Библиотечный каталог авторефератов Украины

Міністерство охорони здоров’я України

Київський науково-дослідний інститут епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського

УДК  616.932 — 071 — 002.237 — 08

КИРИЧЕНКО Павло Дмитрович

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ
ХОЛЕРИ, ШЛЯХИ ПОКРАЩЕННЯ ЇЇ ДІАГНОСТИКИ
І ТЕРАПІЇ В УМОВАХ УКРАЇНИ

14.01.13 — інфекційні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття
наукового ступеня доктора медичних наук

Київ — 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий консультант:        Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор
АНДРЕЙЧИН Михайло Антонович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського.

Офіційні опоненти:        Заслужений лікар України, доктор медичних наук, старший науковий співробітник
РУДЕНКО Антоніна Олексіївна, завідувач відділу ускладнених форм грипу, ГРЗ та нейроінфекцій КНДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського, головний інфекціоніст МОЗ України.
Доктор медичних наук, професор
НІКІТІН Євген Васильович, завідувач кафедри інфекційних хвороб та епідеміології Одеського державного медичного університету.
Доктор медичних наук, професор
ДИКИЙ Богдан Миколайович, завідувач кафедри інфекційних хвороб Івано-Франківської державної медичної академії.

Провідна установа:        Харківський державний медичний університет МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться        “28         “        10    1999 р. о        11годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Київському науково-дослідному інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського за адресою: 252015, м. Київ-15, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського

Автореферат розісланий        “ 28        “09        1999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук        А.Д.Вовк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Ак­туа­ль­ність про­б­ле­ми. Сьо­ма па­н­де­мія хо­ле­ри триває дотепер. За 39 ро­ків спа­ла­хи хо­ле­ри охопили бі­ль­шіс­ть країн сві­ту (A. Israil, 1998). В Ук­раї­ні во­ни впе­р­ше ви­ни­к­ли в 1970 р. у ба­се­й­ні Чо­р­но­го мо­ря (Оде­са, Керч, Хе­р­сон). З 1970 р. по 1977 р. за­реє­с­т­ро­ва­но 17 спа­ла­хів хо­ле­ри (487 хво­рих і 829 ві­б­ріо­но­но­сіїв), переважно в пі­в­де­н­но­му ре­гіо­ні Ук­раї­ни. У на­с­ту­п­ні 13 ро­ків епі­де­мі­ч­них ус­к­ла­д­нень не спо­с­те­рі­га­лось, виявлялись ли­ше поо­ди­но­кі ви­па­д­ки хо­ле­ри. Епі­де­мі­ч­на си­туа­ція по­гі­р­ши­лась у 1991 р., ко­ли в Оде­сь­кій, Ми­ко­лаї­в­сь­кій та Хе­р­со­н­сь­кій об­ла­с­тях захворіло 106 чоловік та виявлено 179 ві­б­ріо­но­но­сіїв. На­й­більш не­с­п­рия­т­ли­ви­ми ста­ли 1994-1995 рр., ко­ли в Ук­раї­ні бу­ло за­реє­с­т­ро­ва­но бі­ля 1400 хво­рих на хо­ле­ру і по­над 1000 ві­б­ріо­но­но­сіїв (В.В. Алексієнко, 1993, 1996; В.Ф. Марієвський, 1995; М.А.  Андрейчин та ін., 1998, C.G. Clark, 1998).

За да­ни­ми ВООЗ, у 1994 р. хо­ле­ра бу­ла за­ве­зе­на в 17 країн Єв­ро­пи, але по­ши­ре­н­ня на­бу­ла ли­ше в п’я­ти, в то­му чи­с­лі в Ук­раї­ні, де скла­лись сприя­т­ли­ві умо­ви для ци­р­ку­ля­ції збу­д­ни­ка, зо­к­ре­ма не­за­до­ві­ль­не за­бе­з­пе­че­н­ня на­се­ле­н­ня пі­в­де­н­них ре­гіо­нів пи­т­ною во­дою, а та­кож по­с­ті­й­не за­б­ру­д­не­н­ня ві­д­к­ри­тих во­до­й­мищ не­з­не­за­ра­же­ни­ми го­с­по­да­р­сь­ко-­по­бу­то­ви­ми сто­ка­ми (А.В. Стадніченко, 1993; Л.Я. Могілевський, 1997). Не­ма­ло­ва­ж­ну роль в уко­рі­не­н­ні хо­ле­ри на ок­ре­мих ад­мі­ні­с­т­ра­ти­в­них те­ри­то­ріях ві­ді­г­ра­ли су­т­тє­ві змі­ни еко­ло­гії збу­д­ни­ка, три­ва­ле ви­жи­ва­н­ня йо­го на об’­є­к­тах довкілля і ви­ра­же­на мі­н­ли­вість (Ю.А. Барштейн, 1993; А.С. Марамович, М.И. Наркевич, 1993; Л.С. Некрасова, Є.М. Горбань, 1997, R.J. Borroto, 1998; R.L. Shapiro, 1999). Це ут­ру­д­нює вия­в­ле­н­ня дже­рел інфекції і сприяє її ро­з­по­в­сю­дже­н­ню, осо­б­ли­во в мі­же­пі­де­мі­ч­ний пе­ріод, а ві­д­так про­г­ноз що­до епі­де­мі­ч­них спа­ла­хів хо­ле­ри в Ук­раї­ні у на­й­б­ли­ж­чі ро­ки за­ли­шає­ть­ся не­с­п­рия­т­ли­вим (А. Глонти, В. Хабихт, 1995; C.G. Clark, 1998).

По­с­ті­й­на загроза ви­ни­к­не­н­ня спа­ла­хів хо­ле­ри, ма­со­вість ура­же­н­ня лю­дей, зна­ч­на ле­та­ль­ність і ве­ли­кі еко­но­мі­ч­ні ви­т­ра­ти (G.C. Cook, 1998; D.C. Morley, 1998) є пі­д­с­та­вою для про­ве­де­н­ня рі­з­но­п­ла­но­вих до­с­лі­джень ці­єї карантинної ін­фе­к­ці­й­ної хво­ро­би. Це сто­сує­ть­ся, перш за все, клі­ні­ко-­епі­де­міо­ло­гі­ч­них осо­б­ли­во­с­тей хо­ле­ри в ко­н­к­ре­т­ній клімато-географічній зо­ні.

Не­з­ва­жаю­чи на не­за­пе­ре­ч­ні ус­пі­хи у розробці методів діа­г­но­с­ти­ки та лі­ку­ва­н­ня хо­ле­ри, осо­б­ли­во­с­ті клі­ні­ч­но­го пе­ре­бі­гу цієї хвороби, при­чи­ни змі­ще­н­ня в бік ле­г­ких, сте­р­тих форм і ві­б­ріо­но­но­сі­й­с­т­ва за­ли­шаю­ть­ся не­ро­з­к­ри­ти­ми. Недо­с­та­т­ньо ви­в­че­ні осо­б­ли­во­с­ті пе­ре­бі­гу хо­ле­ри на тлі хро­ні­ч­ної со­ма­ти­ч­ної па­то­ло­гії та в осіб по­хи­ло­го і старечого ві­ку. На­бу­ває все бі­ль­шо­го зна­че­н­ня при хо­ле­рі про­б­ле­ма асо­ціа­ції її з іншими го­с­т­ри­ми ки­ш­ко­ви­ми ін­фе­к­ція­ми.

Досі не за­п­ро­по­но­ва­но єди­них кри­те­ріїв тя­ж­ко­с­ті пе­ре­бі­гу хо­ле­ри. Бе­зу­мо­в­но, сту­пінь зне­во­д­не­н­ня, який оцінюється за клінічними проявами чи дефіцитом маси тіла, є ви­рі­ша­ль­ним, але не єди­ним показ­ником. В оцінці ступеня ексикозу лише частково ви­з­на­че­на роль ла­бо­ра­то­р­них по­ка­з­ни­ків. Су­пе­ре­ч­ли­вою є оці­н­ка по­ру­шень еле­к­т­ро­лі­т­но­го ба­ла­н­су кро­ві при хо­ле­рі, ос­кі­ль­ки ви­з­на­че­н­ня еле­к­т­ро­лі­тів у плазмі крові в ммоль/л не ві­до­б­ра­жає іс­ти­н­ної ка­р­ти­ни че­рез ізо­то­ні­ч­ний ха­ра­к­тер зне­во­д­не­н­ня.

Су­ча­с­на во­д­но-­со­льо­ва те­ра­пія хо­ле­ри, яка ро­з­ро­б­ля­лась на ма­си­ві хво­рих у жа­р­ких країнах, де ада­п­та­ці­й­ні ме­ха­ні­з­ми ор­га­ні­з­му при зне­во­д­не­н­ні де­що ін­ші (В.И. Покровский и соавт., 1988), по­т­ре­бує від­повідної ко­ре­к­ції для хворих, які ме­ш­ка­ють у по­мі­р­них клі­ма­ти­ч­них зонах. Не­до­с­та­т­ньо ви­в­че­ни­ми є можливі ус­к­ла­д­не­н­ня ін­фу­зі­й­ної те­ра­пії, її вплив на ди­на­мі­ку за­х­во­рю­ва­н­ня та по­ка­з­ни­ки го­мео­с­та­зу.

Ва­ж­ли­вою про­б­ле­мою є по­ши­ре­н­ня в ос­та­н­ні ро­ки ан­ти­біо­ти­ко­ре­зи­с­те­н­т­них шта­мів Vibrio cholerae, що ус­к­ла­д­нює етіо­т­ро­п­ну те­ра­пію хво­рих і ві­б­ріо­но­но­сіїв (M.K. Chakrabarti, 1998; A.K. Mukhopadhyay, 1998; J.P. Raufman, 1998). Тому по­шук та ап­ро­ба­ція но­вих ефе­к­ти­в­них ан­ти­ба­к­те­ріа­ль­них пре­па­ра­тів є ак­туа­ль­ним за­в­да­н­ням. Не ви­вче­на терапевтична ефе­к­ти­в­ність ен­те­ро­со­р­бе­н­тів при хо­ле­рі.

У до­с­ту­п­ній нам лі­те­ра­ту­рі не зна­й­де­но даних про за­с­то­су­ва­н­ня ко­м­п­ле­к­с­но­го ма­те­ма­ти­ч­но­го мо­де­лю­ва­н­ня хо­ле­ри для ви­з­на­че­н­ня тя­ж­ко­с­ті її пе­ре­бі­гу, різних ланок па­то­ло­гі­ч­но­го про­це­су та оці­н­ки ефе­к­ти­в­но­с­ті лі­ку­ва­ль­них за­со­бів.

Ме­та до­с­лі­дже­н­ня — покращити оцінку різних клінічних варіан­тів перебігу холери за допомогою комплексу клініко-лабораторних кри­теріїв і математичного моделювання та підвищити ефективність пато­ге­нетичного й етіо­т­ропного лікування. Ві­д­по­ві­д­но­ до по­с­та­в­ле­ної ме­ти ви­з­на­че­ні наступні за­в­да­н­ня:

1. Співставити клінічні та епідеміологічні прояви холери у двох епідемічних осередках на півдні України з різницею в часі 25 років.
2. Вивчити клініко-лабораторні зв’язки при холері залежно від віку хворих, преморбідного стану, супутньої соматичної та інфекційної патології, характеру ускладнень та інших чинників.
3. Ро­з­ро­би­ти високоінформативні кри­те­рії, за яки­ми мо­ж­на ви­з­на­ча­ти тя­ж­кість пе­ре­бі­гу, ри­зи­к ус­к­ла­д­нень і ле­та­ль­но­с­ті при хо­ле­рі.
4. Удосконалити програму водно-сольової терапії хворих на холе­ру на тлі важкої соматичної патології та в осіб похилого і старечого віку.
5. Розробити основні методичні підходи до діагностики і ліку­вання холери на тлі хронічного алкоголізму і його ускладнень.
6. До­с­лі­ди­ти те­ра­пе­в­ти­ч­ну ефе­к­ти­в­ність еритроміцину, докси­цик­ліну, норфлоксацину, інтетриксу.
7. Визначити терапевтичну ефе­к­ти­в­ність ен­те­ро­со­р­бе­н­тів силларду П і смекти у ко­м­п­ле­к­с­но­му лі­ку­ва­н­ні хво­рих на хо­ле­ру.
8. Ро­з­ро­би­ти ма­те­ма­ти­ч­ні мо­де­лі моніторингу перебігу за­х­во­рю­ва­н­ня та ефе­к­ти­в­но­с­ті лі­ку­ва­ль­них за­хо­дів.

Нау­ко­ва но­ви­з­на оде­р­жа­них ре­зу­ль­та­тів. Вперше представлені порів­няльні клініко-епідеміологічні характеристики спалахів холери в 1970 і в 1994-1995 рр. в Україні з визначенням їх особливостей. Розкриті відмінності і нерівнозначність в епідемічному процесі хворих з різною тяжкістю холери і вібріононосіїв. Досліджений вплив самостійного застосування населенням антибіотиків на клінічний перебіг і на епіде­мічний процес при холері.

На підставі  власних клініко-лабораторних досліджень і даних літератури розроблена схема патогенезу холери, яка відображає сучасні погляди на патофізіологічні, біохімічні та інші механізми виникнення й розвитку діарейного синдрому та ексикозу.

Розроблено і запатентовано спосіб визначення важкості холери на ранніх етапах госпіталізації, який дозволяє, крім ступеня зневоднення, враховувати інші можливі обтяжуючі перебіг хвороби чинники та оціню­вати їх за виведеною формулою.

Шляхом статистичної обробки клініко-лабораторних показників визначено 15 найбільш важливих кількісних критеріїв для оцінки сту­п­еня дегідратації в перші години госпіталізації хворих. Вперше розра­хована відносна інформативність ряду загальноприйнятих лабораторних показників при холері.

Вивчено вплив на перебіг холери віку хворих, хронічної сома­тичної та інфекційної патології, функціонального стану нирок та інших чинників.

Вперше виявлені особливості клінічного перебігу холери у хворих на хронічний алкоголізм. Запропоновані додаткові клініко-лабораторні критерії розпізнавання та диференціальної діагностики холери на тлі алкоголізму. Розроблена методика регідратаційної терапії хворих на холеру, в яких виникають ускладнення, пов’язані з хронічним алко­голізмом (абстинентний синдром, металкогольний психоз).

Вперше шляхом статистичної обробки клініко-лабораторних показ­ників з використанням дисперсійного аналізу запропоновані критерії ступеня ризику розвитку гострої ниркової недостатності у хворих на холеру за бальною системою.

Розроблені диференційовані підходи до проведення регідрата­ційної терапії залежно від віку хворих, характеру і важкості супутньої патології та ускладнень. Запропоновано новий спосіб визна­чення об’єму регідратації  за показниками електролітного балансу в ммоль/кг маси тіла, який враховує ізотонічний тип дегідратації, є точним, об’єктивним, доступним і не потребує додаткових матеріальних витрат.

З’ясовано, що в кліматичних умовах України при лікуванні хворих на холеру найбільш доцільно, за вмістом електролітів, застосовувати інфузійний розчин “Квартасоль”. Визначено ступінь впливу на об’єми випорожнень об’ємів і тривалості водно-сольової терапії.

На території України виявлено зростання резистентності холерних вібріонів до традиційних антибіотиків, зокрема до тетрацикліну і лево­міцетину. Встановлена висока терапевтична ефективність еритроміцину, доксицикліну і вперше в Україні застосованого при лікуванні хворих на холеру норфлоксацину.

Вперше одержані дані про доцільність застосування ентеро­сор­бентів, зокрема силларду П і смекти, в комплексному лікуванні хворих на холеру.

Вперше побудовані математичні моделі, які дозволяють об’єктивно визначити тяжкість перебігу холери, стежити за динамікою захворювання (універсальна крива відновлення функціонального стану організму, універсальна крива клінічного видужання хворого) та оцінювати ефек­тивність різних методів лікування хворих на холеру.

Пра­к­ти­ч­не зна­че­н­ня оде­р­жа­них ре­зу­ль­та­тів. Застосування запропо­нованих кількісних клініко-лабораторних критеріїв для оцінки ступеня дегідратації на момент госпіталізації хворих, якщо неможливо розра­хувати дефіцит маси тіла, дає змогу своєчасно розпочати адекватне патогенетичне лікування.

Виявлені клініко-лабораторні особливості перебігу холери у хво­рих похилого і старечого віку та в осіб із супутньою соматичною та інфекційною патологією, які можуть бути використані для покращення діаг­ностики.

Розроблені об’єктивні критерії для визначення можливого пере­ходу функціональної ниркової недостатності в істинну, яка є однією з основних причин смерті хворих на холеру.

Удосконалені схеми водно-сольової терапії хворих на холеру залежно від віку, наявності конкретної соматичної та інфекційної па­тології, появи ускладнень, пов’язаних з інфузією сольових розчинів. Розроблені методичні рекомендації для діагностики і лікування холери на тлі хронічного алкоголізму.

Встановлено зростаючу резистентність збудника холери до тетра­цикліну і левоміцетину. Визначено високу терапевтичну ефек­тив­ність на території України еритроміцину, доксицикліну та норфлок­сацину. Доведена неефективність при холері інтетриксу та лопераміду.

Показано, що ентеросорбенти силлард П і смекту доцільно засто­совувати при різних за важкістю формах холери. Вони не спричиняють побічної чи токсичної дії на організм хворого.

Для більш вірогідної оцінки практикуючими лікарями тяжкості і динаміки захворювання та ефективності здійснюваної терапії розроб­лені математичні моделі.

Осо­би­с­тий вне­сок здо­бу­ва­ча. Ав­то­ром ди­се­р­та­ції осо­би­с­то ро­з­ро­б­ле­на про­г­ра­ма та ме­то­ди­ка нау­ко­вих до­с­лі­джень. Під час епі­де­мі­ч­них спа­ла­хів хо­ле­ри у Ми­ко­лаї­в­сь­кій об­ла­с­ті у 1994-1995 рр. по­шу­ку­вач пра­цю­вав у хо­ле­р­но­му шпи­та­лі, де про­во­див клі­ні­ч­не об­с­те­же­н­ня та лі­ку­ва­н­ня хво­рих на хо­ле­ру. Са­мо­с­ті­й­но про­ве­де­но об­лік та ана­ліз всьо­го от­ри­ма­но­го пе­р­ви­н­но­го ма­те­ріа­лу, сфо­р­му­льо­ва­ні ос­но­в­ні по­ло­же­н­ня і ви­с­но­в­ки ро­бо­ти. За до­по­мо­гою ори­гі­на­ль­них про­г­ра­м­них па­ке­тів для ПК са­мо­с­ті­й­но зді­й­с­не­но ста­ти­с­ти­ч­ну та ма­те­ма­ти­ч­ну об­ро­б­ку да­них.

Ап­ро­ба­ція ре­зу­ль­та­тів ди­се­р­та­ції. Ос­но­в­ні ре­зу­ль­та­ти ро­бо­ти і по­ло­же­н­ня ди­се­р­та­ції до­по­ві­да­лись та об­го­во­рю­ва­лись на нау­ко­вих ко­н­фе­ре­н­ціях Ві­н­ни­ць­ко­го ме­ди­ч­но­го уні­ве­р­си­те­ту (1994-1999 рр.), нау­ко­во-пра­к­ти­ч­них ко­н­фе­ре­н­ціях вче­них та спе­ціа­лі­с­тів об­ла­с­ті (1994-1999 рр.), на за­сі­да­н­нях об­ла­с­но­го нау­ко­во­го то­ва­ри­с­т­ва ін­фе­к­ціо­ні­с­тів (Ві­н­ни­ця, 1995-1999 рр.), на нау­ко­во-­пра­к­ти­ч­ній на­ра­ді-­се­мі­на­рі ін­фе­к­ціо­ні­с­тів Ук­раї­ни (Ял­та, 1996 р.), на XIII з’ї­з­ді епі­де­міо­ло­гів, мі­к­ро­біо­ло­гів та па­ра­зи­то­ло­гів Ук­раї­ни (Ві­н­ни­ця, 1996 р.), на підсумковому науково-прак­тичному семінарі лікарів-епідеміологів Вінницької області (Вінниця, 1998 р.), на нараді-конференції головних інфекціоністів і головних дитячих інфекціоністів, завідувачів кафедрами інфекційних хвороб вищих медичних закладів освіти й закладів післядипломної освіти “Вікові особливості інфекційних хвороб” (Мукачево, 1998 р.), на V  з’їз­ді ін­фе­к­ціо­ні­с­тів Ук­раї­ни (Те­р­но­піль, 1998 р.), на науковій конференції “Застосування в медичній практиці лікарських препаратів на основі високодисперсного кремнезему та механізми їх дії” (Вінниця, 1999 р.), на науково-практичній конференції головних інфекціоністів управлінь охорони здоров’я обласних держадміністрацій (Севастополь, 1999 р.)

Пу­б­лі­ка­ції. За те­мою ди­се­р­та­ції опу­б­лі­ко­ва­но 11 праць у ві­т­чи­з­ня­них нау­ко­вих жу­р­на­лах,  7 — в за­ру­бі­ж­них, 22 — в ма­те­ріа­лах ко­н­фе­ре­н­цій, от­ри­ма­ні 2 ав­то­р­сь­ких сві­доц­т­ва, ви­да­ні ме­то­ди­ч­ні ре­ко­ме­н­да­ції, затверджені МОЗ України.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація викладена за загально­прий­нятим планом і складається із вступу, огляду літератури, розділу загальноклінічних і спеціальних методів обстеження хворих, власних спостережень, обговорення отриманих результатів, висновків, прак­тич­них рекомендацій, списку літератури. Текст викладено на 342 сторінках, містить 53 таблиці, 28 малюнків і 9 витягів з історії хвороби. Список літератури включає 187 вітчизняних і 219 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень

Епідеміологічному аналізу піддані матеріали спалахів холери в 1970 р. (м. Одеса – 120, м. Керч – 159 хворих) і 1994-1995 рр. (м. Миколаїв – 630 хворих). В усіх трьох осередках холера була спричинена Vibrio cholerae El-Tor, сероваром Оgawa. У клінічне дослідження включено 692 хво­рих віком 15 років і старших, які лікувались у холерних шпиталях міст Миколаєва (579 хворих) та Одеси (113 хворих). У числі обстежених хворих 396 (57,2 %) чоловіків та 296 (42,8 %) жінок. Легкий перебіг спостерігався у 295 (42,6 %), середньотяжкий – у 207 (29,9 %), тяжкий – у 190 (27,5 %) хворих.

Основними напрямками дослідження були:

1. Вивчення клініко-епідеміологічних зв’язків при холері Ель-Тор у межах однієї клімато-географічної зони півдня України.
2. Порівняння клінічного перебігу холери Ель-Тор у двох епіде­мічних осередках (Одеському — 1970 р. та Миколаївському — 1994-1995 рр.) з 25-річним інтервалом.
3. Вивчення особливостей клінічного перебігу холери на тлі су­путньої соматичної патології, при мікст-інфекції, залежно від віку та інших обтяжуючих чинників.
4. Розробка корегуючих підходів щодо водно-сольової та етіот­ропної терапії з врахуванням особливостей перебігу холери і чутливості збудника до антибіотиків. Визначення терапевтичної ефективності нових антибактеріальних препаратів і ентеросорбентів.
5. Дослідження можливості застосування математичного моделю­вання холери для об’єктивного визначення тяжкості перебігу, моні­торингу динаміки патологічного процесу та оцінки ефективності ліку­вальних засобів.

Клініко-лабораторне обстеження хворих на холеру здійснювалось за загальноприйнятою схемою, а також з використанням розроблених нами методичних підходів. З’ясовувались анамнестичні та епідеміо­ло­гіч­ні дані, при цьому враховувались день та час захворювання, послі­довність появи опорних симптомів, перелік медикаментозних засо­бів, що застосовувались до госпіталізації, перенесені та супутні захворю­вання. Вивчались клінічні прояви з боку органів і систем, підра­хо­вувались втрати рідини з блювотою, калом та сечею. У хворих з катетеризованою підключичною веною визначався центральний венозний тиск (ЦВТ) за методикою Вальдмана.

Клінічні прояви зіставлялись з даними параклінічних дослід­жень. Усім хворим при госпіталізації, а потім у динаміці проводились біохімічні, серологічні дослідження крові та бакте­рі­ологічні — фекалій. Визначення відносної щільності плазми крові проводилось за методикою В.М. Никифорова (1970), гематокритного числа – за номограмою Філліпса-Ван-Слайка, концентрації іонів натрію та калію в стандартних одиницях у плазмі крові – за допомогою уніфікованого методу фотометрії полум’я (В.В. Меншиков, 1987), хлору – уніфікованим меркуриметричним методом (В.В. Меншиков, 1987). Загальний білок крові визначався методом G.King­sley (1940), бiлковий спектр кровi — W.Grossman, K.Hanning (1950) у мо­дифiкацiї А.Ї. Гурвiча (1955). Ко­н­це­н­т­рацiю в кровi азо­ти­с­тих шлакiв (сечовина, азот сечовини, залишковий азот) дослiджували за ме­то­ди­кою R.Richterich (1971), креа­ти­ні­ну — за унiфiкованим ме­то­дом по ко­льо­ровiй реакцiї Яфе (1972). Буферні основи (ВВ) у плазмі крові та дефіцит основ (ВЕ) розраховувались за такими формулами (Я.А. Жизневский, 1994):

BB(ммоль/л) = Na+ пла­з­ми (ммоль/л) - Cl- пла­з­ми (ммоль/л);

ВЕ = Nа+ пла­з­ми - Cl- пла­з­ми - 42.

Статистична обробка матеріалу проводилась на персональному комп’ютері за допомогою програмного забезпечення Statistica для Windows, версія 4.3 та Excel 97.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА  ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Спалахи холери в усіх трьох осередках виникали на фоні надзви­чайного підвищення рівня захворюваності на гострі кишкові інфекції (на 45,5 %-52,3 % порівняно з попередніми роками). Перші заре­єстровані випадки холери були розрізнені, а потім, завдяки накопиченню прихо­ваних джерел і резервуарів інфекції та загальним з іншими кишковими інфекціями факторам передачі збудника, наступала маніфестація спа­лаху. Важливу роль в ускладненні епідемічної ситуації при холері в останні роки відіграли соціально-економічні фактори. Це підтверд­жується порівнянням інтенсивності спалахів холери в 1970 р. і в 1994-1995 рр. Якщо в мільйонному місті Одесі (1970 р.) було зареєстровано 120 хворих, то в півмільйонному місті Миколаєві (1994 р.) за такий же місяч­ний термін спалаху холери – у 4 рази більше. Крім того, епідемічний спалах холери у м. Миколаєві, на відміну від Одеського осередку, пов­торився в наступному 1995 р. і характеризувався раннім початком (з 2.06.95 р.), великою кількістю хворих (281), хвилеподібною динамікою, груповою захворюваністю в колективах, меншою поширеністю та трив­алістю (4 місяці).

Порівнювані епідемічні осередки нерівнозначні за тяжкістю пере­бігу холери. В Одесі (1970 р.) легкі форми склали 20,0 %, у Керчі (1970 р.) — 30,8 %, у Миколаєві через 24 роки — 45,7 %, тяжкий перебіг в осередках реєструвався відповідно — у 41,7 %, 34,0 %, 25,4 % хворих.

Вперше в Україні вивчались клініко-епідеміологічні зв’язки при холері. Зіставлення контагіозного індексу, рівня захворюваності та строків госпіталізації хворих у сімейних осередках з тяжкістю клі­нічного перебігу холери показало, що найбільш інтенсивними джерелами інфекції були хворі тяжкою формою з частими і рясними випорожненнями, зокрема пацієнти похилого віку, особи, що страждали важкою соматичною патологією та хронічним алкоголізмом, безпритульні та ін. Найбільш екстенсивними джерелами інфекції були хворі з легким перебігом холери та вібріононосії, яких активно виявляли в осередках, а до цього вони деякий час залишались у робочих колективах, в сім’ї, займались само­лі­куванням. Особливо це стосується вібріононосіїв, частка яких у за­галь­­ній кількості хворих і носіїв в Одеському осередку становила 14,6 %, у Керчі — 28,7 %, у Миколаєві у 1994 р. — 37,7 %, у 1995 р. — 41,4 %. Однак, тривалого вібріононосійства не спостерігалось. На другому році епіде­мічного спалаху холери у м. Миколаєві ніхто із перехворілих у 1994 р. повторно не захворів. Не зареєстровано в 1995 р. хворих і вібріо­ноносіїв із сімейних осередків 1994 р.

Епідеміологічні особливості спалахів холери в значній мірі зумо­влені активністю факторів передачі збудника. Провідним фактором пере­дачі в усіх осередках була вода: в Одеському і Керченському – морська, у Миколаївському — річкова, забруднена стоками міської каналізації. Це доведено виділенням в Одесі 15 культур холерного вібріону Ель-Тор із морської води пляжів та 8 культур – із стічних вод (в Керчі відповідно 30 і 84). У Миколаєві із відкритих водоймищ виділено 26 культур, із стічних вод — 98 культур. У Миколаївському осередку реалізація водного фактора здійснювалась через річкову рибу (35,9 %), овочі (13 %) і фрукти (3,6 %).

Здійснена вперше в Україні в Одеському і Керченському осередках (1970 р.) суцільна хіміопрофілактика позитивно вплинула на хід епіде­мічного спалаху. Однак через тимчасовість ефекту і дорожнечу проводити такий захід ВООЗ (1993) не рекомендує. Вибіркова хіміопро­філактика у Миколаївському осередку (1994-1995 рр.) прово­дилась в окре­мих мікро­осередках по мірі їх виявлення і позитивно не вплинула на спалах, який тривав 2-а сезони поспіль.

У 87 хворих вивчався вплив прийому антибактеріальних препаратів на догоспітальному етапі на тяжкість перебігу холери. У 70,1 % з них холера перебігала легко, тяжкий перебіг реєструвався у 13,7 %. У порів­нюваній групі ці показники відповідно склали 47,0 % і 27,8 %. В основній групі, на відміну від порівнюваної, не було повторних висівів холерних вібріонів.

Аналіз даних літератури свідчить, що до цього часу не існує єди­ного підходу щодо визначення важкості перебігу холери. Безумовно, ступінь дегідратації є визначальним, але реакція організму хворого на зневоднення часто залежить від ряду додаткових чинників, які можуть впливати на тяжкість перебігу і які не зв’язані з втратами рідини. Най­більш вірогідно ступінь дегідратації у хворих на холеру визн