|
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ МОЗ
УКРАЇНИ ім. Л.В.ГРОМАШЕВСЬКОГО
ГАЙДАЙ НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА
УДК 616.9-211/.232-036.11-053.2/.5-07-08
КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ МЕТОДІВ РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ З ЧАСТИМИ РЕСПІРАТОРНИМИ ІНФЕКЦІЯМИ
14.01.13 - інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Київській Медичній Академії Післядипломної Освіти
ім. П.Л.Шупика
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Чернишова Людмила Іванівна,
зав. кафедрою дитячих інфекційних хвороб
Київської Медичної Академії Післядипломної
Освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
Головний дитячий імунолог МОЗ України
Офіційні опоненти: доктор медичних наук
Руденко Антоніна Олексіївна,
старший науковий співробітник Київського
науково-дослідного інституту епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського
МОЗ України,
Головний інфекціоніст МОЗ України
доктор медичних наук, професор
Трішкова Лія Олексіївна,
кафедра дитячих інфекційних хвороб
Національного медичного університету
ім. О.О.Богомольця
Провідна установа: Львівський державний медичний університет
ім. Д.Галицького
Захист відбудеться "28" жовтня 1999 року о 10-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського (252015, м.Київ, вул. Січневого повстання, 23). З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського (252015, м.Київ, вул. Січневого повстання, 23).
Автореферат розісланий " 25 " вересня 1999 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради А.Д.Вовк
доктор медичних наук
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
На даний час проблема частої захворюваності у дітей , серед якої перше місце посідають хвороби органів дихання, залишається досить актуальною: гострі респіраторні інфекції мають найбільш питому вагу в структурі захворюваності дітей і в значному ступені визначають стан здоров'я дітей і показники дитячої смертності (Бережний В.В., 1996; Мозалевський А.Ф., 1996).
В теперішній час патоморфоз гострих респіраторних захворювань має тенденцію до більш важкого, ускладненого перебігу та збільшення контингенту часто хворіючих гострими респіраторними інфекціями дітей (Абатуров О.Є., 1996; Мозалевський А.Ф., 1996; Железникова Г.Ф.,1997, Pechere J-C., 1995).
Незважаючи на велику увагу до проблеми частої захворюваності дітей на респіраторні інфекції, кількість хворіючих не має тенденції до зниження. Наявність контингента дітей, котрі повторно переносять респіраторні інфекції, іноді щомісячно, обумовлює формування осередків інфекції в дитячих колективах, що підтримує цей високий рівень захворюваності (Л.М.Слободян і спіавт., 1993).
Широке використання препаратів з імуномодулюючою дією не завжди має обгрунтоване застосування і не завжди корисне для підростаючого покоління (Г.Фюльграфф, Д.Пальма, 1996 ). Тому актуальною є розробка диференційованих підходів до методів реабілітації дітей з частими респіраторними інфекціями і показань до призначення імунокорегуючої терапії на підставі виявлених клінічних та імунологічних особливостей.
Зв'язок роботи з науковими програмами.
Дисертаційна робота є фрагментом Державної конкурсної науково-дослідницької роботи на тему: "Розробка ефективних методів профілактики рецидивів герпетичної інфекції у дітей", регістраційний номер 019ИО14692, шифр К - 57.7, затвердженої наказом МОЗ України від 20.05. 1997р. № 101.
Мета дослідження.
Розробити диференційовані підходи до лікування дітей з частими респіраторними інфекціями на підставі виявлених у них клініко-імунологічних особливостей, що сприятиме зниженню частоти респіраторних інфекцій.
Задачі дослідження.
Визначити особливості клінічної характеристики дітей з частими респіраторними інфекціями.
Дослідити імунологічні особливості в залежності від клінічної характеристики дітей з частими респіраторними інфекціями.
Визначити клініко-імунологічні показання для призначення рослинного адаптогена (Ехінацея пурпурна) і тваринного походження (Тимостимулін) імуномодулятора у дітей з частими респіраторними інфекціями.
Наукова новизна отриманих результатів.
Вперше виділена та описана група дітей, у яких часті респіраторні інфекції поєднуються з повторними проявами рецидивуючої HSV-інфекції.
Описані особливості імунітета при поєднанні частих респіраторних інфекцій і рецидивуючої HSV-інфекції у дітей, якими є більша частота зниження CD4+T-лімфоцитів.
Проведене комплексне обстеження групи дітей з частими респіраторними інфекціями (загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, вірусологічне обстеження мазків з ротоглотки і носа, дослідження мікрофлори ротоглотки та кишечника, дослідження крові на HSV-інфекцію, вивчення функціональної активності нейтрофілів - НСТ-тест, визначення субпопуляцій лімфоцитів з використанням моноклональних антитіл шляхом двокольорового фенотипування на проточному цитофлуоріметрі FACScan, імуноглобуліни крові, а також специфічні титри антитіл до вакцинальних антигенів корі, дифтерії та правцю за допомогою РПГА) показало, що діти, які рідко хворіють на респіраторні інфекції і діти, які часто хворіють цими захворюваннями, мають зміненим хоча б один з вивчаємих імунологічних показників.
Встановлено, що в групі дітей з епізодами респіраторної захворюваності 6-12 разів на рік, в порівнянні з дітьми, які хворіють на респіраторні інфекції менше 5 разів на рік, вірогідно частіше були знижені такі показники: CD3+ Т-лімфоцити, CD4+Т-лімфоцити, CD8+Т-лімфоцити.
Визначені клініко-імунологічні показання до призначення рослинного адаптогену (Ехінацеї пурпурної) та тваринного походження (Тимостимулін) імуномодулятора у дітей з частими респіраторними інфекціями.
Практичне значення отриманих результатів.
Визначено, що для виявлення клінічного варіанту перебігу частих респіраторних інфекцій у дітей, необхідно ретельно збирати дані щодо кожного епізода ГРВІ, алергологічний анамнез та супутні прояви HSV-інфекції.
Обгрунтовано, що імунологічне обстеження дітей з частими (6-12 разів на рік) респіраторниими інфекціями, з застосуванням метода проточної цитометрії, необхідно лише у випадку поєднання частих респіраторних інфекцій та клінічних проявів рецидивуючої HSV-інфекції у вигляді епізодів HSL, HSN і/або афтозного стоматита.
Доведена можливість використання всім дітям 5-14 - річного віку з частими (6-12 разів на рік) респіраторними інфекціями, курса настойки Ехінацеї пурпурної в вересні-жовтні ( по 1 краплі/рік життя х 2 рази на день - 14 днів).
Обгрунтовані та розроблені практичні рекомендації до призначення тимічних препаратів, на прикладі Тимостимуліна, якими можуть бути: поєднання частих респіраторних інфекцій та частих проявів HSV-інфекції, зниження CD4+ Т - лімфоцитів 700/ мм3 і нижче.
Показано, що дітям з алергічною конституцією та з повторними епізодами обструктивного бронхіту необхідно обстеження функції дихання, консультація алерголога для вирішення питання щодо діагноза бронхіальної астми, згідно міжнародного консенсуса та призначення базисної терапії.
Впровадження результатів роботи в практику.
Отримані результати можуть бути використані при лікуванні дітей з частими респіраторними інфекціями. Методика лікування такого контингенту дітей, з включенням курсу настойки Ехінацеї пурпурної та Тимостимуліну ( з урахуванням запропонованих показань до призначення), впроваджена на базі консультативно-діагностичного відділення дитячої клінічної лікарні № 1 м. Києва.
Особистий внесок дисертанта.
Особистий внесок автора в отриманні наукових результатів є основним, складає 90% і полягає у зборі літератури, її аналізі, підборі та курації хворих, заборі матеріалу для аналізів, розробці методики лікування та організації її, аналізі, узагальненні та статистичній обробці результатів дослідження, формуванні висновків, підготовці наукових даних до публікації, оформленні дисертаційної роботи та автореферата.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертаційного дослідження викладено на з'їзді імунологів і алергологів України у Львові (1996 р.), на ІІІ Міжнародному конгресі "Імунореабілітація і реабілітація в медицині", що відбувся в травні 1997 року в Ейлайті (Ізраїль), на IV Інтернаціональному симпозіумі з клінічної імунології в Амстердамі ( липень 1997 р., 1 доповідь), на симпозіумі " Нові аспекти лікування первинного та вторинного імунодефіциту " в Києві (жовтень 1997 р.).
Публікації.
Основні положення дисертаційного дослідження викладені в дев'яти наукових працях, в тому числі 3-х наукових статтях, які опубліковані у фахових виданнях, що визначені ВАКом у якості таких, де можуть публікуватись матеріали кандидатських і докторських дисертацій.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 120 сторінках друкованого тексту та складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 178 літературних джерел.
Робота ілюстрована 26 таблицями та 11 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
У вступі дисертаційної роботи обгрунтовується вибір і актуальність теми дослідження, визначаються мета, задачі, наукова новизна, практичне значення роботи.
В першому розділі розглядаються різні клінічні підходи до критеріїв визначення групи дітей, які часто хворіють на респіраторні інфекції та наведені фактори, які сприяють розвитку повторних респіраторних захворювань. Показано, що труднощі діагностики виникають, коли респіраторні інфекції перебігають на фоні атопії, або якогось конкретного алергічного захворювання. Наведені основні існуючі напрямки реабілітації дітей з частими респіраторними інфекціями. Показано, що на теперішній час широко застосовуються препарати Ехінацеї пурпурної, як імуномодулятори, але не визначені чіткі клініко-імунологічні критерії у цієї групи дітей для їх застосування. Також відмічено, що одним з розповсюджених методів лікування є застосування тимічних гормонів, що в дитячому віці має бути тільки по особливим показанням. Але ці показання не конкретизовані.
В другому розділі дисертації обговорюються матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 100 дітей, які часто хворіють на респіраторні інфекції віком від 5 до 14 років. Такий віковий інтервал був обран саме тому, що часті епізоди респіраторних інфекцій у дітей до п'ятирічного віку можуть бути пояснені фізіологічним транзиторним імунодефіцитом. Часті епізоди цих інфекцій після 5 років примушують лікарів шукати їх причину шляхом дослідження імунного статусу.
Усі діти були розділені на дві групи : в першій групі - основній - були діти що хворіли на респіраторні інфекції 6 -12 разів на рік (в середньому 9,3 рази), другу групу - порівняння - складали діти, котрі мали до 5 епізодів респіраторних інфекцій на рік (в середньому 3,8 рази). Серед дітей першої групи (50 осіб) було 24 дівчинки та 26 хлопчиків, середнім віком 7,3 років. В другій группі (50 осіб) було 23 дівчинки та 27 хлопчиків, середній вік дітей в группі - 7 років.
Було проведене динамічне, багаторазове, пролонговане загальноклінічне обстеження дітей. Вивчення показників імунітету, мікрофлори зіва та кишечника, вірусологічне дослідження мазків з носових ходів та мигдаликів проводилось в періоді клінічної ремісії від одного до чотирьох разів протягом трьох років спостереження.
Імунологічне обстеження: 1.Проточна цитометрія субпопуляцій лімфоцитів. Використовувалась свіжоотримана гепарінізована венозна кров (максимально її зберігали до проведення тесту не більш, як 6 годин). Двокольорове фенотипування на проточному цитофлуометрі FACScan (Becton Dickinson) проводилось після лізіса ерітроцитів крові, в котрій були помічені субпопуляції лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл фірми Весton Dickinson Simultest IMK - Lymphocyte, в котрий входять антитіла для виявлення СD45/CD14 (Leucogate), IgG1/IgG2 (Control), CD3/CD19, CD3/CD4, CD3/CD8, CD3/CD16+CD56. Аналіз усіх лімфоцитарних субпопуляцій проводили з використанням проточного цитофлуометра FACScan та з застосуванням комп'ютерних програм SimulSET software та FACScan (всі Весton Dickinson). Результати визначали правильними та зараховували, коли сума Т+В+NK лімфоцитів була у межах 90 - 110%. Отримані результати порівнювались з віковими нормами - представленими фірмою Becton Dickinson ( I. Hannet et al., 1992), оскільки використовувалось обладнання, панелі моноклональних антитіл та методика, запропоновані цією фірмою.
2. Цитотоксична активність натуральних кілерних клітин визначалась з використанням цитотоксичного методу по звільненню Eu з клітин-мішеней К-562 (Вlomberg et al., 1986).
3. Імуноглобуліни IgA, IgM, IgG в сироватці крові визначали за допомогою антисироваток Інституту вaкцин і сироваток ім.Мечникова методом радіальної імунодифузії в гелі методом Mancini et. al. (1965).
4. Рівень IgE в сироватці крові дітей визначали імуноферментним методом з використанням тест-системи фірми Hoffmann-La Roche.
5. Визначались також специфічні антитіла до вакцинальних антигенів корі , дифтерії та правцю за допомогою РПГА.
6. Функціональна активність нейтрофілів переферичної крові визначалась за реакцією відновлення нітросинього тетразолія - НСТ-тест в мікромодификації з використанням капілярної крові Гордієнко С.М. (1983). Для визначення резервних можливостей фагоцитарної системи крові реакцію ставили в двох варіантах - спонтанний та стимульований НСТ - тест з наступним розрахунком показника фагоцитарного резерву (Шмелев Е.И. и соавт., 1979). В якості стимулятора використовували ліпополісахарид E. coli О 55, виділений за методом Весталя, в концентрації 20 мкг/мл. Препарат отримано в відділі біохімії мікроорганізмів (зав. проф. І.Я.Захарова) інститута мікробіології та вірусології АН України.
Для діагностики респіраторних вірусних інфекцій застосовували метод імунофлюоресценції (постачальник специфічної противірусної сироватки - С.- Пітербургський інститут грипу, Росія).
Дослідженяя крові на HSV- інфекцію за допомогою імуноферментного теста (анти-HSV- І / ІІ Е/ А фірми Hoffmann-La Roche - імуноферментний тест для непрямого одночасного визначення антитіл людини до вірусу герпесу звичайного І та ІІ) проводилось вибірково.
Бактеріологічні дослідження мікробіоценозів кишечника та зіву проводили якісним та кількісним методами у всіх дітей цієї групи в міжрецидивний період за загальноприйнятими методиками (Знаменский В.А., 1986). Вміст мікроорганізмів визначали за кількістю колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 г досліджуваного матеріалу.
Статистичний аналіз. Отримані результати опрацьовані на калькуляторі МК-54, математичні розрахунки, статистичний і кореляційний аналіз проводились на персональному компьютері (Pentium® 513-3657) з використанням пакету програм "Statgraphics". Різниці показників в групах були розраховані за допомогою непараметричних статистичних тестів Wilcoxon та Wilcoxon-Mann-Whitney (Е.В. Гублер., 1978). Статистичну вірогідну відмінність між групами також аналізували за допомогою метода χ2. Різниці показників вважалися вірогідними при значенні p<0,05; тобто у випадках, коли імовірність відмінностей була більш ніж 95%. Для кореляційного аналізу застосовувався ранговий метод Candall.
В третьому розділі наведені дані клініко-лабораторного обстеження дітей з частими респіраторними інфекціями. Виявлено, що у дітей з частими респіраторними інфекціями (6-12 епізодів на рік), в період між епізодами захворювань, з верхніх дихальних шляхів методом імунофлюоресценції у 57% обстежених (n=40) виділяються респіраторні віруси: парагрипа - 26%, аденовіруси - 21%, респіраторно-синцитіальні -13%, грипа - 4%, асоціації вірусів - 34% ( Рис 1.).
Бактеріальна флора виділена з ротоглотки у 36% обстежених дітей (n=38) з них β-гемолітичний стрептокок в кількості, що перевищує 103 КУО/мл матеріалу у 13,2% випадків, золотавий стафілокок -у 28,9%, їх поєднання - у 5,3% випадків. В групі порівняння респіраторні віруси виявлені у 15% обстежених, бактеріальна флора виділена у 6%.
Діти основної групи навіть зовні привертали до себе більшу увагу, оскільки всі вони мали прояви інтоксикації: бліді, з шарами під очима, більшість мляві, худорляві, часто скаржились на значну втомленість, зниження апетиту. Через часті хвороби, вони не могли відвідувати дитсадок, мали багато пропусків занять в школі. У 30% дітей спостерігалась гіперплазія мигдаликів. Реакція задньошийних та/або підщелепних лімфатичних вузлів виявлена у 88% дітей цієї групи. У 45% дітей мали місце трахеїти та бронхіти. Середня тривалість одного епізода респіраторного захворювання в основній групі складала 2,5 тижня. В той час, як в групі порівняння прояви інтоксикації були тільки у 5 дітей, гіперплазія мигдаликів спостерігалась у 14% дітей, реакція задньошийних та/або підщелепних лімфатичних вузлів виявлена у 20%, трахеїти і бронхіти були поодинокі, а тривалість одного епізода респіраторного захворювання, в середньому, не перевищувала 1 тижня.
Під час обстеження з'ясовано, що у 26% дітей основної групи респіраторні інфекції перебігають на фоні алергії, у 30% - супроводжуються рецидивами HSV-інфекції, 24% дітей мають алергічні прояви в поєднанні з рецидивуючою HSV-інфекцією, і тільки 20% дітей - лише респіраторні інфекції. В групі порівняння прояви HSV-інфекції були в анамнезі у 16% дітей, а алергічні реакції мали 10% дітей.
Проведене дослідження субпопуляційного складу лімфоцитів показало, що серед обстежених дітей немає жодної, котра не мала б зміненим хоча б один з досліджених показників. В групі дітей з частотою респіраторної захворюваності 6-12 епізодів на рік, в порівнянні з дітьми, які хворіють на респіраторні інфекції менше 5 разів на рік, вірогідно частіше спостерігається зниження CD3+Т-клітин, CD4+Т-клітин, CD8+Т-клітин (Рис. 2).
Нами також було виявлено, що у дітей основної групи, у яких часті респіраторні інфекції супроводжувались клінічними проявами рецидивуючої HSV-інфекції, які мали поширений характер та стійкий, майже безперервний перебіг, особливістю імунного статуса є діагностована у 61 відсотку випадків CD4+Т-лімфоцитопенія (CD4+Т-лімфоцити < 700 /мм3).
| 
