|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Дудко Владислав Леонідович
УДК 618.1-089:615.849.19
КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДАНІ ДО ЗАСТОСУВАННЯ
СО2-ЛАЗЕРА ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ОПУЩЕНЬ І ВИПАДІНЬ ВНУТРІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ЖІНОК
14.01.01– Акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор
Грищенко Ольга Валентинівна,
Харківська медична академія післядипломної освіти,
завідувач кафедри перинатології та гінекології
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, Донецький медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти
заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Богдашкін Микола Григорович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології №2
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділ ендокринної гінекології, м. Київ
Захист дисертації відбудеться "14" листопада 2002 р. о 1330 годині на за-сіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському держав-ному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4, тел. (0572) 43-07-26).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий "11" жовтня 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, доцент ___________________________О.П. Танько
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Опущення і випадіння внутрішніх статевих орга-нів (ОіВВСО) у жінок і в сучасних умовах є достатньо поширеною формою патології, особливо серед хворих старшої вікової групи, де вони виходять на одне з перших місць серед усіх уражень статевих шляхів і можуть скла-дати до 80% чисельності контингенту, що потребує оперативного втручання [Краснопольський В.І. та співавт., 1997, 2000; Olsen A.L. et al., 1997].
Лікування захворювання завжди було серйозною проблемою. Хірургіч- ний метод, незважаючи на його найбільшу відповідність до характеру патології, продовжує давати вагомий відсоток невдач (до 24% [Глебова Н.М. та співавт., 1983; Краснопольський В.І. та співавт., 1993]). Останнє стимулює появу все но- вих і нових варіантів втручань, число яких вже стало рекордним.
Реальною причиною складностей, з якими доводиться зустрічатися при оперативному лікуванні ОіВВСО, а однаково і причиною недостатньо вдалих віддалених результатів, є наявність у хворих помітних змін в структурах, що ви-значають положення внутрішніх статевих органів, нерідко порушень їх трофіки і зниження репаративних можливостей [Краснопольський В.І., 1997; Іллойе Ж.Б., 1999]. Реконструктивно-пластичні операції при ОіВВСО часто супрово-джуються суттєвою втратою крові, в післяопераційному періоді має місце схи-льність до раньової інфекції та ускладнень з боку сечового міхура [Рогозін І.К. та співавт., 1988; Vierhout M.E., 1998]. Все це може зводити на нівець навіть найблискучіші з технічної точки зору рішення.
За цих умов особливе значення для покращення результатів набуває як передопераційна підготовка хворих і післяопераційна реабілітація [Богдашкін М.Г. та співавт., 1988; Зиневич Є.М., 1989; Іллойе Ж.Б., 1999], так і застосуван- ня нових хірургічних технологій, які б зменшували рівень операційної травми і покращували протікання репаративних процесів. До них з повними підставами може бути віднесена технологія з залученням СО2-лазера. Остання уже посіла відповідне місце в клініках загальної хірургії, торакальної, в офтальмології і на- віть при порожнинних гінекологічних операціях [Адамян Л.В. та співавт., 1990, 1991; Глебова Н.М. та співавт., 1997; Reyniak J.V. et al., 1987].
Незважаючи на ряд вагомих властивостей (високий рівень субопера-ційної асептики і абластики, антисептичність, гемостатичність, регульова-ність глибини розрізу і деструкції тканин) [Побединський М.М. та співавт., 1989; Грубник В.В. та співав., 1995], СО2-лазер ще не знайшов належного використання при хірургічному лікуванні ОіВВСО у жінок, чому заважає наявність значної кількості невизначених моментів. Опубліковані на цю те- му роботи [Авдєєв А.М. та співавт., 1982; Ромаєв С.М., 1994] більше поста-вили питань, ніж їх вирішили.
Щодо оптимізації передопераційної терапії, то беручи до уваги постменопаузальний вік переважної більшості хворих з ОіВВСО і наявність у них чіткого дефіциту естрогенів, як однієї з причин незадовільного стану промежини, слизової оболонки піхви, позитивний ефект може обіцяти замі-сна гормональна терапія (ЗГТ) з використанням естріолу. Естріол є естроге-ном проліферуючої дії переважно на рівні похідних урогенітального синусу (зовнішні статеві органи, вагіна, сечовий міхур) [Татарчук Т.Ф., 1999]. Не дивлячись на відповідні визначення фірм-виробників, препарат ще не набув належного застосування в клінічній практиці і консервативне лікування роз-ладів, супутніх ОіВВСО, проводиться, як правило, за традиційними малоре-зультативними схемами.
Таким чином, оперативне лікування, перед- та післяопераційна терапія жінок, що хворіють на ОіВВСО, залишається досить актуальною науково-практичною проблемою, певне розв'язання якої може знаходитись у площині застосування лазерних технологій та сучасних досягнень фармакології.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вико-нані автором по темі дисертації архівно-статистичні, експериментальні, клі-нічні та параклінічні дослідження є фрагментом наукових пошуків, що прово-дяться на кафедрі перинатології та гінекології у відповідності з національною програмою України “Поліпшення становища жінок, охорони материнства i ди-тинства” і є складовою частиною НДР Харківської медичної академії післядип-ломної освіти (державний реєстраційний № 0198U004321).
Мета і задачі дослідження. Метою роботи було досягнення певної оп-тимізації лікувального процесу при ОіВВСО у жінок через залучення нових технічних прийомів оперування (лазерні технології) та удосконалення методів передопераційного і післяопераційного лікування.
Для досягнення мети дослідження були поставлені такі задачі:
1. В експериментальному дослідженні вивчити особливості репаратив-них процесів в тканинах піхви крільчих після нанесення лазерної рани.
2. Експериментальним шляхом обґрунтувати параметри функціонування СО2-лазера при розрізі тканин, їх сепаровці і проведенні гемостазу.
3. Відпрацювати технічні прийоми фотогідропрепаровки тканин, засто-сування лазерно-механічного шва.
4. Виробити схему передопераційної підготовки хворих з урахуванням віку, гормонального фону, стану тканин піхви.
5. Проаналізувати протікання післяопераційного періоду і виробити під-ходи до його оптимізації.
6. На підставі архівних даних по ОіВВСО проаналізувати деякі епідеміо-логічні і клінічні особливості патології відносно нашого регіону, підходи до ви-бору методів та способів лікування.
Об'єкт дослідження – опущення і випадіння внутрішніх статевих органів у жінок.
Предмет дослідження – особливості епідеміології, клініки та підходів до лікування ОіВВСО у гінекологічних стаціонарах м. Харкова; характер репара-тивних процесів в тканинах піхви прооперованих крільчих; суб'єктивний та об'єктивний стан пацієнток під час проведення підготовки до піхвових опера- цій з залученням естрогенів, протікання втручань за традиційними методиками і з використанням хірургічного лазера, особливості післяопераційного періоду, аналіз віддалених результатів.
Методи дослідження – архівно-статистичний аналіз історій хвороб жінок з пролапсом геніталій, які були прооперовані в гінекологічних відділеннях м. Харкова на протязі 1995-99 років; вивчення об'єктивного статусу пацієнтів за допомогою загально-клінічних та інструментальних методів обстеження; коль-поскопія, ректоскопія, вивчення рН піхвового вмісту в динаміці; аналіз субопе-раційних крововтрат, тривалості операцій; визначення потреби наркотичних анальгетиків, локальної температури в післяопераційному періоді; гістологічні, біохімічні, бактеріологічні дослідження; статистичні методи оцінки вірогідності отриманих даних.
Наукова новизна одержаних результатів. В роботі експерименталь-ним шляхом показано більш сприятливий перебіг процесів репарації лазерних ран слизової оболонки піхви в порівнянні з такими після механічного ушко- дження. Визначені безпечні параметри ефективної роботи апаратури. Розробле- но схеми передопераційної підготовки і післяопераційної терапії хворих на Оі- ВВСО з використанням сучасних методів ЗГТ, санацією вагіни новими лікува-льними препаратами. Відпрацьована техніка фотогідропрепаровки і накладення лазерно-механічних швів при корекції аномальних положень внутрішніх стате- вих органів жінки. Проведено вивчення впливу “лазерних” операцій на функці-ональний стан органів, суміжних із статевими. Зареєстровані деякі зміни в етіо-логічній структурі та патогенезі ОіВВСО у жінок нинішньої популяції і тенден- ція до поширення форм патології з елонгацією шийки матки.
Практична значимість одержаних результатів. Запропонована нами комплексна методика передопераційної підготовки і хірургічного лiкування жінок з аномаліями положення статевих органів впроваджена в практику гі-некологічних відділень Харківського міського перинатального центру, 5-го і 6-го пологових будинків м. Харкова. Вона дозволила одержати певний еко-номічний ефект через скорочення терміну передопераційного лікування, прискорення післяопераційної реабілітації, зменшення потреби в медикаме-нтах. Запропоновано для використання бальна шкала оцінки ефективності ре-конструктивних піхвових операцій при ОіВВСО. Видано два інформаційні ли-сти: “Підготовка жінок похилого віку з опущеннями та випадіннями внут-
рішніх статевих органів до вагінальних пластичних операцій” і “Метод фо-тогідропрепаровки тканин піхви під час вагінальних пластичних операцій у жінок з опущеннями та випадіннями внутрішніх статевих органів”. Матері-али дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі перина-тології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснені па- тентно-інформаційний пошук і підготовка літературного огляду з обґру- нтуванням актуальності даного науково-практичного дослідження. Здій-снено архівно-статистичний аналіз 253 історій хвороб жінок, яким за 5 попередніх років у профільних закладах м. Харкова була проведена опе-ративна корекція пролапсу внутрішніх геніталій. Автор прийняв безпо-середню участь в реалізації експерименту, клініко-лабораторному об-стеженні хворих, проведенні гістологічних та бактеріологічних дослі-джень. Всі хірургічні втручання виконані пошукувачем особисто чи з йо-го участю. Ним самостійно оброблені та узагальнені результати, опублі-ковані інформаційні листи та друковані праці.
Апробація дисертації. Основні положення дисертації опубліковані в ма-теріалах IV Міжнародного конгресу “Проблеми лазерної медицини” (м. Москва - Видноє, 1997), I Інтернаціонального конгресу “Laser and Health” (Cyprus, Limassol, 1997), Науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Нові технології в медицині” (м. Хар- ків, 2000); надруковані в матеріалах та повідомлені на VIII Міжнародній науко-вопрактичній конференції “Застосування лазерів в медицині і біології” (м. Ха- рків, 1997); Ювілейній конференції молодих вчених, присвяченої 75-річчю за-снування Харківського інституту удосконалення лікарів “Актуальні питання медицини” (м. Харків, 1998); IX Обласній конференції урологів і гінекологів з міжнародною участю “Актуальні проблеми урогінекології” (м. Харків, 2001). Основні положення роботи повідомлені на засіданні Харківського наукового медичного товариства акушерів-гінекологів у 2000 році. Апробацію дисертації проведено на сумісному засіданні кафедр акушерства і гінекології ХМАПО.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових статей, у тому числі чотири у виданнях, що входять у перелік видань, затверджений ВАК України.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 175 сторінках друкованого тексту, вона складається з вступу, огляду літера-тури, семи розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 19 таблицями, 16 малюнками (обсягом в одну сторінку). В бібліографічному вказівнику (27 сторінок) приведено 165 джерел кирилицею та 93 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи досліджень. Дисертаційну роботу можна умовно поділити на три частини, кожна з яких має свій матеріал та методи розв'язання проблем.
Перша з них містить архівно-статистичний аналіз 235 історій хвороб жінок з ОіВВСО, яких було прооперовано в гінекологічних відділеннях Харків-ського міського перинатального центру та 5 міського пологового будинку м. Харкова на протязі 5 років (1995-99 рр.). Для порівняння деяких показників бу- ла сформована контрольна* група (популяційні показники), яка складалася з 120 жінок, що звернулись в жіночу консультацію для онкопрофогляду.
Експериментальна частина роботи проводилась на 24 лабораторних тваринах (крільчихах). Її метою було вивчення процесів регенерації слизової оболонки піхви після нанесення “лазерної” (12 тварин) та звичайної “гост- рої” рани (12 тварин). В експерименті моделювалися окремі етапи клінічних хірургічних втручань. Вилучався фрагмент стінки піхви розмірами 15 на 10 мм. В “лазерній” серії перед сепаровкою фрагментів підслизовий шар випо-внювався 0,9% розчином хлориду натрію, далі проводилось відокремлення необхідного по площині клаптя сфокусованим променем СО2-лазера потужніс-тю 10-14 Вт. Рани зашивались кетгутом, отримані матеріали після фіксації в 10% розчині нейтрального формаліну направлялися в лабораторію для гі-стологічного дослідження. Зрізи товщиною 5-6 мкм фарбували гематоксилі-ном і еозином, пікрофуксином по Ван-Гізону, толуїдиновим і альціановим блакитним, робили ШІК-реакцію по Мак-Манусу і реакцію Браше.
Клінічна частина дисертації виконана в базовому закладі кафедри пе-ринатології та гінекології ХМАПО - Харківському міському перинатальному центрі. Обстежено на всіх етапах, підготовлено до втручань та прооперовано 69 жінок у віковому інтервалі від 29 до 74 років (середній вік (56,6±3,4) ро-ки) з різними ступенями опущень і випадінь внутрішніх статевих органів, які сформували дві групи. Основна група – 34 жінки, що отримали хірургіч- не лікування з застосуванням вуглекислого хірургічного лазеру: 8 (23,6%) хворим проведено передню кольпорафію, кольпоперинеорафію з леваторо-рафією (ПКР, КПР з ЛР) і ще 4 (11,8%) - ПКР, КПР з ЛР з додатковою ампутацією шийки матки; 9 (26,5%) жінкам зроблено серединну кольпора- фію по Лефору-Нейгебауеру, кольпоперинеорафію (СКР, КПР); екстирпацію матки через піхву, передню кольпорафію, кольпоперинеорафію з леваторо-рафією (ЕМ, ПКР, КПР з ЛР) виконано в 13 (38,3%) випадках. Контрольну групу (групу порівняння) склали 35 жінок, яких було прооперовано за тра-диційними методиками: 15 (42,9%) отримали хірургічне лікування в об'ємі передньої кольпорафії, кольпоперинеорафії з леваторорафією, дві (5,7%) -
ПКР,КПР з ЛР з додатковою ампутацією шийки матки; серединну колmпо- рафію по Лефору-Нейгебауеру, кольпоперинеорафію зроблено 7 (20,0%) хворих; 11 (31,4%) пацієнток прооперовані в обсязі екстирпації матки через піхву, передньої кольпорафії, кольпоперинеорафію з леваторорафією.
Лазерні технології використовувались на етапах видалення надлишку тканин при ліквідації цисто- ректоцелє (фотогідропрепаровка), ампутації шийки матки, відокремлення матки від придатків і зв'язок при її екстирпації (лазерно-механічні шви).
Перед сепаровкою стінок вагіни під її слизову оболонку в зоні розщеп- лення вводився гідропрепаровочний розчин (9% розчин NaCl 200,0, гентамі- цин 160 мг, мезатон 5-10 мг). Відокремлення фрагментів слизової оболонки проводилось сфокусованим лазерним променем потужністю 10-14 Вт.
Передопераційна підготовка хворих з ознаками естрогенодефіциту (35 жінок, з них 19 входили до основної групи) включала естроген кольпотро-фічної дії (естріол), який призначався перорально (7-10 діб по 4 мг/добу, да- лі 7-10 діб по 2 мг/добу, наступні 7-10 діб по 1-1,5 мг/добу), чи вагінально (у вигляді крему або суппозиторіїв – 10-14 діб по 1-2 мг/добу, потім ще 1-2 ти-жні по 0,5-1 мг/добу). Використовувалися бальзамічні тампони (10-20 діб 2- 3 рази на добу), фолієва кислота, як реалізатор біологічної дії естрогенів (2- 3 мг/добу впродовж двох тижнів), проводилось лікування бактеріальних, грибкових, протозойних, інфекцій піхви і матки по загальним принципам (метронідазол, далацин, батрафен та інш.). Ефективність лікування визнача-лась по кольпоскопічній картині, рН піхвових виділень і їх бактеріоскопії.
Для діагностики недостатності м'язів діафрагми тазу використовувався Q-Tip тест [Переверзєв О.С., 2000].
Субопераційні крововтрати визначались за колориметричним методом, бактеріологічні дослідження проводились у відповідності з наказом МОЗ СРСР № 535 від 22.04.85. Видалені клапті тканин піхви досліджені гістологічно за уніфікованою програмою.
Моніторинг післяопераційного періоду забезпечувався через облік тради-ційних клінічних ознак, потреби в анальгетиках, визначенні вагінальної темпе-ратури, як показника інфломаторних процесів, об'єму сечового міхура і прове-дення ректоскопії для уточнення агресивності хірургічної техніки відносно су-міжних органів.
Оцінка віддалених результатів проведених операцій виконувалась за за-пропонованою нами бальною шкалою.
Отримані під час дослідження дані пройшли математично-статистичну обробку за Михайленко Є.Т. та співат. (1989).
Результати досліджень та їх обговорення. При проведенні архівно-статистичної роботи виявляються дані, що, на наш погляд, є особливостями
етіології, патогенезу, клініки та підходів до лікування ОіВВСО у жінок ни-нішньої популяції по Харківському регіону.
Стосовно питань причин та механізму захворювання це зниження пи-томої ваги фізичної праці, якою займались тільки 25,3% хворих (більш ранні відомості 35,0% [Мандельштам О.Е., 1974]); зміщення акцентів з множин- них пологів на пологи 1-2 рази (їх мали 83,1% пацієнток) з великою масою плоду (22,9% пологів з макросомією плоду проти популяційного показника 12,4% - дані річного звіту Харківського міського перинатального центру за 2000 рік); ушкодженням мимовільним чи штучним промежини (16,9%).
Виявлена сімейна схильність до виникнення генітальних пролапсів і деякі особливості соматичного стану, які кваліфікуються як прояви м'язової і сполучнотканиневої дисплазії [Kean D.P. et al., 1997; Jozwik M., 1998]: у 7,9% жінок ОіВВСО було у родичок по жіночий лінії, 11,1% в якості пато-логії, супутньої аномальному положенню статевих органів, мали вентральні грижі, дехто сплянхнотоз (нефроптоз). Натомість популяційні показники рі-внялись 3,3% і 5,0% відповідно (р<0,05).
Середній вік жінок, що оперувалися, був (57,3±4,1) роки. У більшості (50,9%) перші ознаки захворювання з'явились при наявності менструацій, в постменопаузальному віці мало місце значне підсилення проявів і поява вторинної симптоматики, обумовленої як аномальним положенням статевих структур, так і в більшій мірі настанням естрогенного дефіциту. Це запальні процеси (атрофічний кольпіт - 55,3%), виразки шийки матки та піхви (5,9%), нетримання сечі (9,1%), дизурічні явища (66,8%).
Переважаюча форма патології - опущення (випадіння) стінок піхви з опущенням чи без нього матки (45,5%), неповне випадіння матки (32,0%). Повне випадіння матки зареєстроване у 22,5% прооперованих. У всіх, де проводився Q-Tip тест, мала місце м'язова недостатність діафрагми тазу. Елонгація шийки матки встановлена в 18,6% від загальної кількості випад- ків, але, на наш погляд, реально цей відсоток має бути більшим. Наші власні матеріали дають цифру 35,0%. Елонгації шийки, як правило, частіше супро-воджували неповне випадіння матки (72,3% випадків).
Зазначені особливості клінічної картини захворювання, загальний план його розвитку, можуть бути підставою для стверджень, що виникнення Оі- ВВСО в сучасних умовах пов'язано в першу чергу з недостатністю тазового дна (підтримуючого внутрішні статеві органи апарату) при відносно менше враженому і більше функціонально достатньому підвішуючому і фіксуючо- му апараті. Ці міркування в певній мірі визначили підходи при виборі об'єму втручань для усунення генітальних дистопій – вентрофіксації матки (протезування підвішуючого апарату) мали місце тільки в 6,3% випадків. Переважала передня кольпорафія з кольпоперинеорафією (40,3%), середин-
на кольпорафія з кольпоперинеорафією (25,7%). Вагінальна гістеректомія в сполученні з реконструкцією стінок вагіни і промежини - 24,9% спостере- жень (проте за останні 5 років є тенденція до радикалізації хірургічної до-помоги - частота піхвової екстирпації матки зросла з 22,3% до 36,0%).
Вказані вище особливості патогінезу і клініки ОіВВСО в сучасних умовах нами теж враховувалися, коли ми звужували спектр хірургічних втручань при лікуванні жінок з ОіВВСО. Важливим було й те, що прояви евентуальних позитивних сторін лазерних технологій скоріше всього можна було чекати при вагінальних реконструктивно-пластичних операціях, окремі етапи яких ставлять високі вимоги до мінімальної травматичності, надійно-
го гемостазу, і надійної анти- і асептичності.
Змодельований в точній відповідності з запланованими клінічними втру-чаннями експеримент на крільчихах, крім визначення режиму роботи лазерної апаратури (10-14 Вт на сепаровці, та 16-18 Вт при роз'єднанні тканин), виявив ряд позитивних особливостей в загоєнні “лазерних” ран піхви, що було відмі- чено як загальна закономірність у відношенні інших органів і тканин [Єлісеєн- ко В.І. та співавт., 1988; Серебряник М.М.., 1988; Ромаєв С.М., 1994]. Це помі-рність раньового набряку, незначна лейкоцитарна інфільтрація, натомість чітка макрофагальна реакція і в цілому більша схильність до продуктивної відповіді (див. таб. 1). Вогнища коагуляційного некрозу носили помірний характер, мож- ливо у зв'язку з застосуванням гідропрепаровки, що переводило механізм сепа-ровки з “перепалювання” тканин в роз'єднування їх по принципу посилення ка-вітації.
Призначення в комплексі передопераційної підготовки препаратів з вміс-том естріолу у хворих, де ОіВВСО супроводжувалось поширеними інволютив-ними змінами статевого тракту, дозволяло швидко ліквідувати в ньому трофічні і вторинні запальні зміни. Критеріями готовності пацієнток до втручання було досягнення відповідних позитивних клінічних зрушень (епітелізація виразок, покращення зовнішнього вигляду слизової оболонки піхви), і деяких паракліні-чних показників (зменшення рН вагінальних виділень до 4,3-4,5).
Реакція піхвового вмісту до забезпечення гормонального насичення була ближче до нейтральної ((7,2±0,7) од. рН), і в цьому відношенні наші матеріали співпадають з зазначеним у роботах В.І. Краснопольського (1997).
В ході естрогенізації і паралельного протизапального лікування нормалі-зація рН ((4,3 ± 0,4) од. рН) у 32 (91,4%) хворих була досягнута через 2 неділі. У трьох хворих для одержання відповідного результату знадобилась ще додаткова тижнева експозиція.
Нормалізація кольпоскопічної картини йшла дещо повільніше. Після двохтижневого курсу її дані могли трактуватися як варіант норми у 28 (80,0%) жінок. За вказаний відтинок часу у випадках з декубітальними змінами (7 спо-
стережень) зникали ознаки запалення, набряку, відбувалося очищення від нек-
розів, по периферії рани розпочиналась активна епітелізація. В середньому ще через тиждень вона завершувалась, при розширеній кольпоскопії мало місце в пробі Шиллера рівномірне профарбовування зони бувшого дефекту, дещо рід- ше реакція на йод була не такою активною і рівномірною (2 випадки).
При візуальному дослідженні вже через 10 днів від початку передопера-ційного лікування по нашій схемі слизова оболонка вагіни становилась більш яскравою, соковитою, з'являлась характерна для неї складчастість.
Таблиця 1.
Характеристика процесів регенерації слизової оболонки піхви крільчих,
прооперованих за допомогою СО2-лазера (А) та звичайного
скальпелю (Б).
Доба п/оп. А Б
1 Зона термічного коагуляційного некрозу. Порушення мікроцир- куляції: гіперемія, стази, пери- васкулярні крововиливи. Край операційного розрізу. Порушен- ня мікроциркуляції: гіперемія, стази, значні крововиливи. Набряк тканин помірний Нейтрофільна інфільтрація.
3 Коагуляційний струп. Незначна нейтрофільна інфільтрація. Поя- ва окремих фібробластів, макро- фагів. Фібринозні накладення. Порушення мікроциркуляції: гіпер- емія, стази, помірні періваскулярні крововиливи. Значний набряк та ней- трофільна інфільтрація тканин.
7 Фрагменти коагульованих тка- нин, гігантоклітинні гранульоми. Грануляційна тканина з множин- ними проліферуючими клітинними елементами. Поява грануляційної тканини. Пролі- ферація низька. Судини перпендику- лярні до раньової поверхні. Нейтро- фільна інфільтрація.
14 Грануляційна тканина з дуже ви- сокою синтетичною активністю (“+” реакції Браше, ШІК). Пара- лельне орієнтування фібробла- стів. Грануляційна тканина з високою синтетичною активністю. Окремі фібробласти орієнтуються паралель- но.
21 Епітелізація післяопераційної рани. Формування фіброзної тканини. Епітелізація післяопераційної рани. Слабка клітинна інфільтрація. Формування фіброзної тканини.
30 Багатошаровий плоский епітелій. Зріла фіброзна тканина. Багатошаровий плоский епітелій. Зріла фіброзна тканина.
Чітку кореляцію зі змінами рН виявляв і мікробіологічний спектр вагіна-льних виділень. При рН 5,0 переважували палочковидні бактерії, зменшувалась кількість лейкоцитів або вони зовсім зникали. В окремих випадках (близько третини пацієнток) к цьому моменту відмічалась і секреція цервікального слизу – деяка подоба феномену “зіниці”.
На фоні насичення естрогенами ми у відповідного контингенту (35 жінок) відмічали і досить швидку регресію спочатку суб'єктивних, а потім і лаборато-рних ознак розладів зі сторони сечового міхура, які при лікуванні тільки уроан-тисептиками відмічаються значною впертістю [Переверзєв О.С., 2000].
Ще один аспект дії естрогенів при ОіВВСО зводився в зменшенні, при досягненні певного рівня естрогенізації, провисання стінок вагіни, кращої “фік-сованості” матки в порожнині малого тазу. Через естрогенозалежні механізми наступало, мабуть, деяке покращення функції м'язових складових в підтриму-ючих, фіксуючих і підвішуючих внутрішні статеві органи структурах.
Застосування запропонованої нами схеми лікування дозволило довести термін тривалості епітелізації трофічних виразок шийки матки ти стінок піхви до (21±2,1) доби.
За умов зазначених курсових доз естріолу і режиму його введення ми не зареєстрували яких-небудь суттєвих побічних ефектів. Вивчення в динаміці рі- вня глюкози і холестерину крові (див. таб. 2) показує повну безпечність такої терапії у відношенні можливих порушень вуглеводного обміну і деяких інших відхилень, де патогенетична роль належить гіперхолестеринемії.
Таблиця 2.
Динаміка рівня глюкози і холестерину крові в процесі передопераційної підготовки хворих із застосуванням естрогенів.
Доба підготовки Показник Висхідні дані 14 доба 21-23 доба
Глюкоза крові, ммоль/л 5,12 ± 0,85 4,83 ± 1,04 4,91 ± 0,71
Холестерин крові, ммоль/л 6,83 ± 1,13 6,32 ± 0,82 5,95 ± 1,18
Примітка. Достовірність різниці показників неймовірна у всіх
випадках (p>0,05).
Найбільш характерною гістологічною знахідкою при вивчені вида-лених фрагментів стінки піхви були явища рубцювання і склерозу, по-рушення мікроциркуляції. Не виявлялося значної вікової відмінності в функціональній активності епітелію (завдячуючи нівелюючій дії естріо-лу, що призначався постменопаузальному контингенту). В жодному пре-параті жінок з основної групи не виявлено перепалювання тканин. Міс-цями виявлялись ознаки коагуляційного некрозу. Прояви функціональ-
них порушень кровообігу у вигляді стазів, дрібних крововиливів були виражені помірно, як і кількість м'язових клітин по операційному краю препарату. В протилежність цьому, в препаратах жінок із контрольної групи означені особливості носили більш масштабний характер.
Субопераційна крововтрата була вірогідно нижчою (p<0,05) в групі жінок, що оперувалися з використанням СО2-лазеру (див. таб. 3).
Таблиця 3.
Об'єм субопераційної крововтрати ( в абсолютних цифрах і %% співвід-ношенню до маси тіла) у жінок обох клінічних груп.
Крововтрата Втручання Основна група Контрольна група
мл % мл %
ПКР, КПР з ЛР. 55 ±10 0,071 ±0,013 220 ±30 0,272 ±0,038
ПКР з ампутацією шийки матки. КПР з ЛР. 90 ±15 0,115 ±0,019 270 ±40 0,333 ±0,048
СКР, КПР 65 ±10 0,083 ±0,013 250 ±40 0,308 ±0,048
ЕМ, ПКР, КПР з ЛР 75 ±10 0,096 ±0,013 340 ±45 0,420 ±0,057
Бактеріологічні дослідження показали у жінок основної групи повну сте-рильність раньової поверхні після видалення надлишку слизової оболонки, що є наслідком безконтактної сепаровки, а також термічної стерилізації зони втру-чання. В протилежність цьому у більшості хворих контрольного контингенту виявлена раньова мікробна контамінація (див. мал. 1).
Мал. 1. Співвідношення і характер мікробної флори, виділеної з
операційних ран у пацієнток контрольної групи.
Незважаючи на те, що швидкість лазерної сепаровки вища гострого роз'єднання тканин, статистично вірогідного зменшення тривалості передньої кольпорафії, кольпоперинеорафії з леваторафією і серединної кольпорафії з ко-льпоперинеорафією у хворих основної клінічної групи не виявлено. Час марну-вався на підготовчих етапах (гідропрепаровці і деяких інших). Натомість при використанні лазерних технологій при вагінальній екстирпації матки тривалість втручання суттєво скорочується (в основній групі витрачено (78±7) хв., в конт-рольній – (101±6) хв.; при p<0,05). Економія часу завдячувала, лазерномеханіч-ним швам, які дають можливість прошивання і пересікання в одному блоці кі-лькох анатомічних структур. Оскільки “лазерно-механічні” культі не потребу-
ють перитонізації, остання спрощується і прискорюється, перетворюючись в
просте зближення pl. vesicouterina і очеревини Дугласового заглиблення.
Зменшене травматизування тканин при застосуванні СО2-лазера, надійність за цих умов капілярного гемостазу і повна асептичність зони втручання сприяли оптимізації клінічного перебігу раньового процесу у жінок основної групи. Майже повністю відсутній набряк (це співпадає з даними експерименту). Характерну позитивну динаміку виявляла локальна температура (див. мал. 2). У жінок основної групи мало місце помірне підвищення температури в зоні опе- рації і прискорена її нормалізація (звичайно на 5-6 добі післяопераційного пері- оду). Це стосується і температурних максимумів ((38,0±0,1) оС в основній і (38,5±0,1) оС в контрольній групі). Відмінності температурних значень вірогідні на другі і далі з четвертої доби після втручання.
| 
