Библиотечный каталог авторефератов Украины

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ  УНІВЕРСИТЕТ

ПУТІНЦЕВА ІРИНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК    616.33-002.44-342-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ЛІКУВАННЯ МНОЖИННИХ ПЕПТИЧНИХ ВИРАЗОК

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук Бурмак ЮРІЙ ГРИГоРОВИЧ,

Луганський державний медичний університет МОЗ України, доцент кафедри внутрішніх хвороб факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук ГубергрІц НАТАЛІЯ БОРИСІВНА,

Донецький державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб № 1

доктор медичних наук ПасІЄшвІлІ ЛЮДМИЛА МИХАЙЛІВНА,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, доцент кафедри факультетської терапії

Провідна установа:        Інститут терапії АМН України (м. Харків), відділ гастроентерології .

Захист дисертації відбудеться “25” травня 2001 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01. при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57)

З дисертацією можна познайомитися у науковій бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1)

Автореферат  розісланий  “23” квітня 2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор _________________________________В.І. Коломієць

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

На сучасному етапі виразкова хвороба (ВХ) залишається важливою соціальною й медичною проблемою внаслідок високої поширеності, тимчасової та стійкої непрацездатності, у частині випадків, ва­жкого та ускладненого перебігу. У 1995-1999 рр. серед дорослого на­се­лення різних країн вона складала 6,0-16,2%, в Україні - 6,1-13,0% (Бабак О.Я., 2000; Голубчіков М.В., 2000; Choi K.W., 1997). Множинні пептичні виразки (МПВ) є один з варіантів несприятливого перебігу ВХ. Говорячи про ВХ з МПВ, Н.М. Кузин і А.В. Самохвалов (1994), Н.В. Харченко (1997) використовували термін “сполучені виразки”, позначаючи ним одночасне чи послідовне виразкове ураження декількох відділів гастродуоденальної системи, а також виразки однієї локалізації в сполученні з виразково-рубцевою деформацією іншого відділу. П.Я Григорьев і співавт. (1999) мали на увазі під ВХ з МПВ виявлення одночасно множинних виразкових дефектів слизової гастродуоденальної системи поза залежністю від їхньої локалізації.

Актуальність проблеми. Серед етіологічних чинників та патогенетичних механізмів розвитку ВХ вказувалися інфікування гастро­дуоденальної системи Helicobacter pylori - НР (Харченко Н.В., 1998; Передерий В.Г, 1999), нерегулярне та неякісне харчування, важка фі­зи­чна праця, контакт з ксенобіотиками (Бурмак Ю.Г., 1996), вплив радіації (Пасієшвілі Л.М., 1998), стрес (Амосова К.М., 1999), генетична схильність (Ohtaka Y., 1997), стать (Орловський В.Ф., 1995), вік (Пархоменко Л.К. та ін., 2000), імунні (Рерич Р.П., Шевчук М.Г., 1992), метаболічні (Коломоєць М.Ю. та ін., 1999) та мікроциркуляторні порушення (Павлова Н.І., 1990), місцевої резистентності гастродуоденальної системи (Решетілов Ю.І. та ін., 2000). Обговорюється питання про роль порушень гомеостазу поверхнево активних речовин шлун­кового соку (Губергриц Н.Б. та ін., 1999; Синяченко О.В. та ін., 1999). До теперішнього часу не аналізувалася роль цих чинників у виникненні при ВХ множинних пептичних виразок (МПВ), вивчення яких обмежувалося питаннями епідеміології та аналізом проявів захво­рювання (Зарецкий М.М. та ін., 1995; Werd­muller B F., 1997). За­стосовані в лікуванні ВХ препаратів, рекомендованих I й II Маастрихтським консенсусом традиційно використову­ються при ліку­ванні ВХ з МПВ. Разом з тим, розповсюдженість у них деструктивних процесів, повільний темп видужання, неповне у частині випадків загоєння виразок після лікування, часті рецидиви припускають необхідність пошуку більш ефективних методів лікування. До перспективних засобів терапії ВХ можна віднести використання у комплексному лікуванні індуктора інтерфероноутворення циклоферону, здатного регулювати стан неспецифічної реактивності організму, а також володіючого протизапальною дією. Раніше це лікування  хворих на ВХ з МПВ не вико­ристовувалось.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалась відповідно до основного плану Луганського державного медичного університету “Клініко-патогене­тична характеристика захворювань внутрішніх органів, їх корекція” (№  держреєстрації 01980002238) і являє собою фрагмент НДР республіканської міжвідомчої програми “Профілактика захворювань та формування здорового способу життя населення України”.

Мета роботи – підвищення ефективності лікування хворих на ВХ з МПВ дуоденальної локалізації з використанням індуктора ендогенного інтерферону циклоферону.

Задачі дослідження:

1. Встановити поширеність МПВ серед хворих на ВХ, умови та фактори, що сприяють виникненню множинних пептичних виразок дуоденальної локалізації.

2. Встановити особливості клінічних проявів, перебігу, частоти рецидивів множинних дуоденальних пептичних виразок в порівнянні з хворими  на поодинокі виразки цієї ж локалізації.

3. Визначити у хворих на множинні дуоденальні пептичні виразки в порівнянні з хворими  на поодинокі виразки особливості кислотоутворюючої та кислотонейтралізуючої функцій шлунку, контамінації гастродуоденальної системи HР.

4. Определити у хворих на ВХ з МПВ дуоденальної локалізації в порівнянні з хворими  на поодинокі виразки особливості показників міжфазної тензіометрії і реометрії шлункового секрету та сироватки крові, порушень функції надсегментарного та сегментарного відділів вегета­тивної регуляції, клітинного та гуморального імунітету, мікрогемодинаміки, системи ПОЛ-АОЗ.

5. Оцінити клінічну ефективність сучасного індуктора ендогенного інтерферону циклоферону у комплексному лікуванні хворих на ВХ з МПВ та його вплив на показники вегетативної регуляції, мікрогемодинаміки, системи ПОЛ-АОЗ, показники  клітинного та гуморального імунітету.

6. Вивчити віддалені результати диференційованого лікування в гострому періоді хворих на множинні дуоденальні пептичні виразки за даними річного диспансерного спостереження.

Об’єкт дослідження – хворі на ВХ з МПВ дуоденальної локалізації.

Предмет дослідження – поширеність, умови виникнення, локалізація, клініка ВХ з МПВ; особливості НР-інфікування і кислотоутворення шлунку, сурфактантних властивостей шлункового соку та сироватки крові; вплив циклоферону на перебіг хвороби, інструментальні та імунні показники, процеси ПОЛ-АОЗ, відділів вегетативної нервової системи, гастродуоденальної зони, мікрогемоциркуляцію, гомеостаз поверхнево активних речовин; критерії ефективності та віддалені результати лікування.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні (клінічні аналізи крові, сечі, калу, протеїнограма та інш.), спеціальні біохімічні тести – активність процесів ПОЛ, стан АОЗ, імунологічні тести, фагоцитарна активність моноцитів, рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та їх молекулярній склад, інструментальні - езофагогастродуоденоскопія, внутрішньошлункова рН-метрія, тензіо- та реометрія сироватки крові та шлункового соку, біомікроскопія бульбарної кон’юн­ктиви, Мінесотській багатофазний особистий тест (MMPI), гістаміноадреналінова проба та електротермометрія шкіри, кількісна оцінка потовиділення, уреазний тест, мікроскопічне вивчення мазків-відбитків біоптатів слизової оболонки.

Наукова новизна отриманих результатів. На великому клінічному матеріалі у хворих на ВХ з МПВ дуоденальної локалізації виділені особливості кислотоутворюючої і кислотонейтралізуючої функцій шлу­нка та їх взаємозв’язок з порушеннями симпато-парасимпатичної регуляції, вивчені особливості порушень імунної, мікро­циркуля­то­рної ланок гомеостазу, активності системи ПОЛ-АОЗ. Вперше у хворих на ВХ з МПВ дуоденальної локалізації виявлені порушення тензіо- та реометричних показників шлункового соку і сироватки крові, які відображують порушення балансу поверхнево активних речовин в цих біологічних рідинах, що дозволило уточнити деякі аспекти патогенезу захворювання. У хворих на ВХ з МПВ встановлені кореляційні взаємозв’язки між проявами захворювання, характером та вираженістю порушень симпато-парасимпати­чної регуляції, показника­ми ПОЛ-АОЗ, імунітету, мікроциркуляції, сурфактантної активності сироватки крові та шлункового секрету, що характеризують ВХ з МПВ як агресивний перебіг ВХ, який вимагає використання методів лікування, що виходять за рамки базисної терапії. У хворих на ВХ з МПВ патогенетично обґрунтована доцільність використання в комплексному лікуванні сучасного індуктора ендогенного інтерфероноутворення циклоферону заради прискорення термінів загоєння виразок і попередження рецидивів ВХ.

Практичне значення отриманих результатів. Результати роботи призначені для поліпшення лікування хворих на ВХ з МПВ  дуоденальної локалізації. Виявлені фактори, які сприяють виникненню ВХ з МПВ дуоденальної локалізації (чоловічій стан, особи у віці до 40 років, робітники з несприятливими умовами пра­ці), що дозволить їх ураховувати при формуванні групи ризику захворювання для проведення профілактики. Конкретизовані особливості перебігу ВХ з МПВ дуоденальної локалізації, стан кислотоутворюючої і кислотонейтралізуючої функцій шлунка, інтенсивність НР-контамінації слизової оболонки. Встановлено діагностичні та прогностичні величини показників міжфазної тензіометрії сироватки крові і шлункового секрету у хворих на ВХ з МПВ. Розроблено патогенетично обґрунтований спосіб лікування у хворих на ВХ з МПВ з включенням в комплексну терапію циклоферону, візначені строкі лікування, в результаті якого досягнуто прискорення ремісії захворювання і збільшення її тривалості. Визначені нові критерії ефективності лікування хворих на ВХ з МПВ, які доцільно використовувати разом з загальновідомими: у сироватки крові – збільшення СD3+-лім­фоцитів (тотальні Т-лімфоцити), активності каталази і СОД, зменшення ДК і МДА; збільшення поверхневого натягу сироватки крові і шлункового секрету в області “коротких”, “середніх” і “довгих” часів, модуля в’язкоела­сти­чно­сті; зменшення загального кон’юнкти­вального індексу.

Результати дослідження впроваджені в роботу 9 гастроенте­роло­гічних та терапевтичних відділень Луганської, Донецької, Львів­ської, Одеської, Харківської та Чернівецької областей України. Нові дані, що були отримані, впроваджені в навчальний процес 6 кафедр медичних університетів України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведені рандомізовані клінічні та інструментальні обстеження 197 хворих на ВХ з дуоденальною локалізацією виразок (МПВ – 147, поодинокі пеп­тичні виразки – 50): імунологічні та метаболічні тести, бульбарна біо­мікроскопія кон’юн­кти­ви ока, дослідження вегетативного гомеостазу на надсегментарному та сегментарному рівнях (120 осіб). Здобувач вивчала внутрішньошлункову рН-метрію та контамінацію шлунка НР (160 осіб), міжфазну тензіометрію і реометрію сироватки крові і шлункового соку (80); розробила метод лікування циклофероном, використаний у комплексній терапії 70 хворих на ВХ з МПВ. У ході річного диспансерного спостереження нею були вивчені віддалені результати лікування 100 хворих на ВХ (з МПВ – 50, з поодинокими виразками – 50). Здобувачем була проведена статистична обробка клінічних, лабораторних і інструментальних показників.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на V Всеукраїнській нараді з питань поліклінічної справи (Дніпропетровськ, 1996), науково-практичній конференції “Досягнення та невирішені питання гастроентерології” (Харків, 1998), II з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), науково-практичній конференції “Комп’ютерні тех­нології, фізичні методи діагностики і лікування” (Луганськ, 1999), І конгресі гепатологів України (Київ, 1999), II Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2000), Міжнародній конференції з міжфазних явищ у медицині і біології (Донецьк, 2000), засіданнях обласної асоціації терапевтів (Луганськ, 2000).

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках машинопису і включає вступ, огляд літератури, опис матеріалу та методів дослідження, 4 розділи власних даних, висновки; ілюстрована 33 таблицями, 13 малюнками, 14 клінічними прикладами. Перелік літерату­­ри включає 355 джерел: 200 - вітчизняних і 155 іноземних.

Публікації. Результати дослідження викладені в 17 наукових працях, в тому числі 12 статтях в фахових виданнях, затверджених ВАК України (в том числі 7 - одноосібних), 5 тезах доповідей на науково-практи­чних конференціях і симпозіумах.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження

Проаналізовані протоколи ендоскопічного дослідження 2020 хворих на ВХ, що лікувались в обласної клінічної та двох міських лікарнях м. Луганська, ви­робничному об’єднанні “Линос” (м. Лисичанськ). МПВ були діагностовані у 207 осіб й симптоматичні виразки – у 13.

Досліджено 147 хворих на ВХ з МПВ дуоденальної локалізації. Особливості проявів захворювання, лабораторних та інструментальних досліджень у пацієнтів зіставлені з показниками у 50 хворих на ВХ з поодинокими дуоденальними виразками. Загальне число досліджених склало 197 осіб (147 хворих на МПВ, основна група, 50 - на поодинокі виразки, контрольна група). Лікування було комплексним і включало “ба­зисну” терапію у відповідності з рекомендаціями II Маастрихтського консенсусу (2000 р.). Застосовувались терапія “пе­р­шої лінії”: один з інгібіторів протонної помпи (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг), кларитроміцин 500 мг, тинідазол 500 мг (або амоксицилін 1000 мг при неефективності раніше проведеного лікування з участю нітромідазолу) – 2 рази на день. Курс лікування склав 7 днів. Терапія “другої лінії” (при неефективності раніше проведеного лікування з використанням терапії “першої лінії”) вмикала інгібітор протонної помпи в стандартній дозі (2 рази на день), вісмуту субсаліцилат/субцитрат 120 мг (4 рази), тинідазол 500 мг (3), тетрациклін 500 мг (4). Курс лікування - до 14 днів. Після ерадикаційної терапії лікування пацієнтів продовжувалось ще 5 тижнів з використанням ранітидіну у дозі 300 мг (о 19-20 годинах) або фамотидину 40 мг (о 8 і 20 годинах). За показаннями призначалися спазмолітичні, антацидні препарати, засоби стимулювання репаративних процесів та інш., фізіотерапевтичне лікування. Проводилося лікування супутніх захворювань. З числа хворих на ВХ з МПВ сформовані дві репрезентативні підгрупи: I – 77 осіб, які лікувалися засобами базисної терапії, і ІІ (70), – у яких останні були доповнені призначенням циклоферону (“Полісан”) у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій по 2 мл 12,5% розчину (0,25) - у 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дні від лікування. При збереженні больового і диспепсичного синдромів, уповільненої динаміці покращення стану введення циклоферону продовжувалося у наступні 17, 20, 23 дні. Включення до комплексного лікування циклоферону пацієнтами переносилося добре, побічної дії препарату зареєстровано не було. 50 хворих на на ВХ з МПВ (I підгрупа – 25, II – 25) і 50 на поодинокі виразки на протязі року спостерігалися в амбулаторних умовах. 

В динаміці робили езофагогастродуоденоскопію фіброгастроскопом марки JiF-20 фірми “Олімпус”, досліджували клінічні та біохімічні показники, кислотоутворюючу функцію шлунка вивчали методом внутрішньошлу­нкової рН-метрії індикатором кислотності ИКЖ-2 та рН-мікрозондів з електродами В.Н. Чорнобрівого (1998, 1999) за методикою Линара-Лея, “атропіновий тест” (Береговой О.В. та співат., 1997), гелікобактерне інфікування уреазним тестом, а також мікроскопічнім вивченням мазків-відби­тків біоптатів слизової оболонки з визначенням ступеню інфікування її по методиці Л.І. Аруина (1998). У крові в цитотоксичному тесті з моноклональними антитілами класів CD3+, CD22+, CD4+, CD8+ (Ortho Diag­nostic Sy­s­tems Inc., USA) визначалися Т- і В-лімфоцити, Т-хелпе­ри/індуктори, Т-су­пре­­со­ри/кілери, вміст та фракційний склад ЦІК (Фролов В.М. та ін., 1986, 1989; M. Digeon et al., 1977), імуноглобуліни (Ig) A, M і G методом радіальної імунодифузії в гелі за G. Mancini et al., фагоцитарна активність моноцитів (Фролов В.М. та ін., 1990), вміст малонового діальдегіду (МДА) і дієнових  кон’югатів (ДК) спектрофотометричним методом (Гаврилов В.Б., Ми­шкорудная И.И., 1989), активність каталази і супероксиддисмутази  (СОД) в еритроцитах за М.А. Королюк та ін. (1988). Для оцінки компенсаторно-пристосу­вальної можливості системи ПОЛ-АОЗ розраховувався інтегральний показник “Ф”. Дослідження мікроциркуляції проводили методом біомікроскопії бульбарної кон’ю­н­ктиви за допомогою фотощілинної лампи ЩЛ-2М з обчисленням  кон’юнкти­вальних індексів (Селезнев С.А. та інш., 1985). Функція надсегментарного відділу вегетативної нервової системи вивчалася з використанням методу MMPI, сегментарного – з використанням гістаміно-адре­на­лі­нової проби, електротермометрії шкіри елек­тротермо­метром ТПЕМ-1, кількісної оцінки потовиділення на обох половинах тіла. Динамічний поверхневий натяг сироватки крові та шлункового соку досліджувався на комп’ютерному тензіометрі МРТ-2 LAUDA (Німеччина), в’язко­еластичність біологічних рідин - апаратом ADSA (Канада). Контрольні значення імунних, метаболічних і мікрогемодинамічних показників вивчені в 67, вегетативної нервової системи – в 30, тензіо-реометрії - в 24 практично здорових осіб. Математична обробка одержа­них результатів здійснена на комп’ютері IBM-486DX з використанням стандартних пакетів прикладних програм.

Результати власних досліджень та їх обговорення

При аналізу протоколів ендоскопічного дослідження 2020 хворих на ВХ у 207 осіб (10,2%) були діагностовани МПВ: дуоденальна локалізація мала місце у 71,0%, шлунка – у 16,9%, дуоденальна та шлунка – у 12,1% обстежених. У подальших дослідженнях під доглядом знаходилось 197 осіб: 147 хворих на МПВ дуоденальної локалізації (основна група) і 50 – на поодинокі дуоденальні виразки (контрольна). Чоловіків було 117 (79,6%) і 40 (80,0%), жінок – 30 (20,4%) і 10 (20,0%). 127 хворих на ВХ з МПВ (86,4 ±2,8%) знаходилися у віці до 40 років і 20 (13,7 ±2,8%, P <0,05) – в більш старших вікових групах. Поширеність МПВ серед хворих на ВХ ша­хтарів, працівників металургійної, машинобудівної і хімічної промисловості в 1,9 разів перевищувала цей показник серед робітників зі сприятливими умовами праці й в 7 – серед непрацюючих осіб. У хворих на ВХ з МПВ відзначався більш короткий анамнез ВХ (2,0 ±0,2 років), ніж при поодиноких виразках (4,3 ±0,4 років, P <0,05); у 28,1 ±5,6% і 2,9 ±2,0% випадків (P <0,05), в анамнезі відмічались МПВ. Рецидиви захворювання серед перших виявлялися частіше (1,23 ±0,28 і 0,43 ±0,11 випадків за рік – P <0,05). Відсутність зв’язку загострень з осінньо-весняними періодами року констатована в 69,9 ±4,3% і 28,0 ±4,5% випадків (P <0,05). Особливостями клінічних проявів МПВ у хворих на ВХ в порівнянні з поодинокими виразками були сталість і нехронотропність (66,0 ±3,9% і 28,0±6,4%, Р <0,05) больового абдомінального і диспепсичного синдромів, незалежність їх від прийому їжі. Вива­женість больового синдрому серед перших (у балах) була в 1,4 разів більшою. При загостренні ВХ з МПВ частіше діагностувалися (29,9 ±3,8% і 12,0 ±4,6%,  P <0,05) та були більш розповсюдженими геморагічні зміни в гастродуоденальній системі; при пооди­ноких виразках частіше виявлялася рубцева деформація ДПК (17,0 ±3,1% і 44,0 ±7,0%, P <0,05), при лікуванні - краще досягалася ерадикація HP (85,7 ±4,0% і 98,0 ±2,8%, P <0,05), при виписці зі стаціонару - частіше діагностувалося повне загоєння виразок (77,9 ±4,7% і 98,0±2,8%, P <0,05), були менш вираженими ознаки езофагіту, гастриту і дуоденіту, в амбулаторному періоді рідше виникали рецидиви ВХ. Контамінація гастродуоденальної системи НР виявлялася у всіх хворих на ВХ з МПВ та поодинокі виразки (висока інфікованість – у 93,2 ±2,1% і 62,0 ±6,9%,  P <0,05; середня – у 6,8 ±2,1% і 28,0 ±6,4% пацієнтів, P <0,05). При ВХ з МПВ відзначалося значне напруження кислотоутворення в шлунку, монотонність рН у фундальному та пілороантральному відділах, резистентність до “атропінового тесту” сильна відповідь - у 17,0 ±3,1% і 59,6 ±7,2%, P <0,05; негативна і слабка, сумарно, - відповідно, у 51,0 ±4,1% і 14,9 ±5,2% досліджених, P <0,05), що відбивали порушення кислотоутворюючої і кислотонейт­ралізуючої функцій шлунка. У них були в 1,6 разу більш низькими показники рН у нижньому відділі стравоходу.

Відхилення особистих профілів у хворих обох груп від таких у практично здорових осіб відображали надлишкову реактивність і неадекватну перебудову надсегментарного відділу вегетативної нервової системи, формування невротичного і психастенічного профілів особистості, заклопотаність пацієнтів своїм станом. IІ і III ст. дисфункції симпато-парасимпати­чного відділу, сумарно, діаг­ностувалися в основної групі та групі порівнянні, відповідно, в 72,5 ±4,7% і 33,3 ±8,6% випадків (P <0,05); проба Брейтмана-Льюіса в 1,8 рази частіше констатувала у хворих на ВХ з МПВ дисфункцію симпатичного відділу (42,2 ±6,9% і 23,3 ±4,6%, P <0,05), хаотичність вегетативної регуляції (парна асиметрія - у 32,7 ±6,5% і 15,0 ±4,6% досліджених, P <0,05). У них же був встановле­ний позитивний коре­ляцій­ний зв’язок між симпатикотонією та вираже­ністю больового абдо­мі­на­льного синдрому (r= +0,648). При виписці зі стаціо­нару порушення в сегментарному відділі зберігалися у 66,7 ±8,6% і 40,0 ±8,9% пацієнтів (P <0,05); у перших довше виявлялися сере­дно­важкі та важкі порушення регуляції (43,3 ±9,1% і 16,7 ±6,8%, P <0,05).

У фазі загострення у хворих на ВХ з МПВ та поодинокі виразки вміст у крові CD3+ -лімфоцитів був у 1,4 і 1,3 разів і CD4+ -клітин – у 2,3 і 1,3 нижчим норми; кількість CD3+ -клітин виявляло негативний корелятивний зв’язок з ЦІК (r= -0,685). В структурі ЦІК у хворих в 5,0 і 4,5 разів (Р <0,05) була збільшена квота середньо- та дрібномолекулярних фракцій. Число СD8+ -лім­фо­цитів у 1,1 рази було меншим, а зниження індексу імунорегуляції (CD4+/CD8+) свідчило про формування відносно супресорного варіанту вторинного імунодефіцитного стану. У крові хворих обох груп зростав вміст Ig A, Ig М й Ig G у порівнянні з референтною нормою; знижувалася фагоцитарна активність моноцитів. При лікуванні базисними засобами імунні показ­ники (вмісту популяції CD3+ і CD22+-клі­тин, субпопуляцій CD4+ і CD8+) під час виписці зі стаціонару відновлювались, зростали фагоцитуючі властивості моноцитів, відзначалася достовірна тенденція до відновлення фракційного складу ЦІК.

При загостренні у хворих ВХ з МПВ та з поодинокими виразками в порівнянні з практично здоровими особами відзначалося збільшення у крові ДК і МДА, зменшення активності каталази і  СОД. Величина показника “Ф” складала у групах 0,86 ±0,11 і 3,07 ±0,33 (Р <0,05). Лікування базисними препаратами поліпшувало показники (менш значно при ВХ з МПВ): у порівнянні з хворими на поодинокі виразки при ви­писці зі стаціонару в них був в 1,5 рази вищим вміст ДК, у 1,2 – меншою активність каталази і у 2,2 – величина “Ф” (Р<0,05). Встановлені зворотні кореляційні зв’язки між рівнями МДА і СD3+-лімфоцитів (r = -0,608), ДК і СD4+-клітин (r = -0,644). При загостренні ВХ у хворих обох груп виявлялися розлади мікрогемодинаміки - зменшення артеріоло-венулярного коефіці­єнта, не­рівно­мі­рність калібру, звивистість і поліморфізм мікросудин, упо­вільнення в них кровообігу і ретроградний кровообіг, редукція капілярної мережі, сладж-синдром II-III ступеня, периваскулярний набряк, мікрогеморагії та інш.; були збільшені кон’юн­кти­вальні індекси. порушення були більш виражені у хворих на поодинокі ви­разки.

У хворих обох груп (більш значно при ВХ з МПВ) зменшувалися тензіо-реометричні показники поверхневого натягу шлункового соку в області “коротких” (ПН1), “середніх” (ПН2) часів життя, поверхні і рівно­важного (статичного) поверхневого натягу (ПН3), а також КНК (кут нахилу кривої тензіограми в координатах ПН t-1/2), що   відбивало   зміну  в  складі  додаткових  поверхнево  активних   речовин (табл. 1).

                                               Таблиця 1

Показники динамічної міжфазної тензіометрії і реометрії шлункового соку у хворих на ВХ  у фазі загострення (М ±m)

Примітки:

1. *   - Р <0,05 при порівнянні з показниками практично здорових  осіб.

2. **  - Р <0,05 при порівнянні показників між групами хворих.

З огляду на залежність показника Т (час релаксації рідини після стресової  деформації) від вмісту сурфактанту та від втрати поверхнево активними речовинами енергії на релаксаційні процеси, можна думати, що його значення свідчило про збереження у хворих властивості сурфактанту відновлювати свої характеристики, а величина Т >200,4 ±6,8 сек. прогностично сприятлива для оцінки перебігу ВХ. Показник Е (модуль в’язкоеластичності моношару) у хворих на ВХ з МПВ був нижчим, ніж при поодиноких виразках. тотожність змін тензіо-реометричних показників в шлунковому соку та сироватки крові свідчила про системний характер порушень у гомеостазі поверхнево активних речовин (табл. 2).

Таблиця 2

Кореляційні зв’язки між фізико-хімічними показниками шлункового соку та сироватки крові у хворих на ВХ з МПВ (n=80)

Примітки:

1. ↑ - позитивний кореляційний зв’язок; ↓ - негативний кореляційний зв'язок; 0 – відсутність кореляційного зв'язку.

2. один знак – r= <0,5; два знаки – r= 0,5-0,7; три знаки – r >0,7.

У порівнянні з хворими на ВХ з МПВ, при лікуванні яких використовувалася базисна терапія (I підгрупа), при включенні до комплексної терапії циклоферону (II), більш часто досягалось повне загоєння виразок,  усунення  езофагіту  та  гастродуоденіту    скорочувався,  термін    перебування  у  стаціонарі (табл. 3),

                                       Таблиця 3

Деякі клінічні показники у хворих на ВХ з МПВ в умовах диференційованої терапії - % (М ±m)

Примітка. * - Р <0,05 при порівнянні між підгруп хворих.

поліпшувалися показники вегетативного гомеостазу. При виписці зі стаціонару в них рідше, ніж у I  підгрупі, виявлялися середньоважкі і важкі порушення симпато-па­ра­симпатичної регуляції (сумарно), - відповідно, у 44,4 ±7,4% і 20,0 ±6,3% випадків (Р <0,05), у більш повному обсязі досягалося відновлення імунних показників, поліпшувався фракційний склад ЦІК. Було встановлено, що вміст у крові CD3+ -лімфоцитів <1,3·109/л, індексу імунорегуляції <1,7 і концентрація загальних ЦІК >2,4 г/л, свідчили про триваюче загострення МПВ у хворих на ВХ. В умовах диференційованої терапії найменш виражене відновлення проце­­­сів пероксидації ліпідів та активності системи АОЗ відзначалося в I підгрупі. При лікуванні у хворих прискорювався кровообіг, поліпшувалися реологічні властивості крові, у частини випадків ліквідувався сладж-синдром, розсмоктувалися мікрогеморагії, зменшувався периваскулярний набряк, у більш повному обсязі досягалося відновлення показників міжфазної тензіо-реометрії шлункового соку та сироватки крові. Позитивні зміни були більш значним протягом перших 6 місяців після виписці зі стаціонару, проте, зберігалися і протягом року.

ВИСНОВКИ

1. Серед хворих на виразкову хворобу множинні пептичні виразки  виявлені у 10,2% випадків (дуоденальна локалізація мала місце у 71,0%, шлунка – у 16,9%, дуоденальна та шлунка – у 12,1% обстежених); найчастіше множинні виразки дуоденальної локалізації зустрічались у чоловіків (79,6%), осіб віком до 40 років (86,4%) і робітників з несприятливими умовами праці.
2. Особливостями перебігу множинних пептичних виразок дуоденальної локалізації на відміну від хворих на поодинокі були: короткий анамнез хвороби, втрата хронотропності та зв’язку з прийомом їжі, вираженість больового та диспептичного синдромів, у 2,5 рази частіше виявлявся геморагічний гастродуоденіт; при лікуванні базисними засобами у цих пацієнтів у 1,4 рази частіше реєструвалось неповне загоєння виразок, у 1,5 - збереження ознак гастродуоденіту. Протягом 6 місяців після виписки, у цих хворих  у 2,5 рази частіше виникали рецидиви, у 2,7 - була більш тривала тимчасова непрацездатність і протягом року хворі в 3,0 рази частіше повторно були госпіталізовани у зв’язку з загостренням ВХ .
3. У хворих в гострій стадії виникнення МПВ дуоденальної локалізації в 1,5 рази частіше, ніж при поодиноких, виявлялася висока НР-інфікованість, посилення кислотоутворення та монотон­ність рН у фундальному та пілороантральному відділах шлу­нка, на 36,1% частіше - слабка та негативна реакція на “атропіновий тест”, що відображало напруження кислотоутворюючої та пригнічення кислотонейтралізуючої функцій шлунка.
4. В гострої стадії ВХ з МПВ дуоденальної локалізації супроводжувалось порушеннями функції симпато-парасимпа­тичного відділу вегетативної нервової системи, формуванням Т-клітин­ної недостатності по відносному супресорному варіанту із збільшенням концентрації ЦІК за рахунок середньо- і дрібномолекулярних фракцій, посиленням процесів ПОЛ на фоні зниження активності системи АОЗ, мікроциркуляторними розладами; виразність зазначених порушень перевищувала таку у хворих з поодинокими виразками і в процесі лікування базисними засобами виявляла дещо сповільнену позитивну динаміку.
5. Виникнення множинних дуоденальних пептичних виразок супроводжувалось у хворих змінами сурфактантних властивостей шлункового секрету та сироватки крові, а сильні кореляційні зв’язки між тензіо-рео­ме­тричними показниками цих біологічних рідин свідчили про розвиток системних порушень гомеостазу поверхнево активних речовин; виразність зазначених порушень перевищувала таку у хворих на поодинокі виразки і в процесі лікування базисними засобами виявляла дещо сповільнену позитивну динаміку.
6. Використання циклоферону у комплексному лікуванні хворих на ВХ з множинними дуоденальними пептичними виразками у гострому періоді захворювання у порівнянні з пацієнтами, які лікувались базисними препаратами, дозволяло у 1,2 рази частіше досягати повного загоєння виразок та у 2,8 - усунення гастродуоденіту; на момент виписки із стаціонару, у цих пацієнтів в більш повному обсязі відновлювалися показники вегетативної регуляції, відзначалася ліквідація Т-лімфопенії та субпопуляційного дисбалансу Т-лімфоцитів, нормалізувався рівень та  молекулярний склад ЦІК, вміст у крові метаболітів ПОЛ, зростала активність АОЗ, поліпшувалися  процеси мікрогемоциркуляції, показники гомеостазу поверхнево активних речовин  шлункового секрету та сироватки крові. При спостереженні протягом року рецидиви захворювання реєструвались у 1,8 рази рідше.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В групу ризику розвитку МПВ у хворих на ВХ необхідно включати  чоловіків, осіб у віці до 40 років, робітників з несприятливими умовами праці, що необхідно враховувати при профілактичних оглядах населення й організації профілактичної роботи.
2. При тензіометричному і реометричному дослідженні шлункового соку критеріями МПВ у хворих на ВХ дуоденальної локалізації є зниження значень ПН1, ПН2, ПН3, УНК і Е, відповідно, менш 58,8 мН/м, 47,2 мН/м, 34,9 мН/м, 10,1 мНм-1 с1/2 і 6,6 мН/м.
3. Критерії ефективності лікування хворих: при ДК >4,6 ±0,17 мкмоль/л і МДА >7,4 ±0,3 мкмоль/л репаративний процес у гастродуоденальній системі є незавершеним, що припускає необхідність продовження лікування.
4. В гострої стадії виникнення ВХ з МПВ дуоденальної локалізації супроводжувалось порушеннями функції симпато-парасимпат­ного відділу вегетативної нервової системи, формуванням Т-клі­тин­ної недостатності по відносному супресорному варіанту із збі­ль­шенням концентрації ЦІК за рахунок середньо- і дрібномолекулярних фракцій, посиленням процесів ПОЛ на фоні зниження активності системи АОЗ, мікроциркуляторними розладами; виразність зазначених порушень перевищувала таку у хворих з поодинокими виразками і в процесі лікування базисними засобами виявляла дещо сповільнену позитивну динаміку.
5. Прогнозопозитивними критеріями ефективності лікування хворих на ВХ з МПВ дуоденальної локалізації при динамічному дослідженні є: у сироватки крові – збільшення вмісту СD3-лімфо­цитів, активності каталази і СОД, зменшення ДК і МДА; у сиро­ватки крові і шлунковому соку - збільшення показників ПН1, ПН2, ПН3 і Е;  зменшення загального кон’юнктивального індексу.
6. При лікуванні хворих на ВХ з МПВ дуоденальної локалізації в комплексну терапію необхідно включати внутрішньом’язові ін’єк­ції циклоферону у дозі 2 мл 12,5% розчину (0,25 г) базовим курсом 7 ін’єкцій (в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дні лікування). При збереженні у хворих больового абдомінального та диспепсичного синдромів, уповільненої динаміці покращення стану введення циклоферону необхідно продовжувати в наступні (17, 20,  23) дні.
7. Показаннями для призначення циклоферону є: повторне  виникнення МПВ при рецидивах ВХ, вік хворих >40 років, величина виразок >2,0 см, сполучення МПВ з ерозивним і геморагічним гастродуоденітом.

Перелік праць автора, надрукованих за темою дисертації

1. Путінцева І.В. Клініко-інструментальна характеристика порушень вегетативної регуляції у хворих на виразкову хворобу з множинними вираз­ками //Український медичний альманах. – 1999. – Т. 2, № 1. – С. 105-107.
2. Синяченко О.В., Козаков В.Н., Путинцева И.В., Томаш О.В., Левада И.Н., Файнерман В.Б.   Межфазная тензиометрия и реометрия желудочного сока при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гастродуодените //Український медичний альманах. – 1999. – Т. 2, № 4. – С. 134-136.
3. Путинцева И.В.   Липоперекисный гомеостаз у больных с множественными дуоденальными язвами в условиях дифференцированной терапии //Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1999. – Т. 8, № 2. – С. 149-152.
4. Череватская Е.Ю., Томаш О.В., Путинцева И.В.   Динамическое поверхностное натяжение крови при хронических гепатитах с сопутствующей патологией двенадцатиперстной кишки //Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1999. – Т. 9, № 3. – С. 11-13.
5. Путинцева И.В.   Хронический (криптогенный) гепатит у больных с множественными дуоденальными пептическими язвами //Науко­вий вісник Ужгородського державного університету. Серія “Медицина”. – 1999, № 10. – С. 161-162.
6. Путинцева И.В.   Сравнительная эффективность интерферона и индуктора интерферонообразования амизона в лечении больных с множественными пептическими язвами //Український хіміоте­ра­певтичний журнал. – 2000. - № 1 (5). – С. 46-50.
7. Бурмак Ю.Г., Путинцева И.В.   Хеликобактериоз и кислотообразующая функ­­ция желудка у больных множественными дуоденальными пептическими язвами //Український медичний альманах. – 2000. – Т. 3, № 6. – С. 41-43.
8. Путинцева И.В.   Клиническая эффективность циклоферона в лечении боль­­­ных множественными пептическими язвами (ближайшие и отдаленные результаты) //Український медичний альманах. – 2001. – Т. 4, № 1. – С. 140-143.
9. Путинцева И.В.   Иммунные нарушения у больных язвенной болезнью с множественной локализацией язв //Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. науков. праць - Київ-Лу­ганськ-Харків, 1997. – Вип. 3. – С. 130-132.
10. Чернікова Н.М., Шевченко С.А., Вахтіна Т.І., Путінцева І.В.   Особ­ливості клінічного перебігу та лікування виразкової хвороби в осіб з супутньою патологією гепатобіліарної системи //Гаст­ро­енте­рологія: Міжвідомчий збірник. - Дніпропетровськ, 2000. – Вип. 30. – С. 280-287.
11. Путинцева И.В., Бурмак Ю.Г.   Амизон в комплексном лечении больных множественными пептическими язвами //Проблемі екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. науков. праць – Київ-Луганськ-Харків, 2000. – Вип. 6 (32). – С. 193-199.
12. Путинцева И.В.   Циклоферон в лечении больных множественными дуоденальными пептическими язвами: влияние на показатели вегетативного и имунного гомеостаза //Проблемі еколо­гічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. науков. праць – Київ-Лу­ганськ-Харків, 2001. – Вип. 1 (33). – С. 93-97.
13. Белозерова Н.А., Путинцева И.В.   Сравнительная характеристика  микрогемоциркуляции у больных ЯБ ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС и мужчин популяции //Збірник наукових робіт п’ятої Всеукраїнськой наради з питань поліклінічної справи 13-19 грудня 1996 р. – Дніпропетровськ, 1996. - С. 3.
14. Путинцева И.В.   Распространенность и особенности течения язвенной болезни (ЯБ) при полиульцерозном поражении слизистой гастродуоденальной системы //Медико-биологические проблемы промышленного региона: Сборник научных статей ученых Луганского государственного медицинского университета. - Луганск, 1997. – Вып. 1. -  С. 166-169.
15. Путинцева И.В. Эпидемиологическая характеристика множественных язв гастродуоденальной системы //Матеріали наукових праць республіканської науково-практичной конференції “Досягнення та невирішені питання гастроентерології”. - Харків, 1998. - С. 159.
16. Путінцева И.В., Разумний Р.В.   Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и язвенная болезнь //Матеріали наукових праць ІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України (Київ 20-23 жовтня 1998). – Київ, 1998. – С. 287.
17. Tomash O.V., Putinzeva I.V.   Interfacial tensiometry and rheometry of gastric juice gastroduodenal pathology //Programme and Abstracts: International conference on Surface Science in Medicine and Biology; Organised by Donetsk Medical University, Max-Planck-Institut fur Kolloid  und Grenzflachenforschung. – Donetsk, 2000. – Р. 64.

АНОТАЦІЯ

Путінцева І. В. Клініко-патогенетичні особливості та лікування множинних пептичних виразок. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби.

Луганський державний медичний університет, м. Луганськ, 2001р.

Дисертація присвячена вивченню розповсюдженості, клінічних проявів, патогенезу множинних пептичних виразок: особливостей гелікобактерної контамінації та кислотоутворення шлунка, функції надсегментарного і сегментарного відділів вегетативної нервової системи, клітинного і гуморального імунітету, пероксидації ліпідів, активності ендогенної антиоксидантної системи, мікрогемоци­ркуляції, сурфактантної активності сироватки крові та шлункового соку. Клінічно та патогенетично обґрунтована доцільність викори­стання в комплексному лікуванні хворих індуктора ендогенного інтерфероноутворення циклоферону. Основні результати роботи можуть бути використані в лікувально-профілактичних і навчальних закладах.

Ключові слова: виразкова хвороба, множинні пептичні виразки, клініка, патогенез, лікування, інтерферон, циклоферон.

АННОТАЦИЯ

Путинцева И.В. Клинико-патогенетические особенности и лечение множественных пептических язв. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. Луганский государственный медицинский университет, г. Луганск, 2001.

Диссертация посвящена изучению распространенности, клинических проявлений, особенностей патогенеза и лечения множественных пептических язв. Проанализированы результаты инструментальных и лабораторных исследований – эндоскопического, геликобактерной контаминации, кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка, функции надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы, иммунных показате­лей, интенсивности пероксидации липидов, активности эндогенной антиоксидантной системы, микрогемоциркуляции, сурфактантной активности сыворо­тки крови и желудочного сока. Клинически и патогенетически обоснована целесообразность использования в комплексном лечении больных индуктора эндогенного интерфероно­образования циклоферона.

При анализе протоколов эндоскопического исследования 2020 больных язвенной болезнью распространенность множественных пептических язв в структуре заболевания составляла 10,2% случаев (дуоденальная локализация – 71,0%, в желудке – 16,9%, поражение желудка и двенадцатиперстной кишки – 12,1%); наиболее поражаемыми группами населения были мужчины, лица в возрасте до 40 лет, рабочие с неблагоприятными условиями труда.

В период обострения заболевания в динамике обследованы 147 больных множественными пептическими язвами дуоденальной локализации в возрасте 18-49 лет (мужчин – 117, женщин – 30). Из их числа были сформированы две репрезентативные подгруппы: I (77 человек), в лечении которых использовались средства базисной тера­пии – антигеликобактерные, подавляющие кислотообразование, вос­станавливаю­щие моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденаль­ной системы и др., II (70) - базисная терапия дополнялась парентеральным введением циклоферона по 2 мл 12,5% раствора (0,25) в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дни лечения (при необходимости – в 17, 20 и 23 дни).

Особенностями проявлений множественных пептических язв в сравнении с одиночными были: короткий анамнез, потеря хронотропности и связи с приемом пищи болевого и диспепсического синдромов, распространенные в гастродуоденальной системе воспали­тельные и геморрагические процессы, частое развитие дуодено-гастро­льного и гастро-эзофагальгого рефлюксов, продолжительное сохранение при лечении базистными средствами активного гастродуоденита, позднее рубцевание и частые рецидивы язв. У них в 1,5 раза чаще, чем при оди­ночных язвах, обнаруживалась высокая степень геликобактерной контаминации, реже достигалась эрадикация Неlісо­bасtеr pylori, чаще обнаруживалось усиление кислотообразования, монотонность показателей рН в фундальном и пилороантральном отделах желуд­ка, слабее была реакция на “атропиновый тест”. Обострение болезни сопровождалось значительными нарушениями симпато-парасимпа­тичес­кой регуляции в сегментарном отделе вегетативной нервной системы, форми­ровани­ем Т-клеточной недостаточности по относительному супрессор­­ному варианту с увеличением в крови циркулирующих иммунных комплексов за счет их средне- и мелкомолекулярных фракций, усилением пероксидации липидов, снижением активности антиоксидантной защиты, микроциркуляторными расстройствами, изменением сурфактантных свойств поверхностно активных веществ желудочного сока и сыворотки кро­ви. Выраженность указанных процессов превышала таковую у больных одиночными язвами, и при лечении базисными средствами они выявляли замедленную положительную динамику.

Использование циклоферона в лечении увеличивало темп заживления язв и ликвидации гастродуоденита, способствовало более полному восстановлению вегетативной регуляции, устранению иммунных нарушений, уменьшению в крови уровня метаболитов перекисного окисления липидов, увеличению активности эндогенной антиоксидантной системы, положительным изменениям микрогемоциркуляции. При диспансерном наблюдении на протяжении года у этих больных рецидивы заболевания проис­ходили в 1,8 раз реже. Установлены диагностические и прогностические величины показателей межфазной тензиометрии желудочного сока и сы­воротки крови у больных множественными язвами; определены критерии эффективности лечения больных.

Результаты работы могут быть использованы в лечебно-профилактических и учебных заведениях.

Ключевые слова: язвенная болезнь, множественные пептические язвы, клиника, патогенез, лечение, ин­терферон, циклоферон.

SUMMARY

Putintseva I.V. Clinical and pathogenic peculiarities and treatment of multiple peptic ulcers. - Manuscript.

The thesis dissertation on competition of the scientific degree of the candidate of medical sciences on specialty 14.01.02 - internal diseases. Lugansk State Medical University, Lugansk, 2001.

The thesis dissertation is devoted to the research of prevalence, clinical features, results of functional observation of the patients with multiple peptic ulcers: peculiarities of helicobacterial contamination of gastroduodenal system, acid-producing and acid-neutralising functions of the gastric glands, function of suprasegmental and segmental departments of vegetative nervous system, cellular and humoral immunity, intensity of lipid pero­xidation and activity of endogenous antioxidant system, microhemocirculation, surfactant activity of blood serum and gastric juice. The conditions of occurrence of multiple peptic ulcers, peculiarities of pathogenesis of the disease are established. The expediency of application inductor of endogenous production of interferon cicloferonum in complex therapy of the patients is clinically and pathogenically proved.

The basic results of the work can be applied in medical centres for treatment and prophylaxy and in educational institutions.

Key words: peptic ulcer, multiple peptic ulcers, clinic, pathogenesis, treatment, interferon, cicloferonum.