|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ
ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА
УДК 618.3-06:616.3-092
ОЛІЙНИК НІНА МИКОЛАЇВНА
Клініко-патогенетичні аспекти
прогнозування, профілактики і
лікування акушерських та перинатальних ускладнень В жінок Із патологією печінки
та шлунково-кишкового тракту
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ –2003
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Тернопільській державній медичній акаде-мії ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України
НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ
академік АМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій Миколайович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ
академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1
член-кор. АМН та НАН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, Націо-нальний медичний університет ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінеколо-гії №1
доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів
ПРОВІДНА УСТАНОВА
Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2
Захист дисертації відбудеться “_28_”_лютого_2003 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9)
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київській медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9)
Автореферат розісланий “_27_”_січня_ 2003 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Екстрагенітальна патологія є однією з головних причин материнських і перинатальних втрат на сучасному етапі (Г.К.Степанківська та співавт., 1998; В.Є.Дашкевич та співавт.,2000; А.Г.Коломійцева та співавт., 2001). За останнє десятиліття відзначається ріст соматичної захворюваності серед жінок репродуктивного віку. Серед основних причин такої негативної тенденції необхідно відзначити погіршення економічного стану основної маси населення, зміну екологічної ситуації в країні, порушення імунологічної реактивності та ін. (Н.Г.Гойда 1999; В.І.Грищенко та співавт., 2000).
Протягом останнього десятиліття серед жінок репродуктивного віку, у тому числі і під час вагітності, відбувся істотний ріст захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту (Ж.І.Возіанова та співавт., 1998; Ю.В.Вороненко та співавт., 1999), що обумовлено цілим комплексом медичних і соціальних проблем. Як свідчать дані вітчизняної і зарубіжної літератури (В.К.Чайка та співавт., 1999; М.М.Шехтман, 1999; S.Alberico et al., 1999) патологія органів травлення негативно впливає на клінічний перебіг вагітності і пологів, а також на перинатальні наслідки розродження. Серед основних моментів такої негативної тенденції виділяють порушення функціонального стану печінки і жовчовивідних шляхів, також білкового, ліпідного і вуглеводного обміну, що в сукупності призводить до виражених змін у перебігу вагітності та пологів, а також погіршення стану плода і новонародженого (В.Т.Германов, 1998; В.М.Беседін та співавт., 1999).
Незважаючи на значну кількість наукових публікацій у даному науковому напрямку, не можна вважати всі проблеми цілком вирішеними. Основна частина виконуваних наукових праць присвячена вивченню гострих гепатитів та їх впливу на стан гомеостазу (О.А.Диндар, 1998; Н.М.Нізова та співавт., 1999). При цьому, звично, що в клінічній практиці часто хронічні захворювання печінки поєднуються із захворюваннями шлунково-кишкового тракту і ця проблема найменш вивчена, особливо її вплив на клінічний перебіг гестаційного періоду, стан плода та новонародженого. Нечисленні публікації в даному напрямку є суперечливими і носять фрагментарний характер. Не розроблені методи прогнозування, профілактики та лікування акушерських та перинатальних ускладнень. Водночас, постійний ріст даної патології серед населення репродуктивного віку свідчить про актуальність обраної наукової проблеми.
Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики кафедр акушерства та гінекології Тернопільскої державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського “Профілактика вторинного остеопорозу та диферен-ційованний підхід до лікування“, № державної реєстрації 00100U005055 та кафедри акушерства та гінекології №1 Одеського державного медичного університету МОЗ України "Проблеми материнства, дитинства та сімўї в сучасних соціально-економічних умовах" № державної реєстрації 0196 UО 18907.
Мета роботи та завдання дослідження. Метою роботи стало зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту на підставі вивчення клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених, функціонального стану фетоплацентарного комплексу, системного імунітету і гемостазу, біохімічних особливостей і мікробіоценозу статевих шляхів і кишечника, а також розробки і впровадження комплексу прогностичних і лікувально-профілактичних заходів.
Завдання дослідження:
1. Вивчити частоту і структуру хронічних захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту серед вагітних жінок на сучасному етапі та особливості перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого, а також протягом 1 року після розродження (клініко-статистичні розробки).
2. Встановити особливості формування і функціональний стан фетопла-центарного комплексу в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту.
3. Вивчити основні показники гомеостазу: ендокринологічні, імуноло-гічні, біохімічні та гемостазіологічні в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту під час вагітності, а також протягом 1 року після розродження.
4. Вивчити основні аспекти клінічного перебігу прееклампсії і анемії вагітних в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту, а також стан гомеостазу.
5. Встановити взаємозв'язок між клінічним перебігом гестаційного періоду, функціональним станом фетоплацентарного комплексу, змінами гомеостазу, станом мікробіоценозу статевих шляхів та кишечника і наявністю в жінок хронічної патології печінки і шлунково-кишкового тракту.
6. Запропонувати нову методику прогнозування акушерських і перина-тальних ускладнень в жінок із хронічними захворюванням печінки і шлунково-кишкового тракту на підставі використання клінічних, функціональних, імунологічних, ендокринологічних і біохімічних даних.
7. Розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня виразності акушерських і перинатальних ускладнень, а також реабілітації жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту на підставі використання медикамен-тозної терапії.
Обўєкт дослідження – вагітність, пологи та стан жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту через 1 рік після розродження.
Предмет дослідження - акушерські і перинатальні ускладнення в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту; показники ендокринного, імунного, гемостазіологічного, біохімічного гомеостазу; стан мікробіоценозу статевих шляхів і кишечника; розробка нових методів лікування, профілактики і прогнозування.
Методи дослідження - клінічні, ехографічні, кардіотокографічні, радіоімунологічні, імуноферментні, гемостазіологічні, біохімічні, мікро-біологічні і статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено клінічний аналіз перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту, що дозволило встановити частоту, структуру і терміни розвитку основних акушерських і перинатальних ускладнень. Проведено порівняльний аналіз клінічного перебігу основних акушерських і перинатальних ускладнень: фетоплацентарна недостатність, прееклампсія й анемія вагітних при даній соматичній захворюваності, що сприяло науковому обгрунтуванню необхідності підвищення ефективності прогностичних і лікувально-профілактичних заходів.
Вперше вивчено нові аспекти патогенезу фетоплацентарної недостатності, прееклампсії і анемії вагітних в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту на підставі вивчення взаємозв'язку між функціональним станом фетоплацентарного комплексу, станом системного імунітету і гемостазу, а також основними біохіміч-ними змінами. Показано роль конкретних захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту в генезі розвитку акушерських і перина-тальних ускладнень.
Вперше вивчено особливості мікробіоценозу статевих шляхів і кишечника у вагітних жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту, а також взаємозв'язок цих змін із розвитком основних акушерських і перинатальних ускладнень.
Вперше розроблена і впроваджена нова методика індивідуального прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту на підставі динамічного вивчення клінічних, ехографічних, ендокринологічних, імунологічних, гемостазіологічних і біохімічних показників.
Вперше вивчені показники гомеостазу у жінок із хронічною патологією печінки та шлунково-кишкового тракту через 1 рік після розродження та розроблені для них необхідні реабілітаційні заходи.
Науково обгрунтована нова лікувально-профілактична методика в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту з метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень із використанням базисної і симптоматичної терапії.
Практичне значення отриманих результатів. Вивчено особливості частоти і структури хронічних захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту в жінок репродуктивного віку за останні 10 років. Встановлено основні фактори ризику, терміни і причини розвитку фетоплацентарної недостатності, прееклампсії і анемії вагітних в жінок із патологією печінки та шлунково-кишкового тракту в порівняльному аспекті. Показано основні особливості клінічного перебігу акушерських і перинатальних ускладнень, структура ступеня їх тяжкості і взаємозв'язок між собою.
Розроблена і впроваджена методика індивідуального прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із хронічними захворюваннями печінки і шлунково-кишкового тракту на підставі використання клінічних, ехографічних, ендокринологічних, імуноло-гічних, гемостазіологічних і біохімічних даних.
Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеню вираженості акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту на підставі використання базисної і симптоматичної медикаментозної терапії.
Показано зміни гомеостазу в жінок із хронічними захворюваннями печінки та шлунково-кишкового тракту через 1 рік після пологів та розроблені реабілітаційні заходи.
Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми хронічних захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту при вагітності.
Розроблені спеціальні програми спостережень, до яких відноситься карта з детальним визначенням основних клінічних особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених. Проведено клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності і пологів у 543 жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту. Проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 100 жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту протягом вагітності та через 1 рік після розродження, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи (І основна група) і 100 жінок із аналогічною соматичною патологією, що одержували запропоновану методику лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів (ІІ основна група). Для розробки методики прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 65 жінок із різноманітними їх варіантами (група "прогнозування").
Лабораторні дослідження включали ендокринологічні (вміст естріолу, прогестерону, хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену, кортизолу та пролактину); імунологічні (СД3+; СД 4+; СД8+; СД 16+; СД 20+; СД 23+ та вміст лізоциму); біохімічні, гемостазіологічні та мікробіологічні методи.
Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображено в опублікованих роботах.
Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичній конференції “Екстрагенітальна патологія і вагітність” (Тернопіль, листопад, 1998); на міжрегіональній науково-практичній конференції "Здобутки клінічної та експериментальної медицини" (Тернопіль, червень, 1998; 1999; 2000); на Всеукраїнській конференції "Хірургічні захворювання і цукровий діабет" ( Тернопіль, 20-21.09.2001 р.); на ХІ зўїзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень 2001 р.); на симпозіумі “Актуальні питання патології щитовидної залози у зоні зобної ендемії і радіоактивного забруднення” (Тернопіль, 15-16.11.2001 р.); на науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 16-17.05.2002 р.); на міжрегіональній науково-практичній конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 07.06.2002 р.); на міжнародному конгресі “Менопауза та репродуктивне здоров`я жінки” (Тернопіль, 08-10.09.2002 р.); на ХХ з`їзді хірургів України (Тернопіль, 17-20.09.2002 р.); на засіданні проблемної комісії "Акушерство та гінекологія" Тернопільської державного медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (червень, 2002 р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 27 робіт, з яких 25 у наукових провідних фахових журналах та збірниках. Всі публікації - самостійні.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 277 сторінках та складається із вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам; 7 розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 217 джерел кирилицею та 165 - латиникою.
Дисертація ілюстрована 37 таблицями та 79 рисунками, з яких 1 таблиця та 19 рисунків розташовані на окремих сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Відповідно до поставленої мети і задач проведені дослідження носили поетапний характер. Так, на І етапі проведено клініко-статистичний аналіз 543 випадків вагітності і пологів в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту у 2 міських пологових будинках м. Тернополя за останні 10 років (1992-2001 рр.).
На ІІ етапі проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 300 жінок, які були розподілені на три групи. Так, контрольну групу склали 100 соматично здорових перво-родящих без обтяженого акушерського анамнезу, розроджених через природні пологові шляхи. В І групу були включені 100 пацієнток із хронічною патологією печінки (хронічні вірусні гепатити), жовчного міхура та шлунково-кишкового тракту (гастродуоденіти та коліти), які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні та реабілітаційні заходи, були розподілені на дві підгрупи: 1.1.– 50 жінок із хронічною патологією печінки та жовчного міхура и 1.2 – 50 жінок із хронічною патологією шлунку та кишечника. 2 групу склали 100 жінок із хронічною патологією печінки, жовчного міхура та шлунково-кишкового тракту, що отримували запропоновані нами лікувально-профілактичні та реабілі-таційні заходи, розподілених на аналогічні підгрупи. Постановка діагнозу хронічних захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту тракту-валося згідно з міжнародною класифікацією хвороб Х перегляду.
У жінок 1 групи були використані загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи відповідно до рекомендацій (М.М.Шехтман, 1999). Загальноприйняте лікування призначалось при появі скарг у вагітних та включало дієту, призначення спазмолітичних засобів (но-шпа, платіфілін), жовчогінних трав (шипшина, кукурудзяні стовпчики) та есенціале. Дозування і терміни використання лікарських засобів підбирали відповідно до цих же рекомендацій.
Запропоновані нами лікувально-профілактичні та реабілітаційні заходи складалися із загальноприйнятих заходів (дієта, спазмолітичні засоби, жовчногінні трави) та додаткової терапії препаратами гепабене та галстена при хронічних захворюваннях печінки та галстена і лінекс при хронічній патології шлунково-кишкового тракту в терміни вагітності: 20-22 тиж., 30-32 тиж. і 36-37 тиж. Для профілактики і лікування фетоплацентарної недостатності використовували тіотриазолін. З метою профілактики і лікування прееклампсії застосовували на фоні загальноприйнятої терапії парентерально препарати гідрооксиетіл-крохмалю (рефортан). Для профілактики і лікування анемії вагітних використовували ехінацею і препарати заліза (фенюльс і ферроградумет). При наявності бактерійного вагініту або вагінозу та дисбіозу кишечнику – мірамістін або далацин. Реабілітаційна методика проводилася в терміни 3 та 6 місяців після розродження та включала призначення препаратів з урахуванням наявності конкретних захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту та порушень гомеостазу. При імунному дисбалансі – тривалий курс (до 6 місяців) препаратів ехінацеї; при порушеннях мінерального обміну – препарати Ca (кальцемін); при ендокринних змінах – природні естрогени та гестагени (естрожель та утрожестан); при бактеріальному вагінозі та дисбіозі кишечника – мірамістин або далацин.
Дозування препаратів підбиралося індивідуально під контролем клінічних, лабораторних і функціональних методів дослідження.
Для оцінки клінічних результатів проведених досліджень була розроблена спеціальна карта, до якої заносилися основні особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності, пологів, після-пологового та неонатального періоду, а також віддаленого періоду після пологів протягом 1 року.
З метою правильної поставки діагнозу, всі вагітні оглядались терапевтом. У випадку необхідності – невропатологом, окулістом, гастроентерологом. Для уточнення діагнозу проводилися спеціальні методи дослідження (дуоденальне зондування, УЗД печінки з метою виключення жовчнокамўяної хвороби, показники діастази в сечі, кислотність шлункового соку, дослідження мікрофлори кишечнику та ін.).
Ехографічні дослідження під час вагітності проводили апаратом “Toshiba SAL-50A” (Японія); “Aloka SSD-260” (Японія) та Acuson 128 (США) за допомогою трансабдомінального сканування датчиком по 5,0 МгГц та 3,5 МгГц. Кардіотокографічні дослідження проводилися на кардіомоніторі фірми “Robotron” (ФРН).
Дослідження гормонів (естріол, прогестерон, хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, кортизол і пролактин) проводили радіоімунологічним методом з використанням спеціальних наборів КІТ фірми “CEA-IRE SORY” (Франція).
Системний імунітет: субпопуляції В-лімфоцитів (CD20+; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+; CD16+) визначали радіоімуно-логічним методом з використанням моноклональних антитіл (Г.Фримель, 1997). Вміст лізоциму в сироватці крові проводили за загальноприйнятою методикою (Г.Фримель, 1997).
Біохімічне дослідження плазми крові: креатинін, сечовина, тимолова і сулемова проби, загальний білірубін, кон'югований білірубін, холестерин, ?-ліпопротеїди, тригліцериди, лужна фосфатаза, АЛТ, АСТ, ЛДГ; калій, натрій, кальцій, хлориди, залізо і мідь. Всі дослідження виконувалися на аналізаторі “МЕФАН 8001” та на ФЕК за загальноприйнятими методиками (Г.И.Назаренко та співавт., 2000).
Показники гемостазу (гематокрит, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) (метод M.J.Larrien, C.Weilland), протромбіновий час (протромбіновий індекс) (метод A.J.Quick), тромбіновий час, вміст фібриногену за методом Р.А.Рутберг. Етаноловий тест і спонтанна агрегація тромбоцитів; ендогенна інтоксикація (рівень СМ та ЛІІ); показники ПОЛ (ДК та МД) за методикою Г.И.Назаренко та співавт. (2000).
Мікробіологічні дослідження вмісту піхви, цервікального каналу та уретри проводились методом світової та люмінісцентної мікроскопії (Т.Н.Колгушкина, 2000). Визначались хламідії, мікоплазми та уреаплазми за допомогою тест-систем. Діагностика вірусної інфекції проводилась методом прямої імунофлюоресценції. Для діагностики гонорейної, трихомонадної, хламідійної, мікоплазменної, уреаплазменної інфекції та визначення антибіотикочутливості виконували культуральні дослідження.
Тип біоценозу піхви оцінювали за загальноприйнятою класифі-кацією (С.С.Луб`яна, 2000). Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження кишкового вмісту проводився за методикою В.М.Меньши-кова (2000).
Проводились морфологічні дослідження та морфометрія (А.П.Міло-ванов та І.А.Брусіловський, 1996).
Враховуючи високу частоту фетоплацентарної недостатності, анемії та прееклампсії у вагітних із хронічними захворюваннями печінки та шлунково-кишкового тракту, аналіз при наявності цієї патології наведений окремо.
Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1999). Достовірність відміни пари середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст'юдента та Фішера. При необхідності вивчався коефіціент кореляції. Графіки оформлювали за допомогою програми "Microsoft Excel 7.0”. У якості інформативності була обрана логарифмічна міра, запропонована Н.Вінером, К.Шенноном та модифікована по відношенню до наших досліджень О.П.Мінцером (2000), яка отримала визнання як кількісна міра інформації:
J(1,2) = (P(xi)A(2) - P(xi)A(1)) Lg P(xi)/A(2)/ P(xi)/A(1).
Результати досліджень та їх обговорення. Для рішення поставленої мети і завдань проведено клініко-статистичний аналіз 543 випадків вагітності і пологів в жінок із різноманітною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту у пологових будинках м. Тернополя за останні 10 років (1992-2001 рр.). Структурний аналіз отриманих результатів свідчить про явну перевагу хронічного гепатохолециститу (59,3%) у порівнянні з гастродуоденітом (16,8%); жовчнокам'яною хворобою (9,0%); виразковою хворобою шлунка і 12-палої кишки (8,3%); гострим вірусним гепатитом (4,6%) і захворюваннями кишечника (2,0%). Дуже показовим є той факт, що в ряді випадків спостерігалось поєднання декількох варіантів патології печінки і шлунково-кишкового тракту: гепатохолециститу з гастродуоденітом (16,1%) і з жовчнокам'яною хворобою (9,0%); а також жовчнокам'яна хвороба з гастродуоденітом (5,5%) і виразковою хворобою шлунка (3,4%).
Проведений аналіз середньої тривалості досліджуваної соматичної захворюваності показав більш тривалий клінічний перебіг хронічних запальних процесів печінки і жовчовивідних шляхів: захворювання на гепатохолецистит склало 3,4±0,3 року; на гастродуоденіт - 2,6±0,2; на жовчнокам'яну хворобу - 2,2±0,2 і виразкову хворобу шлунка - відповідно 1,8±0,1 року. Отримані результати дозволяють погодитися з думкою ряду авторів (Ж.І.Возіанова, 1998; Ю.В.Вороненко та співавт., 1999) про перевагу хронічних запальних процесів печінки і жовчовивідних шляхів в жінок репродуктивного віку, частота яких постійно зростає. Відповідно до наших даних у 1992 році вона склала 1,2%, у 1996 - збільшилася до 2,0%, а до 2001 року - до 3,1%. Динаміка росту досліджуваної соматичної захворюваності відносно 1992 року свідчить, що до 1996 року вона склала 66,7%, а до 2001 року - 158,3% відповідно.
Особливий інтерес представляють дані про клінічний перебіг гестаційного періоду в жінок із досліджуваною соматичною захворюва-ністю, що є предметом широкої дискусії в сучасній літературі (В.Є.Дашкевич та співавт., 1999; В.К.Чайка та співавт., 2000). Так, відповідно до отриманих нами результатів, до 20 тижнів вагітності зустрічались анемія (22,1%); ранні гестози (12,9%); загроза переривання вагітності (12,0%) і погіршення основної соматичної захворюваності (11,4%). Аналізуючи терміни їх розвитку, можна виділити більш ранню появу (в середньому в 8-9 тижнів вагітності), загострення хронічного гепатохолециститу з наступним розвитком ранніх гестозів, анемії і загрози переривання вагітності. На нашу думку, високий рівень анемії обумовлено саме хронічною печінковою патологією.
В порівнянні з цим, після 20 тижнів вагітності частота різноманітних ускладнень була значно вище за рахунок гестаційної анемії (53,2%); фетоплацентарної недостатності (45,9%) і прееклампсії (29,3%). Рідше зустрічалися бактеріальний вагіноз (23,9%); погіршення соматичної захворюваності (18,4%) і респіраторна вірусна інфекція (11,0%). Аналіз термінів розвитку цих ускладнень свідчить про ранню появу загострення хронічного гепатохолециститу (24,2 тиж.) із наступним розвитком анемії (26,6 нед.), прееклампсії (28,4 тиж.) і фетоплацентарної недостатності (30,2 тиж.). Така послідовність розвитку ускладнень ІІ половини вагітності вказує на головну роль хронічної патології печінки і шлунково-кишкового тракту в генезі розвитку наступних акушерських і перинатальних ускладнень.
Отримані результати стали підставою для більш детального вивчення структури ступеня тяжкості й основних варіантів ускладнень, що розвиваються. Так, у структурі прееклампсії переважали прееклампсія легкого (32,7%) і середнього ступеня тяжкості (34,6%), а серед різноманітного ступеня анемії частіше інших спостерігалися легкий (41,5%) і середній ступінь (32,9%), проте і тяжкі форми зустрічалися в кожному четвертому випадку (25,6%). Затримка внутрішньоутробного розвитку плода в більшості випадків (91,8%) розвивалася по асиметричному варіанту, а багатоводдя спостерігалося частіше (44,2%), чим маловоддя (24,1%). Отримані результати представляють безсумнів-ний інтерес при розробці алгоритму прогностичних і лікувально-профілактичних заходів в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту, що є однією з найменш вивчених проблем сучасного акушерства (В.М.Запорожан та співавт., 2002).
Природно, що на такому несприятливому фоні частота ускладнень при розродженні була достатньо високою. В першу чергу, необхідно відзначити значний рівень передчасного розриву плодових оболонок (27,4%) із наступним розвитком різноманітних аномалій пологової діяльності (12,0%). Крім того, достатньо високою була і частота гострого дистреса плода (10,7%); кровотеч у послідовому і ранньому післяпо-логовому періодах (10,7%) і передчасного відшарування плаценти (3,2%). При аналізі безпосередніх термінів розродження звертає на себе увагу висока частота недоношеної (7,4%) і переношеної вагітності (2,4%) в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту.
Вищеописані розходження істотно вплинули і на засоби розродження. При цьому частота кесаревих розтинів склала 11,4%, операція накладення акушерських щипців була використана в 1,1% спостережень. У структурі основних показань до абдомінального розродження переважали передчасне відшарування плаценти (24,2%) і декомпенсація основної соматичної захворюваності (22,5%). Рідше зустрічалися тяжкі форми прееклампсії (19,4%); гострий дистрес плода (17,8%) і аномалії пологової діяльності (16,1%). На нашу думку, представлена вище структура цілком відображає основні особливості клінічного перебігу вагітності і пологів в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту. Це дозволяє ще раз підтвердити головну роль хронічної патології печінки і жовчовивідних шляхів у етіопатогенезі основних ускладнень гестаційного періоду.
При аналізі перинатальних наслідків розродження варто зазначити на істотний рівень перинатальних втрат (25,8‰), як видно, за рахунок високої частоти асфіксії середнього (10,3%) і тяжкого ступеня (4,1%), а також пологового травматизму (2,9%). Оцінюючи клінічний перебіг раннього неонатального періоду можна виділити перевагу постгіпок-сичної енцефалопатії (12,9%) у порівнянні з постнатальними інфекціями (5,5%); геморагічним синдромом (4,1%) і гіпербілірубінемією (3,7%). Безумовно, особливий інтерес представляє структура перинатальних втрат в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту. При цьому співвідношення анте-, інтра- і постнатальних втрат склало 42,9:28,6:28,5% при класичному варіанті 40:20:40. Серед основних причин плодових втрат переважали гіпоксичні ушкодження (42,9%) і вроджені вади розвитку (35,7%) у порівнянні з респіраторним дистрес-синдромом (14,3%) і інфекцією (7,1%). Отримані результати збігаються з думкою головних перинатологів (З.А.Шкіряк-Нижник та співавт., 2000) про можливість зниження перинатальної смертності і захворюваності в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту на сучасному етапі.
Отримані результати дозволяють виділити в основну групу для проведення подальших досліджень пацієнток із хронічними гепатохоле-циститами (тривалість захворювання більш 3 років) і з захворюваннями шлунково-кишкової патології (хронічний гастродуоденіт та коліт).
Основними скаргами обстежених жінок основних груп до вагітності були: диспептичні розлади (нудота, блювота, порушення апетиту, стільця і метеоризм) - 76,0%; астеноневротичні розлади (загальна слабість, стомленість, поганий сон, дратівливість, болі в правому підреберўї) - 62,0%; холестаз (помірна жовтуха внаслідок порушення виділення жовчі) - 32,0% та малі печінкові знаки (еритема долонь, телеангіектазії) - 14,0%.
При вивченні основних лабораторних показників до вагітності відзначено збільшення швидкості зсідання еритроцитів (62,0%); тромбоцитопенія (20,0%); лейкопенія (18,0%); підвищення активності амінотрансфераз (18,0%). При ультразвуковому обстеженні печінки і шлунково-кишкового тракту відзначена спленомегалія (38%) і гепато-мегалія (22%).
При оцінці клінічного перебігу вагітності, пологів та перинатальних наслідків розродження нами встановлена збільшена частота основних ускладнень: раннього токсикозу (контрольна - 7,0% і І - 13,0%); загрози переривання вагітності (контрольна - 5,0% і І - 12,0%); гестаційної анемії (контрольна - 27,0% і І - 58,0%); фетоплацентарної недостатності (контрольна - 43,0% і 1 - 12,0%); прееклампсії (контрольна - 3,0% і 1 - 32,0%); передчасного розриву плодових оболонок (контрольна - 32,0% і І - 10,0%); аномалій пологової діяльності (контрольна - 4,0% і І - 12,0%); гострого дистресу плода (контрольна - 4,0% і І - 17,0%); кровотеч в послідовому і ранньому післяпологовому періодах (контрольна - 5,0% і І - 14,0%); кесаревих розтинів (1 група – 19,0%); акушерських щипців (1 група – 1,0%); асфіксії різноманітного ступеня тяжкості: легкого (контрольна - 5,0% і І - 15,0%); середнього (контрольна - 2,0% і І - 11,0%) і тяжкого ступеня (тільки в 1 групі 6,0%) та постгіпоксичної енцефалопатії (контрольна - 2,0% і І - 18,0%). В пуерперальному періоді в жінок І групи частіше були відзначені всі варіанти можливих ускладнень: субінволюція матки і лохіометра (контрольна - 1,0% і І - 3,0%); ранова інфекція (контрольна - 2,0% і І - 5,0%); ендометрит (контрольна - 1,0% і І - 4,0%) і погіршення соматичної патології (тільки в І групі - 11,0%).
Встановлена пряма корелятивна залежність між хронічними гепатохолециститами, що протікають тривало (більш 3 років) і високою частотою розвитку таких ускладнень: прееклампсія (r =+0,81); анемія вагітних (r=+0,80); фетоплацентарна недостатність (r=+0,78); аномалії пологової діяльності (r=+0,72); передчасне відшарування плаценти (r=+0,70) і що особливо важливо, перинатальні втрати (r =+0,68).
Частота загострення основної соматичної патології склала в І половині вагітності 12,0% і після 20 тижнів – також 12,0%. Необхідно відмітити, що основні акушерські ускладнення (фетоплацентарна недостатність, прееклампсія та анемія) розвинулись на фоні погіршення основного захворювання. При сумарній оцінці клінічного перебігу вагітності в жінок різних підгруп проглядається єдина тенденція - спочатку відбувається загострення хронічної патології печінки, жовчовивідних шляхів і кишечника, а після цього - розвиваються основні акушерські ускладнення. Це дозволяє нам виділити чільну роль основної соматичної захворюваності в генезі різноманітних гестаційних ускладнень.
Відповідно до мети та завдань наукової роботи нами вивчені клінічні і функціональні особливості перебігу гестаційного періоду і пологів в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту без і поєднано із прееклампсією, анемією вагітних та фетоплацентарною недостатністю.
Певний інтерес представляють терміни і структура прееклампсії в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту. Отримані дані свідчать, що в 47,0% спостережень дане ускладнення розвинулося в терміні 20-28 тиж., у 31,0% - у 29-33 тиж. і тільки в 22,0% випадків - після 34 тиж. При оцінки ступеня тяжкості прееклампсії встановлено явне переваження прееклампсії легкого (47,0%) і середнього ступеня тяжкості (37,0%) у порівнянні з прееклампсією тяжкого ступеня (13,0%) і еклампсією (4,0%). Середня тривалість клінічного перебігу прееклампсії склала 12,1±1,1 днів із недостатньою ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів.
Аналізуючи основні ускладнення в пологах варто зазначити на явне переваження всіх патологічних відхилень при поєднаних варіантах прееклампсії на фоні патології печінки і шлунково-кишкового тракту: передчасний розрив плодових оболонок (+ 22,6% ); гострий дистрес плода (+11,6%); аномалії пологової діяльності (+6,8%) і кровотечі в послідовому і післяпологовому періодах (+ 2,8%). У свою чергу, це сприяло більш високому рівню кесаревих розтинів (+13,1%).
Оцінка перинатальних наслідків розродження показала на більш високу частоту в жінок із поєднанням патології печінки та шлунково-кишкового тракту з прееклампсією асфіксії середнього (+ 8,2%) і тяжкого ступеня (+3,4%), а також пологової травми (+4,8%). У ранньому неонатальному періоді це сприяло значному рівню постгіпоксичної енцефалопатії (+19,6%); гіпербілірубінемії (+8,1%); постнатальної інфекції (+6,6%) і геморагічного синдрому (+3,4%). Сумарні перинатальні втрати склали 2 випадки (62,5‰): респіраторний дистрес-синдром на фоні глибокої недоношеності і постнатальний менінгоенцефаліт.
Отже, як показали результати проведених досліджень в жінок із поєднаними формами прееклампсії на фоні хронічної патології печінки і шлунково-кишкового тракту, відзначено високий рівень акушерських і перинатальних ускладнень, що, на наш погляд, вказує на недостатню ефективність проведених лікувально-профілактичних заходів.
При оцінці ступеня тяжкості анемії вагітних необхідно відзначити переваження легкого ступеня анемії (44,8%) у порівнянні із середнім (34,5%) і тяжким (20,7%). По термінах розвитку даного ускладнення варто зазначити, що більш ніж у половині спостережень (52,0%) анемія розвивалася в 29-33 тижні вагітності і набагато рідше (14,0%) - після 34 тижнів. Наявність супутньої гестаційної анемії в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту виявлялася збіль-шенням частоти ранніх гестозів (+31,2%); загрози переривання вагітності (+16,4%); прееклампсії (+46,9%) та бактеріального вагінозу (+5,7%). В пологах спостерігався більш істотний рівень передчасного розриву плодових оболонок (+16,7%); гострого дистресу плода (+11,2%); аномалій пологової діяльності (+8,4%) і кровотеч у послідовому і ранньому післяпологовому періодах (+5,0%). Аналіз стану новонароджених показав на більш високі показники асфіксії середнього (+6,7%) і тяжкого ступеня (+2,9%), пологової травми (+2,9%); постгіпоксичної енцефа-лопатії (+20,8%); гіпербілірубінемії (+9,8%); постнатальної інфекції (+8,1%) і геморагічного синдрому (+2,8%).
Отже, отримані дані переконливо свідчать про істотну роль початкової печінкової патології в частоті розвитку і клінічному перебігові анемії вагітних, що потребує більш глибокого вивчення даної особливості з погляду змін гомеостазу, що відбуваються.
При оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу нами використано загальноприйнятий методологічний підхід, що полягав у динамічному вивченні ехографічних, кардіотокографічних і ендокрино-логічних показників (Г.К.Степанківська та співавт., 1998; А.Г.Коломій-цева та співавт., 1999).
Результати ехографічних досліджень є найбільш інформативними в діагностиці фетоплацентарної недостатності (В.К.Чайка та співавт., 1999). Отримані нами результати свідчать, що найбільш виражені плацентографічні зміни в групі 1 мали місце безпосередньо напередодні розродження: гіперехогенні включення в структурі плаценти (46,0%); гіпо- (23,0%) і гіпертрофія плаценти (20,0%); а також контрастування базальної пластини (20,0%). Дуже несприятливим прогностичним моментом є наявність набряку плаценти в 9,0% випадків. Резюмуючи отримані фетометричні дані варто зазначити на розвиток асиметричного варіанта затримки внутрішньоутробного розвитку плода (зменшення всіх розмірів голівки плода, стегнової і плечової кісток) напередодні розродження жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту. Це, безумовно, підтверджує наявність у них фетоплацентарної недостатності.
Особливий інтерес представляють дані про зміну ендокрино-логічного статусу. Динаміка представлених результатів свідчить, що у 29-30 тиж. в групі 1 відзначено достовірне зниження вмісту естріолу (р<0,05) і хоріонічного гонадотропіну (р<0,05). Ці зміни збігаються із середнім терміном розвитку фетоплацентарної недостатності (у середньому 29,4 тижні). Надалі, напередодні розродження ендокрино-логічні порушення носили більш виражений характер і полягали в достовірному зниженні рівня естріолу (р<0,05); прогестерону (р<0,05); хоріонічного гонадотропіну (р<0,05); плацентарного лактогену (р<0,05) і пролактину (р<0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту кортизолу (р<0,05).
Отже, співставляючи отримані дані з безпосередніми результатами розродження жінок групи 1, можна пояснити явне переваження гіпоксичних ушкоджень у новонароджених на фоні високого рівня гострого дистреса плода й аномалій пологової діяльності. Наявність виражених ендокринологічних порушень при розвитку фетоплацентарної недостатності на фоні патології печінки і шлунково-кишкового тракту слід, на наш погляд, враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів в жінок цієї групи.
Безумовно, для більш глибокого розуміння змін, що відбуваються, в системі мати-плацента-плід необхідно проведення додаткових морфологічних досліджень (В.П.Сільченко та співавт., 1999 ). В резуль-таті аналізу проведених морфологічних досліджень встановлено два варіанти структурно-функціональних змін плацентарного комплексу в порівнянні з контрольною групою. Так, при першому варіанті, що зустрічається в 62% спостережень серед жінок 1 групи, компенсаторні реакції плацентарного барўєру характеризуються перебудовою фетальних судин, але їх розвитку перешкоджують порушення дозрівання хоріону, тому ці реакції спостерігаються в спеціалізованих термінальних ворсин-ках у вигляді субепітеліального розташування капілярів дрібних ворси-нок, ангіоматозу середніх і дрібних ворсинок, розширенням просвітів центрально розташованих капілярів і спрямовані в основному на зменшення епітеліальнокапілярної дистанції.
При іншому варіанті (38%) морфологічні зміни носили більш виражений характер: інфаркти, тромбози міжворсинчатого простору, наявність ретроплацентарних гематом; звуження або повна обтурація просвітів артерій більшості ворсинок; у дрібних ворсинках наростає повнокрівўя, венозне повнокрівўя великих та середніх ворсинок з достовірним збільшенням обўєму крові; у плаценті розвивається хронічна гіпоксія, обумовлена склеротичним процесом зі збільшенням вмісту склерозованих ворсинок з переважним склерозом стінок фетальних судин; при PAS-реакції відмічається потовщення базальних мембран фетальних судин та синцитіотрофобласту з посиленим відшаруванням синцитіальних вузликів у міжворсинковій простір.
Крім того, у плаценті виявляються ознаки відносної незрілості по типу дисоційованого розвитку котиледонів, які характеризуються дис-координацією розгалуження середніх та дрібних ворсинок, нерівномірним розподілом їх у міжворсинковому просторі, затримкою диференціювання судинного річища з центральним розташуванням кровоносних судин, але вогнищевим характером у межах окремих котиледонів. Патологічна незрілість та порушення кровообігу призводять до достовірного зменшення обўєму функціональних структур плаценти.
Отже, основним патогенетичним наслідком структурно-функціо-нальних порушень в жінок із фетоплацентарною недостатністю І групи є порушення дозрівання ворсинкового хоріону та дистрофічні зміни плацентарного барўєру, а також гіпоксія і повўязані з нею порушення кровообігу та дозрівання ворсинкового хоріону, тяжкі дистрофічні зміни.
Найчастіше фетоплацентарна недостатність розвивається в жінок із прееклампсією (+58,1%); анемією (+45,1%); бактеріальному вагінозі (+10,4%) та загрозі передчасних пологів (+9,8%).
На сьогоднішній день зміни системного імунітету займають істотну роль у розвитку акушерських і перинатальних ускладнень на фоні супутньої соматичної захворюваності (В.М.Запорожан та співавт., 2002). Як свідчать отримані дані достовірні розходження з боку досліджуваних параметрів у 1 триместрі вагітності носили мінімальний характер і полягали в зниженні, в порівнянні з контрольною групою, кількості СД4+ (р<0,05) на фоні одночасного збільшення кількості СД8+ (р<0,05). Мабуть, зміни з боку хелперно-супресорних популяцій Т-лімфоцитів, пов'язані з початковою патологією печінки і шлунково-кишкового тракту і не залежали від наступних акушерських ускладнень. У порівнянні з цим, вже в ІІ триместрі вагітності імунологічні порушення носили більш виражений характер. Аналізуючи отримані результати в цей термін гестації можна зазначити на достовірне зниження кількості СД3+ (р<0,05); СД4+ (р<0,05); СД16+ (р<0,05); СД20+ (р<0,05) і вмісту лізоциму в сироватці крові (р<0,05) при одночасному збільшенні кількості лімфоцитів із рецепторами до СД8+ (р<0,05) і СД23+ (р<0,05). Зміни з боку системного імунітету в ІІІ триместрі носили аналогічний характер. На нашу думку, прогресування імуносупресії протягом гестаційного періоду в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту обумовлено несприятливим впливом вагітності на основну соматичну захворюваність, починаючи з ІІ триместру і до розродження. Отримані результати свідчать про необхідність проведення специфічного підготування до вагітності жінок даної групи з урахуванням функціонального стану печінки і шлунково-кишкового тракту.
Незважаючи на зрослу роль імунологічних, ендокринологічних і інструментальних методів дослідження, біохімічні тести і в даний час мають величезне значення (Г.И.Назаренко та співавт., 2000). Підтвердженням цьому є той факт, що вже на ранніх термінах вагітності діагностовані порушення білкового і ліпідного обміну, а також присутність біохімічних маркерів, що підтверджують порушення з боку функціонального стану печінки і шлунково-кишкового тракту, що мають місце ще до вагітності. Одним із домінуючих лабораторних критеріїв вторинної гіперліпідемії, що свідчить про каналікулярний застій і регургітацію жовчі в кров, є підвищення сироваткової концентрації ліпопротеїдів низької щільності (?-ліпопротеїдів), що є основною транспортною формою холестерину.
Отримані біохімічні результати, на наш погляд, дозволяють пояснити високий рівень акушерських і перинатальних ускладнень в жінок даної групи. Відсутність достовірних розходжень між підгрупами в залежності від наявності фетоплацентарної недостатності вказує на головну роль патології печінки і шлунково-кишкового тракту в розвитку наступних гестаційних ускладнень.
Як свідчать дані сучасної літератури (В.Н.Серов и соавт., 2000), підвищення коагуляційного потенціалу під час вагітності, що фізіологічно протікає, є проявом хронічного внутрішньосудинного згортання. Даний стан гемостазу розглядають як підготування організму матері до крововтрати під час пологів, а підвищення активності антикоагулянтної системи - як попередження тромботичних ускладнень під час вагітності. Крім того, дуже важливе значення має функціональний стан печінки в розвитку можливих геморагічних ускладнень під час вагітності. Відповідно до отриманих нами результатів у 1 триместрі вагітності були відсутні достовірні розходження між групами і підгрупами з боку всіх параметрів гемостазу. Одним з основних пояснень такої ситуації, на наш погляд, є компенсований стан жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту до вагітності. На відміну від цього, в ІІ триместрі вагітності в пацієнток основних підгруп мало місце достовірне зниження АЧТВ (р<0,05) і кількості тромбоцитів (р<0,05) при одночасному збільшенні ПІ (р<0,05). У ІІІ триместрі додатково до цього відбувалося достовірне зниження вмісту АТ ІІІ (р<0,05) при одночасному підвищенні САТр (р<0,05). На нашу думку, зміни, що відбуваються з боку гемостазу, дозволяють пояснити високий рівень мікроциркуля-торних порушень у системі мати-плацента-плід.
При вивченні стану водно-сольового обміну в 1 триместрі вагітності не відзначено достовірних розходжень у вмісті основних мікроелементів у контрольній групі й основних підгрупах. В ІІ триместрі в основних підгрупах незалежно від наявності супутньої фетоплацентарної недостат-ності мало місце достовірне зниження вмісту заліза (р<0,05) і міді (р<0,05), що збереглося і перед розродженням.
Отже, як свідчать отримані дані, одним з основних пояснень високого рівня супутньої фетоплацентарної недостатності, прееклампсії та анемії в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту є виявлені порушення з боку клітинного імунітету, білкового і ліпідного обміну, а також, починаючи з ІІ триместру, зміни системного гемостазу і мінерального обміну. Безумовно, встановлені особливості є науковим обгрунтуванням розробки нового комплексу прогностичних і лікувально-профілактичних заходів.
З сучасних позицій піхвовий біоценоз розглядається як самостійна екологічна система, від повноцінного функціонування компонентів якої багато в чому залежить успішний результат вагітності для породілей і новонароджених (А.М.Сердюк та співавт., 2000). Аналізуючи результати мікробіологічного скринінгу вагітних контрольної групи й 1 групи встановлено, що певна частина жінок не має дисбіотичних порушень, а в інших - виявлено зміни в складі мікрофлори піхви і кишечника одночасно. У зв'язку з цим, виникнула необхідність оцінки мікробіоценозу піхви і кишечника окремо по триместрам вагітності.
Відповідно до отриманих результатів у 1 триместрі вагітності достовірних розходжень між контрольною та 1 групами не встановлено. Стан мікробіоценозу статевих шляхів характеризувався переваженням лактобацил, біфідобактерій, молочнокислих стрептококів, дифтероїдів і епідермальних стафілококів, а також відсутністю інших варіантів умовно-патогенної і патогенної мікрофлори. В ІІ триместрі вагітності розходження між групами носили виражений характер і полягали в одночасній зміні частоти висівання і кількості мікроорганізмів у пацієнток обох основних підгруп. При оцінці отриманих результатів необхідно відзначити в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту зниження кількості лактобацил, біфідобактерій, молочнокислих стрептококів за рахунок збільшення рівня й абсолютної кількості ешерихій, клебсієл, ентеробактерів, грибів роду Candida, епідермального і золотавого стафілокока, уреаплазм і хламідій. Тільки вміст дифтероїдів істотно не відрізнявся по групах. Аналогічні зміни були характерні і для ІІІ триместру вагітності. Оцінка бактеріологічного статусу піхви у вагітних жінок контрольної групи й 1 групи показала, що в більшості пацієнток із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту мали місце різноманітні порушення вагінального мікробіоценозу, що важливо для проведення максимально ефективної корекції мікро-флори піхви в процесі підготування до розродження.
В даний час мікрофлору стравоварильного тракту прийнято розглядати не тільки як критерій фізіологічного стану шлунково-кишкового тракту, але і як один з інтегральних показників стану здоров'я організму в цілому. Встановлено, що гастроінтестінальна мікробіальна система, поряд із забезпеченням резистентності організму, при певних обставинах може виступати в якості резервуара інфекції (Ж.І.Возіанова та співавт., 2000). У зв'язку з цим, оцінка стану кишкового мікробіоценозу у вагітних жінок представляється не тільки бажаною, але і необхідною.
Як свідчать отримані дані вже в 1 триместрі вагітності відзначені достовірні розходження в кількісному складі мікроорганізмів кишечника між контрольною групою й основними підгрупами. Вони полягали в зниженні вмісту біфідобактерій і лактобактерій при одночасному збільшенні кількості ентерококів, клебсієл, протея, ентеробактерів і грибів роду Candida, а також появи цитробактера, псевдомонад, епідермальних і золотавих стафілококів. Такі ж закономірності мікробіоценозу кишечника збереглися в ІІ й в ІІІ триместрах вагітності.
Отже, розвиток високого рівня акушерських та перинатальних ускладнень в жінок з патологією печінки та шлунково-кишкового тракту відбувається на фоні виражених змін гомеостазу, а також мікробіоценозу статевих шляхів та кишечника. Отримані результати дозволяють зўясувати недостатню ефективність загальноприйнятих лікувально-профі-лактичних заходів.
Індивідуальне прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із екстрагенітальною патологією є однією з найважливіших проблем сучасного акушерства (В.Е.Дашкевич та співавт., 2000). Для розробки ефективної методики прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 65 жінок із 1 основної групи, у яких мали місце основні гестаційні ускладнення. Так, у підгрупу А були включені 32 жінки (49,2%) із поєднанням анемії, прееклампсії і фетоплацентарної недостатності; в В - 26 жінок (40,0%) із поєднанням анемії і фетоплацентарної недостатності й у С - 7 пацієнток (10,8%) тільки з фетоплацентарною недостатністю. Як показали результати проведеної клінічної характеристики ретроспективної групи прогнозування акушерські і перинатальні наслідки розродження жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту, багато в чому, залежать від наявності декількох варіантів досліджуваної патології, а також від присутності супутніх змін із боку сечовидільної і ендокринної систем. На наш погляд, такий методологічний підхід дозволить розробити більш ефективну методику прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із даною екстрагенітальною патологією.
Для розробки медичного алгоритму ступеня індивідуального ризику акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту були поставлені такі задачі:
1. Виявити статистичну залежність даних клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження від розвитку акушерської і перинатальної патології.
2. Розробити метод прогнозування ступеня індивідуального ризику перинатальних і акушерських ускладнень в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту.
З метою визначення інформативності досліджуваних лабораторних показників була вивчена динаміка їхніх змін щодо контрольної групи у вищеописані терміни по підгрупах А, В і С. Аналіз отриманих нами статистичних даних дозволив істотно скоротити кількість ознак, що не мають істотного розходження для оцінки ступеня індивідуального ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Серед широкого спектра анамнестичних даних найбільше істотне значення має конкретний варіант і тривалість основної соматичної захворюваності, а також поєднання із супутньою генітальною і екстрагенітальною патологією. Серед широкого спектра різноманітних лабораторних показників у 1 триместрі найбільшу інформативність мали такі параметри: СД4+; СД8+; вміст загального білірубіну, холестерину, лужної фосфатази й АЧТЧ, а також рівень сироваткового заліза і міді. В ІІ триместрі додатково до цього інформативними вважалися ще цілий ряд параметрів: вміст естріолу і хоріонічного гонадотропіну; кількість лімфоцитів із рецепторами до СД3+, СД16+, СД20+ і СД23+; рівень лізоциму, протромбіновий індекс і спонтанна агрегація тромбоцитів. При порівняльному аналізі відношення частковості ознак, прогностичного коефіцієнта й інформаційної цінності ознаки були відзначені найбільше високі значення вищеописаних параметрів, що склали основу розробленої прогностичної моделі оцінки індивідуального ступеня ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту.
Основні ознаки запропонованої методики представлені в систематизованій таблиці.
Таблиця 1
Методика прогнозування акушерських та
перинатальних ускладнень
№ Найменування ознак Прогностич-ний коефі-цієнт (бали)
1 2 3
1. Основна соматична захворюваність: хронічний вірусний гепатит хронічний гепатит хронічний холецистит жовчнокамўяна хвороба виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки гастрит та дуоденіт - неінфекційний ентерит та коліт 6 4 4 3 2 1 7
2. Супутня гінекологічна захворюваність: запальні процеси геніталей порушення менструального циклу 4 3
3. Тривалість основного захворювання: до 3 років більше 3 років 3 5
1 2 3
4. Тривалість гінекологічної патології: до 3 років більше 3 років 2 4
5. Ендокринний статус в ІІ триместрі: естріол < 2 нмоль/л хоріонічний гонадотропін < 190 нмоль/л 3 3
6. Імунний статус в І триместрі: CD4+ < 38% CD8+ > 32% в ІІ триместрі: CD3+ < 55% CD16+ < 13% CD20+ < 12% CD23+ > 10% Лізоцим < 8мкг/л 3 3 2 2 2 2 2
7. Біохімічний статус в І триместрі: Загальний білірубін > 16 мкмоль/л Холестерин > 7 мкмоль/л ЛФ > 225 МО/л 4 3 3
8. Стан гемостазу в І триместрі: АЧТЧ < 35 сек В ІІ триместрі ПІ > 95% Число тромбоцитів < 230ґ109/л Спонтанна агрегація тромбоцитів > 23% 4 3 3 3
9. Вміст мікроелементів І триместра: Залізо < 16 мкмоль/л Мідь < 15 мкмоль/л 4 4
1. До вагітності:
- висока – більш 20 балів
- середня – від 11 до 20 балів
- низька – до 10 балів
2. В І триместрі:
- висока – більш 30 балів
- середня – від 21 до 30 балів
- низька – до 20 балів
3. В ІІ триместрі:
- висока – більш 40 балів
- середня – від 31 до 40 балів
- низька – до 30 балів
При цьому, нами використана найбільш зручна для практичної охорони здоров'я бальна система оцінки ступеня індивідуального ризику на таких етапах: до вагітності, в І і в ІІ триместрах гестаційного періоду. Такий підхід, на наш погляд, є найбільш раціональним із погляду проведення ефективних лікувально-профілактичних заходів. Для конкретного її застосування пропонуються три ступені індивідуального ризику розвитку основних акушерських і перинатальних ускладнень: високий, середній і низький. Так, до вагітності кількість можливих балів коливається від менш 10 до більш 20; в І триместрі - від менш 20 до більш 30 і в ІІ триместрі - від менш 30 до більш 40 балів по запропонованій таблиці.
Таким чином, багатоаспектний аналіз основних клініко-лабораторних і функціональних змін в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту дозволив нам розробити критерії оцінки ступеня ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, на підставі чого можливо використання конкретних лікувально-профілактичних заходів на всіх етапах ведення жінок даної групи. Іспит бального методу прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень у кожному конкретному випадку (ретроспективний матеріал - "навчальна" вибірка) показала достатньо високу чутливість (92,3%) і специфічність (87,7%) методу. Після перевірки системи кількісної оцінки результати дослідження впроваджені в клінічну практику.
Оцінюючи ефективність запропонованої лікувально-профілактичної методики необхідно відзначити відсутність будь-яких алергічних реакцій і індивідуальної нестерпності використовуваних препаратів. При аналізі клінічних особливостей 1 половини вагітності необхідно відзначити більш високий рівень анемії в жінок 1 групи (30,0% у порівнянні з 18,0%), а також погіршення соматичної захворюваності (12,0% проти 8,0%). На відміну від цього, після 20 тижнів вагітності розходження між основними групами носили більш виражений характер. Використання запропонованої нами методики дозволило знизити частоту основних ускладнень: гестаційної анемії (із 58,0% до 30,0%); фетоплацентарної недостатності (із 43,0% до 28,0%); прееклампсії (із 32,0% до 18,0%); бак-теріального вагінозу (із 22,0% до 10,0%); загрози передчасних пологів (із 14,0% до 6,0%) і погіршення основної соматичної захворюваності (із 12,0% до 6,0%). На наш погляд, ці розходження пов'язані з профілактичним використанням лікарських засобів, що позитивно впливають на основні ланки патогенезу акушерських і перинатальних ускладнень.
Підтвердженням вищеописаних розходжень клінічного перебігу гестаційного періоду є і рівень ускладнень при розродженні. Особливо наочно ці розходження проглядаються при оцінці таких ускладнень, як передчасний розрив плодових оболонок (1 гр.- 32,0% і 2 гр.- 14,0%); гострий дистрес плода (1 гр.- 17,0% і 2 гр.- 8,0%); аномалії пологової діяльності (1 гр.- 12,0% і 2 гр.- 5,0%) і акушерські кровотечі (1 гр.- 14,0% і 2 гр.- 7,0%). Крім того, до позитивних моментів можна віднести зниження рівня передчасних пологів (1 гр.- 8,0% і 2 гр.- 3,0%) і абдомінального розродження (1 гр. - 19,0% і 2 гр.- 9,0%).
При аналізі перинатальних наслідків розродження варто зазначити на істотне зниження в ІІ групі частоти асфіксії новонароджених легкої (із 15,0% до 8,0%); середньої (із 11,0% до 5,0%) і тяжкої форми (із 6,0% до 3,0%) при одночасному збільшенні рівня задовільного стану (із 68,0% до 84,0%). У ранньому неонатальному періоді відзначено зменшення частоти постгіпоксичної енцефалопатії (із 18,0% до 6,0%); постнатальної інфекції (із 10,0% до 2,0%); гіпербілірубінемії (із 10,0% до 3,0%) і геморагічного синдрому (із 4,0% до 1,0%). Сумуючи перинатальні втрати в обох основних групах необхідно відзначити, що цей показник у 1 групі склав 30,0‰ (по одному випадку дистрес-синдрому на фоні глибокої недоношеності; гострої інтранатальної асфіксії і постнатального сепсису), а в ІІ - 10,0% відповідно (один випадок дистрес-синдрому на фоні глибокої недоношеності).
Серед поставлених задач даного наукового дослідження вивчено віддалені наслідки розродження пацієнток з патологією печінки та шлунково-кишкового тракту в залежності від використовуваних реабілітаційних заходів. З методологічної точки зору спочатку була дана оцінка клінічного перебігу 1 року після розродження як у матерів, так і у дітей.
Отримані дані свідчать, що погіршення основної соматичної захворюваності мали місце протягом року у 22,0% пацієнток 1 групи, при тому, що в 2 групі цей показник склав всього лише 6,0%. В структурі основної екстрагенітальної патології переважали хронічний вірусний гепатит (18,0%) та хронічний холецистит (4,0%). По термінах після розродження можна відмітити, що це спостерігалось впродовж першого півроку після розродження, в основному, в жінок із анемією та прееклампсією під час вагітності. Дуже показовим є і той факт, що рівень анемії після розродження склав на фоні загальноприйнятих реабілітаційних заходів 20,0%, а при використанні запропонованої нами методики – відповідно 8,0%. Аналогічна закономірність спостерігалась і при оцінці частоти респіраторних інфекцій (1 група – 18,0% та 2 – 6,0%).
Серед основних клінічних аспектів реабілітаційного періоду у 10,0% пацієнток 1 групи була відмічена нова гінекологічна захворюваність (хронічні запальні процеси – 8,0% та порушення менструального циклу – 2,0%), а в 2 групі цей параметр склав всього лише 2,0% (хронічний сальпінгоофорит). Нова екстрагенітальна патологія протягом першого року після розродження була відмічена у 12,0% жінок 1 групи (6,0% - хронічний пієлонефрит; 4,0% - нейроциркуляторна астенія та 2,0% - хронічний бронхіт), при тому, що в 2 групі цей параметр був на порядок нижче – 4,0% (по 2,0% - хронічний пієлонефрит та нейроциркуляторна астенія). Крім того, нами відмічено, що в жінок із хронічними захворюваннями печінки та шлунково-кишкового тракту підвищена частота остеопенії та порушень мінеральної щільності кістки, що є високим ризиком розвитку остеопорозу у майбутньому.
При оцінці розвитку дітей до 1 року можна вказати на більш високу частоту в 1 групі таких станів, як дисбактеріоз (1 група – 28,0% та 2 – 8,0%); часті респіраторні інфекції (1 група – 22,0% та 2 – 6,0%); анемічний синдром (1 група – 16,0% та 2 – 4,0%) та постгіпоксична енцефалопатія (1 група – 12,0% та 2 – 2,0%). Дуже показовим фактом є взаємозвўязок між наявністю у новонароджених затримки внутрішньоутробного розвитку плода або гіпоксичних ушкоджень при розродженні та різними порушеннями стану здоровўя впродовж першого року життя на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.
Використання запропонованої нами реабілітаційної методики дозволило нормалізувати показники системного імунітету (збільшення СД4+; СД20+ та лізоциму на фоні зниження СД8+ та СД23+); біохімічні показники (зменшення холестерину та Я-?іпопротеїдів); водно-сольового та мінерального обміну (збільшення кальцію, заліза та міді) та стан мікробіоценозу статевих шляхів та кишечника.
Таким чином, як показали результати проведених досліджень, застосування розробленого алгоритму лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів дозволяє усунути наявні порушення з боку мікробіоценозу статевих шляхів і кишечника; нормалізувати стан системного імунітету і гемостазу, а також функціональний стан печінки і фетоплацентарного комплексу. В сукупності, це дозволяє істотно знизити рівень акушерських і перинатальних ускладнень і безпосередні результати розродження жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту.
ВИСНОВКИ
|
