|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ІМ. П.Л.ШУПИКА
ПЕТРІВСЬКА ЛІДІЯ ЮРІЇВНА
УДК: 618.146-085+615.27
ІМУНОМОДУЛЯТОРИ ПРИ ЛІКУВАННІ ХРОНІЧНИХ ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСІВ ШИЙКИ МАТКИ
14.01.01 – акушерство і гінекологія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Леуш Станіслав Сергійович, завідувач кафедри акушерства і гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, член-кор. АМН і НАН України, член-кор. АМН Росії, професор кафедри військової хірургії Військово-медичної академії Міністерства оборони України Тимошенко Леонід Васильович,
доктор медичних наук, професор Іванюта Лідія Іванівна, завідувач відділенням реабілітації репродуктивної функції жінок Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України (Київ), кафедра акушерства і гінекології №1
Захист відбудеться “__29__” _______09_________ 1999 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9)
Автореферат розісланий “28” _______08________ 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
к.м.н., доцент ГВОЗДЯК М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
В структурі гінекологічних захворювань репродуктивного віку доброякісні патологічні процеси шийки матки, до яких належать і запальні процеси – цервіцит, ендо- і екзоцервіцит, складають 10-15,7% (В.І.Бичков та співавт., 1990; Л.С.Шутова та співавт., 1994) і, за даними Є.В.Коханевич (1983), обiймають 80-85% патології шийки матки.
За тривалим запаленням шийки матки хронічний ендо- і екзоцервіцит нерідко спостерiгають у поєднаннi з псевдоерозією, кольпітом, аднекситом та іншими запальними процесами геніталій (Л.М.Василевська, 1989; В.П.Сметник та співавт., 1990; В.М.Стругацький, 1997).
Своєчасне і ефективне лікування хворих з хронічними запальними процесами (ХЗП) шийки матки є важливим завданням у гінекологічній практиці, особливо з погляду на віддалені наслідки іонізуючого випромінювання після аварії на ЧАЕС (А.Є.Жесткова та співавт., 1994; Л.І.Іванюта, 1996).
За сучасних умов, через несприятливі екологічні і виробничі фактори, безсистемне і не завжди раціональне використання медикаментозних засобів, особливо антибактеріальних препаратів, спостережено пригнічення як неспецифічного (зниження активності фагоцитів, лізоциму, комплементарної активності сироватки крові), так і специфічного імунітету (утворення антитіл-АТ) (О.К.Погодін та співавт., 1991; Ю.В.Цвєлєв та співавт., 1991). Як наслідок – збільшення числа хронічних форм запалення внутрішніх геніталій. Водночас їх затяжний перебіг спричиняє змiни в нервовій, ендокринній, імунній та судинній системах організму жінок (Л.В.Тимошенко та співавт., 1988; В.В.Сєров та співавт., 1997)
Отже, запалення статевих органiв слід розглядати у комплексi синдрому системної запальної вiдповiдi (ССЗВ), як загальний патологічний процес (В.І.Бодяжина та співавт., 1990; В.В.Сєров та співавт., 1995). Тому при терапії ХЗП внутрішніх статевих органів раціонально використовувати такі лікувальні дії, які будуть позитивно впливати не тільки безпосередньо на запальне вогнище, але і на функції систем, що вторинно втягнуті в патологічний процес (М.А.Каплан та співавт., 1992).
Особливу роль в запальній реакції відіграє імунітет. Розвиток у хворих вторинного імунодефіцитного стану (ІДС) вважається однією з причин розвитку хронічного процесу та складності його лікування (О.К.Погодін та співавт., 1991; Н.К.Матвєєва та співавт., 1995).
Відомо, що на основі дефектів імунітету легко виникає подальша хронізація основного процесу, перебіг захворювання стає абортивним, затяжним і часто рецидивуючим (А.Н.Зємсков та співавт., 1993; В.П.Сметник та співавт., 1995).
Встановлено, що IДС може відігравати настільки суттєве значення, що одне його усунення призводить до виздоровлення хворих (В.Б.Передерій та співавт., 1995).
Доведено, що запальні процеси в шийці матки і одночасне послаблення імунологічного захисту при тривалому перебігу запального процесу, можуть бути причиною передпухлинних і пухлинних процесів або супутніми їм (К.П.Ганіна та співавт., 1984; В.І.Бичков, 1989).
Псевдоерозія шийки матки у жінок часто є причиною безплідності й обсяжного перелiку ускладнень за побiжною вагітнiстю. Так, більше ніж у 30% жінок з безплідністю і у 52,2% жінок з невиношуванням вагітності виявлено ендоцервіцити і псевдоерозії шийки матки (А.І.Міляновський та співавт., 1990).
Отже, актуальність проблеми лікування ХЗП шийки матки обумовлена порівняно великою частотою цих захворювань, недостатньою ефективністю лікування, високим відсотком рецидивів захворювання після консервативного лікування, певною вірогідністю їх малігнізації, а також порушенням репродуктивної функції і зниженням працездатності жінок.
Беручи до уваги ефекти поліпрагмазії, полісистемний характер запалення та ускладнення, до яких призводять ХЗП шийки матки, практично важливим є вивчення імунологічних аспектів при даній патології. Адекватними у даного контигенту хворих мають бути методи корекції імунної системи, проте ефекти імуномодулюючих засобів вивчені недостатньо, а одержані дані досить суперечливі (А.М.Зємсков та співавт., 1993).
Серед засобiв iмуномодулюючого впливу маловивченим є метод мікрохвильової резонансної терапії (МРТ). МРТ – це корекція порушених функцій органів і систем організму шляхом впливу на біологічно активні точки (БАТ) низькоінтенсивним електромагнітним випромінюванням надзвичайно високої частоти (ЕМВ НЗВЧ) (С.П.Сітько та співавт., 1994).
Є думка, що використання рефлексотерапії і лікарських препаратів посилює лікувальний ефект, призводить до зменшення частоти рецидивів завдяки синергізму чинників (А.Ф.Ліщинський та співавт., 1989; І.З.Самосюк, 1995).
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота Петрівської Л.Ю. “Імуномодулятори при лікуванні хронічних запальних процесів шийки матки” виконана на базі кафедри акушерства і гінекології №1 КМАПО у відповідності з довготривалою програмою: “Лікування і реабілітація функцій жіночих статевих органів”.
Мета і задачі дослідження.
Підвищити ефективність лікування хворих на ХЗП шийки матки засобом використання в комплексному лікуванні комбінованої дії МРТ і метилурацилу.
Згідно з метою поставлено такі задачі:
1. Дослідити кількісні і якісні показники клітинного імунітету у хворих на ХЗП шийки матки до i пiсля лiкування імуномодулюючими засобами (МРТ, метилурацилом).2. Дати клiнiко-лабораторну характеристику безпосереднiх i вiддалених наслiдкiв лiкування.
3. Визначити показання й мiсце iмуномодулюючої терапiї (МРТ i метилурацилу) у комплексному лiкуваннi ХЗП шийки матки.
Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше застосовано електромагнітне випромінювання надзвичайно високої частоти на тлi терапiї нестероїдним iмуномодулятором метилурацилом у комплексному лікуванні ХЗП шийки матки, розроблено методику використання.
На пiдставi сучасних дослiджень і комбінованої дії МРТ і метилурацилу у комплексі лікування ХЗП шийки матки одержані нові докази про кількісний і функціональний стан клітинного імунітету у хворих з даною патологією.
Встановлено вірогідне пригнічення Т-ланки імунітету у хворих на ХЗП шийки матки, що є підставою до застосування у комплексі лікувальних засобів імуномодулюючих чинників.
Запропоновано новий неінвазивний метод лікування ХЗП шийки матки, який дає можливість водночас лікувати супутні захворювання геніталій, що сприяє запобіганню рецидивам.
Практичне значення одержаних результатів.
Результати проведених досліджень вказують на те, що ХЗП шийки матки виникають на тлі вторинних імунодефіцитів і використання імуномодуляторів при лікуванні цієї патології є доцільним. Водночас проведено лікування супутніх захворювань: хронічного аднекситу, кольпіту, псевдоерозії шийки матки, безплідності, порушення менструального циклу. Встановлено вірогідний вплив комбінованої дії МРТ і метилурацилу в комплексі лікувальних засобів при ХЗП шийки матки на покращення результатів. В роботі подано практичні рекомендації по використанню МРТ і метилурацилу при лікуванні ХЗП шийки матки. Дані, одержані в результаті виконання роботи, дозволили рекомендувати і впровадити розроблений метод в практику Київської міської клінічної лікарні №2, шпиталю Сітько-МРТ в Донецьку.
Особистий внесок здобувача.
Робота дисертанта є самостійним науковим дослідженням з глибоким аналізом клінічного матеріалу. Зроблено архівно-статистичний пошук захворюваності й факторів впливу на якість життя протягом 1992-1996 р.р. 4817 хворих на хронічні запальні процеси геніталій. Проведено клініко-лабораторне обстеження 130 жінок, з них 120 хворих на хронічні запальні процеси шийки матки. Самостійно проведено забір крові для цитоімунохімічного дослідження. Автором розроблено методику нового неінвазивного методу лікування – застосування комбінованої дії МРТ і метилурацилу у комплексі лікувальних засобів ХЗП шийки матки.
Апробація результатів дисертації.
Матеріали дисертації доповідалися на Х конференції молодих вчених-медиків України (Вінниця, вересень, 1989), на XVIII науково-практичній конференції молодих вчених і спеціалістів КДІУЛ (Київ, 1990).
Публікації.
Результати дисертації опубліковано в 3 статтях у наукових журналах, 1 статті у збірнику наукових праць, 2 тезах конференцій, 1 авторському свідоцтві та 1 інформаційному листі.
Структура дисертації.
Дисертація викладена на 125 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу, присв`яченому методам дослідження і лікування, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, заключення, висновків та списку використаних джерел (167 вітчизняних і 72 зарубіжних). Робота ілюстрована 27 таблицями і 11 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження.
Згідно з метою і задачами досліджень обстежено 120 хворих на ХЗП шийки матки і 10 здорових жінок, яких розподілено на 4-и групи:
- перша (основна) група – 75 хворих, в комплексному лікуванні яких використано комбінований метод – дію МРТ і метилурацилу (10% мазь);
- друга група – 25 хворих, в комплексному лікуванні яких застосовано метод МРТ;
- третя група – 20 хворих, їм проведено лікування медикаментозним методом;
- четверта група – 10 практично здорових жінок (контрольна).
Комплексна терапія ХЗП шийки матки включала: загальнозміцнююче, місцеве лікування, а також усунення супутніх захворювань.
Загальнозміцнююча терапія – імуномодулятори (токоферола ацетат – по 100мг на добу, 12 днів; імунал – по 10 крапель 2 рази на день, 30 днів).
Місцеве лікування – спринцювання вагіни і шийки матки (препаратом "Рекутан" – по 2ст.л. на 1л води, 2 р на день, 5% розчином гідрокарбонату натрію, розчином фурациліну (1:5000); 1% розчином хлорофіліпту, настоєм чистотілу) і мазеві тампони №12 (з облепіховим маслом, 5-10мл на тампон, 10% синтоміциновою емульсією, медом з риб`ячим жиром 1:1).
При наявності дріжджового кольпіту хворим додатково було призначено спеціальне лікування: препарати "Поліжинакс" (вагінальні свічки, №12), "Бетадин" (№6), "Кандібене" (№6), змазування вагіни 1% розчином метиленового синього, 20% розчином бури в гліцерині.
Необхідно відмітити, що при наявності хронічного аднекситу в комплексі лікувальних заходів хворих І та ІІ групи ведучим компонентом була МРТ. Найбільш вагомий медикаментозний вплив припадав на хворих ІІІ-ої групи, де застосовано: антибактеріальні препарати (бісептол – по 2табл. х 2р, протягом 5 днів, фуразолідон – по 0,1г х 4р, протягом 7 днів); десенсибілізуючі (тавегіл – по 1 табл.х3 р, 7 днів); знеболюючі (анальгін – 50% розчин – 2,0мл); біогенні стимулятори (плазмол – по 1мл підшкірно, 20 днів); вітаміни (групи В – по 1мл, 20 днів, аскорутин – по 0,5 х 3р, 30 днів); заспокійливі (настій пустирника – по 30 крапель х 2р, 12 днів).
В комплексній терапії хворих на ХЗП шийки матки І та ІІ групи за участю МРТ використано генератори ЕМВ НЗВЧ двох типів: когерентних коливань – Г4-142 (діапазон частот – 53,57-78,33Ггц), режим роботи – вибір резонансної частоти; і “білого” шуму – “Поріг-1” (діапазон частот – 53-78Ггц) і “Поріг-3” (діапазон частот – 55-65Ггц), режим роботи – автоматичний вибір частоти.
Частота, на якій найбільш виражена комфортна сенсорна реакція (відчуття тепла, вібрації, легкого масажу та ін.), що локалізувалася внизу живота або близько до нього, одержала назву резонансної.
Вибір резонансної терапевтичної частоти є одним із найважливіших етапів, який значною мірою визначає успіх лікування цим методом в цілому.
Вибір точок впливу ЕМВ мм-діапазону проведено за правилами сучасної рефлексотерапії. Підтверджено думку (Є.Л.Мачерет та співавт., 1993), що основною точкою при лікуванні патології шийки матки є RP6 (сань-інь-цзяо), яка є специфічною при всіх гінекологічних захворюваннях. Точка меридіану сечового міхура V32 (ци-ляо) має також специфічне призначення при лікуванні всіх захворюваннь статевої сфери. Крім них, для лікування ХЗП геніталій використано такі точки попереково-хребтової ділянки: V23, V25-V34, T2-T4; нижніх кінцівок: RP9, RP10, E36, R7, V60; живота: I2, I4, R11, R13 та ін.
Сеанси МРТ проводили щоденно, по 20-30 хвилин, 10 сеансів на курс. Лікування проводили у першій половині дня, враховуючи максимальну активність меридіану селезінки з 9 до 11 години, так як однією з основних вибраних точок була точка RP6 цього меридіану.
Залежно від початкового стану імунної системи, площі ураження шийки матки, наявності і вираженості супутніх захворювань, проводили від 1 до 3 курсів лікування, які повторяли через 3-4 тижні.
Слід підкреслити, що вибір точок був індивідуальний, з врахуванням супутніх захворювань і суб`єктивних скарг хворих, не бiльше 5-6 точок на сеанс.
Комплексне обстеження усіх хворих включало: дані анамнезу, гінекологічний огляд, бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження мікробіоцинозу вагіни і каналу шийки матки, цитологічне дослідження вагінальних мазків, розширену кольпоскопію, біохімічний і цитоімунохімічний аналіз крові на початку і в кінці лікування.
Скарги хворих були на патологічні виділення (білі) із статевих шляхів – слизисто-мутного і слизисто-гнійного характеру, періодичний свербіж у піхві; при наявності хронічного аднекситу – ниючі болі внизу живота і в попереку, менструацiї з больовими вiдчуттями (47%), виражений передменструальний синдром (24%).
Майже всі хворі відмічали в тому чи іншому ступені вираженості вегетативно-судинні і невротичні порушення: підвищену подразливість, швидку втому, знижену працездатність, депресію, порушення сну, лабільність нервової системи, головний біль.
Пiд час гiнекологiчного огляду виявлено, що шийка матки при неспецифiчному цервiцитi i кольпiтi гiперемована, нерiдко на фонi серозно-гнiйних видiлень було видно дiлянки, що кровоточили. Гiперемiя шийки матки i вагiни мала вогнищевий або дифузний характер. Екзо- i ендоцервiцит вiзуально в хронiчнiй стадiї – не виражена гiперемiя, видiлення з цервiкального каналу мутноватi. Псевдоерозiя шийки матки макроскопiчно мала вигляд яскраво-червоного кольору з дрiбнозернистим "бархатним" рельєфом. Форма i величина були рiзнi. При хронiчному аднекситi пiд час вагiнального огляду пальпували невелике збiльшення придаткiв матки, ущiльнення, чутливiсть або болючiсть рiзного ступеня вираженостi.
Локалізацію патологічного процесу на вагінальній частині шийки матки визначали по зонах (умовні позначення, згідно з рекомендаціями Є.В.Коханевич, 1984). Перша зона – циркулярно навкруги зовнішнього зіву, третя – по лімбу шийки, друга – між першими двома.
Клінічні групи хворих за віком (репродуктивний – від 23 до 40 років), тривалістю захворювання (3-5 років), наявністю супутніх запальних процесів геніталій (псевдоерозія шийки матки, хронічний аднексит і кольпіт), лікування в минулому (консервативне, ДЕК) були подібні, що дозволило проводити порівняльну оцінку ефективності методів лікування.
Результати лікування оцінювали зразу після лікування, через 2 тижні, 6 мiсяцiв і через 1 рiк. При цьому враховано показники імунної системи і клінічну картину пацієнток.
Виздоровлення розцiнено, коли під час цитоiмунохiмiчних дослiджень виявлено виражену тенденцiю до нормалiзацiї або нормалiзацiю показникiв Т-ланки iмунiтету. Спостережено також хороший загальний стан, вiдсутність патологiчної секрецiї, гiперемiї шийки матки i стiнок вагiни, пiд час кольпоскопiї – дифузна метаплазiя цилiндричного епiтелiю або шийка матки покрита багатошаровим плоским епiтелiєм; перший тип цитограми, придатки матки при оглядi – неболючi, вiдсутнiсть тяжистостi їх, склепiння глибокi.
Критеріями покращення були: позитивні зміни в імунному статусі, хороший загальний стан, зменшення патологiчної секрецiї (слиз із мутного ставав більш прозорим), гiперемiї шийки матки, площi ектопiї (візуально і кольпоскопічно), крім того при кольпоскопії спостережено метаплазію циліндричного епітелію, незакінчену доброякісну зону трансформації. Відмічено зменшення больового синдрому при супутньому аднекситi, змiни бактероскопiчного дослiдження вагiнальних мазкiв (зменшення лейкоцитів) і цитологiчної картини (метаплазiя цилiндричного епiтелiю, поява макрофагiв).
Лiкування вважали неефективним, коли було спостережено в`ялу епiтелiзацiю при супутній псевдоерозiї шийки матки пiсля двох курсiв лiкування (на фоні вираженої гіпертрофії шийки матки).
До уваги брали також рецидиви захворювання і тривалість ремісії.
Оцінку імунного статусу хворих проведено на основі визначення таких параметрів: Т-, В-, О-лімфоцитів (популяційний склад Т-ланки імунітету), Т-хелперів, Т-супресорів, Т-кілерів (субпопуляційний склад лімфоцитів), імунорегуляторного коефіцієнту, В-активних клітин, ІПЛ. Досліджено також лейкограму.
Дослiдження популяційного і субпопуляційного складу лімфоцитів проведено цитоімунохімічним методом (А.С.Яновська, Н.Н.Тарадій, 1990).
Спосіб полягає в тому, що шляхом інкубації мазків в середовищі, що містить нафтол AS-фосфат, парарозанілін, азотнокислий натрій і ацетатний буфер, з наступним дофарбуванням ядер 1% розчином метиленового зеленого, відмитого хлороформом від фіолетової фракції, і ідентифікації клітин за розмірами і наявністю зафарбованих гранул і лізосом, в один прийом можна одержати повну і вiрогiдну інформацію про популяції і субпопуляції Т-лімфоцитів, що робить метод зручним і інформативним при імунологічному дослідженні.
Величину імунорегуляторного коефіцієнту, що характеризує імунологічні процеси, визначено відношенням Тх/Тс.
Активність кислої фосфатази (КФ) визначено за методом D.E.Goldberger, T.Barka (1962), при якому виявлено активність всіх периферійних лейкоцитів і тромбоцитів.
Дослідження сукцинатдегідрогенази проведено за методом А.П.Нарцисова (1969). Згідно з цим методом, N-нітротетразолій фіолетовий при відновленні утворює в клітині великі кулеподібні гранули формазана. По кількості гранул формазана і визначено активність ферменту. Лімфоцити, які містили до 9 гранул, віднесено до клітин з низькою активністю, від 10 до 19 гранул - з помірною, від 20 і більше гранул - з високою активністю (в нормі ІА СДГ=15-17 %).
Вміст ДНК визначено за методом Браше (1940). При даній реакції ДНК в ацетатному буфері (PH 5,0 Р 5,4) була зафарбована в зелений колір 1% розчином метиленового зеленого. По ступеню яскравості визначено гістохімічний показник (в нормі ГХП ДНК=1,7-1,9).
IПЛ визначено часткою від ділення загальної кiлькості тромбоцитiв, що прилипала до лiмфоцитiв, на кiлькiсть лiмфоцитiв (цитоiмунохiмiчний метод, 1990).
Матеріали дослідження піддано математичному аналізу, що проводився на персональному комп`ютері за допомогою статистичного пакету "STATGRAPHICS".
Вірогідність порівняльних груп засвідчено з точністю до 0,05 та 0,01, де:
Р(*) – показник вірогідності відмінностей відносно практично здорових жінок;
Р1(^) – показник вірогідності відмінностей після лікування.
Результати досліджень та їх обговорення.
Для характеристики імунного статусу найбільш інформативною є ланка Т-лімфоцитів з регуляторними властивостями Т-хелперів і Т-супресорів. Клітинному імунітету належить вирішальне значення у здійсненні всіх імунологічних реакцій (О.В.Хаїт, 1989; А.Н.Чередєєв та співавт., 1989). Тому так важливими є дослідження саме Т-ланки імунітету.
Імунологічні дослідження до початку лікування у трьох групах хворих показали зниження Т-лімфоцитів (22,1±0,58%; 20,0±0,79% і 27,5±1,28% відповідно проти 34,4±0,88% у групі практично здорових жінок; Р<0,05).
Розвиток Т-клітинного імунного дефекту обумовлено порушенням імунорегуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів з недостатністю Т-хелперів і Т-супресорів, що співпадає з даними досліджень імунного статусу при хронічних процесах геніталій О.К.Погодіна та співавт. (1991), Л.І.Іванюти та співавт. (1996).
Особливо страждала Т-хелперна ланка імунітету. Так, відносний вміст хелперів становив 13,5±0,01%; 12,6±0,02% і 15,8±0,04% відповідно у пацієнток проти 25,4±0,087% у контрольній групі (Р<0,05), в той час як Т-супресорів – 6,3±0,01%; 5,8±0,01% i 8,4±0,03% проти 7,9±0,80%; (Р<0,05).
На порушення імунорегуляторних процесів вказував знижений порівняно з контрольною групою імунорегуляторний коефіцієнт (2,7±0,24одн.; 3,2±0,35одн. і 2,3±0,32одн. проти 4,1±0,63одн; Р<0,05).
Середня кількість цитотоксичних клітин (Т-кілерів), які відіграють важливу роль у протипухлинному і протиінфекційному захисті, відповідала 2,1±0,01%; 1,9± 0,01% і 3,3±0,02% у хворих проти 0,5±0,05% у контролі (Р<0,05), а натуральних кілерів (NK-клітин) виявлено тільки у 8 хворих з I групи та 2-х – з III-ої, вмістом по 1%.
Отже, недостатність Т-лімфоцитів і їх регуляторних субпопуляцій свідчить про наявність імунодефіцитного стану (ІДС) при хронічному перебігу захворювання.
На сенсибілізацію організму (очевидно, на висоті хронічного процесу) вказував підвищений вміст В-лімфоцитів (32,2±1,06%; 34,7±1,34% і 33,7±2,0% відповідно у хворих проти 23,5±2,18% у контролі; Р<0,05). Наявність В-активних клітини у хворих трьох груп (8,8±0,8%; 11,2±1,02% і 10,3±1,62% проти відсутніх у практично здорових жінок; Р>0,05) і збільшений ІПЛ (26,5±1,13%; 29,6±1,62% і 21,2±1,35% – у хворих проти 13,8±2,56% у практично здорових жінок; Р<0,05) також вказували на запальну реакцію.
Поряд з встановленими кількісними змінами у Т-ланці імунітету, спостережено і функціональні порушення лімфоцитів, що видно на основі зниженої активності ферментів СДГ (4,3±0,18одн.; 3,9±0,23одн. і 4,7±0,28одн. проти 6,4±0,25одн.) і КФ (по 1,1±0,02одн. в I та II групі; 1,2±0,03одн. в III-ій проти 1,5±0,06одн. у контрольній групі; Р<0,05).
Генетичний апарат хворих не був порушений, що виражено нормальними параметрами ГХП ДНК (1,7-1,9 одн.).
Після проведеного лікування найбільш позитивний ефект спостережено при використанні комбінованого методу, що можна пояснити потенціюванням дії чинників різного походження, на що вказують дослідження А.Ф.Ліщинського та співавт. (1989), І.З.Самосюка (1995).
Так, в I групі виздоровлення наступило у 52 хворих (69,3%), з них 1 курс лiкування проведено 31 хворiй (59,6%), 2 курси – 19 пацiєнткам (36,5% ) і 2 жiнкам (3,8%) – 3 курси комбiнованого методу.
Покращення спостережено у 22 хворих (29,3%), з них 18 жiнок (81,8%) лiкували одноразово i 4 пацiєнток (18,2%) – двiчi. В одному випадку (1,3%) метод був неефективний.
Використанння в комплексному лікуванні тільки МРТ дало менш сприятливі результати: виздоровлення в II групi наступило у 16 хворих (64%), з них 1 курс лiкування проведено у 8 жiнок i такої ж кількості хворих – 2 курси (50%).
Число хворих з покращенням було однакове з одноразовим i дворазовим лiкуванням – 4 (50%). Неефективним метод вiдмiчено також в 1 випадку (4%).
Слід відмітити, що у хворих, яким необхідно було проводити 2 i 3 курси лiкування, відмічено мінімальний рівень Т-лімфоцитів (13,3%), низька функціональна активність лімфоцитів (IА СДГ=2,8одн.), давність захворювання – 5 років і більше, в анамнезі – операції на органах імуногенезу (тонзил- і апендектомія ), велика площа ураження шийки матки (в І-ІІ зоні і тотальне ураження). У пацієнток, в анамнезі яких відмічено рецидиви (2-3 рази в рік) проведено обстеження на запальнi захворювання генiталiй, що передаються статевим шляхом (результати від`ємні).
Виявлена посередня кореляцiйна залежнiсть мiж давнiстю захворювання i станом Т-ланки iмунiтету (r=0,46).
При використанні медикаментозного методу лікування одержано найменш позитивний ефект.
Так, виздоровлення наступило у 4-хворих (20%), покращення відмічено у 7 пацієнток (35%) і неефективне лікування спостережено у 9 жінок (45%).
Неповний або часто вiдсутнiй ефект (45%) при лікуванні медикаментозним методом можна пов`язати з негативним впливом антибактеріальної терапії на патогенетичні механізми хронічного запалення, зокрема, на імунітет, про що свідчать К.П.Кашкін та співавт. (1984), О.К.Погодiн та спiвавт. (1991).
Явища цервiциту i ендоцервiциту зникали в кiнцi 1-го курсу лiкування у 84% хворих I групи, 76% II-ої i 20% пацiєнток III-ої групи.
Водночас пацієнткам трьох груп проведено лiкування псевдоерозiї шийки матки, хронiчного аднекситу i кольпiту.
В цілому результат лікування оцінено по сукупності патології, що відповідало принципу: "Лікування хворого, а не хвороби".
Найближчi спостереження показали, що 1 курс лiкування з використанням МРТ було достатнiм для заживання шийки матки з ураженням в I зонi. Слiд вiдмiтити, що повна регенерацiя епiтелiю до наступного курсу лiкування наступила у 4 хворих з ектопiєю цилiндричного епiтелiю в I-II зонi саме при використаннi комбiнованого методу і впливом на точку RP6 в такій комбінації:
RP6+I2+VB39+T4+PC104, де РС104 – специфiчна імунна точка.
У дослiджених хворих найбiльш часто ураження шийки матки спостережено в I-II зонi. Досвiд показує, що в такому випадку потрiбно проводити в основному 2 курси лiкування.
Отже, епітелізація шийки матки у даного контингенту хворих була сповільнена. Цей факт можна пояснити тим, що мали справу з ускладненими псевдоерозіями, у більшості випадків – з великою площею ураження, давністю захворювання 3-5 років, IДС. Та й сама хронізація запального процесу, як вказує В.В.Сєров та співавт. (1995), гальмує регенерацію. Особливо в`яло процес епітелізації проходив на фоні вираженої гіпертрофії шийки матки.
Больовий синдром у пацієнток з супутнім хронічним аднекситом проходив у 100% хворих (в основному, пiсля 4-5-го сеансу), в той час як в III групi цей ефект спостережено в 43%.
При контрольних вагiнальних дослiдженнях у 78% хворих I-ої та 76% II-ої групи виявлено позитивнi змiни в структурi та чутливостi придаткiв матки. У пацiєнток III-ої групи подiбнi змiни виявлено лише у 29% вiдсоткiв.
Побічних дій при використанні МРТ не відмічено. Разом з тим, при використанні МРТ в комплексному лікуванні даної патології, спостережено покращення загального стану хворих, їх настрою, сну, що можна пояснити появою ендоморфінів при впливi на БАТ, на що вказують М.В.Нєженцев та співавт. (1991).
В перебігу досліджень відмічено також позитивний вплив на менструальний цикл і генеративну функцію хворих. Досягнуто виражений знеболюючий ефект у 48 пацієнток I та II групи (94%) з альгодисменореєю. У всіх хворих з аменореєю зразу після лікування (2 хворі) або під час нього (1 хвора) наступила менструація, що потім проходила регулярно і без болю. Просліджено і дітородну функцію: у 7 пацiєнток (33,3%) наступила вагітність, що завершено у 6 випадках нормальними родами і в 1 випадку – кесарським розтином.
52 пацієнтки (69,3%) I-ої та 16 пацієнток (64%) II-ої групи виписано із виздоровленням, з покращенням - 22 жінки (29,3%) І-ої та 4 (50%) ІІ-ої групи, які повторно не зверталися. Скарг надалі пацієнтки не виявляли, i тому, на їх погляд, не було приводу для огляду.
Водночас вiддаленi спостереження 24 хворих (32%) I-ої та 7 пацієнток (28%) II-ої групи через 6 мiсяцiв і 1 рiк показали вiдсутнiсть рецидивів. Отже, ефект лікування був стійким.
Враховано і результати кольпоскопії і цитології після закінчення лікування. Як вказує К.П.Ганіна та співавт. (1984), процес регенеративної, доброякісної метаплазії на шийці матки спостерігається при ектопії циліндричного епітелію після успішної консервативної терапії, що i спостережено при вiддалених результатах у наших хворих.
У 5 хворих з I-ої групи, що виписано з покращенням і при кольпоскопії спостережено незакінчену доброякісну зону трансформації, через шість місяців відмічено неповну регенерацію. Лікування 3-м з них завершено успішним повторним курсом комбінованого методу, 1-й хворiй проведено хімічну коагуляцію солковагіном. У пацієнтки, де процес регенерації закінчився утворенням численних ovulae Nabothi і з вираженою гіпертрофічною шийкою матки, лікування завершено лазеротерапією.
Звернено увагу i на те, що у хворої з хронічним ендоцервіцитом і тотальним ураженням шийки матки (ектопією циліндричного епітелію в I-III зонi), якій проведено 1 курс лікування комбiнованим методом, при контрольному оглядi через 6 мiсяцiв виявлено повну регенерацiю епiтелiю шийки матки. Це пов`язано, можливо, з кумулятивною дiєю електромагнiтних хвиль мм-дiапазону. При кольпоскопічному огляді через рiк – шийка матки покрита багатошаровим плоским епітелієм.
При динамічному спостереженні 11 жінок (55%) із групи хворих, де використано медикаментозний метод, через 6 місяців спостережено повну регенерацію у 2 пацієнток (10%), у 9 хворих (45%) повного виздоровлення не наступило. Крiм того, у 2 жiнок (10%) наступили рецидиви на фонi дрiжджового кольпiту i лiкування надалi успiшно проведено комбiнованим методом. Такий метод викоростаний ще у 2 хворих III-ої групи, де лiкування спочатку було неефективним.
На відміну від лікування комплексним методом з використанням імуномодуляторів (МРТ і метилурацилу), при медикаментозному методі лікування больовий синдром під час менструації зберігався.
Очiкували залежнiсть бiлкiв сироватки кровi вiд стану iмунiтету. Хоч в перебiгу лiкування у хворих I-ої та ІІІ-ої груп виявлено вiдмiннiсть (Р<0,05) грубодисперсних бiлкiв (з 12,8±0,30% до 11,8±0,20% і з 13,5±0,38% до 11,6±0,38%  -фракцiї; з 19,7±0,34% до 18,2±0,28% і з 21,0±0,29% до 19,8±0,37%  -фракцiї при стандартнiй величинi  – 18% i  – 25%), що свiдчить про зменшення запальної реакцiї, проте вiрогiдного зв`язку з iмунним статусом не встановлено.
В результаті проведеного бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження мазків у всіх хворих I та II групи після лікування відмічено зменшення лейкоцитів, епітеліальних клітин, асоціацій мікробів, патогенної флори і збільшення облігатної флори. У ІІІ групі таку картину спостережено у 17 хворих (85%).
Після проведеного лікування всі цитологічні мазки хворих І та ІІ групи відносились до І типу за класифікацією Папаніколау, у ІІІ групі – у 15% виявлено повторно ІІ тип мазку.
Отже, аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих на ХЗП шийки матки показав, що найбільш ефективним є комбінований метод лікування.
Вивчено i ефективність впливу лікування в трьох групах на iмунну систему жiнок.
Встановлено, що в групах, де використано МРТ і комбінований метод, спостережено виражену тенденцію до нормалізації показників клітинного імунітету, а також нормалізацію окремих з них. Особливо чітко такі зміни спостережено в І групі.
На противагу методам з використанням у комплексному лікуванні імуномодуляторів (МРТ і метилурацилу), медикаментозна терапія не тільки не усувала імунних порушень, але й в деякий мірі посилювала їх.
В першу чергу це стосується клітин-ефекторів імунної системи – Т-лімфоцитів.
Так, відносний вміст цих клітин у хворих I та II групi збільшився (Р1<0,05, Р1<0,01), проте у I групi досягнув рівня практично здорових жінок – 34,7±0,05%, а у II-й – виявлено виражену тенденцію до нього (32,0±1,29% проти 34,4±0,88% у контролі; Р<0,05). В той час як при медикаментозному лікуванні спостережено деяке зменшення Т-лімфоцитів (з 27,5±1,28% до 26,5±1,19% проти 34,4±0,88% у практично здорових жінок; Р<0,05).
Такі зміни відмічено і в концентрації Т-хелперів, які відіграють важливу роль у нормалізації патологічного процесу.
Більш виражену тенденцію до норми Т-хелперів відмічено у хворих I групи, ніж II-ї (20,4±0,01% і 18,0±0,88% відповідно проти 25,4±0,87% у контролі; Р<0,05). На відміну від I та II групи, відносний вміст Т-хелперів в III-й групі дещо зменшився і суттєво відрізнявся від групи практично здорових жінок (з 15,8±0,04% до 15,0±0,02% проти 25,4±0,87%; Р<0,05).
Збільшилась в двох групах і середня кількість Т-супресорів (з 6,3±0,01% до 9,0±0,01% і з 5,8±0,01% до 8,8±0,02% відповідно проти 7,9±0,80%; Р1<0,05, Р1<0,01) при майже незмінній його величині у III групі (8,4±0,03% і 8,6±0,03% проти 7,9±0,8%; Р<0,05).
Проте імунорегуляторний коефіцієнт у хворих трьох груп після лікування залишався все-таки нижчим, ніж у практично здорових жінок (2,6±0,13; 2,2±0,14 і 2,1±0,23 проти 4,1±0,63; Р<0,05).
Кількість цитотоксичних клітин (Т-кiлерiв) під впливом імуномодуляторів однаково зросла в обох групах (з 2,1±0,01% до 5,2±0,01% і з 1,9±0,01% до 5,3±0,01%; Р<0,05, Р1<0,05, Р1<0,01), чого не помічено у III групi (з 3,3±0,02% до 2,9±0,02%; Р<0,05).
Вміст натуральних кілерів (NK-клітин), виявлених у 8 хворих I групи, зріс з 1 до 5%, в той час як у III групі – залишився на тому ж рівні (1%).
Отже, відсутність позитивної динаміки показників в III групі можна пояснити негативним впливом медикаментозної терапії на імунну систему.
На десенсибілізуючу дію МРТ і комбінованого методу вказує зменшення (Р1<0,05, Р1<0,01) і нормалізація В-лімфоцитів (з 32,2±1,06% до 23,8±0,94% і з 34,7±1,34% до 22,8±0,89% відповідно у хворих проти 23,5±2,18% у практично здорових жінок; Р<0,05); зниження (Р1<0,05, Р1<0,01) до норми В-активних клітин (з 8,8±0,81% до 0,9±0,38% і з 11,2±1,02% до 1,0±0,69% при відсутності у практично здорових жінок; Р>0,05) і тенденція (Р1<0,05, Р1<0,01) до нормалізації ІПЛ (з 26,5±1,13% до 16,5±0,75% і з 29,6±1.62% до 14,6±0,81% проти 13,8±2,56%, Р>0,05).
Водночас в III групі спостережено менш виражену протизапальну дію, оскільки середня кількість В-лімфоцитів зменшилась незначно (з 33,7±2,0% до 32,0±1,67% проти 23,5±2,18%; Р<0,05), виявлено вміст В-активних клітин (з 10,3±1,62% до 6,0±1,58% проти відсутності їх у практично здорових жінок; Р>0,05), несуттєвим було і зниження ІПЛ (з 21,2±1,35% до 18,2±1,18% проти 13,8±2,56%; Р>0,05).
Важливо відмітити, що використання імуномодуляторів у I (МРТ і метилурацилу) та II (МРТ) групах сприяло зростанню і функціональної активності лімфоцитів, що найбільш виразно спостережено в І групі хворих.
СДГ є маркерним ферментом циклу Кребса. Оскільки фермент каталізує процеси біологічного окислення (Lojda Z. та співавт; 1979), то збільшення IА СДГ свідчить про посилення енергетичного обміну у клітинах.
М.Р.Лангофер (1984) вказує на те, що СДГ – одна з характеристик зрілого епітелію. Отже, можна вважати, що МРТ (дія метилурацилу при патології шийки матки відома раніше) впливає на регенерацію тканин. Особливо помітне збільшення IA СДГ під час використання комбінованої дії імуномодуляторів (з 4,3±0,18одн. до 9,8±0,33одн. і з 3,9±0,23одн. до 7,9±0,3одн. проти 6,4±0,25одн. у контролі; Р<0,05).
ГХП КФ однаково зріс (Р1<0,05, Р1<0,01) в обох групах (з 1,1±0,02одн. до 1,4±0,03одн. проти 1,5±0,06одн.; Р>0,05).
З погляду на ефект збільшення лізосомального ферменту, що має відношення до фагоцитозу (Х.Луппа, 1980), можна передбачити вплив МРТ і комбінованої його дії на неспецифічний імунітет.
Слід звернути увагу на те, що феномена ножиць Нарцисова (зменшення водночас IA СДГ або його незмінний низький початковий рівень і збільшення ГХП КФ), який вказує на несприятливий прогноз захворювання, не спостерігалося в жодному випадку, а навпаки, вiдмiчено водночас збiльшення IА СДГ i ГХП КФ, що свiдчило про хороший прогноз.
В III групі не виявлено позитивного впливу лікування на функціональну здатність лімфоцитів, оскільки не було досягнуто рівня ферментів у практично здорових жінок (IA СДГ – 5,3±0,31одн. проти 6,4±0,25одн.; Р<0,05; ГХП КФ – 1,2±0,3одн. проти 1,5±0,06одн.; Р<0,05).
Лiкування хворих не порушило мiтоз клiтин – ГХП ДНК у трьох групах вiдповiдав нормальному параметру (1,9±0,05).
Вірогідної відмінності показників лейкограми у хворих трьох груп до і після лікування не виявлено.
Отже, на основi спостережених клiнiчних ефектiв i результатiв дослiджень клітинної ланки імунітету можно вважати, що використання МРТ і метилурацилу в комплекснiй терапiї ХЗП шийки матки є досить ефективним методом – вiдновлює показники iмунної системи, зокрема Т-ланки, що сприяє одужанню.
|
