБ зафіксовано достовірне зниження лейкоцитозу на дев’яту добу, що свідчить про зменшення прояву синдрому системної запальної відповіді у хворих цієї групи.
У хворих І групи внаслідок проведення ПРЕБ покращується функція зовнішнього дихання, що виражається у збільшенні насичення гемоглобіну киснем з п’ятої – сьомої (p>0,05) та дев’ятої доби (p<0,05), чого не було в ІІ групі, що можна пояснити більш ранньою ліквідацією динамічної кишкової непрохідності, зменшенням больового синдрому та шунтування кровообігу в легенях (рис. 2).
Рис. 2. Динаміка рівню сатурації крові (SpO2) у хворих І та ІІ групи
Аналізуючи зміну α-амілази крові, необхідно зазначити, що внаслідок проведення ПРЕБ відбувається достовірне зниження α-амілази крові у післяопераційному періоді, що можна пояснити впливом ПРЕБ на динаміку цього ферменту. У той же час у хворих ІІ групи не відбувається подібної динаміки та рівень цього ферменту залишається підвищеним.
Сумарний ефект ПРЕБ, окрім вищезгаданих показників, полягає у достовірному (p<0,05) зниженні загальної кількості ускладнень в післяопераційному періоді у хворих І групи на 20% (у той час як у хворих ІІ групи – підвищились на 4%).
При аналізі окремих ускладнень було виявлено (табл. 3), що частота панкреатогенного шоку у порівнянні з фоновим рівнем в І групі зменшилась на 6%, а в ІІ групі – не змінилась; гнійних ускладнень – на 40% та 16% відповідно. Частота дихальних ускладнень після операції збільшилась в І групі лише на 20%, а в ІІ групі – на 40%; ускладнення з боку печінки, нирок та ШКТ – відповідно на 8% та на 20%; ускладнення з боку ЦНС – відповідно на 4% та на 8%. Зареєстровані протилежні зміни дегенеративних ускладнень в різних групах:
в І групі – знизились на 4%, а в ІІ групі – підвищились на 4%; а частота вісцеральних ускладнень в І групі не змінилась, а в ІІ групі – підвищилась на 16%.
Підсумовуючи наведені дані, можна з впевненістю сказати, що ПРЕБ є ефективним методом профілактики та інтенсивної терапії гострого панкреатиту.
Таблиця 3
Ускладнення до операції та в післяопераційному періоді
у хворих І та ІІ групи
| 
