|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
БОРОДЕНКО ОЛЕНА ВОЛОДИМІРІВНА
УДК 618.3-06:616.8-009.24-084
КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ
ПРОФІЛАКТИКИ ВАЖКИХ ФОРМ ПІЗНІХ ГЕСТОЗІВ
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса - 1998
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету
Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук професор
Запорожан Валерій Миколайович,
Одеський державний медичний університет,
завідувач кафедри акушерства та гінекології
Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук,
професор Степанківська Галина Костянтинівна,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,
професор кафедри акушерства та гінекології № 1
доктор біологічних наук, професор
Напханюк Володимир Клеонтійович,
Одеський державний медичний університет,
завідувач кафедри гістології, цитології та ембріології
Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення екстрагенитальної патології, м. Київ.
Захист відбудеться "28" грудня 1998 р. о "13" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті (270026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (270026,
м. Одеса, пров. Валіховський, 3).
Автореферат розісланий "27" листопада 1998 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
канд.м.ед.наук, доцент Рожковська Н.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть теми. Проблема пізніх гестозів вагітних є однією з найактуальніших у сучасному науковому та практичному акушерстві. Нині ця патологія посідає одне з провідних місць у структурі причин материнських та перинатальних втрат (Т.С. Бистрицька, 1990; Б.М. Венцковський, 1988; К.В.Воронін і співавт., 1988; О.Т. Михайленко і співавт., 1990; Г.К.Степанківська, 1994).
Ведучим в патогенезі гестозів В.І. Грищенко, М.А. Щербина (1990), П.П.Григоренко (1997), Broughton Pipkin F.(1995) вважають порушення багатьох адаптаційних механізмів, у тому числі, нейроімунних. Порушення взаємовідносин основних коркових процесів, дисфункція гіпоталамо-стволових структур мозку тісно пов’язані з функціональними реакціями серцево-судинної системи, підлеглої нейрогенним впливам (І.П. Іванов і співавт., 1986, Е.К.Айламазян і співавт., 1991).
Основним компонентом лікування гестозів залишається фармакотерапія. Але у зв’язку із загрозою негативного впливу лікарських засобів на процеси анте- і постнатального розвитку плода, особливого значення набуває розробка нових методів стимуляції адаптаційних механізмів, в тому числі, з використанням немедикаментозної терапії, з метою запобігання розвитку важких форм гестозів і корекції патологічних станів під час вагітності (О.Т.Михайленко і співавт., 1991; К.В. Воронін, І.М. Іванов, 1992; А.В. Жарких і співавт., 1994).
Зацікавленність надвисокочастотною терапією (НВЧ-терапія) обумовлена особливостями механізмів впливу НВЧ-опромінення на живий організм, котрі зводяться до дії на клітини, здатні генерувати НВЧ-коливання, та організацію клітинних систем, що дозволяє роздивлятись такий вплив як інструмент для відновлення порушенного гомеостазу (О.В. Бецький, 1988; Н.Д. Дев’ятков, М.Б.Голант і співавт., 1991).
Електромагнітні хвилі (ЕМХ) НВЧ-діапазона використовують протягом двох десятиріч для лікування різноманітних патологічних станів, окрім акушерської патології; в доступній літературі не знайдено даних по вивченню впливу НВЧ-хвиль на внутрішньоутробний плід, перебіг вагітності та постнатальний розвиток потомства (М.В. Пославський і співавт., 1991; Л.А. Скуріхіна, 1988).
Цим зумовлена необхідність експериментальних досліджень ЕМХ НВЧ-діапазона малої потужності з метою виключення ембріолетального і тератогенного ефектів, а також негативного впливу на процеси постнатального розвитку.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження продовжують і розвивають напрямок, що розробляє кафедра акушерства і гінекології Одеського державного медичного університету згідно з державною науково-технічною програмою “Розробити і впровадити наукові основи організації регіонального перинатального центру” (державний реєстраційний № UA 01000041 Р).
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є розробка шляхів підвищення ефективності комплексного лікування вагітних з пізніми гестозами за допомогою використання немедикаментозних методів терапії для зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень.
Відповідно до мети сформульовані задачі дослідження:
1. В експерименті вивчити вплив НВЧ-опромінення на процеси ембріо- та органогенезу лабораторних тварин.
2. Дослідити зміни функціонального стану ЦНС, імунного гомеостазу, системи протеази–інгібітори у вагітних з гестозами до і після комплексного, з використанням НВЧ-терапії, лікування.
3. Оцінити вплив НВЧ-терапії на стан системи мати-плід і перебіг ранньо- го неонатального періоду новонародженних.
4. Визначити морфогістологічні зміни в плацентах жінок, отримавших в процесі лікування курс НВЧ-терапії.
5. Оцінити клінічну ефективність запропонованного способу лікування вагітних з пізніми гестозами.
Наукова новизна одержаних результатів.
1.Експериментально підтверджено відсутність ембріолетальної і тератогенної дії НВЧ-хвиль на плід, негативного впливу на процеси постнатального розвитку потомства.
2.Визначено механізми коригуючого впливу НВЧ-терапії на функціональний стан головного мозку вагітних з пізніми гестозами, імунний та ензимний гомеостаз.
3.Вивчено морфогістохімічні зміни в плацентах, а також показники стану внутрішньоутробного плода за умов комплексного, з використанням НВЧ-терапії, лікування вагітних з пізніми гестозами.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено нову методику використання ЕМХ НВЧ-діапазона для лікування пізніх гестозів вагітних (позитивне рішення № 9311367 від 23.03.93 р. по заяві на винахід “Спосіб лікування гестозів” № 3302128/4).
Показано ефективність комплексного, з використанням НВЧ-терапії, лікування вагітних з гестозами, для поліпшення клінічного перебігу захворювання, профілактики розвитку важких форм гестозів, пролонгування вагітності, зниження частоти ускладнень при пологах та в післяпологовому періоді, перинатальної патології, поліпшення морфофункціонального стану фетоплацентарного комплекса.
Розроблений метод лікування впроваджено в пологовому будинку обласної клінічної лікарні м.Одеси, Міжнародному центрі здоров’я сім’ї, пологовому будинку № 1 м.Одеси, пологовому будинку № 3 м.Миколаїва. Рання діагностика гестозів з урахуванням результатів електрофізіологічних досліджень, зміни показників імунної та протеазно-інгібіторної систем, комплексна оцінка стану фетоплацентарного комплексу використовуються в жіночій консультації та пологовому будинку Одеської обласної клінічної лікарні. Результати досліджень також використовуються в учбовому процесі на кафедрах акушерства і гінекології Київської медичної академії післядипломної освіти, Одеського державного медичного університета.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено науково-інформаційний пошук, сформульовано мету і задачі дослідження, визначено методичні підходи, відпрацьовано моделі, відповідно яким виконано експериментальну частину дисертаційної роботи на двох видах лабораторних тварин; клініко-лабораторне обстеження і лікування вагітних з пізніми гестозами. За матеріалами дисертаційної роботи у співавторстві надруковано 5 статей, особистий внесок пошукувача в публікаціях складає 70%. Науковий аналіз, статистична обробка, узагальнення результатів досліджень, обгрунтування висновків і практичних рекомендацій виконано безпосередньо дисертантом.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на Пленумі Правління акушерів-гінекологів України (Полтава, 1994), Міжнародному симпозіумі “Здоров’я в гармонії” (Київ, 1993), Республіканській науково-практичній конференції “Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1994), Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), VI конгресі СФУЛТ (Одеса, 1996), науково-практичних конференціях Одеського обласного товариства акушерів-гінекологів (Одеса, 1993-1997).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 друкованих праць, з них 3 статті – у фахових виданнях.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках машинопису; складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідженнь, результатів власних досліджень, їх аналізу та узагальнення, висновків, покажчика літератури, котрий включає 287 джерел, з них 59 – іноземних авторів. Дисертаційна робота ілюстрована 18 таблицями та 20 рисунками.
основний Зміст роботи
Матеріали та методи дослідженнь. Відповідно до мети і завдань дисертаційної роботи, дослідження проводились в два етапи. На першому етапі здійснено експериментальну частину роботи у відповідності з основними, ухваленими в наступний час, положеннями (А.П. Дибан і співавт., 1970; “Методические указания по изучению эмбриотоксического действия фармакологических веществ и влияния их на репродуктивную функцию”, Москва, 1986; І.В. Саноцький, 1970; “Оценка биологического действия микроволн с целью их гигиенической регламентации”, методичні рекомендації, Київ, 1990).
Роботу виконано на двох видах лабораторних тварин: статевозрілих білих щурах лінії Вістар та кролях породи Шиншила (по 60 особів кожного виду). Вагітні тварини в різних термінах вагітності зазнавали НВЧ-впливу: І група – контрольна, ІІ група – НВЧ-вплив протягом всієї вагітності, ІІІ група – НВЧ-вплив протягом другої половини вагітності. Після вилучення плодів з матки у самок ІА, ІІА, ІІІА груп (перед пологами) оцінювали їх рухливість, реакції на механічні подразнення, наявність зовнішніх вад розвитку, стан внутрішніх органів (модіфікований метод Вільсона), стан кісткової системи (метод Доусона); розраховували показники передімплантаційної, постімплантаційної та загальної ембріональної смертності. У вагітних самок ІБ, ІІБ, ІІІБ груп фіксували надбавку ваги протягом вагітності, вчасність природних пологів, кількість новонародженних, їх вагу, наявність вад розвитку при зовнішньому огляді, враховували щотижневу надбавку ваги, анатомо-фізіологічні особливості розвитку нащадків під час постнатального періоду протягом першого місяця життя.
На другому етапі виконано клінічну частину роботи. Було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 112 вагітних. Контрольну І групу склали 30 практично здорових жінок з неускладненим перебігом вагітності. Решта вагітних – з пізніми гестозами легкого та середнього ступеня важкості (оцінка за шкалою Віттлінгера). Основну групу склали вагітні з гестозом легкого ступеня (25 жінок) – ІІ група, і вагітні з гестозом середнього ступеня важкості (31 жінка) – ІІІ група. Вагітні основної групи одержували комплексне лікування із застосуванням НВЧ-терапії, решта (26 жінок) – традиційне лікування (група порівняння).
Загальноклінічне обстеження і біохімічні аналізи, визначення артеріального тиску проводили за загальноприйнятими методиками; для оцінки артеріальної гіпертензії використовували показники середнього артеріального тиску (САТ) і пульсового тиску (ПТ).
Напередодні і після лікування вивчали показники гуморального та клітинного імунітету. Одночасно оцінювали активність протеаз та їх інгібіторів в сироватці крові за методиками в модифікації А.П. Левицького (1973).
Функціональний стан ЦНС вивчали методом електроенцефалографії (ЕЕГ), апарат “Біоскріпт”. Стан церебральної гемодінамики оцінювали методом реоенцефалографії (РЕГ) за допомогою 8-канальної реографічної приставки.
Стан плода оцінювали за даними кардіотахографії (КТГ), ультразвукової фето- та плацентометрії, використовуючи фетальний біомонітор ВМТ-9141, ультразвуковий апарат “Toshiba-SAL – 32B”. Перебіг раннього неонатального періоду вивчали за показниками маси тіла, метаболічної адаптації новонароджених, частоти розвитку неврологічної симптоматики.
Морфогістохімічні дослідження 40 плацент здійснено у відповідності з методикою О.П. Мілованова та О.І. Брусиловського в модифікації К.П. Калаш-никової (1987).
Для НВЧ-терапії використовували апарат “Явь-1”, що випускається серійно; довжина ЕМХ – 7,1 мм, частота – 42194 ± 10 МГц.
Результати досліджень оброблені методами математичної статистики.
Результати досліджень та їх обговорення
Експериментальні дослідження дозволили встановити, що:
1.Показники передімплантаційної, постімплантаційної та загальної ембріональної смертності в основних групах практично не відрізняються від контрольної групи, різниця між ними недостовірна, Р > 0,05 (табл. 1).
2.Не було виявлено вад розвитку плодів (зовнішніх, внутрішніх органів та кісткової системи).
3.Анатомо-фізіологічний розвиток потомства експериментальних тварин основних груп не відрізнявся від контролю.
4.В групах спостереження (основних і контрольних) під час проведення експериментальних досліджень не було жодного випадку загибелі вагітних самок, або передчасного переривання вагітності.
В процесі виконання клінічної частини роботи під спостереженням перебували 112 вагітних, у 82 з них вагітність ускладнилась розвитком гестозу легкого або середнього ступеня важкості.
Зацікавленість нейроендокринної ланки у формуванні патологічних станів під час вагітності, у тому числі – гестозів, підтверджувалась особливостями менструальної та генеративної функцій у обстежених жінок. Так, порушення менструального циклу в анамнезі
спостерігали у 19,5% пацієнток, хронічний сальпінгоофоріт – у 32%, первинну неплідність – у 8,5%, мимовільні аборти в анамнезі – у 17,1%, передчасні пологи – у 30,4%, пізні гестози під час попередньої вагітності – у 25,6 % жінок (різниця між аналогічними показниками в контрольній групі достовірна, Р<0,02).
Ці стани, в першу чергу, впливають на нервову, ендокринну системи за принципом зворотнього зв’язку, і сприяють зриву адаптаційних реакцій організма вагітної жінки, що співпадає з даними О.І. Ніколаєвої (1990), О.П.Ліпко (1997), М.М. Шехтман із співавт. (1996), А.Cretti (1989).
Більш ніж у 18% жінок перебіг даної вагітності супроводжувався патологічною надбавкою маси тіла (в контрольній групі – у 10% жінок; різниця між показниками недостовірна, Р > 0,05).
Під час вагітності найбільш рухливою виявилась імунна система, в меншій мірі – протеазно-інгібіторна, що зумовлено її більшою стійкістю і меншим значенням в забезпечені нормального перебігу вагітності (В.І. Говалло, 1987).
Так, в ІІІ триместрі у здорових вагітних супресорна популяція Т-лімфоцитів достатньо значна (0,25 ± 0,04 г/л). Очевидно, це пояснюється впливом на імунну систему матері функціонуючого фетоплацентарного комплексу, підвищенням продукції плацентою стероїдів та плацентарного лактогену. Коефіцієнт Тμ /Тγ при цьому становив 1,05 ± 0,05.
Аналогічні дані приведені в роботах З.Ф. Васильєвої і співавт. (1987), К.В. Вороніна і співавт. (1992), Ю.Я.Гриневича і співавт. (1992), N.R. Milns et.al. (1989).
На фоні гестозу супресивні властивості сироватки крові пригнічуються, що підтверджується зниженням абсолютного числа лімфоцитів, Т-клітин та їх активної фракції, Т-супресорів, А-РОК, В0, Вμ, рівня імуноглобулінів, функціональної активності нейтрофілів.
По мірі розвитку гестозу зменшується активність інгібіторів протеолізу, і, як наслідок – зростає активність протеолітичних ферментів.
Динаміка показників імунітету і системи протеолізу залежать від особливостей перебігу, ступеня важкості гестоза, що узгоджується з результатами досліджень Е.К. Айламазяна (1991), Л.В. Василенко і співавт. (1994), А.Г. Коломійцевої і співавт. (1990), В.І. Новікової і співавт. (1990), D.Vinatier et.al. (1995) і свідчить про необхідність використання імунокоригуючої терапії.
На ЕЕГ жінок основної групи постійно реєструвалися деформації, загострення та порушення просторового розподілу α-ритму, нестійкість його по частоті та амплітуді, патологічна активність (посилення β-активності, повільна активність у ритмі θ- та Δ-хвиль, пароксизмальна епілептиформна активність), що свідчить про порушення внутрішньоцентральних коркових співвідношень з перевагою процесів гальмування, дисфункції серединних неспецифічних структур ствола мозку та гіпоталамуса.
Зміни біоелектричної активності супроводжувалися церебральними гемодінамічними реакціями, що підтверджувалось при аналізі РЕГ. Виявлено асиметричність та зменшення кровонаповнення, лабільність тонуса судин, котрі посилювалися на фоні функціональних проб, що свідчить про зниження резервних можливостей гемодінаміки головного мозку у вагітних з пізніми гестозами і співпадає з результатами досліджень З.М. Мучаєва і співавт. (1997). Найбільш виразними ці зміни були у вагітних з раннім початком поєднаного з екстрагенітальною патологією гестоза.
Аналогічні порушення функціонального стану ЦНС були виявлені Е.К. Айламазяном і співавт. (1991), Ю.І. Новіковим і співавт. (1980), Г.К. Палінкою і співавт. (1989).
До початку лікування хронічна гіпоксія плода діагностована у 32,2 % жінок з гестозами, що підтверджувалося достовірно нижчою, ніж в контрольній групі оцінкою нестресового тесту (по Фішеру – 7,02±0,26 бала), (Р<0,05). Затримка внутрішньоутробного розвитку плода до лікування за даними ультразвукової фетометрії діагностована у 17,8 % вагітних. Таким чином, у вагітних з гестозами легкого і середнього ступеня важкості, у тому числі, поєднаними, виявлено ознаки плацентарної недостатності і внутрішньоутробної гіпоксії плода. Частота цих станів під час вагітності, ускладненої розвитком пізнього гестозу за даними Г.М. Савельєвої (1990), Л.В. Тімошенко і співавт. (1990), І.С. Сидорової і співавт. (1995), G.B. Rees et.al. (1990) коливається від 14,1 % до 35,0 %.
Курси лікування з використанням НВЧ-терапії проводили з 28 по 32 тиждень гестації, коли спостерігається найбільше напруження всіх систем організму вагітної жінки, з повторним курсом через 4-5 тижнів. НВЧ-терапію проводили щоденно в одній і тіж часи доби в кількості 5-7 сеансів на курс, тривалістю 40 хвилин кожний, включаючи 10-хвилинну перерву між 15-хви-линними впливами з наступним наданням покою протягом однієї години.
Під час сеансів більшість вагітних вказували на покращення загального стану, зникнення головного болю, відчуття легкості дихання, нормалізацію рухів плода. Зменшення сістолічного тиску на 10-30 мм рт.ст., діастолічного – на 10-20 мм рт.ст., прискорення пульсу на 7-15 ударів зареєстровано у 96,4 % вагітних. Після курсу НВЧ-терапії позитивна динаміка зберігалась протягом 4-х тижнів у переважної більшості жінок (40 вагітних – 71,4 %) (табл. 2).
Збільшення діурезу відзначали у 87,5 % вагітних, що отримували комплексну терапію, зменшення або зникнення периферійних набряків – у 80,4% жінок.
Разом з тим, незважаючи на лікування, у 6 вагітних основної групи (10,7%) під час пологів стан погіршився до гестозу середнього ступеня важкості; в групі порівняння 19,2 % - 5 жінок (Р < 0,03). Таким чином, частота розвитку більш тяжких форм гестозів під впливом НВЧ-терапії зменшується приблизно в 2 рази.
| 
