|
Міністерство охорони здоров’я України
Вінницький державній медичний університет ім. М.І Пирогова
Калугіна Людмила Вадимівна
УДК 618.2+618.4]-06-084:575:616.44
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ПРОФІЛАКТИКИ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ НА ОСНОВІ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ КОРЕКЦІЇ ТИРЕОЇДНОГО СТАТУСУ
14.01.01 акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця - 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Буковинській державній медичній академії МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кравченко Олена Вікторівна, Буковинська державна медична академія, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, завідувач кафедри
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, кафедра акушерства та гінекології №1 Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри
доктор медичних наук, професор, Татарчук Тетяна Феофанівна, відділення ендокринної гінекології інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуюча відділенням
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра акушерства та гінекології № 1 МОЗ України (м. Київ)
Захист дисертації відбудеться " 14 " січня 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова, (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (21000, м. Вінниця, вул. Л.Толстого, 11).
Автореферат розісланий " 10 " грудня 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради, к. мед. н. Покидько М.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Перебіг та завершення вагітності при патології щитовидної залози (ЩЗ) за умов йододефіциту є актуальним питанням сучасної акушерської практики (О.В. Макаров и др., 1997; S. Ngowngarmratana et al., 1997). Так за даними літератури (Г.А.Мельниченко и др. 1997) при патології ЩЗ частота гестозів складає 54,5%, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (ХВГП) розвивається у 22,7%, загроза передчасних пологів у 18,2% випадків. Під час гестації в організмі жінки відбуваються значні гормональні та метаболічні зміни, які призводять до зрушень біохімічних параметрів та, зокрема, функції щитовидної залози. Щоб досягти нового стану рівноваги у здорової вагітної, при достатньому надходженні йоду, функція щитовидної залози перебудовується й підтримується до завершення гестації в межах еутиреозу (D. Glinoer, 2001). При патології щитовидної залози гормональний гомеостаз порушується. Аналогічні стани виникають у регіонах з дефіцитом йоду, як наслідок, це призводить до розвитку "гестаційної гіпотироксинемії" та зобу (V. J. Pop et al., 1999; К. Diehl, 2000; R.M. Calvo et al., 2002).
Порушення функції ЩЗ у вагітних підвищує ризик невиношування, мертвонародження, затримки внутрішньоутробного розвитку та призводить до формування вроджених вад (C.P. Roberts et al., 2000; M. Hufner, 2002). У вагітних з порушенням функції ЩЗ у двічі вища частота гестозів, особливо при тиреотоксикозі та гіпотиреозі (A. Lucas et al., 2001). Відомим є вплив тиреоїдного статусу на формування нервової системи плоду, зокрема, на головний мозок (Ф. Деланж, 2000; A. Janson et al., 2002).
В Україні, на сьогоднішній день, за несприятливих екологічних умов (дефіцит йоду, радіація, нераціональне харчування) дифузний нетоксичний зоб (ДНЗ) зустрічається досить часто (Г.П. Паращак та інш., 2000; П.М. Бондар, 2001).
Сучасні методи діагностики захворювань ЩЗ базуються на визначенні її функції шляхом вивчення поглинання залозою радіоактивного йоду, вмісту в крові гормонів, які вона продукує (М.И.Балаболкин, 2001; J.R. Stockigt, 2001). Недоліки даних методів - це їх складність, досить висока вартість, обмеженість у виявленні ранніх порушень функціонального стану органу, крім того, радіоізотопні методи дослідження не використовують для обстеження вагітних (G.Mirabella et al., 2000; Р. Shankar et al., 2001).
Застосування термографії для дослідження функції щитовидної залози є перспективним, оскільки теплове випромінювання біологічних тканин володіє великими інформаційними можливостями (А.Ф. Возианов и др. 1993].
Таким чином, сприятливе завершення вагітності та пологів для матері та плоду залежить від своєчасної діагностики та адекватної терапії захворювань ЩЗ.
Саме тому, був обраний шлях розробки нового методу швидкої оцінки функції щитовидної залози, який був би ефективним, неінвазивним та безпечним при багаторазовому застосуванні для вагітної та плоду. На цій основі розроблявся комплекс діагностичних та профілактичних заходів, що дозволить попередити ускладнення вагітності та пологів, пов'язаних з дефіцитом йоду.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Буковинської державної медичної академії: “Репродуктивне здоров'я. Профілактика структурно - функціональних уражень фето-плацентарного комплексу при порушеному періоді гестації, прогнозування і корекція перинатальних порушень адаптації новонароджених”, номер державної реєстрації 0101U005242, термін виконання 2001 - 2005 роки. Автору належать дослідження тиреоїдного статусу, білково-ліпідного спектру та жіночих статевих гормонів у плазмі крові вагітних жінок.
Мета і задачі дослідження. Мета роботи - знизити частоту ускладнень вагітності та пологів, обумовлених дефіцитом йоду на основі вивчення окремих ланок їх патогенезу, удосконалити ранню діагностику та диференційовану корекцію порушень тиреоїдного статусу.
Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні завдання:
1. Обґрунтувати диференційоване застосування йодвмісних препаратів для корекції тиреоїдного статусу з метою зниження частоти розвитку ускладнень вагітності та пологів.
2. Провести порівняльну оцінку лікувальної ефективності застосування йодвмісних препаратів у вагітних.
3. Вивчити перехідні процеси в системі термостабілізації ЩЗ у вагітних жінок у І - ІІІ триместрах та порівняти їх з аналогічними у здорових жінок репродуктивного віку.
4. Зіставити дані ДРТ з результатами радіоімунного дослідження тиреоїдних гормонів та ТТГ, білковим та ліпідним спектром плазми крові, УЗ дослідженням щитовидної залози.
5. Розробити алгоритм ранньої діагностики порушень тиреоїдного статусу у вагітних жінок.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблені критерії оцінки стану ЩЗ на основі методу динамічної радіаційної теплометрії та характеру перехідних процесів в системі термостабілізації ЩЗ у вагітних жінок, дані яких співставлені з результатами радіоімунного дослідження гормонів в плазмі крові та УЗ скануванням (волюмометрією).
Доведений взаємозв’язок між змінами тиреоїдного статусу вагітних жінок згідно даних динамічної радіаційної теплометрії та характером ускладнень вагітності та пологів.
Вперше розроблений діагностичний алгоритм оцінки тиреоїдного статусу у вагітних жінок за умов зобної ендемії.
Доведено, що зниження рівня вільного тироксину в плазмі крові в умовах зобної ендемії та виникнення кореляційного зв’язку між вільним тироксином та тиреотропіном, сприяє зниженню прогестерон-естрогенового індексу та підвищує ризик передчасних пологів.
Обґрунтована диференційована корекція тиреоїдного статусу з метою профілактики ускладнень вагітності та пологів обумовлених дефіцитом йоду.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом сформульована мета та завдання роботи, проаналізована наукова література та патентна інформація з проблем впливу змін тиреоїдного статусу на перебіг вагітності та пологів. Автор самостійно здійснила підбір та подальше клініко-статистичне дослідження перебігу вагітності та пологів у 173 жінок за умов йододефіциту, обстежила 19 жінок репродуктивного віку з різною патологією щитовидної залози та 30 практично здорових осіб.
У динаміці проведеного профілактичного лікування самостійно проводила пальпаторне дослідження ЩЗ та динамічну радіаційну теплометрію в системі термостабілізації щитовидної залози, виконала забір матеріалу на біохімічні та радіоімунні дослідження. Дисертантом проведено аналіз та статистичне опрацювання результатів дослідження, оформлено всі розділи дисертаційної роботи, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено впровадження результатів дослідження у медичну практику та їх відображення в друкованих працях.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації викладені та обговорені на щорічних студентських наукових конференціях Буковинської державної медичної академії (1998-2000 р.); науковій медичній конференції студентів та молодих вчених (Київ, 1998); 67й конференції студентського наукового товариства (Івано-Франківськ, 1998); 2 Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998); 68й конференції студентського наукового товариства (Івано-Франківськ, 1999); конференції з міжнародною участю “Оздоровчі ресурси Карпат та прилеглих регіонів" (Чернівці, 1999); науковій конференції студентів та молодих вчених “100 років ОДМУ” ( Одеса, 2000); конференції молодих вчених і студентів “Актуальные проблемы современной медицины” (Мінськ, 2000); VI з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001); 6 міжнародному конгресі студентів та молодих вчених
(Тернопіль, 2002); підсумковій науково-практичній конференції викладачів Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 2002).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових робіт: з них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України та патент на винахід (№ 24466 А від 21.07.98), 8 публікацій у тезах наукових конгресів та конференцій.
Об'єм та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 142 сторінках машинопису та складається з переліку умовних скорочень, вступу, 5 розділів, у яких викладено огляд літератури, характеристику матеріалів та методів дослідження, результати роботи, їх аналіз і узагальнення, висновків та практичних рекомендацій, списку літератури та додатків. Робота ілюстрована 27 таблицями та 32 рисунками. Список використаних джерел містить 378 робіт, серед яких 203 іноземних та 175 українською і російською мовами.
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Матеріали та методи дослідження. Об'єктом дослідження стали 192 жінки репродуктивного віку, які знаходилися на обліку у жіночій консультації клінічного пологового будинку №2 у 1998-2002 роках. Групу спостереження склали 173 вагітних у віці від 16 до 41 року. У додаткову групу з різною патологією щитовидної залози увійшли 19 жінок віком від 17 до 38 років. Контролем слугували 30 здорових жінок в аналогічному віці.
Простежено перебіг вагітності та пологів у 145 жінок. Всі обстежені вагітні жінки були поділені на 4 групи. Першу групу (основна) склали 40 осіб, яким призначалося профілактичне лікування вітаміно-мінеральним комплексом "Мульти-табс" (Ферросан) по 1 табл. на день (з моменту постановки на облік у жіночу консультацію). У другу групу (з патологією ЩЗ) - 35 вагітних в анамнезі яких були вказівки на супутню патологію ЩЗ, але під час обстеження у 32 не виявлено порушення функції. Терапія залишалася аналогічною, як і в основній групі. Третю групу (дослідну) репрезентували - 40 вагітних (термін гестації 34-36 тиж.), які знаходилися на лікуванні у відділенні патології вагітних з приводу загрози передчасних пологів та отримували відповідну терапію. Йодовмісні препарати не призначалися. Четверту групу - 30 вагітних жінок (контроль), яким з профілактичною метою призначався антиструмін по 0,5 табл. через день.
У всіх вагітних вивчалися скарги, анамнестичні дані, проводилися загальноприйняті дослідження, проаналізовано особливості перебігу даної вагітності, пологів та післяпологового періоду. Обстежені жінки були розподілені за віком (середній вік 25,05 років), терміном гестації та паритетом пологів, переважали першовагітні (67,05%).
Оцінка клінічного стану жінок проводилася на основі опитування, збору анамнезу, загального та спеціального обстеження, клініко-лабораторних, біохімічних тестів (аналіз показників білкового обміну (загальний білок та його фракції), визначення показників ліпідного обміну (загальний холестерин, тригліцериди, ліпопротеїди високої густини, ліпопротеїди низької густини, ліпопротеїди дуже низької густини). Вивчення білкового та ліпідного спектру плазми крові проводилося з допомогою тест - систем на біохімічному аналізаторі "Stat Fax 1904"(USA), розрахунок ліпопротеїдів дуже низької та низької густини, а також коефіцієнтів: холестеринового та атерогенності (А.Н. Климов, Н.Г. Никуличева, 1999).
Визначення концентрації тиреоїдних гормонів в плазмі крові вільних: тироксину (fТ4), трийодтироніна (fТ3), та тиреотропіну (ТТГ), проводилося з допомогою радіоімунного аналізу на установці "Гамма - 1", наборами фірми Immunotech (Чехія, Франція).
Для оцінки функціонального стану репродуктивної системи був вивчений вміст статевих гормонів у плазмі крові: прогестерон (ПГ), естрадіол (Е2), естріол (Е3) набором реактивів для радіоімунного визначення, Республіка Бєларусь на установці "Гамма - 1". Здійснювався розрахунок прогестерон-естрогенового індексу - показника готовності організму вагітної до пологів (Е.А. Чернуха, 2000) та естріол-естрадіолового індексу, як ознаки зниження контролю ЩЗ за перебігом вагітності (Т.Ф. Татарчук и др. 2000).
Вагітним проводили ультразвукову біометрію щитовидної залози апаратом "Simens" (Німеччина, датчиком 7,5 МГц). Об’єм органу розраховували за формулою:
V= [( W⋅D⋅L)справа +( W⋅D⋅L) зліва] ⋅ 0,479
де W, D, L – відповідно ширина, товщина та довжина часток щитовидної залози; 0,479 – коефіцієнт корекції (С.И. Матящук, Е.В.Епштейн, 2000).
Крім того, використовувався новий метод дослідження, який базується на розробленому нами способі діагностики захворювань щитовидної залози на основі динамічної радіаційної теплометрії (ДРТ), за допомогою інформаційно-діагностичного комплексу “Термодін” (Реєстраційне свідоцтво МОЗ України 460/97). Патент України на винахід 24466 А від 21.07.98.
Отримані цифрові дані підлягали статистичній обробці методом варіаційної статистики та альтернативного аналізу на персональному комп'ютері типу Celeron (тактова частота 555 МГц) з використанням програми "Excel" з пакету MS Office 2000. Рівень достовірності результатів оцінювався за критерієм Стьюдента (t). Критерієм достовірності вважали ймовірність р, рівну або більшу 95%, тобто ризик похибки менший 5%, а в долях одиниці 0,05 і менше (р <0,05).
Кореляційний аналіз проводили за допомогою ліцензованої статистичної професійної програми SPSS 9.0 For Windows. Різницю величин, що порівнювалися вважали достовірною при коефіцієнті достовірності, який дорівнював р <0,05 (В.И. Сергиенко, И.Е. Бондарева, 2000).
Основні результати дослідження. Дослідження тиреоїдного статусу у 30 здорових жінок репродуктивного віку за допомогою ДРТ дозволило оцінити основні параметри перехідного процесу: амплітуда - максимальне відхилення від вихідного рівня; час перехідного процесу - інтервал від початку дії навантажувального тесту до повернення теплових втрат до вихідного рівня; частота коливань.
У здорових жінок радіаційні перехідні процеси з проекції обох часток синфазні протягом 5-6 хвилин. Амплітуда правої частки досягає 7%, лівої -8%, взяті за абсолютним значенням площі обох кривих рівні між собою. Динамічний стаціонарний режим для правої та лівої частки настає через 6 хвилин. Коливання ланки що регулюється мінімальні. Періоди коливань для кожної з часток 3 хвилини. Якість перехідного процесу у межах норми. Волюмометрія ЩЗ у здорових жінок склала 12,18±0,28 мл (см3).
Дослідження 19 жінок, з установленим діагнозом патології ЩЗ показало, що перехідні процеси відрізнялися від норми асиметрією амплітуди, різним часом перехідних процесів, частотою коливань та коефіцієнтом затухання. Це дозволило перейти до вивчення тиреоїдного статусу вагітних жінок.
З метою оцінки функціонального стану ЩЗ у вагітних жінок була обстежена група з 133 осіб у І, ІІ та ІІІ триместрах гестації.
Аналіз перехідних процесів в системі термостабілізації ЩЗ дозволив виділити у вагітних жінок без анамнестичних та клінічних даних за патологію ЩЗ три основні типи кривих.
Перший тип “еутиреоз” спостерігався у 43(32,33%) осіб. Співставлення даних ДРТ з результатами радіоімунного дослідження гормонів у плазмі крові та УЗ сканування щитовидної залози дозволило виділити цю вибірку як групу здорових вагітних жінок.
У частини осіб – 32 (24,06%) - показники перехідних процесів були достовірно нижчими, як по амплітуді (р<0,01), так і по часу перехідного процесу (р<0,05). Вказана група отримала назву “йододефіцит”, тому що зміни в системі термостабілізації ЩЗ корегувалися за допомогою прийому йодовмісних препаратів протягом 4 тижнів. Рівень гормонів ЩЗ в плазмі крові був нижчим від норми при нормальному показнику ТТГ, при цьому УЗ сканування не виявляло структурних змін в органі.
У третьої групи вагітних жінок – 23 (17,29%), перехідні процеси в системі термостабілізації ЩЗ відрізнялися негативною направленістю амплітуди (р<0,01) та зміною часу перехідних процесів (р<0,01). Характер кривих був подібним з аналогічним у жінок, хворих на гіпотиреоз різного ступеня важкості. Особливості виявлених перехідних процесів не корегувалися прийомом йодовмісних препаратів та супроводжувалися зниженням показників вмісту у плазмі крові fT4 без підвищення концентрації ТТГ і зниження об’єму ЩЗ (р<0,01), тобто вкладалися у поняття субклінічного гіпотиреозу. Ця група отримала назву “гіпотиреоз”.
Група з патологію ЩЗ була представлена 35 (26,32%) вагітними, з них з ДНЗ І б - ІІІ ст. – 32 (24,06%), хронічним аутоімунним тиреоїдитом – 3 (2,26%). Перехідні процеси у системі термостабілізації ЩЗ відрізнялися від норми асиметрією амплітуди, різним часом перехідних процесів, частотою коливань та коефіцієнтом затухання. Патологія ЩЗ була підтверджена відповідними змінами при УЗ скануванні та волюмометрії, а також радіоімунними дослідженнями fT4, fT3 та тиреотропіну.
Цікавість викликав вплив "Мульти-табс" на білково-ліпідний обмін. Проводилося порівняння показників основної та контрольної групи в 14-16 тиж. та 34-36 тиж. гестації. Для цього було обстежено 30 вагітних основної та 30 жінок контрольної групи. В динаміці прийому вказаних препаратів, перевагою позитивного впливу на характер змін тиреоїдного статусу вагітних жінок володів "Мульти-табс". При прийомі антиструміну fT4 був нижче наприкінці третього триместру (р<0,02), а рівень тиреотропіну підвищився не достовірно.
В процесі гестації білковий спектр крові у основній групі змінювався. Знизився загальний білок від 83,76±2,67 до 80,26±2,88 г/л (р>0,05), альбуміни - від 52,24±2,67 до 45,69±1,51 г/л (р<0,05). Рівень глобулінів у плазмі крові, навпаки, підвищився від 31,4±2,68 до 35,99±2,34 г/л (р>0,05). Співставлення вказаних показників основної та контрольної групи не виявило достовірної різниці. За даними Е.А. Чернухи (2000) під час вагітності об′єм циркулюючої плазми збільшується у 1,5 рази, а при стабільних показниках синтез білків на 50%.
Ліпідний спектр крові також змінюється у процесі гестації, зростає вміст загального холестерину у плазмі крові від 4,27±0,26 ммоль/л до 4,95±0,27 (р<0,05), коефіцієнт атерогенності від 2,9±0,27 до 4,07±0,41 (р<0,05), збільшується вміст тригліцеридів від 1,7±0,11 до 2,4±0,21 ммоль/л (р<0,02) та холестериновий коефіцієнт з 3,67±0,35 до 4,91±0,36 (р<0,05), хоча достовірної різниці у обстежених групах ми не виявили. Отримані дані співпали з літературними свідченнями В.І. Грищенко та інш. (2000).
Аналогічна динаміка була виявлена з боку ліпопротеїдів дуже низької щільності – підвищення їх концентрації у плазмі крові від 0,76±0,05 до 1,09±0,09 ммоль/л (р<0,05). Вміст ліпопротеїдів високої та низької щільності у процесі гестації в основній групі не змінився. Міжгрупової різниці також виявлено не було.
Таким чином, прийом йодовмісних препаратів "Мульти-табс" та антиструміну є ефективним засобом корекції білково-ліпідного спектру крові вагітних жінок в процесі гестації, особливо за умов зобної ендемії та, крім того, підтримує на достатньому рівні вміст тиреоїдних гормонів. Підвищення рівня коефіцієнтів: холестеринового та атерогенності вірогідно свідчить на користь повної функціональної зрілості плаценти.
Стан репродуктивної системи жінок, що мешкають на території з дефіцитом йоду за даними багатьох дослідників (Т.Ф. Татарчук и др., 2000; F.Delange, 2000) ще недостатньо вивчено. Питанню раннього виявлення субклінічного гіпотиреозу у вагітних жінок досі не приділялося достатньо уваги (J.E. Haddow, 1999; D.Glinoer, 2001).
Які ж фактори підвищують ризик невиношування вагітності та передчасних пологів?
Для цього з обстеженого контингенту було виділено 60 вагітних жінок, вибірку яких поділено на 3 частини: 20 осіб основної групи з нормальним рівнем вільного тироксину у плазмі крові, дослідну групу в свою чергу ми поділили на дві підгрупи - І підгрупа 20 жінок, що знаходилися на стаціонарному лікуванні з приводу загрози передчасних пологів, без порушення функції ЩЗ, та ІІ - 20 вагітних з тією ж патологією та гіпотироксинемією.
Рівень вільного тироксину у плазмі крові був значно вище у вагітних основної групи –15,18±1,26 пмоль/л, в І підгрупі склав 10,85±0,42 пмоль/л (р<0,01), в ІІ - він становив відповідно 7,47±0,18 пмоль/л (р<0,01). Рівень тиреотропіну достовірно зростав від 1,26±0,09 в основній до 1,48±0,13 (р<0,05) в І підгрупі та відповідно до 2,45±0,31 мОд/л у ІІ (р<0,01).
Білково-ліпідний спектр плазми крові у вказаних групах достовірно не відрізнявся, не зважаючи на значну різницю у функціональних показниках ЩЗ, лише зниження рівня глобулінів крові було відмінністю між основною та дослідними підгрупами (відповідно від 35,82±2,61 г/л до 29,47±2,17 в І підгрупі та 28,02±2,43 г/л у другій (р<0,05).
Викликають цікавість зміни концентрації в плазмі крові жіночих статевих гормонів. У жінок основної групи рівень прогестерону був вище, ніж у дослідних підгрупах та коливався від 208,5±10,73 нмоль/л до 198,85±10,57 нмоль/л у І підгрупі, у ІІ відповідно знижувався до 189,36±13,39 нмоль/л. Рівень естрадіолу достовірно не відрізнявся та коливався від 63,08±4,98 у основній до 60,34±3,62 у І підгрупі та 63,21±3,25 нмоль/л у другій, а естріолу відповідно змінювався у підгрупах без достовірної різниці від 125,19±10,76 нмоль/л до 134,19±10,16 у І та 124,23 ± 7,38 нмоль/л в ІІ дослідній підгрупі.
Оцінку участі вищеперерахованих показників у регуляції тиреоїдної та репродуктивної систем вдалося виявити при вивченні кореляційних зв′язків.
В основній групі жінок виявлена зворотня кореляційна залежність між fT4 та естрадіолом (r = - 0,49; p=0,029), та ліпопротеїдами високої щільності (r = - 0,59; р=0,007); естрадіолом та прогестероном (r = 0,7; p<0,001). Ці результати співпали зі свідченнями літератури, що концентрацію естрадіолу в період вагітності контролюють ліпопротеїди високої щільності (r = 0,51; р=0,027) (А.Н. Климов, Н.Г. Никуличева, 1999).
З іншого боку, спостерігається пряма кореляційна залежність між естрадіолом та прогестерон-естрогеновим індексом (r = 0,768; р<0,001), зменшення якого, за даними Е.А. Чернухи (2000), є однією з причин ініціації пологової діяльності, що веде до передчасних пологів. Має місце кореляційна залежність між естріол-естродіоловим індексом та загальними білками крові (r = - 0,57; р<0,01) та глобулінами (r = - 0,511; р<0,05).
У І підгрупі осіб спостерігається пряма залежність між fT4 та прогестерон-естрогеновим індексом (r = 0,73; р<0,001), який у даній підгрупі нижче, ніж у контрольній (р<0,01), що свідчить на користь загрози передчасних пологів. Зберігається залежність між статевими гормонами та прогестерон-естрадіоловим індексом (r = 0,74; р<0,001), ліпопротеїдами високої щільності та естріолом (r = -0,58; р<0,01), прогестерон-естрадіоловим індексом та глобулінами (r = 0,555; р<0,01). У вагітних жінок за умов зобної ендемії втрачається зв′язок між тиреоїдними та жіночими статевими гормонами.
У ІІ дослідній підгрупі виявлений зворотній кореляційний зв′язок fT4 з ТТГ (r =-0,46; р=0,04), тиреотропіну з загальними білками (r = 0,58; р=0,07) та глобулінами крові (r = 0,6; р<0,05), прогестерону з естрадіолом (r = 0,86; р<0,001). Наявність кореляційного зв′язку між fT4 та ТТГ свідчить про стимуляцію ЩЗ тиреотропіном при її зниженій функції та, згідно з думкою A. Eltom et al. (1999), є показником загрози передчасних пологів.
Парціальний кореляційний аналіз в ІІ дослідній підгрупі показав, що на інтенсивність залежності між fT4 та ТТГ впливають прогестерон (r = - 0,52; р=0,0024) та естріол (r = - 0,47; р=0,04), а естрадіол та ліпопротеїди високої густини її не змінюють. Виключення показників білково-ліпідного спектру крові знижує парціальну кореляційну залежність між fT4 та ТТГ.
Таким чином, на основі проведених досліджень та даних Т.Ф. Татарчук и др. (2000) можна скласти схему взаємодії тиреоїдної та репродуктивної системи у вагітних жінок за умов зобної ендемії (рис. 1).
Рис. 1. Схема взаємозв'язку тиреоїдної та репродуктивної систем вагітної жінки за умов зобної ендемії. ПрЛ - пролактин; пунктир - зворотній зв'язок.
Як це показано на рис. 1, за умов дефіциту тиреоїдних гормонів знижується рівень продукції печінкою секс-гормонзв′язуючого глобуліну, що веде до підвищення швидкості метаболічного кліренсу тестостерону та зниження утворення естрадіолу. Не дивлячись на те, що фетопослідовий комплекс синтезує прогестерон та естріол, позаплацентарний шлях його утворення з естрадіолу шляхом 16-гідроксилювання при зниженні рівня fT4 порушується, що веде до аналогічної динаміки жіночих статевих гормонів, зниження β-адренореактивності ендометрію та прогестерон-естрогенового індексу, як наслідок - виникає загроза передчасних пологів.
Під час оцінки ефективності диференційованого профілактичного лікування ми встановили, що на результати вагітності та пологів впливає велика кількість факторів.
Аналіз зросто-вагових показників свідчить, що 2/3 вагітних дослідної групи та 50% контрольної, мали надлишкову вагу. Вказані відхилення зустрічалися у основній групі лише в 37,5% (р<0,05), що можна пояснити дією "Мульти-табс".
Загроза переривання у ранніх термінах, зустрічалися з однаковою частотою (20%) в усіх групах крім дослідної, де цей показник склав 42,59% (р<0,05). Загроза самовільного пізнього викидню спостерігалася у 1,5 рази рідше у основній групі, порівняно з контролем, приблизно однаково у групі з захворюваннями ЩЗ та у 3 рази частіше у дослідній групі (р<0,05). Отримані дані співпали з думкою Л.А. Щеплягиной и др. (2002).
Загроза передчасних пологів реєструвалася в 2,5 рази рідше в основній групі, з однаковою частотою у групі з патологією ЩЗ та контролі, практично у всіх жінок дослідної групи (р<0,001). Досить високу частоту загрози передчасних пологів можна пояснити тим, що у цієї групи вагітних розвивається субклінічний гіпотиреоз. Отримані результати співпали з думкою інших дослідників (І.А. Жабченко, 2000; Л.А. Щеплягиной и др., 2001).
Висока частота розвитку анемії вагітних пов′язана з багатьма факторами: постачанням заліза з їжею, паритетом пологів, крім того, в умовах йодного дефіциту характерна тенденція до формування анемії, особливо у ІІ-ІІІ триместрі (З.Ш. Гилязутдинова и др., 1998; Л.А. Щеплягина и др. 2001). Згідно з отриманими даними, що співпали з літературними джерелами (М.М. Шехтман, 1999), переважала анемія І ст. Частота її коливалася від 32,5% в основній групі до 40% у контрольній. Найбільший відсоток анемій – 67,5% був у дослідній групі (р<0,05).
Розвиток хронічної фетопослідової недостатності відмічений практично у половини жінок основної та контрольної групи проти зростання частоти цієї патології у 2 рази у дослідній (р<0,05). Виходячи з цього, внутрішньоутробна гіпоксія та ретардація плода спостерігається дещо рідше серед вагітних основної групи.
Привертають увагу й такі ускладнення вагітності, як частота розвитку гестозів І половини, які зустрічалися у основній групі практично з однаковою частотою порівняно з контролем. Аналогічна ситуація спостерігалася і по відношенню до пізнього гестозу. У жінок з обтяженим анамнезом по ЩЗ та осіб дослідної групи частота пізніх гестозів була достовірно вищою в 2 рази (р<0,05), ці результати співпадають з даними літератури (О.В. Кравченко, Т.А. Дроздова, 2000; N. Matsuura et al., 1997). Але пояснення частоти розвитку раннього гестозу – "гестаційним транзиторним тиреотоксикозом" у зв′язку з підвищенням концентрації fT3 у частини вагітних жінок, не підтверджується нашими дослідженнями, оскільки найбільш біологічно активний гормон fT3 у І та ІІ триместрах не був підвищений. Результати співпали з даними Л.А. Щеплягиной и др. (2001).
Патологічні пологи склали від 30% у основній групі до 40% у групі з патологією ЩЗ, найбільший відсоток – 57,3 відмічений у дослідній групі. Виявляється, що у 3 рази вища частота передчасних пологів у групі з патологією ЩЗ порівняно з контролем, що співпало з результатами інших дослідників (З.Ш. Гилязутдинова и др., 1998).
Ускладнення пологів - передчасний розрив плідних оболонок у всіх групах обстежених зустрічався практично з однаковою частотою. Кровотеча у ранньому післяпологовому періоді була характерна для групи з патологією ЩЗ та спостерігалася у 5,71%.
Щільне прикріплення посліду зустрічалося у 4 рази частіше в контрольній групі, ніж в основній та було основним показом до ручної ревізії стінок порожнини матки, частота його коливалася від 2,5% у основній до 10,0% у контрольній. Ці показники співпали з даними І.А. Жабченко (2000).
Частота пологорозрішення жінок основної групи шляхом кесарського розтину була в 1,6 рази нижчою за показник контролю та у 3 рази в порівнянні з особами дослідної групи, що співпало з результатами Л.А. Щеплягиной и др. (2001).
Висока частота плацентарної недостатності, внутрішньоутробної гіпоксії та затримки розвитку плоду певним чином вплинули на результати пологів – оцінку новонародженого за шкалою Аpgar. Кількість новонароджених з оцінкою 8-10 балів була достовірно більшою у 2 рази в основній групі (р<0,05) та у осіб із патологією ЩЗ в порівнянні з контролем. Асфіксія середнього ступеня у групі новонароджених від жінок дослідної групи спостерігалася у 3 рази частіше (р<0,05) порівняно з основною та контролем.
Таким чином, оцінка ефективності диференційованого профілактичного лікування показала, що прийом вітаміно-мінерального комплексу "Мульти-табс" у порівнянні з вагітними додаткової групи достовірно сприяє стабілізації маси тіла (р<0,05), зниженню загрози невиношування вагітності (р<0,05), частоти розвитку анемій (р<0,05), фетопослідової недостатності (р<0,05), гестозів ІІ половини вагітності (р<0,05) та асфіксії середнього ступеню важкості у новонароджених (р<0,05).
Ефективність прийому Мульти-табс у порівнянні з антиструміном склала 53,33%, специфічність дещо нижче 50,46%. Якщо профілактика йодовмісними препаратами не проводилася, то різко погіршувалися всі параметри, за якими оцінювалася її ефективність.
Вивчення перехідних процесів у динамічному спостереженні за перебігом вагітності дозволяє визначити, чи можлива корекція тиреоїдного статусу за допомогою прийому йодвмісних препаратів. Виявлена позитивна динаміка в системі термостабілізації ЩЗ у частини вагітних після прийому препаратів йоду, криві наближалася до аналогічних у здорових вагітних, ці зміни були розцінені, як недостатнє поступлення в їх організм йоду. Сумуючи результати проведених досліджень та літературні дані нами був
розроблений алгоритм ранньої діагностики порушень тиреоїдного статусу у вагітних жінок, які мешкають у регіоні з дефіцитом йоду він представлений на рис. 2.
Рис. 2. Алгоритм обстеження вагітних жінок, що мешкають у регіоні з дефіцитом йоду.
Як це видно з рис. 2, у частини вагітних жінок при відсутності клінічних ознак гіпотиреозу були знайдені його ознаки за допомогою ДРТ. Крім того, їх тиреоїдний статус не корегувався прийомом йодовмісних препаратів. Ці особи потребували індивідуального дообстеження з метою проведення профілактичних заходів для попередження ускладнень вагітності та пологів.
Таким чином, сприятливе завершення вагітності та пологів для матері і плоду залежить від вибору оптимального способу діагностики, засобів корекції порушень тиреоїдного статусу, а також лікування захворювань ЩЗ в залежності від її функціонального стану.
ВИСНОВКИ
1. У дисертаційній роботі на підставі клініко-лабораторних, інструментальних досліджень наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної проблеми акушерства, яке полягає в тому, що йододефіцитні захворювання ЩЗ та відсутність групової йодної профілактики у вагітних жінок призводить до порушення синтезу тироксину, розвитку гестаційної гіпотироксинемії, яка підвищує ризик невиношування, передчасних пологів та затримки внутрішньоутробного розвитку плоду, що є основою для розробки критеріїв ранньої діагностики та своєчасної корекції порушень тиреоїдного статусу.
2. Доведено, що зниження рівня вільного тироксину в плазмі крові в умовах зобної ендемії та виникнення кореляційного зв’язку між вільним тироксином та тиреотропіном, сприяє зниженню прогестерон-естрогенового індексу та підвищує ризик передчасних пологів.
3. На основі динамічної радіаційної теплометрії можна поділити всіх обстежених вагітних жінок без анамнестичних та клінічних даних за патологію ЩЗ на три основні групи: “еутиреоз” - здорові вагітні ( 32,33%) ; “йододефіцит” - жінки у яких амплітуда перехідного процесу в системі термостабілізації ЩЗ була зниженою та корегувалася прийомом йодовмісного препарату “Мульти-табс” протягом 4 тижнів (24,06%); “гіпотиреоз” - вагітні жінки, тиреоїдний статус яких не коригувався прийомом йодовмісних препаратів за вказаний термін (17,29%).
4. Співставлення даних динамічної радіаційної теплометрії з результатами радіоімунного визначення рівня тиреоїдних гормонів та тиреотропіну у плазмі крові підтвердило ефективність, можливість отримання позитивних результатів у короткий термін, багаторазовість виконання вказаного дослідження без шкідливого впливу на перебіг вагітності.
5. Групова профілактика у вагітних жінок за допомогою “Мульти-табс” дозволяє забезпечити достатню концентрацію у плазмі крові вільного тироксину, стабілізує білково-ліпідний спектр крові, призводить до підвищення коефіцієнтів: холестеринового та атерогенності, які свідчать на користь повної функціональної зрілості плаценти.
6. Профілактичний прийом вітаміно-мінерального комплексу "Мульти- табс" сприяє стабілізації маси тіла вагітних (р<0,05), зниженню частоти розвитку анемій у 2 рази (р<0,05), загрози невиношування (р<0,05), фетопослідової недостатності у 2 рази (р<0,05), гестозів другої половини вагітності у 2 рази (р<0,05), асфіксії середнього ступеня важкості у новонароджених (р<0,05) у порівнянні з вагітними, що не отримували йодовмісні препарати. Ефективність корекції йододефіциту за допомогою “Мульти-табс” у співставленні з антиструміном складає 55,33%.
| 
