Библиотечный каталог авторефератов Украины

КИЇВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ПЕРЕЛИВАННЯ  КРОВІ

МОЗ УКРАЇНИ

ЛУКАВЕЦЬКИЙ Лесь Миронович

УДК  615.155.3:614.73+615.155.392:614.876

ЗАХВОРЮВАНІСТЬ НА ЛЕЙКЕМІЇ ТА ЛІМФОМИ НА

ЗАБРУДНЕНИХ І НЕЗАБРУДНЕНИХ РАДІОНУКЛІДАМИ ТЕРИТОРІЯХ

ВНАСЛІДОК АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС

14.01.31 — Гематологія та трансфузіологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському філіалі Київського науко­во-дослідного інституту гематології та переливання крові МОЗ України.

Наукові керівники        —        доктор медичних наук, професор

ВИГОВСЬКА Ярослава Іллівна,

завідувач відділення гематології

Львівського філіалу Київського науково-дослідного інституту гематології та

переливання крові

—        доктор медичних наук

ПРИСЯЖНЮК Анатолій Євтихійович,

керівник лабораторії епідеміології радіаційних стохастичних наслідків Інституту епідеміології та профілактики променевих ушкоджень Наукового центру радіаційної медицини АМН України

Офіційні опоненти        —        доктор медичних наук, професор

ПІНЧУК Людмила Борисівна,

провідний науковий співробітник центру екологічних проблем атомної енергетики Інституту ядерних досліджень НАН України

—        кандидат медичних наук

ФЕДОРЕНКО Зоя Павлівна,

завідувач відділу наукових основ організації

протиракової боротьби Українського науково-дослідного  інституту онкології та радіології МОЗ України

Провідна установа        —        Інститут експериментальної патології,

онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького

НАН України, відділ імуноцитохімії, м. Київ

Захист дисертації відбудеться  "24" березня 1999 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Київському НДІ гематології та переливання крові  (254060, м.Київ, вул. М. Берлінського, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського НДІ гематології та переливання крові.

Автореферат розісланий  "27" січня 1999 р.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ріст захворюваності на злоякісні новоутворення кровотворної та лімфатичної системи за останні роки підтверджений дослідниками багатьох країн світу (Гуслицер Л.Н., 1988; Call T.G. et al.,1994; Dockerty J.D. et al., 1996; McMichael A.J., Giles G.G., 1996; Nordstrom Marie, 1996).

Зацікавленість цією проблемою не є випадковою, зважаючи, в першу чергу, на особливе соціальне значення захворюваності гемобластозами.

Дослідження епідеміології лейкемій та лімфом на популя­ційному рівні є своєрідним індикатором суспільного здоров'я, впливу на нього різноманітних чинників.

Не менш важливим є також стан навколишнього середовища, тобто екологічні негаразди, які не можуть не впливати на орга­нізм людини і на популяцію в цілому. Не могла не привернути увагу вчених катастрофа, що сталася на Чорнобильській атомній електростанції в 1986 р. і привела до радіаційного забруднення значних територій. Велика популяція несподівано потрапила під вплив негативних факторів аварії (ізотопи тривалої дії, що спричинили тривале зовнішнє та внутрішнє опромінення, стрес), крім тих факторів, які діяли на населення і до аварії (хімічні, фізичні, тощо). Логічно припустити, що комплексна дія цих факторів може вплинути на канцерогенез, зокрема на лейкогенез.

Поглиблене вивчення захворюваності на гемобластози на репрезентативних теренах України у Рівненській та Івано-Франківській областях є достатньо аргументованим: ці області відріз­няються різним радіонуклідним забрудненням. Як відомо, внаслі­док катастрофи на ЧАЄС, шість північних районів Рів­ненської області забруднені радіонуклідами. На цих теренах пе­реважають піщані та торф’яні грунти, що сприяє активній мігра­ції радіонуклідів по харчових ланцюжках в організм людини та тварин, зумовлюючи додатково внутрішнє опромінення. Незважаючи на незначну зовнішню дію радіонуклідів у забруднених районах Рівненщини, на перший план виступає вплив внутрішнього опромі­нення, дія якого на організм людини у масштабі популяції, практично, не досліджувалась.

Населення Івано-Франківської області проживає на незабруднених радіонуклідами зем­лях (за винятком декількох сіл Снятинського району), що дозво­лило досліджувати його як контрольну популяцію.

Таким чином, вивчення захворюваності на гемобластози на незабруднених та забруднених радіонуклідами територіях, порівняльний аналіз показників, пошук та виявлення закономірностей та можливого впливу інших факторів навколишнього середовища на велику, однорідну популяцію людей протягом тривалого терміну — є актуальним та доцільним як для розвитку онкогематологічної науки, так і охорони здоров'я населення.

Докладне знання епідеміологічної ситуації у регіоні забезпе­чить раціональне планування розвитку спеціалізованої онкогематологічної допомоги, дозволить науково обгрунтовувати потребу в дорогих спеціальних медикаментах та висококваліфікованих ме­дичних кадрах. Створена база даних гемобластозів є основою для довготривалого моніторингу та порівняння з іншими онкогемато­логічними реєстрами.

Звя`зок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Обраний напрямок дослідження безпосередньо пов'язаний з науково-дослідними роботами Львівського філіалу Київського НДІГПК (NN Держреєстрації 01.91.0027644 та 01.93. U 034013).

Мета дослідження.

Виявити закономірності захворюваності на гемобластози на­селення територій із різним ступенем забруднення радіонукліда­ми (Рівненська та Івано-Франківська області) до та після ава­рії на ЧАЕС, а також вияснити можливий вплив окремих факторів навколишнього середовища на епідеміологію гемобластозів.

Задачі дослідження.

1. Провести збір первинної архівної та по­точної медичної інформації про захворюваність на лейкемії та лімфоми та смертність від них у населення двох областей протягом 1981-1994 рр.

2. З метою виявлення можливих закономірностей проаналізу­вати показники захворюваності на гемобластози та смертності від них протягом досліджуваного часу.

3. Дослідити особливості захворюваності на лейкемії та лімфоми та смертності від них до та після аварії на ЧАЕС на незабруднених та забруднених радіонуклідами теренах.

4. Провести аналіз впливу окремих факторів навколишнього середовища на захворюваність гемобластозами.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на території двох областей України з різним рівнем забруднення радіонуклідами внаслідок аварії на ЧАЕС показано зростання захворюваності на гемобластози та смертності від них протягом 1981-1994 рр. і, в основному, в 1987-1994 рр. Виявлено, що за останні роки зросла захворюваність на негоджкінську лімфому (НГЛ), мієломну хворобу (МХ) та хронічну лімфоїдну лейкемію (ХЛЛ). Показано, що ріст захворюваності цими нозологічними формами спостерігався серед чоловічого та жіночого населення старших вікових груп (понад 60 років). Вперше встановлено, що ріст захворюваності на НГЛ, та ХЛЛ в 1987-1994 рр. спостерігався серед населення як забруднених, так і незабруд­нених радіонуклідами теренів. Виявлено, що на досліджуваних теренах захворюваність на гострі лейкемії (ГЛ), хронічну мієлоїдну лейкемію (ХМЛ) та лімфому Годжкіна (ЛГ) в 1981-1994 рр. була стабільною. Не виявлено переконливих даних про те, що зростання зах­ворюваності на гемобластози у досліджуваних областях зумовлене одним фактором (в тому числі радіаційним), що засвідчує синергізм впливу різних негативних чинників.

Практичне значення одержаних результатів.

Створена комп’ютерна база даних, як основа для довготри­валого епідеміологічного моніторингу, та порівняння отриманих даних з іншими онкогематологічними реєстрами. Ця база даних може бути складовою частиною гематологічного реєстру України. На основі одержаних даних побудовано прогноз захворюваності на гемобластози до 2005 року, що уможливлює ра­ціональне планування онкогематологічної допомоги, фінансових ресурсів та штатів спеціалістів.

Особистий внесок здобувача.

Збір, систематизація, звірка даних по захворюваності на лейкемії та лімфоми на теренах двох областей за період 1981-1994 рр. Введення даних в комп'ютерну базу, ведення бази даних, її коригування та поповнення. Розробка моделі аналізу, обробка проаналізованих матеріалів. Збір даних про фактори навколишнього середовища та антропогенні фактори. Розробка алгоритму аналізу впливу факторів на епідеміологічні показни­ки. Оцінка, аналіз та інтерпретація отриманих показників.

Апробація результатів дисертації.

Основні результати дисертаційної роботи доповідались на науково-практичних конференціях: Чорнобиль та здоров’я людей, Київ, 1993 р., Чорнобиль та здоров'я людини (10 років після аварії), Київ, 1996 р., Мієлодиспластичний синдром: діагности­ка і лікування, Рівне, 1996 р.; на V, VI та VII Конгресах світової федерації Українських лікарських товариств (Дніпропетровськ, 1994; Одеса, 1996; Ужгород, 1998); на 3-му Українському з'їзді гематологів та трансфузіологів (Суми, 1995); на конференції "Біологія та лі­кування мієломної хвороби" (Люблін, Польща, 1997); на XVII з'­їзді польського товариства гематологів та трансфузіологів (Краків, Польща, 1997); на науково-практичній конференції мо­лодих вчених та фахівців "Сучасні проблеми гематології та трансфузіології" (Київ, 1998); на Міжнародному конгресі "Ефекти малих доз іонізуючої радіації" (Мюнстер, Німеччина, 1998), на конференції "Хронічні лімфоцитарні лейкемії" (Люблін, Польща, 1998).

Публікації.

Результати дисертації опубліковані у 8 статтях у наукових журналах та збірниках, 10 тезах з'їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація викладена на 171 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел ( 230 джерел). Робота ілюстрована 42 таблицями та 28 рисунками.

Основний ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Вивчення захворюваності на гемобластози та смертності від них проводилось на теренах Івано-Франківської та Рівненської областей України. Шість північних районів Рівненської області (Березнівський, Володимирецький, Дубровицький, Зарічнянський, Рокітнянський, Сарненський) заз­нали забруднення радіонуклідами внаслідок аварії на 4-му блоці Чорнобильської АЕС у квітні 1986 р. За 10 післяаварійних років су­марна доза опромінення від радіаційних чинників Чорнобильської катастрофи у Рівненській області дорівнювала 7277 люд.Зв, з яких на долю зовнішнього припало 1062, а на долю внутрішнього - 6215 люд.Зв, що майже у 6 разів більше.

У північних районах Рівненської області переважають тор­ф’яно-піщані грунти, що сприяє активній міграції радіонуклідів, особливо стронцію та цезію, по харчових ланцюжках в організм людини. Це, в свою чергу, призводить до переважання хронічного внутрішнього опромінення над зовнішнім опроміненням (яке у даному регіоні не є значним). Івано-Франківська область була досліджена як контрольна з огляду на те, що вона за природно-економічними характеристиками подібна до Рівненської області і не зазнала радіонуклідного забруднення, за винятком декількох сіл.

Вивчення захворюваності на лейкемії і лімфоми, а також смертності від них охоплювало період з 1981 р. до 1994 р. включно. Середньорічне населення Рівненської області за період спостереження - 1 млн. 167 тис. чоловік, а відповідний показник в Івано-Франківській області — 1 млн. 412 тис.

У Рівненській та Івано-Франківській областях за 14 років (1981-1994 рр.) виявлено 5331 випадок захворювання на гемоб­ластози (2429 та 2902 відповідно).

Вивчення захворюваності на гемобластози та смертності від них проводилось популяційним методом суцільного спостереження. У гематологічних відділеннях, поліклініках та архівах обласних клінічних лікарень, обласних онкологічних диспансерах, облас­них дитячих лікарнях, а також районних лікарнях та полікліні­ках Івано-Франківської та Рівненської областей з 1981 по 1994 рр. включно, детально викопіювані дані з первин­них (архівних та поточних) облікових медичних документів хво­рих з вперше поставленим діагнозом "гемобластоз". Викопіювання проводилося з таких медичних документів: амбулаторні картки (ф.25), контрольні карти диспансерного спостереження (ф.30), журнали госпіталізації хворих, історії хвороби, протоколи розтинів (ф.218), повідомлення про хворих злоякісними захворю­ваннями (ф.281, та модифікована ф. У/090). Крім того, у місь­ких, районних та обласних відділах ЗАГСу, ретельно переглянуті всі акти реєстрації смерті за цей період і відібрані випадки смертей від гемобластозів.

Зібраний та підготовлений матеріал вводили в комп'ютерну базу даних. За допомогою ство­реної програми проведено багатосторонній детальний аналіз да­них за нозологічними одиницями, віком, статтю, місцем прожи­вання (місто, село), датою взяття на диспансерний облік та да­тою смерті.

Обчислено інтенсивні (звичайні), повікові, а також стан­дартизовані показники захворюваності та смертності на 100 тисяч населення для кожного року спостереження. Стандартизація проведена прямим методом, за стандарт приймали європейський розподіл населення.

Стандартизований показник, розрахований прямим методом (СПп), обчислюється за формулою:

           N i c

               СПп = Σ           · Pi = Σ E (n i) = E (n),                        

       N c

де

P i        — частота досліджуваної ознаки в i-й градації елі­мінованого фактора;

N i c     — число спостережень стандарту в i-й градації елі­мінованого фактора;

N c       — загальне число спостережень у стандарті;

E (n i) — очікувана кількість людей з досліджуваною ознакою в i-й градації

елімінованого фактора;

E (n)  —  загальна очікувана кількість людей з досліджуваною ознакою.

Для уникнення неточностей прямого методу стандартизації при аналізі окремих форм гемобластозів, особливо там, де є не­велика кількість випадків захворювань, стандартизація проведе­на непрямим методом. За стандарт прийнято повікову захворюва­ність населення України в 1990-1996 рр.

Стандартизований показник, розрахований непрямим методом (СПн або SIR), обчислюється за формулою:

D

                           СПн =          100 %,                        

E*

де

D  — число осіб, що захворіли;

E* — очікуване число осіб, що захворіли.

Очікуване число осіб, що захворіли визначається так:

          n

E* =  Σ N i x λ i* ,                        

    i=1

де

n    — кількість вікових груп;

Ni   — кількість населення i-ої вікової групи досліджуваної території;

λ i* — показник захворюваності i-ої вікової групи населення, прийнятої за стандарт.

Проведено кореляційно-регресійний аналіз, отримано динамічні тренди захворюваності як в доаварійному періоді, так і в період після аварії на ЧАЕС для кожної нозологічної одиниці.

Проведена статистична оцінка отриманих динамічних рядів з визначенням абсолютного приросту, середньорічного абсолютного приросту, темпу росту. Проведено також порівняльне вивчення повікових коефіцієнтів захворюваності груп осіб обидвох областей, що на момент аварії на ЧАЕС мали від 0 до 19 ро­ків, в залежності від статі.

На підставі отриманих даних побудовані часові моделі зах­ворюваності на гемобластози в інтервалах часу 1981-1985 та 1987-1994 рр.

Розраховано середньорічний показник захворюваності по окремих нозологічних одиницях для доаварійного та післяаварійно­го періодів, для визначення суттєвості різниці значень цих показників використано критерій Стьюдента.

Проведено дослідження зв'язку показників захворюваності на гемобластози з окремими факторами навко­лишнього середовища, зокрема щільністю населення, інтенсивністю зас­тосування пестицидів та мінеральних добрив, промисловими вики­дами в атмосферу, середньою кістковомозковою дозою рентгенді­агностичних процедур, а також у залежності від офіційного від­несення населених пунктів Рівненської області до забруднених та незабруднених районів. За даними 1992 р. річна сумарна ЕЕД становила в населених пунктах, віднесених до забруднених, від 50 до 1159 мбер.

Для виявлення впливу оточуючого середовища на захворюва­ність гемобластозами проведено кореляційний аналіз (побудовано функціональні залежності захворюваності від окремих факторів ризику).

Нами розраховані коефіцієнти кореляції для всіх но­зологічних форм на теренах 2-х областей у залежності від статі протягом 1981-1994, 1981-1985 та 1987-1994 рр.

Проведено багатофакторний регресійний аналіз для визначен­ня внеску зовнішнього впливу у формування популяційного ризику захворюваності на гемобластози. Формула функції має вигляд:

Y = Σ k i  x i+ b,

        i=1

де

Y  — захворюваність на лейкемії та лімфоми;

k i — коефіцієнт регресії;

b  — вільний член.

Розрахунок коефіцієнтів регресії проводився методом найменших квадратів.

Рентгенодіагностичні навантаження населення областей ви­раховано на підставі даних реєстрації рентгенодіагностичних та рентгенопрофілактичних процедур (ф. N 1). За методикою Ленінградського НДІ радіа­ційної гігіени, підсумовані результати за всіма видами рентгенодіагностичних та рентгенопрофілактичних процедур:

d = Σ d i = Σ p i c i ,

        i

де

d i  — величина внеску в СКМД від процедури виду i;

p i  — частота процедур виду i, розрахована на одного мешканця;

c i  — величина середнього дозового коефіцієнта.

Для визначення рівня впливу хімічних факторів (пестицидів та мінеральних добрив), вирахуване навантаження цих речовин на кожного мешканця областей, з врахуванням щільності населення та площі ріллі. Показник має вигляд:

кг2

люд га

Для розробки адекватного прогнозу захворюваності на лей­кемії та лімфоми вибрано метод екстраполяції та математичного прогнозування. Основна тенденція зміни захворюваності може бу­ти представлена лінійною моделлю і описується рівнянням прямо­лінійної регресії:

Y = a + bx ,

де

Y — показники захворюваності;

a — вихідна величина відрахунку ряду Y;

x — умовна нумерація років, яка починається з 0 та йде в звичайному

порядку зростання чисел: 0,1,2,3....;

b - коефіцієнт регресії динамічного ряду Y (захворюваність) відносно ряду x.

Розрахунки та обробка даних проведені на комп'ютерах типу IBM PC 486-DX4 у Львівському обласному центрі медичної статис­тики Львівської обласної клінічної лікарні під керівництвом Пшеничного І.С.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Вивчення динаміки частоти основних онкогематологічних захворювань виявило, що звичайні (інтенсивні) показники захворюваності на всі гемобластози в Івано-Франківській області в 1981-1994 рр. серед чоловіків коливались з 14,06 до 22,43 (пік у 1993 р.), серед жінок з 10,68 до 14,49 (пік у 1994 р.) відповідно. У Рівненській області відповідні показники змінювались серед населення чоловічої статі з 13,23 до 23,54 (пік у 1990 р.), серед жінок коливались з 8,99 до 15,50 ( пік у 1993 р.).

Аналіз середньорічних стандартизованих показників захворюваності на гемобластози в Івано-Франківській області виявив їх зростання з 13,65 (1981-1985 рр.) до 15,91 (1987-1994 рр.), а у Рівненській області з 13,28 до 16,83 відповідно (p < 0,05). Статистично достовірне зростання відповідних показників констатовано також окремо  для чоловічого та жіночого населення обидвох теренів спостереження.

Подібну тенденцію до зростання показників відмічає і Kwiatkowski A. (1995), констатуючи ріст захворюваності на всі типи лейкемій у Польщі. За даними Акселя Е.М. и соавт. (1992), приріст стандартизованих показників (світовий стандарт) захворюваності на гемобластози у населення Росії з 1980 до 1992 року дорівнював у чоловіків 19,6 % , а у жінок - 18,3 %. Дослідження, проведені співробітниками Львівського інституту гематології та переливання крові у 1968-1974 рр. показали, що середньорічний стандартизований показник захворюваності гемобластозами в Івано-Франківській області дорівнював 10,60 на 100 тисяч населення (Хохлова М.П. и соавт., 1977). Згідно з одержаними нами даними у 1987-1994 рр. відповідний показник захворюваності в Івано-Франківській області зріс до 15,91 на 100 тисяч населення.

За рахунок яких нозологічних форм відбувається ріст захворюваності на гемобластози ?

В таблиці представлені середньорічні стандартизовані показники захворюваності на гемобластози населення Івано-Франківської та Рівненської областей у 1981-1985 та 1987-1994 роках.

В останні роки зростає захворюваність на негоджкінську лімфому (НГЛ), та хронічну лімфоїдну лейкемію (ХЛЛ), захворюваність на мієломну хворобу зростає серед населення старших вікових груп (p < 0,05).

Слід відзначити, що захворюваність на гострі лейкемії (ГЛ), хронічну мієлоїдну лейкемію (ХМЛ), за досліджувані періоди не змінилась, хоча зростання захворюваності саме на ці нозологічні одиниці індукується іонізуючим опроміненням.

У нашому дослідженні не проведено розподілу ГЛ за цитохімічними варіантами з огляду на те, що в частині первинних документів диференціація варіантів гострих лейкемій не проводилась.

Захворюваність лімфомою Годжкіна (ЛГ) в Івано-Франківській та Рівненській областях знаходиться на тому ж рівні, як і у розвинутих країнах Європи, та за останні роки практично не змінилась.

Проведено вивчення захворюваності на лейкемії та лімфоми у населення Рівненської області в залежності від забруднення території радіонуклідами. Так, середньорічні показники захворюваності на гемобластози серед населення незабруднених районів  зростають з 14,07 (1981-1985 рр.) до 17,37 (1987-1994 рр.),  p < 0,05.

Таблиця

Середньорічні показники захворюваності на гемобластози населення Івано-Франківської та Рівненської областей у 1981-1985 та 1987-1994 роках та їх статистична оцінка (на 100 тис. населення)