Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л.ШУПИКА

Гарник Тетяна Петрівна

УДК 616.36-002-08+616-056.52-08

КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ АСПЕКТИ

ТЕРАПІЇ СТЕАТОГЕПАТИТІВ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Медичному інституті Української асоціації народної медицини.

Науковий консультант: - доктор медичних наук, професор Анохіна Галина Анатоліївна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри гастроентерології і дієтології.

Офіційні опоненти:     -  доктор медичних наук, професор Заремба Євгенія Хомівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувачка кафедри сімейної медицини;

- доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології і терапії факультету післядипломної освіти;

- доктор медичних наук, професор Ткач Сергій Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри факультетської терапії №1.

Провідна установа:            Інститут терапії АМН України, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться  “21” вересня  2004 р. об 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.613.06 при Київській медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, за адресою: м.Київ, вул. Дорогожицька, 9.

       З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, за адресою (04112,  м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “ 16 ”  серпня  2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук

доцент                                                                                        Бенца Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Клінічна та соціальна важливість захворювань печінки зумовлена тим, що питома вага хронічних гепатитів та цирозу печінки невпинно збільшується, і вони, як причина смерті, посідають одне із перших місць. В США і в деяких країнах Європи смертність від захворювань печінки посідає 3-4-те місце, тоді як ще в 70-х роках минулого століття вона була на 10-му місці (Подымова С.Д., 1998; Хазанов А.И. и соавт., 1998; Бабак О.Я., 1999; Передерий В.Г. и соавт., 1999; Boyer I.Let et al., 2000; Шерлок Ш., Дули Дж.1999; Москаленко В.Ф., Харченко Н.В., Голубчиков М.В., 2000; Массимо Пинцани, 2002).

Високі темпи хімізації промисловості, сільськогосподарського виробництва та побуту, вживання алкоголю та медикаментів, поширення вірусних уражень печінки в наступні 15-20 років призведуть до ще більшого зростання захворюваності на хвороби печінки. В Україні за останні 5 років захворюваність на хронічні гепатити зросла на 76,6 %, поширеність хронічних гепатитів за цей період збільшилась в 2,2 рази (Вовк А.Д., Татьянко Н.В., 1999; Возианова Ж.И., 2000; Голубчиков М.В., 2000; Гураль А.Л., 2001; Губергриц Н.Б., 2002).

Визнаючи велике значення етіологічної ролі вірусів в розвитку гепатитів, слід відмітити важливу роль токсичного фактору та порушень обміну речовин (Lee R.G., 1995; Танащук Е. і співав., 2000). Відомо більше 300 фармакологічних препаратів, які викликають патологічні зміни в печінці (Пентюк А.А. і співав., 2001). Згідно з сучасними даними, медикаментозні ураження печінки  виявляються  у 7-10% осіб,  які   використовують  ліки  синтетичного  походження (Бабак О.Я., 1999; Подымова С.Д. 1999;  Буеверов О.А., 2001, 2002).

Серед токсичних чинників, які пошкоджують печінку, важлива роль належить алкоголю (Goss G.A.et al., 1992; Gresner A.M.et al., 1994, 1995; Gores G.J., 2000), про що свідчить той факт, що в тих країнах світу, де високий рівень вживання алкоголю населенням, спостерігається висока частота уражень печінки (Lee R.G., 1995; Ивашкин В.Т., 1997; Бабак О.Я., 1999; Харченко Н.В., 1999, 2000; Lieber C.S., 2000;  Буеверов О.А., 2002).

В останні роки спостерігається зростання частоти обмінних уражень печінки, особливо стеатозу і пов’язаного з ним стеатогепатиту (СГ). Розвиток стеатозу печінки у хворих може бути зумовлений багатьма чинниками, включаючи токсичний, зокрема алкогольний, а також, як наслідок ожиріння, цукрового діабету та інших захворювань, зумовлених порушеннями ліпідного та вуглеводного обмінів (Пехташев С.Г. и соавт, 2002; Никитин И.Г. и соавт., 2002; Фадеенко Г.Д., 2003).

Широке розповсюдження обмінних захворювань, таких, як ожиріння та цукровий діабет ІІ типу, нераціональне харчування, бідне на вітаміни та ліпотропні речовини, зловживання алкоголем вважається однією із причин уражень печінки різного ступеня важкості від гепатиту до розвитку  цирозу  печінки  (Friedman S.L.,  1999,  2000;  Абрагамович  О.О. і співав., 2002; Калинин А.В., 2003; Степанов Ю.М., Доценко М.Я., 2003). Поширеність СГ неалкогольної етіології точно не встановлена. Найчастіше СГ перебігають доброякісно, однак, в деяких випадках, особливо при поєднанні з фіброзом печінки, виникає загроза розвитку цирозу залози (Eriksson S. et al., 1986; Fletcher L.M. et al., 1991; Schenker S., 1996; Шет С.Г. и соавт., 1998;  Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Angulo P. et al., 1999; Буеверов А.О., 2002). У зв’язку з цим значне поширення стеатогепатозу та СГ викликає серед світової медичної  громадськості велику  стурбованість у багатьох країнах світу (Eriksson S. et al., 1986; Fletcher L.M. et al., 1991; Bacop B.R. et al., 1994; Basaranoglu M et al., 2001).

Проблема лікування хронічних уражень печінки є однією із найбільш актуальних в сучасній медицині, хоча арсенал фармацевтичних засобів, що застосовуються в лікуванні хворих на виразкову хворобу, захворювання серця, легень в десятки разів більший порівняно з таким в гепатології. Недостатня ефективність терапії хворих на ураження печінки зумовлена також функціональними її особливостями, зокрема еволюційним спрямуванням на знешкодження ендогенних метаболітів, які  в результаті метаболізму можуть перетворитися в гепатотоксичні речовини  (Оринчак М.А. і  співав, 1996;  Шульпекова Ю.О.,  2000;  Буеверов А.О., 2001; Харченко Н.В., 2002, 2003; Вдовиченко В.І., 2004). Ці особливості печінки і є основною причиною того, що в основі терапії хворих на хронічний гепатит, стеатоз є засоби натурального походження – вітаміни, есенціальні фосфоліпіди та рослинні гепатопротектори (Беляков Н.А., 1997, 1999; Звягинцева Т.Д.  и  соавт, 1998,  2000; Бабак О.Я.,  1998,  2001; Барабой В.А. і співав. 1999; Анохіна Г.А., Марченко В.В., 2001; Фролов В.М. и соавт., 2002).

Більшості сучасних рослинних поліфенольних гепатопротекторів властива здатність підвищувати стійкість печінки до патологічних впливів, підсилюючи її дезінтоксикаційну функцію шляхом активації ферментних систем (цитохром Р-450 та інші мікросомальні ферменти), а також сприяючи відновленню функцій при різних пошкодженнях, в тому числі і при алкогольній інтоксикації (Шет С.Г. и соавт., 1998; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Чекман І.С., 2000, 2001; Харченко Н.В., 2001). Виявлена антиоксидантна дія гепатопротекторів (Щуліпенко І.М., 1996;   Філіппов Ю.О. і співав., 1995; Ганич О.М., 1999; Барабой В.А. і співав. 1999; Бабак О.Я. і співав., 2000; Нейко Є.М., Шевчук І.М, 2000; Оринчак М.А., Вірстюк Н.Г., 2000;  Буеверов А.О., 2001).

Дотепер застосування рослинних засобів в гепатології обмежене у зв’язку з відсутністю фундаментальних досліджень у галузі застосування фітотерапевтичних засобів при захворюваннях гепатобіліарної системи. Зокрема, навіть ті фітозасоби, які впродовж останніх десятиріч традиційно застосовуються у гепатології як рослинні гепатопротектори, вивчені недостатньо.

Все вищевикладене – медико-соціальна актуальність проблеми поширеності СГ, недостатня ефективність існуючих методів їх лікування і вторинної профілактики - визначили необхідність даного експериментального і клінічного вивчення цієї патології з опрацюванням безпечних для організму заходів і методів терапії із залученням фітозасобів, що стало предметом і ціллю проведеного наукового дослідження та визначило загальну мету і задачі дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (шифр державної реєстрації № 0198U008220). Дисертант є співвиконавцем фрагменту науково-дослідної роботи Медичного інституту Української асоціації народної медицини “Клінічне та експериментальне обґрунтування ефективності деяких біологічно-активних речовин” (шифр державної реєстрації № 0199U003850) і відповідальним виконавцем теми: “Вивчення впливу та механізму дії фітопрепаратів у відновно-реабілітаційній терапії захворювань гастродуоденальної та гепатобіліарної систем”.

Мета дослідження – на підставі клініко-експериментальних досліджень розробити комплексну методику лікування СГ з використанням немедикаментозних методів для підвищення ефективності терапії.

Задачі дослідження:

1. Оцінити мембранотропну активність гепахолу та фітозасобів (кореневище аїру, коріння цикорію, трави деревію, трави та квіток ехінацеї) в модельних умовах на штучних мембранах.
2. Встановити в експерименті вплив гепахолу на холесекреторну функцію печінки  і якісний склад жовчі, артеріальний тиск і тканинне дихання печінки,  морфологічний і гістохімічний стан паренхіми печінки та активність ферментів крові: аланінамінотрасферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), гамаглютамілтранспептидази (ГГТП), електрогенез і моторну функцію тонкого кишечника.
3. Розробити метод комплексного лікування хворих на СГ із застосуванням фітозасобу “Гепахол”.
4. Оцінити вплив гепахолу і диференційованої дієтотерапії на холесекреторну функцію печінки у хворих на СГ.
5. Встановити вплив розробленого методу лікування на функціональний стан гепатобіліарної системи, процеси перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) та глутатіонову систему антиоксидантного (АО) захисту у хворих на СГ.
6. Оцінити вплив гепахолу та дозованої нормобаричної гіпоксії на функціональний стан позапечінкових жовчовивідних шляхів у хворих на СГ на фоні уражень біліарної системи.
7. Оцінити вплив гепахолу в комбінації з голкорефлексотерапією на клініко-біохімічні показники функцій печінки та стан жовчовидільних шляхів у хворих на СГ.

Об’єкт дослідження – хворі на СГ різної етіології; піддослідні тварини (собаки, морські свинки, щури).

Предмет дослідження - динаміка перебігу СГ у хворих і та моделях у піддослідних тварин при лікуванні з застосуванням гепахолу; механізм комплексної дії його складових на функцію печінки, електрогенез і моторну функцію кишечника, проникність мембран, системний артеріальний тиск, ліпідний обмін, тканинне дихання печінки.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше:

• в умовах експерименту встановлені лікувальні властивості запропонованого фітозасобу “Гепахол” (мембранотропна, антиоксидантна дія, нормалізація жирнокислотного спектра крові та тканини печінки, рівні амінокислот, поліпшення холесекреторної функції печінки) при токсичному СГ у тварин;
• в клінічних умовах доказана доцільність застосування гепахолу як гепатопротективного фітозасобу при лікуванні хворих на алкогольний стеатогепатит (АСГ), неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), стеатогепатит на фоні уражень жовчовивідних шляхів (СГЖВШ) і стеатогепатит у хворих, які підлягли дії радіаційного фактору (СГРУ);
• доказана ефективність розробленого методу лікування СГ різної етіології, який включає диференційовану дієтотерапію, гепахол, силард, дозовану нормобаричну гіпоксію та голкорефлексотерапію. Це проявлялося у зменшенні клінічних проявів захворювання та досягненні ремісії, нормалізації показників функціонального стану печінки, ПОЛ, підвищенні рівня глутатіону відновленого та зменшенню активності ферментів глутатіонової системи АО-захисту, підвищенні жовчоутворювальної функції печінки.
• вивчено вплив фітозасобів на функціональний стан органів травлення, секреторну функцію шлунка, печінки, рухову функцію тонкої кишки, морфологію печінки, її холесекреторну функцію, показники ліпідного, білкового обміну за умов норми та при гострому СГ.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена ефективність розробленої диференційованої дієтотерапії, гепахолу, силарду, нормобаричної гіпоксії та голкорефлексотерапії у хворих на СГ дозволяє розширити арсенал середників та методів лікування, реабілітації та профілактики як в стаціонарі, так і в умовах амбулаторії та санаторно-курортних закладів.

Рекомендації по застосуванню розробленого методу лікування викладені в інформаційному листі “Застосування фітозасобу “Гепахол”, адаптогену “Силард” в комплексній терапії та реабілітації хворих на хронічні дифузні захворювання печінки” (К., 2002) і широко використовуються в практичній діяльності закладів охорони здоров’я.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувальний процес відділень клінічної імунології, терапії Київської міської клінічної лікарні № 1, гастроентерологічного відділення Медичного науково-виробничого об’єднання “Київміськбуд”.

Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі Медичного інституту Української асоціації народної медицини, Ужгородського національного університету МОН України, Івано-Франківської державної  медичної академії, Запорізької медичної академії післядипломної освіти, Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора полягає у виборі напрямку, визначенні об’єму і методів дослідження, формулюванні мети і задач роботи, спостереженні та лікуванні основної та контрольної групи хворих, організації експериментальних досліджень і участі в їх проведенні. Автором описані результати досліджень, їх обговорення і зроблені узагальнення та висновки, проведена статистична обробка фактичного матеріалу. Автором розроблені лікувальні комплекси для обстежених груп хворих, проведено динамічне спостереження хворих на етапі стаціонару та в амбулаторних умовах.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і схвалені на пленумі правління Українського товариства геронтологів та геріатрів “Фізіологія і патологія органів травлення у осіб похилого і старечого віку” (Чернівці, 1996), симпозіумі “Актуальні проблеми обслуговування працюючих на залізничному транспорті” (Ужгород, 1996), науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри терапії-1 КМАПО “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів” (Київ, 1996), IV Міжнародній конференції з медичної ботаніки (Київ, 1997), конференції “Про стан, перспективи етапного медичного забезпечення та нові можливості в реабілітації дітей з хронічними захворюваннями органів травлення” (Київ, 1998), конференції з міжнародною участю “Оздоровчі ресурси Карпат і прилеглих регіонів” (Чернівці, 1999), V національному з’їзді фармацевтів України “Досягнення сучасної фармації та перспективи її розвитку в новому тисячолітті” (Харків, 1999), ІІІ національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000), міжнародній науково-практичній конференції “Оздоровче природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія” (Ужгород, Поляна, 2000), Науково-практичній конференції “Проблеми гепатобіліарної патології в осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС” (Київ, 2000), ІІІ республіканській науково-практичній конференції “Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов” (Харків, 2000), ІІ конгресі гепатологів України (Київ, 2000), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми застосування мінеральних вод у медичній практиці” (Трускавець-Моршин, 2001), семінарі для начмедів та головних лікарів корпорації “Сільгоспздравниця” (Трускавець, санаторій “Карпати”, 2002), науково-практичному семінарі “Современные аспекты интегральной медицины” (АР Крим, Судак, 2002), Всеукраїнській науковій конференції “Психофізіологічні та вісцеральні функції в нормі і патології” (Київ, 2002), ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 25-річчю служби рефлексотерапії в Україні “Актуальні питання рефлесотерапії” (Київ, 2002), Першому міжнародному конгресі “Медицина третього тисячоліття” (Київ, 2003); науково-практичній конференції “Теоретичні і клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини (Київ, 2003).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 40 наукових праць, серед яких 30 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (14 статей одноосібних). Отримано 6 патентів, запропоновано 3 нововведення, 1 інформаційний лист.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 348 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, описання об’єкту і методів дослідження, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу та їх узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 53 таблицями та 59 рисунками. Список використаних джерел включає 548 наукових робіт, з них 384 вітчизняних та 164 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єм, об’єкти та методи дослідження. Методологічною особливістю вирішення мети і завдань дослідження був комплексний підхід до оцінки ефективності запропонованого фітозасобу “Гепахол” у комплексному лікуванні хворих на СГ.

Згідно з метою програма дослідження виконувалась у наступні етапи: вивчення мембранотропної активності окремих фітозасобів; клінічне обстеження хворих на СГ різної етіології: НАСГ, АСГ, СГЖВШ, СГРУ; добір рецептури фітозасобу “Гепахол” і обґрунтування комплексної методики лікування хворих на СГ (гепахол, сорбент “Силард”, дієтотерапія, дозована нормобарична гіпоксія, голкорефлексотерапія); експериментальні дослідження на тваринах (собаки, морські свинки, щури) механізму дії гепахолу – на клітинному та органному рівнях; клінічна оцінка ефективності запропонованої методики лікування хворих на СГ, основним компонентом якої було застосування гепахолу.

Широке коло завдань, що вирішувались у даній роботі, обумовило необхідність проведення дослідження у декілька етапів і передбачало використання різних методів дослідження.

Використані наступні групи методів:

• теоретичні – аналіз літературних джерел стосовно епідеміології, клініки, медикаментозного лікування;
• клінічні – клінічне обстеження хворих, дієтотерапія, лікування фітозасобами,  медикаментами і фізметодами;
• біохімічні – дослідження у хворих і експериментальних тварин біохімічних показників функцій печінки і жовчовивідних шляхів;
• фізико-хімічні – дослідження мембранотропної активності, електричної і скоротливої активності гладеньких м’язів кишечника; нормобарична гіпоксія, голкорефлексотерапія, ехохолецистографія;;
• морфологічні – дослідження анатомічної і гістологічної структури печінки при експериментальному токсичному СГ;
• математичні методи варіаційної статистики (статистична обробка матеріалів виконана за програмою Steel System Multifac).

Клінічні спостереження і обстеження хворих проводились впродовж 1993-2002 років в умовах відділень клінік м. Києва: МСЧ Київміськбуд (поліклінічне та гастроентерологічне відділення), Київської клінічної лікарні № 1 (поліклінічне відділення, терапевтичне відділення, відділення клінічної імунології).

Вплив гепахолу та засобів рослинного походження (кореневище аїру, коріння цикорію, трави деревію, трави та квіток ехінацеї) досліджували в експерименті впродовж 1993-2000 р.р. в лабораторії мембранології, у відділі регуляції травлення НДІ фізіології ім. акад. Петра Богача Київського Національного університету ім. Тараса Шевченка та в лабораторії морфології та цитології інституту геронтології АМН України.

Використовували загальноклінічні методи обстеження: опитування, фізичне обстеження, клінічні, лабораторні, біохімічні, інструментальні, рентгенологічні дослідження, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини за допомогою приладів п’ятого покоління – HDI 5000 Philips, HDI I 500 Philips. Розміри жовчного міхура (лінійні розміри, площа, об’єм) та його функцію визначили методом ультразвукового дослідження органів черевної порожнини за допомогою секторального (3,5 МГц) і лінійного (5МГц) датчиків на апараті Aloka SSD-260. Всім хворим проводилась ендоскопія стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки з метою виявлення супутньої патології та варикозно-розширених вен стравоходу. Фіброгастродуоденоскопію виконували апаратами фірми “Olimpus” (Японія).

Кислотоутворюючу функцію шлунка вивчали методом внутрішньошлункової рН-метрії за В.М. Чорнобровим на апараті ИКЖ-3. Для проведення біохімічних досліджень у хворих відбирали пробу крові вранці із ліктьової вени натще після 12-годинного голодування. В сироватці крові визначали: активність АлАТ, АсАТ, коефіцієнт де Рітіса, ЛФ, тимолову пробу, загальний та прямий білірубін, ГГТП, сечовину, креатинін, загальний білок та його фракції (альбумін, α-глобулін), показники коагулограми, холестерин (ХЛ), ліпопротеїди, тригліцериди (ТГ), цукор.

В жовчі визначали рівень загального білка, білірубіну, концентрацію і спектр вільних амінокислот, а також основні інгредієнти спектру загальних ліпідів, тобто холестерину і його ефірів, фосфоліпідів (ФЛ), жирних кислот (ЖК) та вираховували холато-холестериновий (Х/Х) коефіцієнт. Одночасно в кожній пробі жовчі спектрофотометричним методом визначали загальну кількість компонентів аденілової системи, а саме: аденозинмонофосфорної кислоти (АМФ), аденозиндифосфорної кислоти (АДФ), аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ).

Внутрішньопечінковий холестаз оцінювали за результатами ультразвукової діагностики (УЗД), а також за активністю ферментів ГГТП, ЛФ, рівнями ХЛ, β- ліпопротеїдного холестерину (β-ЛПХ) в сироватці крові. Також в сироватці крові визначали вміст ТГ, α-ліпопротеїдний холестерин (α-ЛПХ) та ЖК.

Рівень ПОЛ оцінювали за вмістом в сироватці крові малонового діальдегіду (МДА) та дієнових кон’югатів (ДК), які визначали спектрофотометричним методом та за резистентністю еритроцитів до перекисного впливу (перокисна резистентність еритроцитів (ПРЕ). Стан АО- системи оцінювали за активністю металовмістних ферментів церулоплазміну, трансферину та показниками сульфгідрильних груп. Для оцінки найбільш потужної ланки ферментного АО-захисту – глутатіонової системи  - в крові визначали рівень відновлений глутатіон (ВГ); активність ферментів в крові: глутатіонпероксидази (ГП), глутатіонредуктази (ГР), глутатіонтрансферази (ГТ), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ).

Вірусну етіологію захворювання у всіх хворих виключали визначенням серологічних маркерів вірусів гепатиту в сироватці крові імуноферментним методом (ELISA), застосовуючи комерційні набори виробництва фірми “Diagnosticum Pasteur” (Франція) на апараті фірми “Sanofi”: HBV (НвsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc та IgG) і HCV (анти-HCV, HCV-РНК).

Вивчення динаміки парціального тиску кисню (рО2) артеріальної крові в підшкірній клітковині передпліччя проводили за модифікованою методикою рО2 – моніторування за допомогою апарата “Оксиметр” виробництва фірми Елхім, Сонар, НАН України.

Визначалась активність амілази за методом Вольгемута, вміст у слині хворих вільних амінокислот, ФЛ, ЖК, ТГ, ХЛ та його ефірів за допомогою одномірної висхідної паперової хроматографії.

Мембранотропну активність фітозасобів і особливості їх взаємодії з фосфоліпідними моношарами досліджували, вимірюючи поверхневий тиск (П) на межі розподілу фаз “розчин електроліту - ліпідна мембрана” (мембрану формували з розчину азолектину (“Sigma”, США) у хлороформі; початкова щільність мембрани (По) становила 10,5 ± 0,5 мН) за методом Вільгельмі за допомогою напівзануреної платинової пластинки. Чутливість методу вимірювання - 0,1 мН/м. Всі досліди виконували у перерахунку на вміст сухої речовини у фітозасобі, який визначали при висушуванні фільтратів.

Досліди проведено на білих щурах-самцях лінії Вістар, віком 6-8 місяців (дорослі), масою 160-180 г, що утримувались в умовах віварію. Виділено три групи тварин: І група - інтактні щурі, які слугували контролем; ІІ група – щурі, яким з метою моделювання гострого токсичного СГ одноразово внутрішньочеревно вводили 50% олійний розчин тетрахлорметану із розрахунку 0,8 мл на 1 кг маси тварин. Тваринам ІІІ групи, після введення тетрахлорметану, починаючи з наступного дня, впродовж 7 днів вводили у шлунок через зонд екстракт гепахолу із розрахунку 900 мг сухого фітозасобу  на 1 кг маси 1 раз на добу.

Гістологічні зрізи завтовшки 5-6 мкм готувалися на ротаційному мікротомі (фірми “Siemens”), фарбувались гематоксиліном і еозином, пікро-фуксином за Ван Гізоном. Гістохімічно РНК виявляли за методом Браше (забарвлення піроніном), глікоген – реактивом Шиффа після дії йодною кислотою (реакція ШИК за Мак Манусом). Виготовлені препарати вивчали та фотографували в мікроскопі Докувал (фірми “Karl Zeis”).

Для комплексної оцінки антиоксидантної дії гепахолу були використані біохімічні методи визначення рівня ліпідної пероксидації, жирнокислотного складу ліпідів печінки і ліпідів сироватки крові, а також білоксинтезуючої функції печінки.

У печінці щурів спектрофотометрично оцінювали інтенсивність ПОЛ за накопиченням тіобарбітурат-активних продуктів (ТБК-АП), основним із яких є МДА, вторинний продукт вільнорадикального ПОЛ, як при спонтанному неіндукованому (НІ), так і при індукованому ферментнозалежному процесі (НАДФН-залежне), використовуючи прооксидантну систему Fe(II)-NADPH.

У сироватці крові щурів визначали рівень загального білка з використанням стандартного набору реактивів фірми “Cormay” (Польша) і активність ферментів АлАТ і АсАТ за допомогою стандартного набору реактивів (“Купавна”, Росія) як маркерів цитолізу гепатоцитів.

Спектр ЖК ліпідів печінки і сироватки крові визначали методом газової хроматографії. Ліпіди екстрагували за методом Фолча. Гідроліз і метилювання вищих ЖК ліпідів здійснювали за методом К.М. Синяка. Спектр ЖК ліпідів визначали на газовому хроматографі “Цвет-500” з полум’яно-іонізаційним детектором в ізотермічному режимі. У спектрі ліпідів сироватки і печінки було ідентифіковано 7 вищих ЖК: С15:0, С16:0, С18:0, С18:1, С18:2, С18:3, С20:4. Піки ЖК ідентифіковані шляхом порівняння із часом утримання стандартів ЖК. Кількісну оцінку ЖК ліпідів здійснювали методом нормування площин піків метильованих похідних ЖК і визначали їх вміст у відсотках.

Системний артеріальний тиск (АТ) реєстрували прямим методом через катетер, введений в сонну або стегнову артерії щурів за допомогою електроманометра ЕМТ 31 (Швеція). Напругу кисню (рО2) в паренхімі печінки щурів вимірювали полярографічним методом за допомогою полярографа LP 9 (Чехословаччина). Як індикаторний електрод використовували платиновий електрод відкритого типу в скляній ізоляції. Швидкість споживання кисню визначали за кривою падіння рО2 в печінці при однохвилинній оклюзії печінкової артерії та ворітної вени.

Вивчення впливу фітозасобу на електричну та скоротливу активності гладеньких м’язів кишечника проводили на ізольованих смужках поздовжнього м’язу taenia coli морської свинки, реєструючи електричну активність за допомогою методики подвійних цукрозних проміжків. Скоротливу активність реєстрували за допомогою механотрону 6MX1C та відповідної електрофізіологічної апаратури. В дослідах використовували нормальний розчин Кребса (НРК). Контролем слугували показники електричної і скоротливої активностей відрізків taenia coli морської свинки в НРК, значення яких приймались за 100%.

Маючи на увазі, що настій гепахолу повинен вживатись людиною натщесерце за півгодини до їжі і тричі на добу, ми вирішили дослідити вплив настою на м’язи taenia coli в різних дозах 5, 10, 15, 25, 50, 100, 150, 300, 500 мікролітрів на 100 мл НРК, щоб встановити його безпосередню дію на міоцити, та з’ясувати, як проявляється його дія впродовж довготривалого часу.

Шлункову секрецію вивчали на голодних собаках з хронічними фістулами шлунка за В.А.Басовим - І.П.Павловим. Досліди розпочинали через 20-25 днів після операції, тобто після повного одужання тварини і нормалізації діяльності шлунково-кишкового тракту. Досліди проводили на голодних (18-20 годин після останньої годівлі) собаках при лужній реакції шлункового вмісту. Шлункове сокоутворення стимулювали гістаміном (0,01 мг/кг маси тварини, підшкірно). Шлунковий сік збирали кожні 15 хвилин впродовж 60-75 хв секреції. Вимірювали об’єм кожної проби шлункового соку, визначали в ньому концентрацію вільної соляної кислоти в титрувальних одиницях, пепсину, ароматичних і сумарних амінокислот, загального білка в мг в 1 мл, рівень ФЛ, ЖК, ТГ, ХЛ і його ефірів.

Досліджували вплив гепахолу за умов хронічного експерименту на зовнішньосекреторну функцію печінки у собак. Досліди проведені на голодних (18-20 годин після годівлі) собаках з вживленими за методом П.С.Лященка (1975) комбінованими холецистодуоденальними фістульними трубками. В дослідах враховували кількість жовчі, продукованої печінкою тварин за кожні 30 хв впродовж 4 годин секреції.

В кожній відібраній пробі жовчі визначали концентрацію окремих жовчних кислот та ХЛ. Тонкошарова хроматографія здійснювалась на фабрично виготовлених пластинах Silufol в системі розчинників: аміловий ефір оцтової кислоти : бутанол : толуол : оцтова кислота : вода у співвідношенні 30:10:10:30:10 - за об’ємом. Кількості жовчних кислот та ХЛ визначали за калібрувальними кривими, використовуючи при цьому денситометр ДО-1М.

Таким чином, у кожного з 309 хворих проаналізовано 40 показників сироватки крові, 15 показників жовчі; у піддослідних тварин (собаки, морські свинки, щури – загальна кількість 70) проведено 5203 досліджень.

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічним обстеженням було охоплено 309 хворих, серед яких 87 хворих на АСГ, 58 хворих на НАСГ, 52 хворих на СГРУ, 112 хворих на СГЖВШ. Серед хворих на АСГ переважали чоловіки (96,5%), що очевидно, зумовлено більш широким розповсюдженням зловживання алкогольними напоями серед чоловічого населення. Серед хворих на НАСГ, а також на СГЖВШ більшість складали жінки (77,5% та 84,5% відповідно). Серед хворих на АСГ переважали особи середнього віку 71,2%, на НАСГ частіше зустрічались у віці після 40 років, а на СГЖВШ - у віці старше 50 років (28,6%). Тривалість захворювання у обстежених нами хворих була різною. Аналіз анамнезу захворювання на НАСГ (на фоні ожиріння, цукрового інсулінонезалежного діабету) показав, що найбільша кількість хворих (41,4%) страждали на цю недугу впродовж 5-10 років.

Загальний стан хворих в більшості випадків при поступленні до клініки оцінювався як задовільний. У хворих на АСГ (100%) мали місце ознаки алкогольної хвороби. Всі хворі на АСГ скаржились на підвищену втомлюваність, зниження працездатності, метеоризм, порушення сну, що було зумовлено не тільки ураженням печінки, але й алкогольною хворобою. Клінічна симптоматика у хворих на НАСГ була мінімальною, больовий синдром маловираженим, переважали диспептичні явища та астенічний синдром на фоні підвищеної маси тіла і булімії. Найбільш значними були клінічні прояви захворювання у хворих на СГЖВШ. У всіх хворих (100%) мав місце больовий синдром в ділянці правого підребер’я, значні порушення процесів травлення, що проявлялись диспептичними розладами, лихоманкою.

У всіх хворих на СГРУ спостерігались ознаки астенічного синдрому: підвищена втомлюваність, зниження працездатності, порушення сну. Серед абдомінальних симптомів домінували метеоризм, нудота, диспептичний синдром, непереносимість жирів, порушення функції кишечника.

При об’єктивному обстеженні хворих виявлено збільшення розмірів печінки: у хворих на АСГ - від 2 до 6 см, а у 5 хворих розміри печінки були збільшеними на 8-10 см від краю реберної дуги справа. У хворих на НАСГ та СГЖВШ збільшення розмірів печінки були помірними. Слід відмітити ущільнення нижнього краю печінки при пальпації у хворих на АСГ, що, очевидно, було зумовлено фібротичними змінами печінки в результаті тривалого зловживання алкоголем. При обстеженні хворих на СГЖВШ відмічено наявність болю при пальпації в ділянці зони Шофара, позитивні симптоми Кера, Ортнера у хворих на хронічний калькульозний холецистит.

У обстежених хворих не виявлено істотних змін клінічних показників крові та сечі, за винятком хворих на АСГ, у яких спостерігалась помірна анемія, помірна тромбоцитопенія, збільшення кількості паличкоядерних лейкоцитів у формулі крові. В сечі 5,7% хворих на АСГ виявляли білок, поодинокі циліндри, що вказувало на нефропатію. У 52,9% хворих на АСГ мали місце ознаки стеатореї, що зумовлено супутнім ураженням підшлункової залози, розвитком синдрому мальабсорбції, характерним для алкогольної хвороби. Копрологічні зміни виявлені у 44,8 – 80,5% хворих в залежності від етіології СГ. Високий відсоток порушень травлення у хворих на СГЖВШ зумовлений тривало перебігаючими захворюваннями жовчовивідних шляхів, супутнім включенням в патологічний процес підшлункової залози і кишечника, порушеннями жовчоутворення і жовчовиділення.

При УЗД органів черевної порожнини, крім збільшення розмірів печінки, у хворих на АСГ була виявлена помірна спленомегалія. При прийомі великої кількості алкоголю розвивається стеатоз не тільки тканини печінки, але  й  інших  органів, в тому числі  і селезінки  (Шет С.Г. и соавт., 1998; Фадеенко Г.Д., 2001). Не виключено, що причиною збільшення селезінки у хворих на АСГ є латентна стадія портальної гіпертензії. Відомо, що стеатоз на фоні алкогольного фіброзу є вагомою причиною розвитку цирозу печінки (Бабак О.Я., 1992;  Nonomura A. et al., 1992; Буеверов А.О., 2002).

Стеатоз печінки у хворих, що не вживали алкогольні напої, зумовлений глибокими змінами ліпідного та вуглеводного обміну. У всіх 58 хворих на НАСГ спостерігалось підвищення маси тіла: у  8,6% воно було незначним, у 37,9% мало місце ожиріння І ступеня, у 3,4% ожиріння ІІ ступеня, у 19% ожиріння ІІІ ступеня. Серед хворих на СГЖВШ нормальна маса тіла була лише у 28,5%, надлишок маси тіла мали 50%, у 16% діагностовано ожиріння І ступеня, у 17,8% - другого ступеня.

Дослідження рівня цукру в крові у цих хворих виявило помірну гіперглікемію у 13,8%, у 12,1% - гіперглікемія становила понад 8 ммоль/л і виявлявся цукор в сечі, у 55,2% - виявлена патологічна цукрова крива після навантаження глюкозою, яка характеризувалась тривалим підвищенням рівня цукру в крові після навантаження більш як в 2 рази.

У хворих на СГЖВШ було також відмічено підвищення рівня жиру в печінці, що пояснюється значними змінами ліпідного та вуглеводного обміну, характерними для жовчнокам’яної хвороби, певне значення мав також той факт, що у хворих на СГ, зумовленими ураженням жовчовивідних шляхів, був високий відсоток осіб з підвищеною масою тіла.

Клініко-лабораторне обстеження хворих на СГ виявило, що до лікування  мали місце зміни деяких показників ліпідного, вуглеводного, білкового обміну, стану жовчоутворення, секреторної функції шлунка, зовнішньосекреторної функції печінки тощо, загальний характер яких добре відомий з клініки хронічних гепатитів. В окремих виділених нами групах хворих на СГ були виявлені наступні особливості.

Так, у хворих на НАСГ концентрація білірубіну в крові була у межах норми, активність АлАТ вірогідно (р<0,001) вища, АсАТ - в 2 рази вища, ГГТП – в 1,6 разів вища, ніж у здорових. Концентрація ХЛ в печінковій жовчі була в 1,3 рази, а в міхуровій – в 1,5 рази вища, ніж у здорових. Відмічалась також підвищена активність ЛФ – в 1,4 рази, вірогідне підвищення показників тимолової проби (р<0,05). У крові спостерігалось підвищення рівня 3Х в 1,8 рази, β- ЛПХ – в 1,8 рази, ТГ – вдвічі порівняно зі здоровими людьми (р<0,001). Після навантаження глюкозою спостерігалося підвищення цукру крові у більшому ступені, ніж у здорових, яке протягом 3-х годин не приходило до вихідних показників.

У хворих на СГЖВШ спостерігалося підвищення в крові рівня білірубіну в 2 рази проти норми. Активність трансаміназ була підвищеною, у більшому ступені АлАТ – в 1,6 рази, ніж АсАТ. Найбільш характерним для цієї групи хворих було підвищення активності ГГТП в 2,8 рази, ЛФ – в 4 рази, показника тимолової проби – в 2 рази проти норми. Спостерігалося помірне збільшення відносного відсотка γ-глобулінів в 1,6 рази, що свідчило про наявність запального процесу. Концентрація жовчних кислот була зниженою, вміст ХЛ в печінковій жовчі був вірогідно (р<0,001) нижчим порівняно зі здоровими. Об’ємна швидкість виділення печінкової жовчі була вірогідно нижчою у порівнянні зі здоровими.

У хворих на СГРУ виявлено зміни рівня ПОЛ та активності АО-системи, що проявлялось підвищенням рівня МДА (р<0,001), ДК та компенсаторним підвищенням активності супероксиддисмутази (СОД) у сироватці крові (р<0,05).

При УЗД виявлено збільшення розмірів печінки, дифузні зміни та жирову інфільтрацію І та ІІ ступенів. Результати функціональних проб печінки у обстежених хворих свідчать про підвищення рівня білірубіну, активності АлАТ, АсАТ, ГГТП, тимолової проби в крові. У хворих – ліквідаторів, які проживають на територіях з підвищеним радіаційним фоном, крім більш значних змін активностей цитолітичних ферментів спостерігались високі рівні МДА і ДК та знижена активність СОД порівняно з групою ліквідаторів – після аварії жителів м. Києва, що свідчить про виснаження АО захисту.

Враховуючи тісний функціональний зв’язок печінки з іншими органами системи травлення, взаємозв’язок і взаємообумовленість їх з процесами обміну речовин в організмі, ми провели детальний аналіз стану харчування хворих на СГ. Встановлено, що у хворих на НАСГ харчування було високо енергетичним, за енергетичною цінністю підвищеною в 1,3 рази і споживанням білків – в 1,2 рази, жирів – до 35%, вуглеводів – до 70%. Харчування хворих на АСГ було енергетично недостатнім як за загальною енергетичною цінністю – зниженою на 18%, так і споживанням білків – на 28,5% від норми, жирів – на 22% і навіть вуглеводів – на 8,3%. Певні порушення харчування відзначалися і у хворих інших груп. Тому індивідуальний підхід до раціону харчування становив один із принципів лікування  хворих.

Результати експериментальних досліджень виявили наступне. Вивчення мембранотропної активності окремих фітозасобів і сировини, з якої вони виробляються (квітки, листя, трава, корінь), показало, що кращі властивості має гепахол, який містить квіти безсмертника піщаного, кукурудзяні приймочки, корінь кульбаби, траву звіробою, траву полину, квіти календули, траву материнки. У цього фітозасобу виявлена найменша мінімальна діюча концентрація, необхідна для початку адсорбції. Мембранотропний ефект при застосуванні гепахолу досягається за менший інтервал часу. Виявлена поліфункціональна дія гепахолу – здатність впливати практично на всі клітини і тканини організму, що може забезпечити комплексну етіопатогенетичну, профілактичну, реабілітаційну терапію хворих на СГ.

На моделі ураження печінки за допомогою тетрахлорметану вивчались антиоксидантні властивості гепахолу. Моделювання ураження печінки викликало підсилення у ній ліпопероксидації. Встановлено вірогідне зростання як спонтанного неініційованого ПОЛ в 1,5 рази, так і ферментативного НАДФН-залежного переокислення в 1,2 рази, яке при курсовому введенні гепахолу нормалізувалось до величин, характерних для контрольної групи. Ці дані корелюють з результатами газохроматографічного визначення жирнокислотного складу ліпідів у сироватці крові і печінці  С15:0, С16:0, С18:0, С18:1, С18:2, С18:3, С20:4, ∑НЖК, ∑ННЖК, ∑ПНЖК.  Вірогідно зростала насиченість ліпідного комплексу печінки за рахунок підвищення вкладу С16:0 (р<0,001), зменшення долі С18:1 (р<0,002) та С20:4 (р<0,002) кислот. Ці дані можна розглядати к наслідок пероксидної модифікації структури біомембран гепатоцитів, викликаної інтенсифікацією ПОЛ, обумовленою введенням тетрахлорметану.

Аналогічно спрямований, але менш виражений процес спостерігався у сироватці крові,  активність АлАТ зростала у 4,4 рази, АсАТ - у 1,5 рази. Покращувався функціональний стан печінки: зменшувалися прояви синдрому холестазу,  нормалізувалися активності АлАТ і АсАТ. Концентрація загального білка в сироватці крові, знижена в 1,4 рази при введенні тетрахлорметану, відновлювалась після курсового застосування гепахолу.

Застосування рослинних засобів вимагає вивчення їх впливу не тільки на функціональний стан печінки, важливим є встановлення впливу на функціональний стан інших органів травної системи – перш за все кишечника, шлунка.

При вивченні впливу різних доз гепахолу на гладенькі м’язи травного тракту нами встановлено, що цей засіб діє впродовж години: зменшує мембранний потенціал, збільшує амплітуду електричних повільних хвиль, швидкість їх наростання, збільшує амплітуду пікових потенціалів дії, максимальну швидкість їх наростання, частоту та тривалість їх, при цьому зростають швидкість наростання скорочень та їх амплітуда – тобто явища десинситизації відсутні.

В секреції вільної соляної кислоти спостерігались наступні зміни: впродовж 30 хв після застосування гістаміну дебіт кислоти зменшувався, на 31-60 хв навіть трохи зростав. За час досліду дебіт вільної соляної кислоти був вірогідно меншим на 19,5% від контрольного рівня (р<0,01).

Гепахол збільшував вміст в шлунковому соку пепсину (р<0,01), загального білка (р<0,05), ароматичних і сумарних амінокислот (р<0,05; <0,01).

Курсове призначення  фітозасобу призводило до зростання вмісту холатів в жовчі на 87,4-96,5% за рахунок таурокон’югованих форм ЖК. Спостерігалась тенденція до зростання рівнів ЖК та ХЛ в жовчі піддослідних тварин. Тобто, гепахол істотно впливав на зовнішньосекреторну функцію печінки, особливо при курсовому призначенні фітозасобу тваринам.

Отже, біологічні чинники гепахолу впливають не тільки на дифузійно-фільтраційні процеси печінкової паренхими, а й на біосинтез та транспорт її органічних складових, тобто впливають на жовчоутворювальну функцію.

Вивчення впливу гепахолу на якісні та кількісні характеристики жовчі – Х/Х коефіцієнт, ступінь гідроксилювання і рівень кон’югації вільних жовчних кислот з різними амінокислотами, які характеризують не тільки якість продукованої печінкою жовчі, а і відображають динаміку активності ферментних систем гепатоцитів, виявило, що біологічно-активні речовини гепахолу активізують ферментні системи гепатоцитів, котрі забезпечують біосинтез та кон’югацію ЖК.

Дослідження змін  динаміки виділення різних фракцій ліпідів зі шлунковим соком при одноразовому введенні гепахолу виявило, що в шлунковому соці піддослідних собак дебіт ФЛ був більший, ніж у контрольних тварин на 75,4% та ефірів холестерину (ЕХ) на 33,7%.

При вивченні впливу гепахолу на системний АТ і тканинне дихання печінки встановлено поступове і відносно тривале зниження системного АТ і збільшення коефіцієнта споживання кисню печінкою, що свідчить про інтенсифікацію кисневозалежних метаболічних процесів. 

Гепатопротекторна дія гепахолу підтверджується дослідженнями морфологічної та гістохімічної структури печінки. У печінці тварин з гострим експериментальним СГ, лікованих гепахолом, були відсутні осередки жирової і білкової (гідропічної та балонної) дистрофії. Архітектоніка паренхіми печінки не змінена. Разом з тим відмічені реактивні зміни, що проявляються значною проліферацією синусоїдальних клітин, переважно зірчастих ретикулоцитів, на місці пошкоджених окремих гепатоцитів. Отримані дані свідчать, що гепахол нормалізує функцію гепатоцитів, попереджує розвиток жирової і білкової (гідропічної і балонної) дистрофії - попередника некробіозу і некрозу.

Узагальнення даних експериментальних досліджень дозволяє дійти висновку, що найбільш виражені зміни під дією гепахолу спостерігаються в зовнішньосекреторній функції печінки: збільшення кількості продукованої жовчі, дебіту синтезованих в печінці важливих органічних складових жовчі. Стимулюються біосинтетичні процеси в гепатоцитах, про що свідчать вірогідні зміни концентрації ФЛ та ЖК в продукованій жовчі. Активуються ферментні системи гепатоцитів, які забезпечують етерифікацію ХЛ, і вірогідно збільшується дебіт ЕХ в жовчі. Це істотно важливо, оскільки при  більшості патологічних станів печінки знижується рівень біосинтезу ефірів ХС. Різке зниження їх рівня в крові людини свідчить про гостру атрофію печінки і є несприятливою прогностичною ознакою (Шерлок Ш., Дули Дж, 1999).

Вперше проведені поглиблені експериментальні біохімічні, гістохімічні дослідження  впливу гепахолу в умовах експерименту довели доцільність його застосування як гепатопротективного засобу. Виявлено, що гепахол володіє мембранотропною, АО дією, сприяє нормалізації ліпідів, жирнокислотного вмісту крові та тканини печінки, нормалізує концентрацію амінокислот, холесекреторну функцію печінки, покращує тканинне дихання гепатоцитів, зменшує прояви гострого токсичного СГ.

Результати експериментальних досліджень стали основою для проведення клінічних досліджень гепахолу.

В залежності від виду лікування, всіх хворих розділили на дві групи: основну та контрольну. До основної групи входило 47 хворих на АСГ, 30 хворих на НАСГ і 62 хворих на СГЖВШ та 24 хворих на СГРУ. Хворі основної групи отримували гепахол, силард та немедикаментозні методи лікування такі як дозована нормобарична гіпоксія та голкорефлексотерапія.

До контрольної групи входило 40 хворих на АСГ, 28 хворих на НАСГ і 50 хворих на СГЖВШ та 28 хворих на СГРУ. Хворі контрольної групи отримували дієту № 5 по Певзнеру. В якості гепатопротектора хворим контрольної групи призначався гепатофальк планта, а також симптоматичні засоби – ферменти, спазмолітики, пробіотики.

Лікування тривало 24 дні. Основою лікування була диференційована дієтотерапія. Хворим АСГ основної групи рекомендували виключити із вживання алкогольні напої, а також призначали повноцінне за енергетичною цінністю, вмістом білка, жирів, вуглеводів, вітамінів харчування. При дефіциті маси тіла енергетична цінність раціону збільшувалась за рахунок введення повноцінного за амінокислотним складом білка.

Дієта хворих на НАСГ основної групи обмежувалась за енергетичною цінністю за рахунок виключення легкозасвоюваних вуглеводів, тваринних жирів та збільшення вітамінів і мінералів, харчової клітковини. Дієта хворих на СГЖВШ основної групи була спрямована на нормалізацію процесів жовчовиділення, тому раціон будувався з врахуванням маси тіла, велике значення набував режим харчування та введення в раціон харчових стимуляторів нормалізації функції жовчного міхура – лецитину, рослинної олії, продуктів, багатими на пектин.

Дослідження впливу гепахолу на стан обмінних процесів в організмі, функції печінки, шлунку було розпочато з початкових етапів процесу травлення – слинних залоз. Встановлено, що при одноразовому прийомі гепахолу значно зростало слиновиділення та підвищувався апетит, що  супроводжувалось незначним зниженням рівня загального білка в слині; через дві години рівень білка в слині людей зріс до вихідних величин. При курсовому призначенні гепахолу вже починаючи з першої доби після триразового споживання фітозасобу намітилась тенденція до зростання рівня загального білка, у подальшому - вірогідне зростання.

Найбільш виражені зміни спостерігались у рівні вільних амінокислот в слині. Одноразовий прийом настою фітозасобу супроводжувався вже в перші 30 хвилин істотним зростанням рівня  вільних амінокислот, особливо сірковмісних (р<0,01). При триразовому споживанні гепахолу впродовж восьми діб зміни рівня вільних амінокислот у слині людей досягають значно більш високих величин (р<0,001), що, очевидно, обумовлено покращенням білково-синтетичної функції печінки.

Вивчення впливу гепахолу на концентрацію основних фракцій ліпідів у слині людей показало, що одноразове вживання гепахолу супроводжувалось в перші 30 та 60 хвилин помітним зниженням концентрації ХЛ, вільних ЖК та ТГ у слині. Протилежний характер змін мали рівні ФЛ та ЕХ, а через 2 години концентрація останнього була вірогідно вища контрольних величин. При курсовому призначенні гепахолу відмічалась тенденція до зростання рівня більшості ідентифікованих ліпідних фракцій. Результати ефективності застосування гепахолу при СГ різної етіології викладені стосовно окремих форм СГ.

В результаті проведеного лікування в основній групі хворих на НАСГ спостерігалась нормалізація змінених показників. Активність АлАТ, АсАТ, ГГТП, лужної фосфатази та показники тімолової проби після лікування прийшли до норми і статистично вірогідно не відрізнялись від показників функцій печінки у здорових. У хворих контрольної групи спостерігалась тенденція до нормалізації біохімічних печінкових проб: активність АлАТ і АсАТ вірогідно зменшилась, а активність маркерів холестазу істотно не змінилась (табл. 1). Так, якщо у хворих основної групи активність ГГТП після лікування не відрізнялась від такої у здорових, у хворих контрольної групи після лікування активність ГГТП в крові вірогідно підвищилась. Подібна тенденція спостерігалась із показниками лужної фосфатази.

Таблиця 1

Біохімічні показники функцій печінки у хворих на НАСГ та АСГ

в залежності від проведеного лікування (M±m)

Примітка: відмінність величини показника до і після лікування вірогідна: * р<0,05;   ** р<0,01;    *** р<0,001

Визначення ліпідів в крові обстежених груп хворих показало, що в основній групі після лікування виявлено вірогідне зменшення рівня в крові ЗХ в 1,4 рази, β-ЛПХ в 1,5 рази, ТГ в 1,7 рази.

В основній групі хворих на НАСГ зниження рівня ліпідів в крові було більш значним: вірогідно зменшилась в крові кількість ЗХ, β-ЛПХ (р<0,001), а в контрольній - зменшення концентрації ЗХ виявилося невірогідним (р>0,05). Зовсім незначно в даній групі хворих знизилась в крові концентрація ТГ.

Вивчення рівня глюкози в крові виявило, що у хворих основної групи на фоні низьковуглеводної дієти та дії гепахолу спостерігається нормалізація глікемії, в той час як у хворих контрольної групи на фоні  високовуглеводної дієти №5 та дії гепатофальку планта крива не сягає такої динаміки, як у хворих основної групи.

Застосування гепахолу статистично вірогідно підвищує рівень насичення жовчі ЖК. Концентрація ХЛ в жовчі хворих на НАСГ основної групи в результаті лікування зменшилась в печінковій жовчі в 1,15 раза (р<0,01), в міхуровій жовчі – в 1,2 рази (р<0,001), у хворих контрольної групи - менш значно. Підвищення вмісту в жовчі ЖК та зниження концентрації ХЛ нормалізували Х/Х коефіцієнт, збільшення якого було вірогідно більшим в основній групі (р<0,001) (табл., 2). 

Вивчення біохімічних показників функцій печінки у обстежених груп хворих на АСГ в процесі лікування виявило їх позитивні зміни в обох групах. Проте, ці зміни були більш істотними у хворих основної групи: після лікування в 1,5 рази рівень вміст білірубіну в крові, в 3 рази активність АлАТ, в 2 рази активність АсАТ, в 3,9 рази активність ГГТП, в 2 рази активність ЛФ, в 1,6 рази показники тімолової проби. У хворих контрольної групи позитивна динаміка біохімічних показників функції печінки була менш значною: вміст білірубіну в крові після лікування знизився в 1,2 рази, активність АлАТ і АсАТ в 1,4 рази, ГГТП в 2,8 рази, лужної фосфатази в 1,4 рази, тімолова проба в 1,3 рази. Порівняльний аналіз показників функції печінки виявив, що в основній групі хворих, вони більш наближені до норми, ніж в контрольній групі (табл. 1).

Визначення ХЛ в жовчі хворих на АСГ основної та контрольної груп після лікування виявило зниження на 0,80 ммоль/л в печінковій і на 1,35 ммоль/л в міхуровій жовчі (р<0,05). В контрольній групі хворих на АСГ теж спостерігається зниження рівня ХЛ в печінковій жовчі на 0,71 ммоль/л, в міхуровій жовчі – на 0,58 ммоль/л (р<0,05), тобто в меншому ступені. Зниження концентрації ХЛ та підвищення рівня ЖК привело до збільшення Х/Х коефіцієнта. У хворих основної і контрольної груп Х/Х коефіцієнт в печінковій жовчі зріс до нормальних величин.

В печінковій жовчі основної групи хворих на АСГ рівень ЖК зріс в 1,3 рази, в контрольній – в 0,8 рази. Порівняння рівня ЖК у міхуровій жовчі обох груп хворих на АСГ показало, що в результаті лікування у хворих основної групи він підвищився у 1,17 рази, у  контрольної групи – 1,07 рази (табл.2).

У хворих на АСГ  основної і контрольної груп проаналізовані сонографічні дані щодо вираженості жирової інфільтрації печінки. Після лікування кількість хворих з сонографічними ознаками підвищеного вмісту жиру в паренхімі печінки зменшилась в основній групі хворих, які отримували диференційовану дієтотерапію, силард та гепахол. У хворих на АСГ основної групи в 4,3% випадків уже через 3 тижні від початку лікування не виявлено сонографічних ознак стеатозу. В контрольній групі таких випадків не зареєстровано. У обстежених нами хворих на АСГ до лікування стеатоз ІІ ступеня вираженості був у 48,9% хворих основної і 50,4% хворих контрольної групи. Після лікування в основній групі кількість хворих на стеатоз ІІ ступеня значно зменшилась і становила 21,3%, в той час зросла кількість хворих основної групи на стеатоз І ступеня до 74,4% після лікування, що пояснюється зменшенням стеатозу у більшості хворих, які, відповідно, поповнили групу хворих на стеатоз І ступеня. У хворих контрольної групи подібна тенденція менш виражена і після лікування у більшості хворих (47,5%) при сонографічному обстежені виявлений стеатоз печінки ІІ ступеня вираженості. Після лікування в основній групі хворих ні в одному випадку не було стеатозу ІІІ ступеня, в той час як у 12 хворих (30%) контрольної групи такий був діагностований. Отже, отримані результати переконливо свідчать про більш високий лікувальний ефект альтернативної терапії хворих на АСГ.

Під нашим спостереженням знаходилось 112 хворих на СГЖВШ, серед яких у 38 хворих мала місце жовчнокам’яна хвороба, у 18 - післяхолецистектомічний синдром, у 56 - хронічний некам’яний холецистит з гіпотонічно-гіпокінетичною функцією жовчного міхура та дисфункцією сфінктера Одді.

В результаті лікування спостерігалось вірогідне зниження рівня білірубіну в крові хворих обох груп, проте більш значне зниження було у хворих основної групи (р<0,001). Активність АсАТ прийшла до норми в обох групах хворих, а активність АлАТ знизилась більш істотно в крові хворих основної групи (р<0,05), активність ГГТП в крові хворих на СГЖВШ основної групи зменшилась в 2 рази (р<0,001), у хворих контрольної групи активність ГГТП - в 1,4 рази, активність ЛФ у крові хворих основної групи зменшилась в 1,9 рази (р<0,001), показник тимолової проби основної групи зменшився в 1,6 рази (р<0,05), контрольної групи - в 1,3 рази (р>0,05). Вивчення вмісту альбуміну  особливих змін не виявило.

Після лікування в основній групі хворих на СГЖВШ спостерігалась повна нормалізація рівня ЖК в печінковій жовчі (р<0,001), позитивна динаміка рівня ЖК (р<0,001) та ХЛ (р<0,01) в міхуровій жовчі, більш виражена в основній групі хворих. Так концентрація ЖК в печінковій жовчі хворих основної групи зросла в 1,3 рази (р<0,001), в міхуровій – в 1,4 рази (р<0,001), контрольної – відповідно в 1,14 (р<0,05) і 1,18 (р<0,05) рази.

       Після лікування спостерігалось підвищення Х/Х коефіцієнта (р<0,001). При цьому у хворих на СГЖВШ основної групи він підвищився до величини майже як у здорових осіб (р<0,001), у контрольній групі – підвищення було менш істотним і не сягало величин, характерних для здорових (р<0,05). Отримані дані свідчать про те, що гепахол стимулює утворення ЖК і ХЛ більшою мірою порівняно із гепатофальком планта.

Таблиця 2

Біохімічні показники жовчі у хворих на АСГ, НАСГ, СГЖВШ в залежності від проведеного лікування (M±m)

Примітка: відмінність величин показника до і після лікування вірогідна: * - р<0,05;   ** - р<0,01;    *** - р<0,001        Після лікування спостерігається підвищення Х/Х коефіцієнта (р<0,001). При цьому у хворих на СГЖВШ основної групи він збільшився до величини, майже як у здорових осіб (р<0,001), у контрольній групі - збільшення менш істотне і не сягає величин здорових (р<0,05). Отримані дані свідчать про те, що гепахол стимулює утворення ЖК із ХЛ більшою мірою порівняно із гепатофальком планта.

З метою вивчення впливу гепахолу на стан жовчного міхура у хворих на СГЖВШ проведена оцінка показників динамічної сонографії до і після застосування гепахолу. Так, у здорових осіб об’єм жовчного міхура становив 70±3,2 см³, у хворих на дискінезію за гіпотонічним типом - 155±9,6 см³, а у хворих на дискінезію за гіпертонічним типом – 36±3,1 см³. Гепахол, за даними УЗД, зменшував об’єм жовчного міхура натще, в середньому, в 2 рази у групи хворих, що страждали на гіпотонію жовчного міхура (р<0,001).

Результати порівняльного аналізу свідчать, що прийом гепахолу як одноразово, так і впродовж курсу лікування підвищує тонус і скоротливу функцію жовчного міхура, послаблює прояви жовчозастійного синдрому (за результатами УЗД – показники початку скорочення, максимального скорочення, об’єму жовчного міхура та наповнення його до норми).

Дані біохімічних показників сироватки крові хворих на СГЖВШ підтверджують позитивну клініко-лабораторну динаміку. Застосування в комплексі гепахолу та штучного гірського клімату сприяло нормалізації показників сироватки крові: трансаміназ АлАТ – р<0,001, АсАТ – р<0,05, ГГТП – р<0,05; тімолової проби – р<0,001; рівня ЗХ – р<0,05.

Застосування гепахолу в комплексі із дозованою нормобаричною гіпоксією сприяло нормалізації біохімічних показників сироватки крові та функціонального стану печінки, що свідчить про його вплив на метаболічні процеси в печінці; покращує функціональний стан центральної нервової системи.

Вивчалась динаміка клініко-біохімічних показників у хворих на СГ, які в свій час були піддані радіаційному впливу (ліквідатори аварії на ЧАЕС). Обстежено дві групи хворих. В першу групу увійшли 24 хворих, які були ліквідаторами наслідків аварії на ЧАЕС у перші тижні після аварії. Ці хворі після роботи по ліквідації наслідків аварії були жителями м. Києва. Друга група – 28 хворих, які теж були ліквідаторами аварії на ЧАЕС і проживали в Київській, Житомирській областях в місцях, які мали більш високий радіаційний фон, порівняно з  м. Києвом.

У хворих ліквідаторів, які проживають на територіях з підвищенним радіаційним фоном, крім більш значних змін активностей цитолітичних ферментів спостерігались високі рівні МДА (р<0,05) і ДК (р<0,05) та знижена активність СОД (р<0,05) порівняно з групою ліквідаторів (після аварії жителів м. Києва), що свідчить про виснаження АО-захисту.

Обстеження ліквідаторів після лікування виявило значне покращання всіх показників в обох групах хворих. Через три тижні у хворих зменшилася слабкість, покращився сон, зникли диспептичні розлади. УЗД у 75% хворих першої і 32% хворих другої групи виявило зменшення розмірів печінки. У 41,6% хворих першої групи зникли явища жирового гепатозу, в той час як у інших - зменшились прояви жирової інфільтрації печінки. Виявлено вірогідне зниження в крові рівня білірубіну, активностей АлАТ, АсАТ, ГГТП, показника тимолової проби, особливо у хворих першої групи.

У хворих другої групи позитивні зміни були менше виражені. Це може бути пояснене тривалим проживанням на забрудненій радіонуклідами території. Курс реабілітаційної терапії у цих хворих було подовжено до 2-3 місяців.

Ліквідаторам наслідків аварії на ЧАЕС, які мешкають в регіонах з екологічно несприятливими умовами (дія незначного підвищення радіаційного фону), рекомендована реабілітаційна терапія, а саме: виключення алкоголю, збалансоване харчування багате на клітковину, пектини (природні сорбенти), ферментні препарати, пробіотики, вітаміни та фітозасоби з антиоксидантними та мембранопротективними властивостями.

З метою обґрунтування доцільності застосування голкорефлексотерапії в комплексі з фітозасобами, сорбентом “Силард” проведено вивчення їх лікувальної ефективності у хворих на СГЖВШ.

Обстежено дві групи хворих. Контрольна група – 35 хворих, яким була призначена лише загальноприйнята фармакотерапія з застосуванням препарату “Гепатофальк планта” в період стаціонарного лікування без послідуючого проведення реабілітаційних та профілактичних заходів, та основна група - 38 і 39 (24,7%) пацієнтів, яким призначали фітозасоби, сорбент “Силард” та інтракорпоральну голкорефлексотерапію.

Голкорефлексотерапія у хворих на СГ була застосована як додатковий метод в період реабілітації та профілактики. В залежності від ступеня вираженості того чи іншого симптомокомплексу та клінічно-інструментальних даних впливали методом збудження або гальмування на біологічно-активні точки різних меридіанів, а саме жовчного міхура, печінки, нирок, шлунка, селезінки, підшлункової залози, тонкої та товстої кишок, сечового міхура. Курс лікування становив 15-21 сеанс через день. Проводили 2 курси лікування, перерва між курсами була 2 тижні.

Ефективність лікування оцінювали за клінічними та біохімічними показниками. Серед біохімічних показників слід відмітити зниження трансаміназної активності сироватки крові. У хворих, які  приймали гепатофальк планта, активність АлАТ в крові знизилась з 1,58±0,12ммоль/л.г до 1,01±0,10 ммоль/л.г через 1 місяць від початку лікування (р<0,001), відмічено підвищення рівня альбуміну в сироватці крові з 38,4±1,15 г/л до 44,6±1,20 г/л (р<0,001), знизився рівень загального білірубіну в сироватці крові з 38,5±2,3 ммоль/л до 30,2±1,8 ммоль/л (р<0,01).

З метою підвищення ефективності терапії, яку проводили хворим СГЖВШ основної групи, рекомендували пролонговані курси прийому фітозасобів. Використовували 10 % відвари цикорію звичайного, лепехи звичайної та ехінацеї пурпурової по 100 мл 4 рази на день до прийому їжі, чергуючи з 10% настоєм трави деревію звичайного та нагідок лікарських по 100 мл тричі на день до прийому їжі впродовж 2 тижнів в кожному окремому випадку.

Повторне обстеження виявило значне покращання загального стану хворих основної групи хворих на СГЖВШ: зменшення проявів диспептичного синдрому, нормалізацію апетиту, спорожнення товстого кишечника. При цьому спостерігалось вірогідне зниження в крові активності АлАТ, рівня загального білірубіну. До того ж, у хворих зменшився рівень ЗХ в сироватці крові на 15-20%, а концентрація β-ЛПХ на 20-25 %.

При проведенні порівняльного аналізу основних показників функціонального стану жовчного міхура і сфінктера Одді у хворих, які отримували гепатофальк планта, з ідентичними показниками у хворих, яким призначався гепахол, силард та голкорефлексотерапія установлено покращання тонусу і скоротливої функції жовчного міхура, зменшення проявів жовчозастійного синдрому у останніх.

Необхідно також відмітити вірогідність змін показників функціонального стану жовчного міхура у основної групи хворих, а саме покращення в 4,2 рази скоротливої функції жовчного міхура після введення другого подразника, усунення жовчозастійного синдрому, про що свідчать зменшення в 1,3 рази холедоха та скорочення в 1,8 рази часу закритого сфінктера Одді, що підтверджується УЗД-критеріями, зменшення в 1,5 рази площі жовчного міхура.

Узагальнюючи результати клінічних і експериментальних досліджень механізму дії гепахолу при СГ різної етіології і ефективності лікувального комплексу, необхідно відзначити наступне.

При СГ холестаз має змішаний генез з поєднанням внутрішньопечінкових порушень секреції компонентів жовчі через каналікулярну мембрану, змін холангіоцитів, які беруть участь в утворенні рідкої частини жовчі і патології позапечінкових жовчовивідних шляхів. Гепахол володіє гепатотропною, холеретичною і гідрохолеретичною, мембранотропною та антиоксидантною дією. Сприяє нормалізації рівня ліпідів, жирнокислотного вмісту крові та тканини печінки. Нормалізує концентрацію амінокислот, холесекреторну функцію печінки, покращує тканинне дихання гепатоцитів, зменшує прояви токсичного СГ. Гепахол має широкий діапазон лікувальної дії, нормалізуючи процеси жовчовиділення, про що свідчать позитивна динаміка ГГТП та лужної фосфатази – основних біохімічних показників холестазу.

Позитивна дія гепахолу, його біологічно активних речовин на печінку і жовчовивідні шляхи здійснюється через нормалізацію функції гепатоцитів, попередження розвитку жирової і білкової дистрофії, усунення загиблих клітин, проліферацію молодих, збагачених РНК гепатоцитів, процеси внутрішньоклітинної регенерації, активізації ферментних систем, відповідальних за біосинтез і кон’югацію жовчних кислот в гепатоцитах, інтенсифікацію кисневозалежних метаболічних процесів в печінці.

Гепахол підвищує тонус і скоротливу функцію жовчного міхура, послаблює прояви жовчозастійного синдрому шляхом збільшення проникності плазматичних мембран міоцитів для іонів Са2+ через потенціалозалежні, потенціалонезалежні, хемочутливі кальцієві канали.

Гепахол підвищує кислотоутворення у хворих з гіпоацидним станом шлунка, рівень вільних амінокислот, особливо сірковмісних, дебіт вільних ЖК, ТГ, сприяє створенню більш оптимальних співвідношень окремих фракцій ліпідів. Гепахол у комбінації з дозованою нормобаричною гіпоксією крім специфічної дії на печінку покращує функціональний стан центральної нервової системи, що сприяє лікуванню астеновегетативного синдрому – частого супутника СГ.

Прояв як специфічної, так і поліфункціональної дії окремих складових гепахолу забезпечується на клітинному рівні мембранотропним ефектом. Він здійснюється шляхом адсорбції молекул – складових біологічно активних речовин гепахолу на поверхні клітинних мембран, вбудовування їх в ліпідний матрикс клітинних мембран, або проникнення діючої молекули біологічно активних речовин в гідрофобну зону мембран, зміни фізико-хімічного стану ліпідів клітинних мембран, наступного формування іон-селективних каналів в ліпідному матриксі мембран та впливу на конформаційний стан і активність рецепторних, транспортних та інших регуляторних білків клітинних мембран.

Механізм лікувального ефекту гепахолу при СГ зображений на рис.1. Лікування хворих на СГ, поширеність якого збільшується в сучасних умовах забруднення навколишнього середовища хімічними реагентами, неможливе без застосування природних комплексних середників. Порівняно з синтетичними ліками низька вартість, доступність і можливість застосування фітозасобів обумовлюють перспективність їх широкого призначення з лікувальною та профілактичною метою в гепатології.