|
МІНІСТЕРСТВо ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
академія медичних наук україни
Інститут гастроентерології
ЛАТФУЛІНА АЛЬБІНА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК 616.33 – 002.2 – 022.6-02:615.272.4-07
Клініко-МОРФОЛОГІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ
АНТИОКСИДАНТНОЇ ТЕРАПІЇ
хронічноГО ҐЕЛІКОБАКТЕРНОГО гастритУ
14.01.36 – гастроентерологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Решетілов Юрій Іванович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та гастроентерології;
доктор медичних наук, професор Фадєєнко Галина Дмитрівна, заступник директора з наукової роботи Інституту терапії ім. акад. Л.Т. Малої АМН України
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра госпітальної терапії №2
Захист дисертації відбудеться “10” листопада 2005 р. о “1300” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)
Автореферат розісланий “07” жовтня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук М.Б. Щербиніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Хронічний гастрит (ХГ) займає провідне місце серед захворювань гастродуоденальної зони. Це зумовлено тенденцією зростання захворюваності, яка за період з 1993 року по 2001 рік в Україні збільшилась на 72,2%, та розповсюдженістю даної патології, що зараз дорівнює 45-65% (Ю.О.Філіппов зі співавт., 2001, 2003; В.Г.Передерій, 2005). Необхідність вивчення ХГ зумовлена також його роллю попередника виразкової хвороби та раку шлунка.
Доведено, що одним із найбільш значущих етіологічних чинників цих захворювань є інфекція Helicobacter pylori (Нр) – мікроорганізм, який виявляється в слизовій оболонці шлунка (СОШ) у 90-95% хворих на ХГ
(О.Я.Бабак, 1997; Н.В.Харченко, 1998; В.Г.Передерій зі співавт., 2000).
Колонізація СОШ Hp незмінно призводить до низки патоморфологічних змін із поетапним розвитком атрофії (спочатку вогнищевого, а потім дифузного характеру), появою метаплазії і дисплазії (P.Correa, 1995; В.Т.Ивашкин, 1997; Я.С.Циммерман, 1997). Отже, Нр сприяє формуванню хронічного патологічного процесу, який супроводжується порушенням клітинного оновлення СОШ.
Поряд із цим, переважна більшість фахівців (P.Correa, 1995;
G. Nardone et al., 1999; K.Varis et al., 2000) підтримує патогенетичну концепцію хронічного ґелікобактерного гастриту, згідно з якою ступінь пошкодження механізму клітинного оновлення з боку Нр певною мірою залежить від глибини проникнення бактерії у СОШ. Саме такий підхід, з урахуванням конкретних умов інвазії Нр у СОШ, дозволяє з різних сторін оцінити перспективи перебігу ґелікобактерного гастриту, зробити висновок щодо прогнозу захворювання.
У наш час головна стратегія ведення хворого на хронічний ґелікобактерний гастрит полягає не тільки в проведенні ефективної ерадикації, але й у заходах, які мають зменшувати морфологічні наслідки персистенції Hp, що формуються досить довго та також довго зникають навіть після вдалої ерадикації (Г.Д.Фадеенко, 2000; Н.Б.Губергриц, О.А.Прилуцкая, 2005).
Зараз загальновизнаною є концепція про те, що антиоксиданти, зокрема аскорбінова кислота, токоферол та ß-каротин, спроможні сприяти реабілітації пошкодженої СОШ, позитивно впливаючи на морфологічні зміни, регрес перебудовних змін, стан перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ), проліферативну активність епітеліоцитів та глибину залягання Нр – тобто одночасно впливати на кілька ланок патогенезу (S.W.Zhang, 1996; А.Fater et al., 2000; Н.В.Бочкарева с соавт., 2000). Але це питання недостатньо вивчене, як в Україні, так і в країнах ближнього та дальнього зарубіжжя, що зумовлює доцільність його подальшого вивчення та пошуку шляхів удосконалення діагностики та лікування хронічного ґелікобактерного гастриту.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України “Вивчення патогенетичних механізмів порушень функції гастродуоденальної зони та розробка на їх основі нових методів діагностики, лікування та профілактики захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, гепатобіліарної зони та кишечнику” (державний реєстраційний №0103U003649).
Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хронічного ґелікобактерного гастриту на підставі вивчення найбільш характерних функціонально-морфологічних порушень слизової оболонки шлунка.
Завдання дослідження:
- Вивчити інтенсивність проліферації слизової оболонки шлунка за експресією маркера Кі-67 та глибини залягання Нр при хронічному ґелікобактерному гастриті.
- Уточнити особливості морфологічних змін слизової оболонки шлунка при хронічному ґелікобактерному гастриті.
- Оцінити характер порушень ПОЛ за рівнем сироваткового малонового діальдегіду у хворих на хронічний гастрит, асоційований з Нр.
- Визначити характер впливу комплексної (ерадикаційної та антиоксидантної) терапії на показники морфологічного стану слизової оболонки шлунка та рівень сироваткового малонового діальдегіду (МДА) при хронічному ґелікобактерному гастриті.
- Обгрунтувати ефективність диференційованого застосування аскорбінової кислоти, токоферолу і ß-каротину в комплексному лікуванні хронічного ґелікобактерного гастриту.
Об’єкт дослідження: хворі на хронічний ґелікобактерний гастрит.
Предмет дослідження: результати вивчення клінічного перебігу, ендоскопічних та морфологічних змін СОШ, стан ПОЛ, проліферативна активність та глибина залягання Нр до та після застосування різних методів лікування хронічного ґелікобактерного гастриту.
Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічний (визначення рівня сироваткового МДА), ендоскопічний (візуальна оцінка СОШ та отримання біопсійного матеріалу), внутрішньошлункова рН-метрія, морфологічний (верифікація діагнозу, виявлення перебудовних змін СОШ) та імуногістохімічні (експресія маркера Кі-67 і глибина залягання Нр) методи дослідження біопсійного матеріалу, індикація Нp (цитологічний метод, швидкий уреазний тест), методи статистичного аналізу.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне вивчення біохімічних, морфологічних та імуногістохімічних показників, взаємозв’язків між ними, що мають провідне значення у механізмі прогресування хронічного ґелікобактерного гастриту.
Вперше у хворих на ХГ, асоційований з Нр, вивчено проліферативну активність, за експресією Кі-67, та глибину залягання Hp у СОШ.
Визначено, що хронічний ґелікобактерний гастрит завжди супроводжується гіперпроліферацією СОШ, а рівень підвищення експресії Кі-67 прямо пропорційно залежить від ступеня її заселення Нр.
Доведено, що глибина залягання Нр характеризує їх інвазивний потенціал та зумовлює наявність перебудовних змін у СОШ.
Доведено, що застосування аскорбінової кислоти, токоферолу та ß-каротину в комплексі з антиґелікобактерною терапією достовірно (р<0,001) підвищує ефективність лікування хворих на ХГ, асоційований з Нр: викликає вірогідне зниження інтенсивності процесів ПОЛ, виразності морфологічних ознак гастриту, перебудовних змін, проліферативної активності та глибини залягання Нр у СОШ.
Практичне значення отриманих результатів. Практична цінність роботи полягає у запропонованих практичним лікарям додаткового критерію визначення стану СОШ із визначенням рівня маркера проліферації Кі-67; диференційному призначенні антиоксидантів у лікуванні хронічного ґелікобактерного гастриту, в залежності від виразності перебудовних змін.
За результатами досліджень отримано деклараційний патент
(Пат. № 5934 Україна, Кл. А61Р39/00, А61Р39/06 Спосіб лікування хронічного ґелікобактерного гастриту /А.В.Латфуліна, Ю.М.Степанов (Україна). - №20041109832; Заявл. 30.11.2004; Опубл. 15.03.2005, Бюл.№3; виданий 1 інформаційний лист (Застосування ретинолу, β-токоферолу та аскорбінової кислоти при хронічному ґелікобактерному гастриті: Інформ. лист № 35-2005. Про нововведення в системі охорони здоров`я / Ю.М.Степанов, А.В.Латфуліна. – Київ, 2005. – 2 с.), які впроваджено у роботу клініки Інституту гастроентерології АМН України (м.Дніпропетровськ, акт впровадження від 11.05.05), клініки Інституту терапії ім. акад. Л.Т.Малої АМН України (м.Харків, акт впровадження від 30.05.05), Військово-медичного центру ВПС України (м.Вінниця, акт впровадження від 31.03.05), міської клінічної лікарні №6 (м.Дніпропетровськ, акт впровадження від 15.06.05), міської клінічної лікарні №11 (м.Дніпропетровськ, акт впровадження від 30.04.05 та 30.06.05), Новомосковського КЗ центральної міської лікарні (м.Новомосковськ, акт впровадження від 01.06.05 та 20.07.05).
Основні теоретичні положення дисертації застосовуються у навчальному процесі кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором здійснено аналіз наукової і патентної літератури з обраної теми, відбір пацієнтів для дослідження, власноручно проведена внутрішньошлункова рН-метрія для оцінки функціонального стану шлунка, статистична обробка матеріалу, проаналізовані результати біохімічних, функціональних, морфологічних, імуногістохімічних досліджень, проведено аналіз ефективності лікування. Дисертантом написано всі розділи дисертації, сформульовані висновки й запропоновані практичні рекомендації. Основні публікації за темою носять оригінальний характер.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на 78 науковій конференції студентів та молодих учених (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції
(Харків, 2004); науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпропетровськ, 2004); науково-практичній конференції (Харків, 2005); IX Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених (Тернопіль, 2005); на ІІІ конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005); на Всесвітньому конгресі гастроентерологів (Монреаль, 2005).
Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них 5 статей у наукових фахових виданнях, перелік яких затверджений ВАК України, 1 деклараційний патент, 5 тез.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 132 сторінках друкованого тексту, робота ілюстрована 19 таблицями і 24 рисунками та складається зі вступу, 4 розділів (огляд літератури, матеріали та методи досліджень, 2 розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 227 джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. До дослідження було залучено
128 пацієнтів, із них 103 хворих на ХГ (35 чоловіків та 68 жінок, середній вік 44,4±1,5 року) без домінуючої супутньої патології та 25 практично здорових осіб, що склали контрольну групу.
Обстежені пацієнти були розділені на 2 групи:
І група (хворі на Нр-позитивний ХГ) – 61 пацієнт, в якій було виділено дві підгрупи в залежності від проведеного лікування: підгрупа IА (28 чол.) отримувала одну зі схем стандартної антиґелікобактерної терапії (Маастрихт 2-2000)– інгібітор протонної помпи 20 мг 2 рази на добу, кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу, амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу протягом 7 діб, далі приймали інгібітор протонної помпи 20 мг 2 рази на добу протягом 14 діб; підгрупа IВ (33 чол.) отримувала стандартну антиґелікобактерну терапію (інгібітор протонної помпи 0,04 г/д, амоксицилін 2 г/д і кларитроміцин 1,0 г/д) протягом 7 днів і додатково приймали антиоксидантну терапію (в-каротин -100 МО на добу, токоферол- 200 МО на добу, аскорбінова кислота- 5% розчин по 2 мл внутрішньом'язово) протягом 21 доби, згідно з рекомендаціями НДІ канцерогенезу Російського онкологічного наукового центру
ім. М.М.Блохіна РАМН (Ю.В. Букін та ін., 2000).
ІІ група (хворі на Нр-негативний ХГ) – 42 пацієнти, в якій було виділено дві підгрупи в залежності від проведеного лікування:підгрупа IIА (23 чол.) отримувала стандартну схему (інгібітор протонної помпи 20 мг 2 рази на добу) протягом 21 доби; підгрупа IIВ (19 чол.) крім стандартної схеми отримувала аналогічну антиоксидантну терапію.
Стан хворих оцінювався за результатами клінічного обстеження, біохімічних, лабораторних, інструментальних, морфологічних та імуногістохімічних досліджень.
Ендоскопічна характеристика СОШ здійснювалась шляхом виконання фіброгастродуоденоскопії (гастродуоденоскопами “GJF-H20”, “GJF-04” “Olimpus”, Японія) з множинною гастробіопсією. Отримані біоптати фіксувались у 4% розчині нейтрального формаліну, після чого вони депарафінізувалися згідно з прийнятими стандартами.
Діагностика ХГ проводилась за вимогами морфологічного розділу сучасної Сіднейсько – Хьюстонської системи (Л.И.Аруин, 1997).
Морфологічні різновиди ХГ виділялись за критеріями П.Я.Григор'єва (1985) з визначенням локалізації і поширеності запальних змін СОШ та трьох ступенів активності запального процесу (І-помірно виражене, ІІ-виражене, ІІІ-різко виражене).
Визначення персистенції Нр у СОШ здійснювали за допомогою швидкого уреазного тесту та цитологічним методом із забарвленням за Романовським-Гімзою.
Проліферативну активність визначали у біоптатах СОШ за експресією маркера проліферації Ki-67. Як первинні антитіла використовували антитіла до Ki-67 („DAKO”, клон MIB-1, США, Данія), за методом T.Scholzen (2000).
Для кількісної оцінки проліферативної активності використовували індекс проліферації (ІП), який розраховується відношенням кількості проліферуючих клітин до їх загальної кількості, із розрахунку на
100 клітин.
Глибину залягання Нр оцінювали за допомогою первинних антитіл до Нр (“Novoсastra”, США). При цьому локалізацію визначали як поверхневу (до шийкового відділу залоз), в тілі і дні залози та інтраепітеліально (J.Kazi, 1996).
Оцінка кислотоутворюючої функції шлунка здійснювалась за методикою внутрішньошлункової топографічної рН-метрії за методом В.М. Чорнобрового (1990).
Стан ПОЛ вивчали за рівнем сироваткового МДА в реакції з 2-тіобарбітуровою кислотою (О.В.Усинська, 2003).
Статистична обробка проводилась за допомогою програми Microsoft Office Excel 2003. Розраховували середню арифметичну величину М, її похибку m. Достовірність різниці середніх величин оцінювали за критерієм Стьюдента, різницю вважали достовірною при р<0,05. Для вивчення зв’язку між двома показниками в одній вибірці використовували кореляційний аналіз із визначенням коефіцієнту кореляції r.
Результати досліджень та їх обговорення. У хворих, залучених до дослідження, виявилось, що тривалість захворювання в середньому становила 8,83±0,65 року, але найбільша кількість пацієнтів хворіла до 10 років.
Частота загострень у середньому дорівнювала 1,7±0,02 на рік, хоча у 36 хворих захворювання мало безперервний перебіг, без чітко виражених загострень і ремісій, що було характерним для пацієнтів з коротким анамнезом захворювання, а при збільшенні його тривалості перебіг набував постійного, безперервного характеру і свідчив про наявність певного тривало діючого патогенетичного фактору, який зумовлює появу, хронізацію та рецидивування ХГ.
Аналіз клінічної симптоматики показав, що найбільш характерним для ХГ був больовий синдром (92,2%). Серед диспепсичних скарг найчастішими були печія (48,5%) та відрижка (42,7%), ймовірно пов’язані з порушенням моторики шлунка, набагато рідше зустрічались нудота, гіркота в роті та здуття живота.
Ґелікобактерна інфекція була виявлена у 61 пацієнта, і найбільш типовою локалізацією був антральний відділ, де збудник виявлявся у 93% хворих, тоді як в тілі шлунка лише у 37,7%, що підтверджуює існуючу концепцію первинного персистування Нр саме в антральному відділі шлунка. Було встановлено прямопропорційну залежність (r=0,34) між наявністю Нр в тілі шлунка та тривалістю захворювання, що, можливо, пояснюється "поширенням" патологічного процесу в дистальному напрямку при збільшенні тривалості захворювання.
Результати внутрішньошлункової рН-метрії показали, що у 59% хворих на хронічний ґелікобактерний гастрит спостерігається підвищена кислотоутворююча функція шлунка, що притаманне для персистування ґелікобактерій, тоді як у Нр-негативних гіперацидність була лише у
21,4% хворих.
Вивчення стану ПОЛ засвідчило, що рівень сироваткового МДА у хворих на хронічний ґелікобактерний гастрит (0,704±0,014 мМ/мл) достовірно перевищує (р<0,001) аналогічні показники у Нр-негативних хворих (0,473±0,013 мМ/мл) та контрольної групи (0,420±0,019 мМ/мл ).
Враховуючи те, що активація процесів ПОЛ є загальновизнаним фактором пошкодження клітин (А.П.Кашулина и др., 1996;
Г.С.Шаповал и др., 2003) та може виступати як патогенетичний фактор розвитку запальних змін СОШ, було вирішено проаналізувати наявність взаємозв'язку між рівнем сироваткового МДА та ступенем заселення СОШ ґелікобактеріями. Виявлена прямопропорційна залежність між зростанням рівня МДА при І та ІІ ступені заселення Нр порівняно з ІІІ ступенем (р<0,05).
Таким чином, активація процесів ПОЛ та порушення антиоксидантного захисту можуть бути опосередкованими механізмами впливу Нр на СОШ і є взаємопов'язаними ланками патогенезу ХГ, що підтверджує патогенетичну роль Нр у формуванні розладів ПОЛ у СОШ на тлі розвитку та прогресування ХГ.
При ендоскопічному дослідженні були виявлені характерні ознаки запалення: гіперемія СОШ (колір СОШ коливався від рожевого до темно-червоного); потовщені та набряклі зборки, місцями вкриті густим слизом. При цьому у 12 (11,65%) хворих були виявлені ерозії антрального відділу шлунка; у 7 (6,8%) хворих відмічено наявність рефлюксу жовчі.
При вивченні морфологічних змін СОШ виявлено, що круглоклітинна інфільтрація достовірно (р<0,001) більш виражена в антральному відділі шлунка у Нр-позитивних хворих (2,3±0,08 бала) у порівнянні з даним показником у тілі шлунка (0,656±0,08 бала). Поліморфноклітинна інфільтрація теж більш виражена в антральному відділі шлунка (2,25±0,09 бала), тоді як у тілі шлунка – 0,639±0,09 бала. У Нр-негативних пацієнтів достовірних змін між круглоклітинною та поліморфноклітинною інфільтрацією не виявлено. Отримані результати відповідають концепції первинного персистування Нр саме в антральному відділі шлунка.
Також ми виявили кореляційний зв’язок між виразністю активності запалення та проліферативною активністю СОШ (r=0,51), а також зі ступенем заселення Нр антрального відділу шлунка (r=0,4), що в свою чергу може розглядатись як підтвердження етіологічної ролі Нр у розвитку ХГ.
Перебудовні зміни СОШ виявились переважно у Нр-позитивних хворих в антральному відділі шлунка. Так, метаплазія I та II типу визначається у 23 (37,7%) випадках , тоді як у Нр-негативних у
10 (23,8%) хворих . Натомість дисплазія спостерігається тільки у Нр-позитивних обстежених (100% випадків). Наявність атрофії залоз переважає теж у зазначеній групі хворих (12 чол., 19,7%), тоді як наявність пілорізації залоз суттєво не відрізняється в обох групах (р>0,05). При вивченні взаємозв'язків між наявністю перебудовних змін в СОШ та експресією маркера Кі-67 було виявлено тісний кореляційний зв'язок між цими показниками (r=0,85).
Отримані результати є своєрідним доказом ролі Нр як етіологічного чинника розвитку атрофічного гастриту та передракового стану шлунка. Отже, Нр–асоційований шлунковий канцерогенез у свою чергу можна розглядати як багатоетапний процес, що характеризується виникненням ХГ як першої сходинки в еволюційному каскаді.
Враховуючи відомості про те, що розвиток хронічного ґелікобактерного гастриту завжди супроводжується порушенням клітинного оновлення (P.Correa 1995; G.Nardone et al., 1999), було вивчено стан проліферативної активность СОШ у хворих на ХГ, асоційований з Нр. Виявилось, що у таких пацієнтів проліферативна активність СОШ, яка визначена за експресією Кі-67, достовірно збільшується (ІП=0,72±0,03) порівняно з контрольною групою (ІП=0,026±0,003) і прямопропорційно (r=0,75) залежить від ступеня заселення Нр (табл.1).
Таблиця 1
Стан проліферативної активності слизової оболонки шлунка
(за показниками маркера проліферації Кі-67) у хворих на хронічний ґелікобактерний гастрит у залежності від рівня заселення Нр (M±m)
Примітки:
1. *р<0,001-у порівнянні з контрольною групою;
2. **р<0,05 у порівнянні з ІІІ ступенем заселення.
Отже, наявність Нр викликає гіперпроліферацію епітеліоцитів СОШ, що в свою чергу приводить до порушення її клітинного оновлення та структурної дезорганізації.
При вивченні глибини залягання Нр у СОШ виявилось, що при хронічному ґелікобактерному гастриті зустрічаються всі види локалізації Нр (Рис.1).
Рис.1. Розподіл хворих залежно від локалізації Нр у СОШ
Так, у 30% хворих Нр розташовується поверхнево, в тілі і дні залози теж у 30% пацієнтів, та переважно Нр розташовується інтраепітеліально (40% хворих). Також виявилось, що локалізація збудника зумовлена ступенем заселення Нр та виразністю перебудовних змін слизової оболонки, що дає змогу характеризувати інвазивний потенціал бактерії та ступінь її пошкоджуючої дії на епітелій шлунка. При І ступені заселення Нр розташовуються поверхнево, при ІІ ступені – в тілі і дні залози, а ІІІ ступеню відповідає інтраепітеліальна локалізація.
Таким чином, наведені дані дозволяють стверджувати, що хронічний ґелікобактерний гастрит супроводжується певним комплексом морфологічних, імуногістохімічних, біохімічних та функціональних змін СОШ, які залежать від ступеня заселення слизової оболонки Нр та потребують застосування лікувальних заходів, здатних впливати на вказані зміни.
Проаналізувавши вплив проведеного диференційованого лікування на симптоматику хронічного гастриту, можна помітити, що динаміка больового синдрому була задовільною в усіх групах хворих. Так, редукція больового синдрому у ІА підгрупі відбулася в середньому на 9,68±0,42 добу, у ІВ підгрупі – на 6,45±0,26 добу, у ІІА – на 8,82±0,44 добу, у ІІВ – на 8,21±0,34 добу, тобто при одночасному призначенні ерадикаційної та антиоксидантної терапії біль минав достовірно швидше, ніж при призначенні лише антиґелікобактерної терапії. Враховуючи термін зникнення больового синдрому, очевидно, що базисна терапія антисекреторними препаратами є одним із головних принципів лікування ХГ. Також при застосуванні комбінованої терапії спостерігалось зменшення кількості побічних явищ притаманних традиційній ерадикаційній терапії.
Об’єктивні ознаки загострення, такі як обкладання язика та пальпаторна болючість, утримувались дещо довше, ніж суб’єктивний біль. Біль при пальпації минав достовірно (р<0,01) швидше (9,21±0,24 доби) у підгрупі хворих, що отримували комбіновану схему (ерадикаційну та антиоксидантну), порівняно з підгрупою, яка отримувала тільки антиґелікобактерну терапію (10,71±0,31 діб). Аналогічні зміни спостерігались стосовно очищення язика (8,42±0,3 та 10,71±0,31 доби відповідно).
У Нр-негативних хворих суттєвих змін у клінічній симптоматиці в залежності від проведеного лікування не виявлено. Отже, необхідність додаткового призначення антиоксидантів при хронічному ґелікобактерному гастриті зумовлена достовірно швидшим зникненням об'єктивних ознак загострення.
Рівень МДА суттєво зменшився на фоні лікування як у ІА, так і у ІВ підгрупах і дорівнював 0,615±0,027 мМ/мл і 0,512±0,02 мМ/мл відповідно, але більш достовірна динаміка (р<0,01) відзначається при використанні антиоксидантів, порівняно з традиційною ерадикаційною терапією (р<0,05). У хворих на Нр-негативний ХГ після закінчення курсу лікування рівень МДА суттєво не змінювався.
Аналіз морфологічних змін СОШ свідчить про те, що круглоклітинна інфільтрація у ІА підгрупі зменшилась в антральному відділі шлунка з 2,21±0,13 до 0,68±0,09 бала (р<0,01), тоді як у ІВ підгрупі цей показник зменшився з 2,39±0,1 по 0,39±0,09 бала (р<0,001). Виразність поліморфноклітинної інфільтрації у хворих, які отримували антиґелікобактерну терапію, зменшилась з 2,14±0,15 до 0,42±0,1 бала (р<0,01), а у пацієнтів, яким додатково призначалася антиоксидантна терапія, з 2,3±0,11 до 0,12±0,06 бала (р<0,001). У тілі шлунка активність гастриту зазнавала аналогічних змін.
У Нр-негативних хворих теж спостерігається достовірно позитивна динаміка показників круглоклітинної та поліморфноклітинної інфільтрації, як в антральному відділі, так і в тілі шлунка (р<0,05) , але достовірної різниці між схемами проведеного лікування (стандартна терапія та додаткове призначення антиоксидантів) не виявлено (р>0,05).
У Нр (+) хворих, які отримували ерадикаційну терапію відмічена регресія метаплазії І і ІІ у 3,6% хворих; з додатковим призначенням антиоксидантів регресія метаплазії І у 24% пацієнтів, метаплазії ІІ – у 9% хворих, дисплазії І – у 12% хворих, атрофії залоз – у 3%. При наявності дисплазії та пілорізації залоз змін у показниках до та після лікування не виявлено (рис. 2).
 Рис.2. Перебудовні зміни при хронічному ґелікобактерному гастриті під впливом лікування (ерадикаційна терапія + антиоксидантна)
Таким чином, хворим на хронічний ґелікобактерний гастрит із перебудовними змінами СОШ необхідне додаткове призначення вітамінів А, Е, С, а пацієнтам із дисплазією і наявністю пілорізації залоз, напевно, необхідне більш тривале призначення антиоксидантної терапії.
У Нр (-) хворих позитивна динаміка відзначена при наявності метаплазії І типу, але у вигляді тенденції до зменшення кількості пацієнтів із вказаними перебудовними змінами. У хворих із метаплазією ІІ типу, атрофією та пілорізацією залоз змін не виявлено не тільки при призначенні стандартної терапії, але й при додатковому застосуванні вітамінів А, Е, С.
Враховуючи вищенаведені дані, можна зробити висновок про доцільність призначення антиоксидантної терапії у першу чергу хворим на Нр-позитивний ХГ.
Під впливом проведеного лікування ІП суттєво зменшився у ІА та ІВ підгрупах (табл.2), але у ІВ підгрупі більш виражена позитивна динаміка (р<0,001). При цьому експресія маркера Кі-67 спостерігається тільки в шийковому відділі залоз. Таке зниження ІП запобігає розвитку структурної дезорганізації СОШ та можливому подальшому виникненню в ній диспластичних змін.
Таблиця 2
Проліферативна активність слизової оболонки шлунка (за експресією Ki-67) у хворих на хронічний ґелікобактерний гастрит під впливом лікування
Примітки:
1. * р<0,001- у порівнянні з контрольною групою.
2. ** р<0,001 у порівнянні з показниками до лікування;
3. *** р<0,05 у порівнянні з показниками до лікування
Після проведеного лікування в ІА підгрупі повна елімінація збудника відбулася у 80% хворих, у ІВ підгрупі – у 90% хворих. У решти пацієнтів Нр розташовувалась поверхнево в обох підгрупах. Інтраепітеліального залягання Нр та в тілі і дні залози виявлено не було. Таким чином, глибина залягання Нр у СОШ є важливим показником, який характеризує інвазивний потенціал бактерії та ступінь її пошкоджуючої дії на епітелій шлунка.
Отже, застосовані схеми лікування позитивно впливають на клінічну картину, динаміку метаболічних, функціональних та морфологічних змін СОШ, але найефективнішою щодо впливу на ці параметри виявилась схема з застосуванням антиоксидантів. Комплексне застосування аскорбінової кислоти, токоферолу і ß-каротину в лікуванні хворих на хронічний ґелікобактерний гастрит викликає вірогідне зниження рівня МДА, виразності круглоклітинної та поліморфноклітинної інфільтрації, перебудовних змін, показників індексу проліферації в епітеліоцитах та глибини залягання Нр у СОШ. Висока ефективність даної схеми дозволяє рекомендувати її для широкого застосування в лікуванні хворих на хронічний ґелікобактерний гастрит.
ВИСНОВКИ
- У хворих на хронічний ґелікобактерний гастрит виявляється підвищена (р<0,001) експресія маркера проліферації Кі-67 (ІП=0,72±0,03) у слизовій оболонці антрального відділу шлунка, що свідчить про суттєві порушення клітинного оновлення у порівнянні зі здоровими особами (ІП=0,026±0,003).
- Серед морфологічних ознак хронічного ґелікобактерного гастриту найбільш характерна вираженість круглоклітинної інфільтрації
(2,3±0,08 бала), наявність перебудовних змін у слизовій оболонці шлунка від метаплазії І (у 24,6% хворих) до дисплазії ІІІ (у 1,6% пацієнтів) та неоднорідність глибини залягання Helicobacter pylori у слизовій оболонці шлунка.
- Глибина залягання Helicobacter pylori прямо пропорційна ступеню виразності перебудовних змін слизової оболонки шлунка. Поверхневе залягання та в тілі залози переважно супроводжується кишковою метаплазією (у 54,5% хворих), а інтраепітеліальна локалізація - розвитком більш тяжкої дезорганізації слизової оболонки у вигляді дисплазії епітелію (100% пацієнтів).
- Хворі на хронічний ґелікобактерний гастрит характеризуються достовірним (р<0,001) підвищенням сироваткового рівня малонового діальдегіду (0,704±0,014 мМ/мл) порівняно з показниками Нр-негативних пацієнтів (0,473±0,013 мМ/мл) та контрольною групою здорових осіб (0,420±0,019 мМ/мл), що відображає надлишкову активність перекисного окиснення ліпідів.
- Лікування хронічного ґелікобактерного гастриту з додатковим призначенням аскорбінової кислоти, каротину і β-токоферолу достовірно (р<0,01) поліпшує морфологічний стан слизової оболонки шлунка та характер перекисного окиснення ліпідів, що верифікується зменшенням виразності круглоклітинної інфільтрації в антрумі (до 0,39±0,09 бала) та сироваткового рівня малонового діальдегіду (0,512±0,02 мМ/мл) у порівняні з аналогічними показниками після традиційної ерадикаційної терапії (0,68±0,09 бала та 0,615±0,027 мМ/мл відповідно)
- Доцільність диференційного застосування вітамінів А, Е, С в лікуванні хронічного ґелікобактерного гастриту зумовлюється сукупністю позитивних ефектів у вигляді достовірного (р<0,01) зниження запалення, глибини залягання Helicobacter pylori, регресу перебудовних змін слизової оболонки шлунка та інтенсивності перекисного окиснення ліпідів.
|
