|
Луганський державний медичний університет
ЖЕЛЕЗНЯКОВА Наталя Мерабівна
УДК: 616.342-002-44+616.12-008.331.1]-092-085
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З HELICOBACTER PYLORI-АСОЦІЙОВАНИМИ ДУОДЕНАЛЬНИМИ ВИРАЗКАМИ У ПОЄДНАННІ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ
14.01.02 – внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Луганськ-2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Бабак Олег Якович,
Харківський державний медичний університет,
завідувач кафедри госпітальної терапії та клінічної
фармакології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Губергріц Наталя Борисівна,
Донецький державний медичний університет ім.
М.Горького, завідувачка кафедри внутрішніх хвороб №1
доктор медичних наук, професор
Опарін Анатолій Георгійович,
Харківська медична академія післядипломної освіти,
завідувач кафедри терапії та клінічної фармакології
Провідна установа: Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця, кафедра госпітальної терапії, МОЗ України, м. Київ.
Захист відбудеться 23.12.2005 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя оборони Луганська,1).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045,м.Луганськ, кв.50-річчя оборони Луганська,1).
Автореферат розісланий 20.11.2005 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема мульті- та коморбідності на теперішній час лишається важливою для практичної та наукової медицини. Тоді як зростання множинності хвороб з віком відбиває перш за все інволюційні процеси, то поняття коморбідності – детерміновану можливість їх сполучання. Особливого значення ця проблема набуває при поєднанні захворювань, що мають велике соціально-економічне значення та розповсюдженість, до яких відносяться пептична дуоденальна виразка (ПДВ) та гіпертонічна хвороба (ГХ).
Захворювання органів травлення в структурі захворюваності займають третє місце після серцево-судинної та онкопатології, та п’яте місце серед усіх хворих, які госпіталізовані в різні лікувальні установи (Ю.О.Філіппов, І.Ю.Скирда, 2005). За останнє десятиріччя поширеність хвороб органів травлення зросла на 53% - з 9117,6 в 1990 р. до 13953,0 в 2000 р., а рівень захворюваності на хвороби органів травлення підвищився на 21,8% (О.Я.Бабак, 2003). Серед захворювань органів травлення пептична виразка шлунку та дванадцятипалої кишки займають одне з перших місць (18,5%) після гастриту та дуоденіту. Даними сучасних статистичних викладок доведено, що приблизно 10% населення в різні періоди життя страждають на пептичну виразку (Л.Є. Смирнова, 2003). Поширеність пептичної виразки з 1997 р. по 2003 р. зросла на 19,6% і склала 2677,9 на 100 тис населення (Ю.О.Філіппов, І.Ю.Скирда, 2005).
В свою чергу, серед уражень внутрішніх органів з найбільшою частотою зустрічаються захворювання серцево-судинної системи, а саме, ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба. Підвищені цифри артеріального тиску (АТ) знаходять у кожного п’ятого мешканця України. Дослідженнями було доведено, що більш ніж в 50% випадків хворі на пептичну виразку мають підвищені цифри АТ (A.Migneco at al., 2003; M. Yukinaka at al., 2000); поєднання ГХ з пептичною виразкою визначали в 70% (В.Н. Медведев и др., 1999).
Тривалий час поєднання пептичної виразки з гіпертонічною хворобою розглядали як наслідок їх великої розповсюдженості, однак ці захворювання мають цілий ряд спільних патогенетичних факторів – судинні порушення, психічні розлади, зсуви у системі імунітету, порушення клітинних мембран на тлі активації процесів перекісного окислення ліпідів (ПОЛ), метаболічний синдром, зміни у системі гомеостазу тощо – які часто лишаються неврахованими при лікуванні даних хворих. На теперішній час в розгляданні патогенезу як виразкової, так і гіпертонічної хвороби значна увага приділяється змінам в системах антиоксидантного захисту (АОЗ) та імунітету. Хронічний перебіг захворювань призводить до пригнічення імунної відповіді організму, що, в свою чергу, сприяє розвитку запалення в шлунку та ДПК (T.F.Soares at al., 2005). Виникаючі імунні зміни посилюють процеси запалення, що, в свою чергу, призводить до поразки клітинних мембран та, таким чином, формування хибного кола, результатом якого є виникнення патологічного процесу або його загострення. Зі змінами в імунній системі в значній мірі пов’язують прогресування патології, її рецидиви та розвиток ускладнень (C.T.Baldari at al., 2005). Патогенетичні процеси, що виникають при формуванні виразкового дефекту у хворих на ПДВ у поєднанні ГХ, - активація системи ПОЛ та цитокінової ланки імунітету, що відбувається на тлі пригнічення системи оксиду азоту, АОЗ та клітинного імунітету – призводять до формування порушень різних видів обміну, результатом чого може бути поява у біологічних рідинах багатьох поверхнево-активних (сурфактантів) та поверхнево-інактивних речовин, що можуть обумовлювати зміни у фізико- хімічних властивостях крові та шлункового соку (В.Н. Казаков и др.,2003).
Таким чином, згідно наведених даних, ГХ та пептичну виразку слід розглядати як захворювання, які закономірно поєднуються між собою не тільки в силу їх розповсюдженості, але й, як виявилося, спільності багатьох патогенетичних механізмів, що дає змогу до вивчення невідомих патогенетичних ланок та розробки схем медикаментозної корекції.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Харківського державного медичного університету, затвердженим МОЗ України, і є фрагментом спільної науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології і відділу захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту Інституту терапії ім. Л.Т.Малої АМН України: “Розробити нові підходи до антигелікобактерної терапії з використанням пробіотиків на підставі вивчення ролі мікробіоценозу кишечнику в клінічних і морфологічних проявах хронічного гастриту В і виразкової хвороби дванадцятипалої кишки” (номер державної реєстрації 0102U001827).
Мета дослідження: Розробка раціональних підходів до лікування хворих на пептичні дуоденальні виразки в поєднанні з гіпертонічною хворобою на підставі визначення клініко-патогенетичних особливостей їх перебігу.
Для здійснення даної мети були поставлені наступні завдання:
1. Дослідити особливості клінічних, біохімічних та морфологічних змін у хворих на пептичні дуоденальні виразки в сполучанні з гіпертонічною хворобою.
2. Встановити ступень змін в системі антирадикального захисту, показниках ПОЛ та системі оксиду азоту у хворих на пептичні дуоденальні виразки в поєднанні з гіпертонічною хворобою.
3. Вивчити зміни в показниках системи імунітету, а саме її неспецифічної та цитокінової ланок, у хворих з пептичними дуоденальними виразками в поєднанні з гіпертонічною хворобою.
4. Дослідити динаміку фізико-хімічних властивостей крові та шлункового соку у хворих на пептичні дуоденальні виразки в поєднанні з гіпертонічною хворобою. Визначити кореляційні зв’язки між показниками ПОЛ, імунного спектру крові, системи оксиду азоту та фізико-хімічними властивостями крові та шлункового соку в динаміці лікування.
5. Розробити та апробувати патогенетично обґрунтовану терапію хворих на пептичні дуоденальні виразки у поєднанні з гіпертонічною хворобою на підставі поглибленого вивчення спільних ланок патогенезу.
Об’єкт дослідження: патогенетичні ланки пептичної виразки дванадцятипалої кишки при поєднанні з гіпертонічною хворобою.
Предмет дослідження: стан імунного гомеостазу, показники системи антирадикального захисту та вільнорадикального окислення ліпідів, системи оксиду азоту, параметри динамічної міжфазної тензіометрії та реометрії крові та шлункового соку, біопсійний матеріал з антрального відділу шлунка та слизової оболонки дванадцятипалої кишки, Н.рylori, результати комплексного лікування.
Методи дослідження: клінічні, фізико-хімічні, біохімічні, імунологічні, інструментальні, морфологічні та гістологічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлені клініко-патогенетичні особливості пептичної дуоденальної виразки поєднаною з ГХ. Патогенетично обґрунтовано доцільність використання глутаргіну в комплексній терапії хворих на ПДВ у поєднанні з ГХ. Доведено, що даний препарат позитивно впливає на біохімічні, імунологічні, морфологічні та фізико-хімічні показники у таких хворих, а саме сприяє нормалізації показників імунологічного спектру крові та відновленню метаболічного гомеостазу.
Практичне значення одержаних результатів. Результати проведеного дослідження розширяють уявлення про особливості перебігу ПДВ при поєднанні з ГХ. Доведено, що супутня ГХ негативно впливала на перебіг ПДВ, що проявлялося особливостями клінічних та морфологічних змін. Виявлено взаємозв’язок між виразністю змін в біохімічних, імунологічних та фізико-хімічних параметрах, які мали залежність від стадії ГХ та виразності обсіменіння слизової оболонки шлунку (СОШ) Н.pylori. Розроблено та апробовано патогенетично обґрунтований спосіб лікування хворих на ПДВ в поєднанні з ГХ. Доведена доцільність призначення глутаргіну (L-аргініну L-глутамат) в комплексній терапії цих хворих.
Матеріали дисертаційної роботи впроваджено у практику лікувально-профілактичних установ Харківської, Донецької, Луганської, Дніпропетровської областей та м. Сімферополя, що підтверджено відповідними актами впровадження. Матеріали дисертації використовуються в педагогічному процесі терапевтичними кафедрами Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, Харківського та Луганського державних медичних університетів.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні результатів дослідження є основним і полягає в підборі, обстеженні та лікуванні хворих на пептичну дуоденальну виразку в поєднанні з ГХ. Пошукувачем визначені клініко-патогенетичні особливості перебігу ПДВ у хворих з ГХ та розроблена патогенетично обґрунтована схема лікування цих хворих. Авторкою самостійно проведено аналіз отриманих даних, статистичну обробку результатів та впровадження їх у практику. Провідною є участь пошукувача у підготовці результатів досліджень до публікацій. Здобувач не скористалася результатами та ідеями інших дослідників.
Апробація результатів дисертації. Апробація дисертаційної роботи відбулася на спільному засіданні кафедри госпітальної терапії та клінічної фармакології і кафедри загальної практики-сімейної медицини Харківського державного медичного університету та співробітників відділу захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту Інституту терапії ім. Л.Т.Малої АМН України (червень 2005 року); на науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченої 350-річчю міста Харкова (Харків, 2004); на науково-практичній конференції “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб” (Харків, 2005); засіданні Харківської обласної асоціації гастроентерологів (Харків, 2005); на “Одиннадцатой Российской Гастроентерологической Неделе” (Москва, 2005).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, серед яких 7 журнальних статей, 2 статті в збірках наукових праць та 3 тез. Всі статті у фахових виданнях, затверджених ВАК України, одноосібні.
Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 129 сторінках тексту; вона складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, 6 розділів власних спостережень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 298 найменувань (143 кирилицею і 155 латиницею). Матеріали дисертації ілюстровано 37 таблицями, 9 рисунками та 2 клінічними прикладами.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Обстежено 121 хворий, в тому числі 69 пацієнтів з пептичною дуоденальною виразкою в поєднанні з ГХ, 20 осіб з пептичною дуоденальною виразкою та 32 пацієнта з ГХ, віком від 17 до 52 років та тривалістю захворювання від 6 місяців до 15 років. Більшість складали чоловіки (69,6%) працездатного віку. Хворі всіх груп були повністю рандомізовані за віком, статтю та тривалістю захворювання. Діагноз пептичної дуоденальної виразки встановлювали на підставі скарг хворих, даних анамнезу та лабораторно-інструментального дослідження (ФГДС з біопсією). Наявність Н.pylori веріфікували трьома методами: при гістологічному дослідженні біоптату СОШ, імуноферментним експрес-тестом Hexagon H.pylori test (Німеччина) та уреазним експрес-тестом з біоптатом СОШ. Діагноз ГХ підтверджували: динамічним спостереженням за АТ, рентгенологічним дослідженням органів грудної клітки, ЕКГ та змінами на очному дні. Динамічний поверхневий натяг (ПН) сироватки крові та шлункового соку вивчено за допомогою комп’ютерного тензіографа “MPT-LAUDA” (Німеччина) в Міжнародному медичному науковому фізико-хімічному центрі при Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького. Принцип даного методу заснований на максимальному тиску в бульбашці. Для інтегральної оцінки ПН на тензіограмах (кривих залежності ПН від часу) комп’ютер визначав точки, що відповідають t=0,01 с (ПН1), t=1 с (ПН2), а також рівновагомого ПН (ПН3) при t→∞. Окрім того підраховувався кут нахилу кривої (КНК) тензіограм у координатах ПН (t–1/2). Діапазон аналізованого “життя поверхні” за допомогою “МРТ” складав від 0,001 до 100 с, а абсолютна експериментальна похибка вимірювань не перевищувала 0,2%. Вміст рівня метаболітів оксиду азоту у сироватці крові вивчали в реакторі-відновлювачі (“Nitrate reductor”). Показники ПОЛ оцінювали за вмістом в крові малонового диальдегіду (МДА) без ініціації та з ініціацією НАДФН2 й аскорбатом (Ю.Владимиров, О.Арчаков, 1972); вміст дієнових кон’югатів (ДК) – за методом Гаврилова Б. та Мишкорудної М. (1983). Активність ферментів системи антиоксидантного захисту (АОЗ) – супероксиддисмутази (СОД) та каталази (КТ) вивчали спектрофотометрично (Чевари С. та співав., 1985). Стан імунної системи оцінювали за результатами обчислювання фагоцитарного індексу (ФІ) й фагоцитарного числа (ФЧ) та за вмістом С-РБ, фактору некрозу пухлини-альфа (ФНП-α) та інтерлейкіну-1-бета (ІЛ-1β) - набір реагентів ProCon, ООО “Протеиновый контур”, Санкт-Петербург. Всі дослідження проводилися на біохімічному та імуноферментному аналізаторах фірми Stat Factor (США).
Контрольні результати біохімічних та імунологічних показників були отримані при обстеженні 20 здорових осіб аналогічного віку та статі.
Статистична обробка отриманого матеріалу проводилася на персональному комп’ютері за допомогою спеціальних програм із використанням описової статистики, дисперсійного аналізу, методу множинного порівняння (за критеріями Ньюмена-Кейсла), з використанням критерію достовірності Ст'юдента та коефіцієнту кореляції Персона, факторного аналізу (програми BIOSTAT, “Statistica 5” for Windows). Значення по групах показників представлені як вибіркове середнє (±) вибіркове стандартне відхилення (X±S). Оцінювали середні значення (М), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), Хі-квадрат (χ2) і достовірність статистичних показників (p). При цьому використовували комп’ютер ПК “Pentium II”, за допомогою якого проводили також графічну обробку матеріалу.
Результати роботи та їх обговорення. При обстеженні хворих на ПДВ у поєднанні з ГХ було визначено, що тривалість виразкового анамнезу складала від 6 місяців до 15 років; однак в більшості випадків не перевершувала 5 років (59,4%). У 29 (42%) хворих даний діагноз було встановлено вперше. При розподілі за стадією ГХ хворих на пептичну дуоденальну виразку у поєднанні з ГХ були отримані наступні дані. Так, у 21 пацієнта була зареєстрована ГХ I стадії з середніми цифрами систолічного артеріального тиску (САТ) - 142,4±5,7 мм рт.ст.; діастолічного АТ (ДАТ) – 88,2±6,1 мм рт.ст. В 48 випадках мала місце II ст. ГХ з підвищенням АТ в середньому по групі до 158,4±7,3 та 99,1±6,5 мм рт.ст. (ДАТ) відповідно. Диспансерне спостереження при ГХ тривало від 2 до 17 років.
Серед клінічних проявів ПДВ у хворих з ГХ переважав больовий синдром, який спостерігався в 97,1% випадках (67 хворих). Біль локалізувався в різних ділянках живота та практично не іррадіював. Класичний характер болю, для якого характерні зміни протягом доби в залежності від прийому їжі, спостерігався у 32 пацієнтів (46,4%). Прояви диспепсичного синдрому були зазначені у 63 хворих (91,3%). Значна частина хворих відзначала порушення стільця (48 осіб – 69,5%): у 30,4% випадків виявлялися закрепи, в 26,1% - чергування проносів та закрепів, 21 пацієнт (30,4%) таких змін не визначав. Астено-невротичний синдром був найбільш розповсюдженим та в цілому по групі зустрічався з частотою 97,1% (67 хворих) Йому були притаманні: загальна слабкість (97,1%), підвищена втомлюваність (78,3%), емоційна лабільність (53,6%), понижування працездатності (89,9%) тощо. Така частота диспепсичного та астено-невротичного синдромів пояснюється, на нашу думку, нашаруванням клінічних проявів ГХ у хворих на ПДВ. Так, у 27 випадках (39,1%) виразна нудота та повторна блювота були зумовлені різкими змінами церебрального кровообігу при підвищенні АТ (за даними реовазографії та доплерографії). Періодичний біль в ділянці серця відзначали 59,4% хворих, серцебиття - 76,8%, “перебої” - 40,7%. На ЕКГ реєструвалися різні порушення провідності (23 особи) та ритму (22 особи).
При об’єктивному дослідженні у даних хворих виявляли позитивні симптоми Лаенека (33,3%), Менделя (73,9%), Боаса (18,8%), Опенховського (27,5%); болючість в пілородуоденальній зоні спостерігали у 63 осіб (91,3%). Розширення меж серця виявили у 69,6% осіб, приглушеність його тонів - у 59,4% та наявність систолічного шуму над верхівкою - 30,4% випадків.
При візуальному дослідженні СОШ під час ФГДС у хворих на ПДВ у поєднанні з ГХ частіше визначали поодинокий виразковий дефект, який був локалізований в ділянці передньої стінки цибулини (53 особи – 76,8%); виразка частіше була малих (47 – 68,1%) або середніх розмірів (17 – 24,6%). Для поєднаної патології характерним була помірна глибина виразкового дефекту, переважне ураження всієї товщі СО (59 хворих – 85,5%), наявність діапедезних крововиливів (57 – 82,6%) та поверхневих ерозій - 65,2% осіб - частіше поодиноких – 39 (86,7%) випадків.
Фізико-хімічний стан крові у хворих на ПДВ в поєднанні з ГХ мав залежність від тривалості захворювання (W=0,004, R=3,565, р
| 
