|
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
ЛОСКУТОВА Ірина Володимирівна
УДК 616.316.5-002.12:612.017.1:615.37
ІМУННІ І МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ ПРИ ТЯЖКИХ І УСКЛАДНЕНИХ ФОРМАХ ЕПІДЕМІЧНОГО ПАРОТИТУ У ДОРОСЛИХ
14.03.08 – імунологія та алергологія
Автореферат
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ - 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України
Провідна установа: Інститут геронтології, відділ клінічної імунології, АМН
України (м.Київ)
Захист відбудеться “ 17” листопада 2005 р. о 13.30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України ((01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська лікарня, корпус 2).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул Зоологічна, 1)
Автореферат розісланий “ 14 ” жовтня 2005 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор ___________________ Свирид С.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Епідемічний паротит (ЕП) відноситься до керованих інфекцій, проте, за останні роки в Україні та інших країнах СНД відзначені значні спалахи хвороби, що пов’язано з дефектами вакцинації та істотним посиленням міграції населення (Л.М.Чудна та співавт, 1996; В.А.Постовит, 1997). Спалахи ЕП серед вакцинованих дітей та підлітків були описані також у деяких інших державах Європи, причому спостерігалася відносно висока частота розвитку ускладнень (P. Briss et al., 1994; H. Albonico, 1995). Раніше ЕП мав характер переважно дитячої інфекції, але в теперішній час суттєво зросла питома вага дорослих хворих молодого віку. Наявність захворюваності на ЕП серед дорослого населення пов’язують переважно із формуванням вторинних імунодефіцитних станів, на тлі яких знижується ефективність специфічної імунопрофілактики (Е.Ф.Чернушенко, 1997; Г.М.Драннік, 1999; 2001; Г.Ф.Железникова и соавт., 2000, Т.Г.Дроздова и соавт, 2003).
ЕП у дорослих перебігає більш тяжко, ніж у дітей, й нерідко супроводжується розвитком специфічних ускладнень – орхітів, орхоепідидимітів, панкреатиту, серозного менінгіту (Ж.І.Возіанова, 2001, 2002; А.К.Токмалев и соавт, 2003). Найбільшу небезпеку ускладнений перебіг ЕП становить для підлітків та молодих осіб чоловічої статі, в яких має місце високий рівень активності розмноження сперматогенного епітелію. Паротитні орхіти в 15-20% випадків перебігають тяжко, що нерідко обумовлює розвиток у подальшому порушень сперматогенезу. При двобічному ураженні статевих залоз у чоловіків, які перехворіли на ЕП, закономірно виникає вторинна неплідність (Ю.С.Паращук, 1989). Іншим ускладненням при цьому захворюванні є ураження підшлункової залози, переважно у вигляді гострого паротитного панкреатиту, що обтяжує перебіг хвороби, погіршує прогноз й суттєво подовжує тривалість лікування хворих на ЕП. Клінічний перебіг паротитного панкреатиту частіше доброякісний, однак у частини хворих у подальшому формується цукровий діабет (В.О.Малижев, 1996; Н.В.Астафьев, 1996). Лише поодинокі роботи торкаються патогенезу тяжких форм ЕП, у тому числі механізмів виникнення ускладнень при даній патології (В.М.Фролов и соавт., 1987, 1995; О.А.Аксенов и соавт, 2000). Важливим патогенетичним ланцюгом у розвитку ускладнень при паротитній інфекції є рання поява аутоантитіл внаслідок аутосенсибілізації власними тканинними антигенами (Б.С.Нагоев и соавт., 1993). Тому рання діагностика специфічних ускладнень при ЕП є важливою проблемою. У той же час, у доступній літературі практично відсутні матеріали, що були б присвячені аналізу ролі імунологічних та імунопатологічних механізмів у патогенезі таких специфічних ускладнень ЕП, які досить часто зустрічаються, як орхіти та орхоепідидиміти, а також паротитні панкреатити.
У цьому плані особливий інтерес становить вивчення цитокінового профілю та стану системи інтерфероногенезу у хворих на ЕП. Встановлено, що підвищення вмісту інтерлейкіну 2 (ІL-2) у крові пов`язано в першу чергу зі стимуляцією Т-хелперів/індукторів (Th1), тобто є ключовим чинником розвитку імунної відповіді з боку клітинної ланки імунітету (Н.М.Бережная и соавт., 2000; Г.М. Драннік та співавт., 2001, 2003). У той же час інтерлейкін 4 (ІL-4) вважають ключовим цитокіном Th2, який сприяє гуморальній імунній відповіді та підвищенню продукції Ig Е (К.Ф. Железникова и соавт., 2002; В.Є.Дріянська та співавт., 2003). Систему інтерферону (ІФН) розглядають як важливу складову частину імунної системи (Ф.И.Ершов, 1996, Є.М.Нейко, 2000). При гострих вірусних інфекціях активність інтерфероногенезу визначає швидкість включення противірусних механізмів захисту організму у відповідь на укорінення вірусу і суттєво впливає на швидкість елімінації збудника (А.Ф.Фролов, 1995; З.В.Маліновська та співавт., 1997). Однак, лише поодинокі роботи стосуються вивчення вмісту сироваткового інтерферону (СІФ) при ЕП (В.И.Иевлев и соавт., 1984). У той же час відсутні дані про вивчення концентрації α- і γ- ІФН у хворих паротитною інфекцією. Окрім того, в літературі зустрічаються лише розрізнені дані щодо показників цитокінів у гострий період ЕП (А.П.Агафонов и соавт., 2001).
При тяжкому перебігу гострих вірусних інфекцій закономірно формується синдром “метаболічної інтоксикації” (СМІ), який характеризується накопиченням у крові так званих “середніх молекул” (СМ) та інших токсичних сполук (Л.Л. Громашевська, 1997). Відомо, що підвищення концентрації проміжних і кінцевих недоокислених речовин, а також поява у крові патологічних метаболітів, які у нормі відсутні, негативно впливає на клінічний перебіг захворювань та сприяє розвитку ускладнень (Л.Л.Громашевська, 1999). За останній час встановлений тісний взаємозв`язок між виразністю СМІ й станом перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), причому підвищення процесів ПОЛ нерідко супроводжується пригніченням активності ферментів системи антиоксидантного захисту (АОЗ). Суттєва увага приділяється також месенджерам, які приймають участь у регуляції імунної відповіді та збереженні імунологічного гомеостазу, зокрема системі циклічних нуклеотидів (ЦН) (Pirurki L., 1994). Однак у доступній літературі відсутні дані щодо вивчення динаміки СМ, показників ПОЛ і рівня ЦН у хворих на ЕП.
До теперішнього часу при лікуванні хворих на ЕП використовуються переважно симптоматичні засоби у вигляді жарознижуючих, протизапальних та антигістамінних препаратів (Ж.І.Возіанова, 2002; Ю.В.Лобзін, 2001). Однак, таке лікування не достатньо ефективне при тяжких формах ЕП та не забезпечує профілактику специфічних ускладнень паротиту, особливо уражень статевих залоз у чоловіків. Тому для підвищення ефективності лікування ЕП та профілактики розвитку ускладнень запропоновано використання вітчизняного препарату амізону, який володіє протизапальною і жарознижуючою дією, а також водночас є індуктором синтезу ендогенного інтерферону, у зв`язку з чим проявляє чіткий противірусний ефект (А.Ф.Фролов та співавт., 1995, 1996, 1999; В.М.Фролов та співавт., 1996, 1998). При розробці раціональних способів лікування хворих з тяжкими та ускладненими формами ЕП, нашу увагу привернула також можливість використання сучасних імуноактивних препаратів, а саме ербісолу і циклоферону, виходячи з їхнього інтерфероніндукуючого, імунокорегуючого та водночас протизапального ефектів.
Після перенесеної гострої вірусної інфекції, особливо при її тяжкому перебігу, у хворих нерідко формуються вторинні імунодефіцитні стани (Е.Ф. Чернушенко, 1997; В.П.Чернишов, 2000). У частини реконвалесцентів паротитної інфекції, особливо з тяжким перебігом ЕП, тривалий час зберігаються прояви післяінфекційної астенії, що в патогенетичному плані пов`язано із наявністю порушень імунного гомеостазу і наявністю СМІ (В.М.Фролов, 1999). Тому можна вважати перспективним проведення у таких хворих імунореабілітації. Встановлено, що включення імуноактивних препаратів рослинного походження – манаксу та протефлазиду, а також кремнеземних ентеросорбентів до комплексу лікування хворих на ЕП обумовлює суттєве прискорення зниження проявів як інфекційного, так й “метаболічного” токсикозу (В.М. Фролов та співавт., 2002). Отже, було доцільним вивчити їх ефективність при проведенні імунореабілітації в осіб, що перехворіли на тяжку або ускладнену форми ЕП, та в яких зберігається астенічний або астено-невротичний синдроми на тлі вторинних імунодефіцитних станів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до основного плану НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом НДР “Вивчення імунологічних та імунопатологічних процесів при тяжких та ускладнених формах вірусних інфекцій і розробка раціональних методів імунокорекції та імунореабілітації” (№ держреєстрації 0102U003775). Автор є відповідальним виконавцем теми НДР “Імунологічні та імунопатологічні розлади в патогенезі тяжких та ускладнених форм епідемічного паротиту, перспективи імунокорекції та імунореабілітації” (№ держреєстрації 0103U002934)
Метою роботи була розробка на підставі аналізу імунологічних розладів ефективного способу прогнозування розвитку специфічних ускладнень паротитної інфекції та патогенетично обґрунтуваних підходів до імунокорекції при тяжких і ускладнених формах хвороби, а також раціональних засобів імунореабілітації осіб, що перехворіли на ЕП.
Для досягнення вказаної мети були поставлені такі конкретні задачі:
1. Вивчити характер і вираженість імунологічних змін у хворих з тяжким та ускладненим перебігом паротитної інфекції.
2. З’ясувати роль імунологічних порушень у формуванні специфічних ускладнень у хворих на ЕП, а саме паротитних орхітів, орхоепідидимітів, оофоритів, панкреатиту, серозного менінгіту.
3. Проаналізувати показники інтерферонового статусу: вміст СІФ, та концентрацію α- і γ-ІФН у сироватці крові в хворих на ЕП, та взаємозв’язок інтерфероногенезу з цитокіновим профілем, у тому числі концентрацією прозапальних (ФНП-α, ІL-2) та протизапального (ІL-4) цитокінів у крові.
4. Вивчити динаміку деяких біохімічних показників – концентрацію СМ та рівень ЦН у крові, активність ПОЛ, стан системи АОЗ, та їх взаємозв’язок з імунним статусом хворих при тяжкому і ускладненому перебігу паротитної інфекції.
5. Виявити найбільш інформативні показники щодо прогнозування виникнення специфічних ускладнень ЕП за даними імунологічного і біохімічного обстеження хворих та створити прогностичний алгоритм перебігу ЕП.
6. Оцінити ефективність препаратів з інтерфероногенною та імуномодулюючою дією – циклоферону, ербісолу і амізону та вплив їх комбінації на стан імунної системи, цитокіновий профіль та інтерфероновий статус хворих з тяжким і ускладненим перебігом ЕП.
7. Розробити диференційовані підходи до імунореабілітації осіб, що перехворіли на тяжкі та ускладнені форми ЕП, з використанням імуноактивних препаратів рослинного походження (манаксу або протефлазиду) і ентеросорбції в залежності від характеру та вираженості імунологічних і метаболічних порушень.
Об’єкт дослідження – механізми імунометаболічних взаємовідносин на етапах формування інфекційного процесу в хворих на ЕП.
Предмет дослідження – вивчення імунологічних (клітинних, гуморальних, а також інтерфероногенезу і цитокінового профілю) та метаболічних (показників ПОЛ, активності ферментів системи АОЗ, рівня СМ, динаміки ЦН) змін у процесі формування специфічних ускладнень ЕП, випробування нових терапевтичних підходів до їх корекції на засадах використання імуноактивних препаратів та їхніх комбінацій.
Методи дослідження – імунологічні: серологічні (протипаротитні антитіла у парних сироватках), кількість Т-(CD3+) і В-(CD22+) лімфоцитів, Тхелперів/індукторів (CD4+) і Т-супресорів/кілерів (CD8+), фагоцитарна активність моноцитів (ФАМ), реакція бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ), концентрація циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та їх молекулярний склад, вміст імуноглобулінів (Ig) класів A, M, G у крові; показники реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з тканинними аутоантигенами, імуноферментний аналіз (ІФА) для вивчення концентрації СІФ, α- та γ-ІФН, ФНП-α. IL-2 та IL-4, аутоантитіл у сироватці крові, біохімічні: продукти ПОЛ: рівень малонового диальдегіду - МДА та дієнових кон`югатів – ДК, перекисний гемоліз еритроцитів - ПГЕ; активність ферментів системи АОЗ: супероксиддисмутази – СОД та каталази - КТ, вміст у крові глутатіону - окисленого (ОГ) та відновленого (ВГ), ЦН - цАМФ та цГМФ; клінічні, інcтрументальні (УЗД органів черевної порожнини), математичні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено теоретичні узагальнення та розроблено нове вирішення поставленої проблеми шляхом розробки методів імунокорекції хворих на ЕП та імунореабілітації реконвалесцентів з тяжким та ускладненим перебігом хвороби на підставі дослідження стану системи імунітету та метаболічних порушень у пацієнтів з даною патологією.
При здійсненні аналізу результатів комплексного імунологічного обстеження виявлено, що особливістю ЕП у дорослих є формування вторинного імунодефіциту, ступінь якого корелює із тяжкістю клінічного перебігу хвороби, а також залежить від наявності чи відсутності специфічних ускладнень паротиту
Вперше встановлено, що дисбаланс у системі ІФН, зокрема, суттєве зниження концентрації α- та γ-ІФН у сироватці крові в поєднанні з підвищенням вмісту СІФ, є однією з причин формування імунодефіцитних станів у хворих на ЕП. При цьому виявлено порушення показників клітинного, гуморального імунітету, зменшення функціональної активності Т-клітин та зниження показників ФАМ, а також рівня прозапальних (ФНП-α та IL-2) та протизапального (IL-4) цитокінів.
Встановлена суттєва роль СМІ, а також посилення процесів ПОЛ та пригнічення активності ферментів системи АОЗ у патогенезі ЕП. Доведено корелятивний взаємозв`язок між порушеннями системного імунітету та зсувами метаболічних показників при тяжких та ускладнених формах ЕП.
Вперше визначено найбільш ймовірні прогностичні критерії (імунологічні та біохімічні), що характеризують вірогідність розвитку специфічних ускладнень ЕП.
Обґрунтована доцільність використання індуктору ендогенного інтерферону циклоферону та імуноактивного препарату ербісолу в комплексному лікуванні хворих на ЕП. Встановлено, що використання комбінації цих препаратів призводить до скорочення тривалості синдромів інфекційного токсикозу, ендогенної інтоксикації та швидкого зворотного розвитку місцевого запального процесу в уражених слинних залозах, що зменшує прояви вторинного імунодефіциту та порушень метаболічного гомеостазу. Показано, що проведення імунокорекції сприяє зниженню вторинного імунодефіциту та зменшує ризик розвитку специфічних ускладнень.
Запропонований спосіб імунореабілітації осіб, які перехворіли на тяжкі та ускладнені форми ЕП, у результаті чого в них зберігаються прояви вторинного імунодефіциту, із застосуванням імуноактивних препаратів рослинного походження - манаксу або протефлазиду і сучасних кремнеземних ентеросорбентів.
Практичне значення отриманих результатів. Встановлено прогностичні критерії щодо розвитку специфічних ускладнень ЕП, зокрема орхітів та орхоепідидимітів (Спосіб прогнозування запальних ускладнень з боку статевих залоз у чоловіків, хворих на епідемічний паротит. - Патент України № 47327). Розроблені раціональні підходи до імунокорекції хворих з тяжкими та ускладненими формами ЕП за допомогою нових імуноактивних препаратів - ербісолу, циклоферону (Спосіб лікування епідемічного паротиту. - Патент України № 47291; Спосіб лікування епідемічного паротиту у дорослих.- Патент України № 57373; Спосіб лікування тяжкої форми епідемічного паротиту у дорослих. - Патент України № 57367; Спосіб лікування уражень статевих залоз у чоловіків, хворих на епідемічний паротит. - Патент України № 47284; Спосіб лікування паротитних орхітів. - Патент України № 57372). Розроблено раціональний спосіб профілактики уражень підшлункової залози у хворих з паротитною інфекцією при прогнозуванні високої ймовірності розвитку панкреатиту (Спосіб профілактики панкреатиту у хворих на епідемічний паротит.- Патент України № 48669;. Спосіб профілактики уражень підшлункової залози при епідемічному паротиті. - Патент України 59820). Доведена ефективність імунореабілітації осіб, що перехворіли на тяжкі та ускладнені форми ЕП з використанням нових імуноактивних препаратів рослинного походження – протефлазиду або манаксу, а також ентеросорбції в плані ліквідації астенічного або астено-невротичного синдрому та усунення проявів тимчасового вторинного імунодефіциту.
Основні результати проведених досліджень впроваджено в лікувальну практику інфекційних відділень лікувальних установ мм. Луганська, Донецька, Запоріжжя, Одеси, а також використовуються у навчальному процесі на кафедрах клінічної імунології та інфекційних хвороб у 7 медичних навчальних закладах України – Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця, Луганському, Донецькому, Одеському державних медичних університетах, Київській, Харківській та Запорізькій медичних академіях післядипломної освіти.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела у повному обсязі імунологічні дослідження по темі дисертації, а також клінічне обстеження щодо ефективності розроблених способів імунокорекції та імунореабілітації хворих на ЕП. Безпосередньо брала участь у біохімічному обстеженні пацієнтів, що були під наглядом. Здійснила статистичну обробку отриманих результатів та їх аналіз, сформулювала висновки роботи та практичні рекомендації, проводила їх упровадження до клінічної практики.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладалися та обговорювалися на науково-практичній конференції “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні” (Полтава,1996); І Національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 1998); V (Тернопіль, 1998) та VI (Одеса, 2002) з’їздах інфекціоністів України; ІV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології, клінічної та лабораторної імунології (Київ, 1999); науково-практичних конференціях “Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб” (Львів, 2000), “Нейроінфекції та інші інфекційні хвороби” (Харків, 2001) та “Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб” (Київ, 2002); VI з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); республіканських науково-практичних конференціях “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування TORCH-інфекції” (Київ, 2001, 2002, 2003, 2004); науково-практичних конференціях Українського товариства фахівців з імунології, алергології та імунореабілітації (Київ, 2002, 2004, 2005); І з’їзді алергологів України (Київ, 2002); IX конгресі СФУЛТ (Луганськ, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Керовані інфекції” (Івано-Франківськ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Імунокорекція інфекційних хвороб” (Тернопіль, 2005); І Всеукраїнській науковій конференції „Методологічні аспекти регуляції антигенструктурного гомеостазу нервовою, ендокринною та іменною системами” (Запоріжжя, 2005); засіданнях Луганських обласних асоціацій клінічних імунологів та інфекціоністів (Луганськ, 1999, 2002, 2004, 2005).
Публікації. Результати дослідження опубліковані у 31 статті у фахових виданнях, затверджених ВАК України (з них 10 одноосібних); 14 тезах доповідей; увійшли до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України; отримано 10 патентів України на винаходи (у співавторстві).
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 293 сторінках машинопису; включає вступ, огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Список використаних джерел складають 310 робіт кирилицею та 161 латиницею. Матеріали дисертації ілюстровано 80 таблицями, 21 рисунками та 24 клінічними спостережен< |
