Библиотечный каталог авторефератов Украины

Дніпропетровська державна медична академия

Скирда Ігор Іванович

УДК 616.33/34—005.1: 612.111.31] -085.243-085.384:547.222

Еритрон і його периферична ланка у хворих з тяжкими та середньотяжкими шлунково-кишковими кровотечами при різноманітних варіантах інтенсивної терапії.

14.01.30 - анестезіологія та реаніматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:  доктор медичних наук,

                                       професор Клігуненко Олена Миколаївна,                  

                                       Дніпропетровська державна медична академія,

                                       завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної і

                                       гупербаротерапії ФПО.

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техники України, доктор медичних наук, професор

Шифрін Григорій Аркадійович, Запорікий інститут удосконалення лікарів,

завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Доктор медичних наук Шано Валентина Петрівна, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та невідкладних станів Донецкого державного медичного університету МОЗ України.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ україни, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, м. Київ

Захист дисертації відбудеться  24 листопада 2000 р. о 13 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській

державній медичній академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9

З дисертацією можна ознайомитисяч у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул, Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 20 жовтня 2000 року

Вчений секрета

спеціалізованної вченої ради                                           Кобеляцький Ю.Ю.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Кровотечі ускладнюють виразкову хворобу шлунку і 12-ти персної кишки у 10-54% хворих і смертність при шлунково-кишкових кровотечах, за даними окремих авторів, досягає 20%. (Петров В.П., Шемякін І.С. 1987; Братусь В.Д.,1991; Henderson G. M. et al., 1997). Раціоналізація лікувальних заходів ШКК може бути досягнута лише подальшим вивченням патогенетичних механізмів розвитку постгеморрагічної анемії. В реакціях адаптації та компенсації до гемічної гіпоксії, зумовленої гострою крововтратою, важлива роль відводиться еритрону. (Козинец Г.І.,Бирюкова Л.С. и др.1996; Williams W.J., Beutler E. 1977;). Механізми реагування еритрона на крововтрату здійснюються за рахунок включення загальної адаптаційної відповіді, направленої на підвищення  резистентності організму до кисневої недостатності. При цьому адаптивні перебудови кожного окремого еритроцита підпорядковуються принципам метаболічної трансформації і в сукупності є основою саногенетичного компоненту постгеморрагічної гіпоксії (Молчанова Т.П., 1991; K. Goebel et al., 1975; J.Bakker et al.,1977; K. Smalley et al.,1981; Тюрин Б.В.,1982). Вивчення патофізіології еритрона та його функціональної одиниці - еритроцита при крововтраті дозволяє конкретизувати закономірності зміни клітинного гомеостазу, урахуванням та, виробити принципи інтенсивної терапії, що припускають ефективний захист еритрона від екстремального впливу крововтрати. Традиційні підходи до лікування ШКК полягають в застосуванні багатокомпонентної інфузійно-трансфузійної терапії, що складається з коллоїдів та кристалоїдів, що компенсують дефіцит ОЦК. А для компенсації кисневої ємкості крові і заповнення глобулярного обсягу, використовують еритроцитарну масу (Усенко Л.В.,Шифрін А.Г.,1995; Брюсов П.Г., 1998; Зільбер А.П.,1999 ). Лише одиничні роботи присвячені вивченню стану еритроцитів при застосуванні методів терапевтичного впливу на них при крововтраті у хворих з ШКК (Рябов Г.А., 1994; Воробйов А.І., 1999; Терехов Н.Т.,1990; Кузнецова И.Н., 1997; Клігуненко О.М. та др., 1998 ). Мало робіт освітлює використання в програмах інфузійно-трансфузійної терапії хворих з ШКК плазмозамісник з функцією переносу кисню: перфторану і його вплив на стан периферичної ланки кисневого транспорту. Дискутабельним залишається питання використання ВЛОК при крововтраті, а саме, при ШКК (Іларіонов В.Е., 1992; Кожура  В.Л., Кірсанова А.К., 1999). Дослідження, що освітлюють зміни еритрона під впливом ВЛОК, носять вкрай суперечливий характер (Жук С.А., Кожекін В.В., 1995; Капустін Г.М., Москвін С.В., 1996), а аналіз газотранспортної функції крові при різноманітних варіантах інтенсивної терапії при оцінці її за концепцією “Глибокої картини крові” у вітчизняній літературі практично не зустрічається.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідницьких робіт: 'Розробити технологію використання негемоглобінового переносчика кисню - перфторану - при критичних станах в умовах експеременту і клініки' (реєстраційний шифр договору за МОЗ України Ц. Ф. 406) і 'Розробка та оптимізація методів інтраопераційного та післяопераційного обезболювання, інтенсивної терапії, в тому числі з використанням негемоглобінового переносчика кисню - перфторану, при критичних станах різноманітного генезу (експериментально-клінічне дослідження)", (реєстраційний шифр 1Н. 03.99), що виконуються у Дніпропетровській медичній державній академії.

Ціль та задачі дослідження. Викладене вище визначило ціль роботи: підвищити ефективність інтенсивної терапії хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою шлунково-кишковими кровотечами, за рахунок нормалізації киснево-транспортних функцій еритрона і поліпшення кисневого статусу організму. Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1.        Вивчити зміни утилізації кисню в легенях, транспорту його еритроцитами та вивільняння в тканинах, що виникають під впливом підгострої за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою шлунково-кишковими кровотечами.

2.        Визначити динаміку змін кисневого статусу і еритрона на фоні традиційної замісної та корегуючої інфузійно-трансфузійної терапії при підгострій за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку крововтратою.

3.        Дослідити стан кисневого статусу організму і еритрона при використанні в лікуванні підгострої за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою плазмозамісника з функцією переносу кисню - препарата перфторан.

4.        Визначити вплив ВЛОК на еритрон і кисневий статус хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою.

5.        Встановити вплив різноманітних варіантів інтенсивної терапії на витоки лікування хворих з ШКК і виявити найбільш оптимальні з них.

Наукова новизна роботи. Встановлено, що традиційна інфузійно-трансфузійна терапія не знижує перенапруження еритрона по ліквідації кисневого боргу організму, оскільки на фоні її страждає утилізація кисню в легенях, транспорт його по капілярах і вивільняння в тканині. Виявлені механізми сприятливої дії перфторану на метаболізм еритроцитів шляхом гомеостазування інтра - і екстрацелюлярного обміну, що призводить до зниження рівня дисгемоглобінів, змінює якісний склад молекулярно-гемічної ланки кисневого транспорту і сприяє підвищенню кисневої ємкості крові при постгеморрагічній анемії. Визначена зміна характеру і сили адаптаційних відповідей системи еритрона та його молекулярно-гемічної ланки кисневого транспорту при гемічній гіпоксії, пов'язане з регуляцією спорідненості еритроцитарного гемоглобіну до кисню. Показано, що в присутності перфторана в судинному руслі, зменшується функціональне навантаження на еритроцити, що беруть участь в циклах оксигенації, що дозволяє зберегти їхню подальшу активність і поліпшити кисневий статус організму за рахунок ослаблення деградаційних процесів в периферичній ланці еритрона. Встановлено, що в період активної циркуляції перфторана в судинному руслі, поліпшується утилізація кисню в легенях, тарнспорт його по капілярах і віддання тканинам. Оприлюднені приватні механізми патофізіологічного реагування еритрона на квантову гемотерапію: зміни молекулярно-гемічної ланки кисневого транспорту, а також киснево-транспортних властивостей крові по поліпшеню утилізації кисню в легенях, транспорту і віддання його тканинам в період проведення курсу квантової терапії. Виявлені різноманітні типи впливу на еритрон різноманітних варіантів інтенсивної терапії в вигляді макроцитарної гіпохромної анемії - при традиційній терапії, нормоцитарній гіперхромії - при використанні перфторана та макроцитарної гіперхромії - при використанні курсу ВЛОК. Доведений дозозалежний вплив ВЛОК на механізми регуляції аффінітивності гемоглобіну при гемічній гіпоксії та постгеморагічній анемії, що є фактором, лімітуючим його застосування у хворих зі зниженим глобулярним обсягом крові. Встановлена двофазність дії ВЛОК на еритрон у хворих з анемією.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі дослідження кисневого статусу організму по утилізації кисню в легенях, транспорту і віддання його тканинам, стану еритрона у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою кровотечею з шлунково-кишкового тракту, розроблені, науково обгрунтовані і впроваджені в клінічну практику програми ІТ з використанням плазмозамісника з функцією переносу кисню - перфторана і курсу ВЛОК. Запропоновані програми інтенсивної терапії дозволяють якісно і кількісно впливати на морфо-функціональні характеристики еритрона при підгострій крововтраті, поліпшити кисневий режим організму на всіх його етапах: утилізації в легенях, транспорту і вивільняння в тканини, що забезпечувало зниження тривалості перебування хворих на койці з 19±2,8 до 17,5±1,8 койко-днів при використанні перфторана і до 16,5±1,1 койко-днів при використанні курсу ВЛОК. Знизити летальність на 9,2% при застосуванні перфторана і на 3,8% при використанні курсу ВЛОК. Результати дослідження впроваджені в практичну роботу відділень анестезіології і інтенсивної терапії  клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська (акт впровадження від 10.01.99 р., акт впровадження від 24.03.99 р.), клінічної лікарні №6 м. Дніпропетровська (акт впровадження від 30.01.99 р., акт впровадження від 12.02.99 р.), міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпродзержинська (акт впровадження від 20.04.99 р., акт впровадження від 18.05.99 р.), використовуються в навчальному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної та гіпербаротерапії ФПО ДДМА (акт впровадження від 12.09.99 р.).

Апробація результатів дисертації.Основні положення дисертації були викладені й обговорені на Всеармійській науковій конференції 'Фізіологічноактивні речовини на основі перфторвуглеводів в військовій медицині' (Росія, Санкт-Петербург, 1998), Всеармійської наукової конференції 'Фізіологічноактивні речовини на основі перфторвуглеводів в клінічній медицині' (Росія, Санкт-Петербург, 1999),  X Міжнародному симпозіумі по вивченню перфторвуглеводних сполук в біології та медицині 'Perfluorocarbon - 98' (Росія, Санкт-Петербург, 1999), X Європейському конгресі анестезіологів (Німеччина, Франфурт-на-Майні, 1998), 6 Всеросійському з'їзді анестезіологів - реаніматологів (Росія, Москва, 1999), III Національному конгресі анестезіологів України (Україна, Одеса, 2000), засіданні асоціації анестезіологів Дніпропетровської області (2000). Апробація дисертації відбулася на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської медичної академії (30.05.2000).

Публікації результатів дослідження. За результатами дослідження опубліковано 10 друкованих робіт. З них 5 в спеціалізованих журналах, 2 - самостійні.

Особистий внесок здобувача. В клінічних та лабораторних дослідженнях всіх тематичних хворих автор брав безпосередню участь. Лікування проводилося спільно з співробітниками відділення інтенсивної терапії клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська. Лабораторні дослідження проводилися з участю автора на базі лабораторії кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (зав. кафедрою член-кор. НАН та АМН України, д. м. н., проф. Л. В. Усенко), а також спільно з співробітниками клінічної лабораторії 11 міської лікарні м.Дніпропетровська. Ідея використання плазмозамісника з функцією переносу кисню (перфторана) та ВЛОК у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою у хворих з шлунково-кишковими кровотечами, належить науковому керівнику д. м. н., проф. О. М. Клігуненко. Самостійно відпрацьовані програми замісницкої і корегуючої інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії з використанням перфторвуглеводів, декстранів і курсового застосування ВЛОК у 102 хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою патологією ШКК. Самостійно проведений аналіз отриманих результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації. В роботах, що опублікувалися, автору належить понад 70% ідей.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 200 сторінках друкованого тексту, містить 47 таблиць і 22 малюнки. Складається з вступу, 7 розділів, власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що містить 285 джерел, з яких 60 – вітчизняних і 225 - зарубіжних.

Основна частина

Матеріали і методи дослідження. Для розв'язання поставлених задач обстежено 102 рандомізованих хворих, що знаходились на лікуванні у відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська (головний лікар заслужений лікар України

С. А. Тилик). До критеріїв рандомізації відносили наявність підгострої за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку ШКК, для градації якого використали класифікацію крововтрати П. Г. Брюсова (1998 р.). Середній вік хворих, що обстежилися, склав 45,6±12,9 року. ШКК було зумовлене виразковою хворобою 12-и персної кишки у 67 хворих (65,6%), виразковою хворобою шлунку - у 33 хворих (32,3%) і пептичною виразкою гастроентеро-анастамозу - у 2 хворих (1,9%). Серед обстежених було 78 (76,4%) чоловіків, 24 (23,6%) жінок, Середня тривалість від початку кровотечі до оперативного втручання склала 16,9±1,7 години. Ступінь дефіциту ОЦК і дефіциту ГО визначали прийнятим в клініці гематокритним методом Сидори Н. О. (1973). Переважна кількість обстежених хворих мали 21-40% втрати ОЦК і 30-45% втрати ГО. З урахуванням часу від початку захворювання, це дозволяло оцінити крововтрату, як підгостру за темпом, велику за обсягом, помірну за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку (П. Г. Брюсов, Кулаков В. І. 1998 р.). Згідно з програмою інфузійно-трансфузійної терапії (П. Г. Брюсов 1998 р.), використовувався III рівень кровозаміни. З урахуванням активно-очікувальної тактики хірургів всі хворі були оперовані ургентно на висоті крововтрати. 71,2% хворим були зроблені органозберігаючі операції. Оперативне лікування в усіх випадках проводилося під загальним знеболюванням за базисними методиками, що використовуються в черевній хірургії - нейролепаналгезія та атаралгезія (Усенко Л.В., Шифрін А.Г. 1995). Замісна інфузійно-трансфузійна терапія (Є.С. Золотокриліна 1998 г.), почата під час доопераційної підготовки, продовжувалася під час проведення операції і в ранній післяопераційний період (перші 6-12 годин лікування). Основною її метою була підтримка безпечного рівня АД (не нижче 80 мм рт. ст), корекція до безпечного рівня гіповолемії, анемії, гіпопротеінемії для забезпечення належного транспорту і споживання кисню (рівень гемоглобіну не нижче 70 г/л, при Нt не нижче 25%)   (Козинец Г.І. та спіавт.,1996). З першої по третю добу післяопераційного періоду проводили корегуючу ІТТ, головним завданням якої було поліпшення регіонарного кровотоку, мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, доставки кисню. Корегуюча ІТТ була також багатокомпонентною, проте на 2/3 складалася з кристалоїдних розчинів з доданням глюкози і не більш, ніж на 1/3 з препаратів крові та коллоідів. З 4-5 доби лікування, по мірі переходу на змішане живлення, обсяг ІТТ зменшувався, а до 6 доби припинявся повністю. В залежності від особливостей замісної інфузійно-трансфузійної та інтенсивної терапії хворі були поділені на 3 групи: 1 група - традиційна замісна і корегуюча інфузійно-трансфузійна терапія - 42 хворих; 2 група – 25 хворих, що одержували інфузійно-трансфузійну терапію, доповнену інфузією плазмозамісника з функцією переносу кисню перфтораном (Росія), в дозі 5-6 мл/кг маси тіла одноразово. Введення здійснювалося після усунення кровотечі хірургійними методами; 3 група – 35 хворих, у яких традиційна інфузійно-трансфузійна терапія була доповнена курсом лазерного опромінення крові з 1 доби по 5 добу щодня, всього на курс - 5 сеансів гелій-неоновим лазером ЛГ-75 при максимальній потужності на кінці кварцевого світловода (d-0,8 мм), 1-1,5 мВт з фокусуючим приладом, проводимих за стандартною методикою. Експозиція на один сеанс складала 30 хв. Контроль за ефективністю проводимої процедури здійснювався за рО2 в артеріальній та в венозній крові, а також враховувався клінічно за феноменом: 'алої крові'. Окрім цього до уваги приймались показники центральної гемодинаміки і загальний стан хворого (Іларіонов В.Е. 1992). Відбір хворих в вищезазначені групи здійснювався сліпим методом. Всі хворі були обстежені до операції, через 6 годин після неї, на 2, 3, 5, 7 і 14 добу післяопераційного періоду. Ми вивчали показники червоної крові і індекси еритроцитів на кондуктометричному лічильнику клітин крові Sysmax (ФРГ), де (MCV-середній обсяг еритроцита, MCH-середній вміст гемоглобіну в еритроциті, МСНС-середня концентрація гемоглобіну в еритроциті). Газовий склад артеріальної та венозної крові визначали на газовому аналізаторі ABL-620 фірми 'RADIOMETR' (Данія). Спектральний склад гемоглобіну вивчався з допомогою гемоксиметра OSM-3 'RADIOMETR' (Данія). Для остаточної оцінки кисневого статусу організму хворого використовувалася комп'ютерна програма 'OSА' ('RADIOMETR', Данія), працююча в рамках концепції 'Глибокої картини крові' і відбиваюча утилізацію кисню в легенях, транспорт його до тканин, екстракцію та споживання кисню в них. Всі дані отриманих досліджень переведені в міжнародну систему одиниць СІ, оброблені засобами варіаційної статистики з проведенням парного кореляційного аналізу при використанні пакетів прикладних програм 'EXCEL 97' та 'STATISTIKA 5'.

Результати дослідження і їх обговорення. Порівняльний аналіз кисневого статусу і системи еритрона при різноманітних варіантах замісної та корегуючої інфузійно-трансфузійної терапії у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом і помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою шлунково-кишковими кровотечами, показав істотну відмінність стану газотранспортної системи в групах, що досліджуються. При аналізі утилізації кисню в легенях, на відміну від контрольної групи, відзначалося збереження дифузійної спроможності альвеолярної мембрани під впливом перфторана і ВЛОК. До кінця спостереження АаDО2 в випробовуваних групах залишався вірогідно нижче (р< 0,05), ніж в контрольній. Проте більш стійкі значення цього показника були в групі хворих, що одержували ВЛОК, (до 7 доби спостереження), що було в середньому на –128,5% менше за норму. На 14 добу спостереження значення АаDО2 в групах не приходили до норми, залишаючись самими високими в контрольній групі, далі - в групах з ВЛОК і з перфтораном, будучи відповідно на 259,5%-98,8%-54,7%% вище норми. Це говорило про те, що під впливом як перфторана, так і ВЛОК, збільшувалася дифузійна спроможність легенів, тоді як на фоні традиційної терапії вона прогресивно зменшувалася на протязі всього терміну спостереження. Підвищення дифузійної спроможності легенів у хворих, що одержували як перфторан, так і ВЛОК, зумовлювалося не лише поліпшенням легеневої вентиляції, але й збереженням чи навіть зростанням перфузії легеневої тканини, що знаходило    відбиття в показниках венозної домішки в артеріальній крові. (рис. 1)

Рис.1.Динаміка шунта артеріальної крові у хворих з підгострою за темпом, великої за об'ємом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку при крововтратах з ШКТ.

Так з 1 доби спостереження в випробовуваних групах венозна домішка в артеріальній крові різко і вірогідно зменшувалася (р<0,001). В групі з перфтораном - на 73% від вихідного рівня і на 64,6% проти контрольної групи, а в групі з ВЛОК на -208,6% проти вихідного рівня і на -272,5% проти контрольної групи. При цьому максимальне зниження шунта відзначалося у хворих, що одержували ВЛОК, на 1-2-3 добу спостереження, коли значення його були на –112%-68,5% нижче, ніж в контрольній групі, та в групі з перфтораном. До 5-7 доби в випробовуваних групах відзначалося наростання венозної домішки в артеріальній крові. Проте значення шунта були вірогідно менші, ніж в контрольній групі (р<0,05). До 14 доби шунт перевищував норму в усіх групах в середньому на 209% без вірогідної різницї між групами (р>0,05). Необхідно відзначити, що при традиційній замісній і корегуючій терапії показники його залишалися стабільно високими весь період спостереження і не мали тенденції до нормалізації, вірогідно не відрізняючись від вихідного рівня, що вказувало на негативний вплив традиційної інфузійно-трансфузійної терапії на дифузійну спроможність легенів. В групі хворих, що одержували перфторан, показник шунта був вірогідно нижче вихідного рівня (р<0,05) до 3 доби післяопераційного періоду, тобто в період активної циркуляції препарату в судинному руслі. А в групі хворих, що отримали курс ВЛОК, - до 7 доби післяопераційного періоду. Останнє було, певно, пов'язане з ефектом сприятливої післядії ВЛОК, зумовленої накопиченням та сумацією енергії кванта біологічними системами. Збереження високої дифузійної спроможності легенів в випробовуваних групах було фактором підвищення утилізації кисню в легенях. (рис.2).

Рис.2 Динаміка рО2 в артеріальній крові у хворих з підгострою за темпом, великої за об'ємом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку при крововтратах з ШКТ.

Так, рО2  в артеріальній крові у хворих, що одержували перфторан, починало збільшуватися з 1 доби післяопераційного періоду з досягненням своїх максимальних значень до 2 доби, коли рО2 на 13% вище, ніж в контрольній групі, але на 23% менше, ніж у хворих з ВЛОК. На фоні курсу ВЛОК рО2а було стабільно високим до 7 доби після операції, перевищуючи значення контрольної групи в середньому на 47,7%. На 14 добу спостереження рО2а в групі хворих, що одержували перфторан і ВЛОК, було нижче норми на 12,3% - 5,3%, що вище, ніж в контрольній групі, на 9,8-18,4% відповідно. Таким чином, зростання рО2а на фоні застосування перфторана або ВЛОК було зумовлене поліпшенням умов утилізації кисню в легенях, що створювало більш сприятливий кисневий режим організму у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом та помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою патологією шлунково-кишкового тракту. Підвищення утилізації кисню в легенях, що виражалося зростанням рО2а в групах хворих, які одержували перфторан чи ВЛОК, оптимізувало роботу серцево-судинної системи за компенсацією кисневого боргу тканинам при вихідно обмеженій кисневій ємкості крові. Дійсно, кардіальний кисневий компенсаторний фактор - Qх на фоні перфторана знижувався максимально до 3 доби (на 40,4% вище норми), а в групі з курсовим лазерним опроміненням крові - з 3 доби до кінця терміну спостереження, він наближався до норми – 1,45±0,4 – 1,07±0,4. Однак вірогідної різницї в групах не було (р<0,05). Тобто у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою при традиційній терапії утилізація кисню в легенях не поновлюється до норми весь термін лікування і спостереження, тоді як під впливом перфторана чи ВЛОК процеси утилізації кисню в легенях поліпшуються з 1 доби післяопераційного періоду, що знижує перенапруження серцево-судинної системи по ліквідації кисневого боргу тканинам та нормалізує її роботу до 14 доби післяопераційного періоду. Оскільки перенос кисню на тканинному рівні забезпечується активним його транспортом, що залежить і від стану еритрона, нами були проаналізовані показники червоної крові за групами. Встановлено, що показники загального гемоглобіну, гематокриту та кількості еритроцитів протягом всього періоду лікування вірогідно не відрізнялися між групами (р>0,05) і відповідали рівню помірної анемії, тобто транспонтована потенційна киснева ємкість крові в групах була знижена. Тим більше, що у хворих до 3 доби післяопераційного періоду на фоні дефіциту глобулярного обсягу застосовувалася терапевтична гіперволемічна гемодилюція. Ступінь резистентності еритроцитів до підвищення функціонального навантаження на них і характер адекватності їх метаболічних аварійних перебудов при різноманітних варіантах інтенсивної терапії істотно відрізнявся. Так середній обсяг еритроцитів (МСV) мав тенденцію до зростання в усіх групах, без нормалізації до кінця спостереження. На 14 добу він перевищував норму в середньому на 0,5%. Однак, в групі з ВЛОК МСV вірогідно відрізнявся (р<0,05) від контрольної групи з 1 по 5 добу спостереження, будучи вище норми на 4,5-3,7% відповідно. На фоні перфторана вірогідних відмінностей МСV від контролю не було (р<0,05). При цьому динаміка середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (МСНС), що характеризує стан гемоглобіноутворення

Рис 3 Динаміка середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті у хворих з підгострою за темпом, великої за об'ємом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку при крововтратах з ШКТ.

В перші дві доби лікування цей показник у хворих, що одержували перфторан, був   вірогідно вище (р<0,05), ніж в контрольній групі, із збереженням значень, близьких до норми до 5 доби післяопераційного періоду. В групі з ВЛОК МСНС була вище, ніж в контрольній з 1 по 7 добу, і вірогідно відрізнялася від вихідного рівня до 5 доби післяопераційного періоду (р<0,05). Це перевищувало значення в групі з перфтораном на 8,5%. До 14 доби МСНС знижувалася в усіх групах в середньому на 9% нижче норми без вірогідної різницї між групами. В усіх трьох групах прослідковувалась тенденція до збільшення середнього обсягу еритроцитів, що могло бути зумовлене швидким старінням червоної кров'яної клітини в зв'язку з підвищенням на неї функціонального навантаження, за рахунок дефіциту, глобулярного обсягу, що зберігається, або ж у зв'язку з її набряком за рахунок гіперволемії, що допускалася в ході лікування. Це призводило до порушення внутрішньоеритроцитарного гомеостазу з наступним пригніченням гемоглобінсинтетичних процесів та формуванням макроцитарної гіпохромної анемії. Перфторан виявляв протекторний ефект на циркулюючі еритроцити, як в період активної циркуляції препарата в судинному руслі, так і до 7 доби після його введення. Це забезпечувало формування на етапах лікування нормоцитарної нормохромної анемії. Подібні впливу перфторана процеси відзначалися і при впливі на кров квантової гемотерапії. Однак на фоні ВЛОК вони мали більш виражений характер за рахунок біологічних ефектів останнього. ВЛОК формувало дещо інший тип адаптації та компенсації еритрона до гемічної гіпоксії, бо виникала макроцитарна, гіперхромна анемія. Аварійні умови роботи еритроцита при дефіциті ГО до 30-45% призводили до збільшення числа циклів оксигенації, що підвищувало функціональне навантаження на еритроцит.При цьому створювалися умови для швидкого старіння і пошкодження еритроцита, що активувало генетично дитермінований механізм його захисту від екстремальних дій. В залежності від особливостей проводимої інтенсивної терапії, ми спостерігали різний рівень активації Г-6-фосфатдегідрогенази. В контрольній групі вона була стабільно високою весь період лікування, змінювалася від 70,8% до 83,3% проти вихідного рівня. У хворих, що одержували перфторан, в 1 добу післяопераційного періоду кількість фермента різко знижувалася на 64,7% від вихідного рівня і на 31,4% від норми, з вірогідною різницею проти контрольної групи (р<0,001). І хоча в наступні терміни лікування Г-6-фосфатдегідрогеназа перевищувала норму на 84,5%-67,3%, це було вірогідно менше, ніж у хворих контрольної групи. В групі хворих, що одержували ВЛОК, рівень Г-6-фосфатдегідрогенази був в цілому менший, ніж в контрольній групі, весь період спостереження. Однак зміни були вірогідними (р<0,05) лише в 1 добу післяопераційного періоду і по закінченню курсу ВЛОК, тобто до 7 доби лікування. Причому, рівень фермента був вище, ніж в групі хворих, що одержували перфторан, бо значення його коливалися від 4,5±0,8-7,8±0,9 Од/л. Тобто традиційна замісна та корегуюча інфузійно-трансфузійна терапія не захищає еритроцити від стресу протягом всього терміну спостереження і лікування. Найбільш сприятливі для еритроцита умови створюються під впливом перфторана, а курсове лазерне опромінення крові не виявляє достатнього протекторного впливу на циркулюючі еритроцити, хоч і поліпшує їх робочі та метаболічні характеристики, при вказаній крововтраті. Збереження гемоглобінсинтетичного потенціалу еритроцитів при використанні перфторана і ВЛОК сприятливо відбивалося на підвищенні потенційної кисневої ємкості крові. Справді, основна фракція гемоглобіну здатна до активного переносу кисню: О2Нв відносно збільшувалася як на фоні перфторана, так і на фоні ВЛОК, будучи вище вихідного рівня відповідно на 8,1%-12,2%, що на 15,2%-19,5% вище, ніж при традиційній терапії. Однак показник не досягав норми увесь період спостереження в усіх групах. Найбільш високі значення О2Нв відмічалися в групі хворих, що одержували курс ВЛОК, оскільки вагання О2Нв були на 13%-21% вище вихідного рівня. Потім слідували хворі, що одержували перфторан. У них відхилення були на 8,1%-10,2% вище вихідного рівня. Самими низькими були відхилення на фоні традиційної терапії: 6%-10% вище вихідного рівня, тобто потенційна киснева ємкість крові в групах була знижена весь період спостереження, що було зумовлене дифіцитом глобулярного обсягу. Однак при більш сприятливому інтрацелюлярному гомеостазі, при збереженні гемоглобінсинтечного потенціалу еритроцитів під впливом перфторана чи ВЛОК, забезпечувалася більш висока киснева ємкість крові. Оскільки підвищення концентрації дисгемоглобінів є стереотипною реакцією еритрона на гемічну гіпоксію і зумовлений нею енергодифіцит. (рис.4)

Рис.4 Динаміка COHb в артеріальній крові у хворих з підгострою за темпом, великої за об'ємом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку при крововтратах з ШКТ.

Аналіз показав, що при традиційній терапії рівень СОНв в артеріальній крові збільшувався на 275% - 400% від норми, що було на 20%-60% вище вихідного рівня. У венозній крові СОНв перевищував норму на 276-465,5%, що було вище вихідного на рівня на 80%. При введенні перфторана відзначалося різке зниження СОНв від вихідного рівня як в артеріальній, так і венозній крові з 2 доби післяопераційного періоду на 40%, в цій групі до 5 доби спостереження рівень СОНв був вірогідно нижче, ніж в контрольній групі (р<0,05). Аналогічна динаміка СОНв в артеріальній та у венозній крові відзначалася і в групі хворих, що одержували ВЛОК. Так, з 1 по 5 добу ми відзначали різке зниження СОНв в артеріальній крові на 86%-20% нижче вихідного рівня, що було на 88%-87,5% нижче контрольної групи і на 65%-66,7% менш, ніж в групі з перфтораном. Рівень MetHb в артеріальній та у венозній крові до 7 доби спостереження також був вірогідно нижче у хворих, що одержували в ході лікування перфторан чи ВЛОК (р<0,05). При цьому в групі хворих, що отримали курс ВЛОК, рівень зниження дисгемоглобінів співпадав з тривалістю куру ВЛОК, до 5 доби, а у хворих, що отримали перфторан (до 14 діб). Тобто високий вміст дисгемоглобінів в артеріальній і у венозній крові при традиційній корегуючій та замісній інфузійно-трансфузійній терапії протягом всього терміну спостереження зменшує використання потенційної транспортованої кисневої ємкості крові, тоді як введення перфторана чи використання курсу ВЛОК сприяє різкому і вірогідному зменшенню рівня дисгемоглобінів як в артеріальній, так і в венозній крові, що підвищує потенційну транспортовану кисневу ємкість крові. При загальній тенденції до відсутності нормалізації концентрації кисню в артеріальній крові за групами і при дифіциті глобулярного обсягу, що зберігається в них, визначалася наступна динаміка концентрації кисню в артеріальній і у венозній крові, як показника міри переносимого кров'ю кисню тканинам. З 1 до 14 доби концентрація кисню в артеріальній крові в контрольній групі виросла на 2%-10% вище вихідного рівня. У хворих, що одержували перфторан, вона була в ті ж терміни на 7,8%-50,1% вище вихідного рівня, що за цей термін спостерігання в середньому на 11% більше, ніж в контрольній групі. В групі хворих, що одержували курс ВЛОК, концентрація кисню в артеріальній крові була на 4,5%-17,6% вище вихідного рівня, що на 2,0%-7,1% більше, ніж в контрольній групі. Таким чином, аналіз показав зниження ефективного активного транспорту кисню при традиційній терапії протягом всього терміну спостереження, тоді як застосування перфторана чи ВЛОК викликало тенденцію до його зростання за рахунок зниження рівня дисгемоглобінів та збільшення рівня концентрації ефективного гемоглобіну. Нами також встановлено, що при традиційній замісній та корегуючій інтенсивній терапії артеріо-венозна різниця за рО2 була стабільно низькою весь термін спостереження з коливанням від 30% до 37% нижче норми. На фоні застосування перфторана вона наближалася до норми на 2 добу – 53,1± 4,9 мм рт. ст. й була на 17%-3% нижче норми надалі. Це, однак, було на 5,2%-96,2% більше, ніж в контрольній групі. У хворих, що одержували курс ВЛОК, ми відзначали прогресивне наростання показника після першого сеансу опромінення з наступним зростанням його до 5 доби спостереження до 68,8±0,6 мм рт. ст. Це перевищувало рівень артеріо-венозної різницї за рО2 в контрольній групі на 73%, а в групі з перфтораном - на 56%. Аналіз тиску вилучення кисню - Рх мав подібну картину в групах. (рис.5).

Рис.5 Динаміка тиску вивільнення кисню у хворих з підгострою за темпом, великої за об'ємом, помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку при крововтратах з ШКТ.

Динаміка зміни тиску вилучення кисню у хворих, що одержували перфторан, носила більш стабільний характер з нормалізацією Рх до закінчення терміну спостереження. З цього слідує, що традиційна замісна і корегуюча інфузійно-трансфузійна інтенсивна терапія не сприяє відновленню адекватного споживання тканинами кисню, тоді як під впливом перфторана чи ВЛОК ці процеси відновлюються. Але в умовах дефіциту глобулярного обсягу крові ріст споживання кисню тканинами може бути забезпечений лише адекватними і оптимальними перебудовами молекулярно-гемічної ланки кисневого транспорту, а регуляція аффінітивності гемоглобіну залежить і від способу та сили терапевтичного впливу. р50 у хворих, що одержували перфторан, в артеріальній крові на 1-2 добу спостереження прагнув до норми - 27,8±1,6-27,2±2.1 мм рт. ст. з подальшим збільшенням показника в міру елімінації препарата з русла. У хворих, що одержували ВЛОК, динаміка р50 була зворотною. З 1 доби спостереження ми відзначали вірогідний, в порівнянні з вихідним рівнем, ріст р50 в артеріальній крові на 31,6% понад норму (р<0,05), а до закінчення курсу квантової гемотерапії показник повертався до норми, складаючи – 26,4±1,9 мм рт. ст. До 14 доби р50 наближались до значень в контрольній групі. При традиційній терапії р50 в артеріальній крові вирогідно не відрізнявся від вихідного рівня (р>0,05). У венозній крові характер зміни р50 на фоні перфторана чи курсу ВЛОК свідчив про відносне полегшення віддання гемоглобіном кисню тканинам проти контрольної групи, тобто кисневий режим організму в присутності перфторана повертався до норми в перші дві доби лікування, що зменшувало функціональне навантаження на еритроцити і не вимагало аварійних перебудов в них. На фоні ВЛОК з 1 доби лікування ми відзначали різку стимуляцію адаптаційних процесів в молекулярно-гемічній ланці кисневого транспорту з наступною нормалізацією аффінітивності і зниженням відповіді системи до закінчення курсу ВЛОК. При традиційній замісній та корегуючій інфузійно-трансфузійній терапії виниклі компенсаторні перебудови в периферичній ланці кисневого транспорту не мали тенденції до нормалізації весь термін спостереження, що свідчило про перенапруження еритрона і кисневий дефіцит при цьому виді терапії. Про поліпшення кисневого статусу організму на фоні застосування перфторана чи ВЛОК говорила також і динаміка 2-3 ДФГ. Ми відзначали вірогідне проти контролю (р<0,05) зниження показника у хворих,  що одержували перфторан, на 2 добу лікування, на 30% від вихідного рівня, а у хворих, що одержували ВЛОК, показник був до 3 доби нижче за контрольну групу на 20%. Причому в випробовуваних групах цей ліганд до 7 доби був близьким до норми, а в контрольній групі нормалізація його наставала лише до 14 доби лікування. Таким чином, в період активної циркуляції перфторана в судинному руслі, кисневий режим організму не вимагав активації внутрішньоеритроцитарних  механізмів боротьби з гіпоксією. При квантовій терапії кисневий режим організму навіть знижував належну активність 2-3 ДФГ, тоді як при традиційній терапії кисневий режим організму не дозволяв знизити силу адаптаційних реакцій еритрона, призводячи до його перенапруження. Поліпшення доставки кисню з полегшенням віддачі його тканинам відбивалося на інтенсивності споживання кисню і підтверджувалося динамікою показників загального метаболізму. В усіх трьох групах рівень лактату був підвищений. Але у хворих, що одержували перфторан, він прагнув до нормалізації до 3 доби спостереження, коли рівень його був на 30% нижче вихідного і на 52% менший, ніж в контрольній групі. У хворих, що отримали курс ВЛОК, рівень лактату був вірогідно вище (р<0,05), ніж в контрольній групі і в групі хворих, що отримали перфторан. Гіперпродукцію лактата ми зв'язуємо із зростанням споживання кисню тканинами організму на фоні курсу ВЛОК. При традиційній терапії рівень лактата був стабільно високим увесь термін спостереження. Значення його перевищували норму на 168,8%-118,2%, вірогідно не відрізняючись від вихідного рівня. Вищезгадане дасть підставу зробити наступні висновки і дати практичні рекомендації:

Висновки

1. Підгостра за темпом, велика за обсягом, помірна за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою, зумовлена шлунково-кишковою кровотечею, до зупинки кровотечі хірургічними методами, незважючи на компенсаторне підвищення вивільняння кисню в тканинах, викликає тканинну гіпоксію за рахунок порушення утилізації кисню в легенях (різке збільшення венозної домішки в артеріальній крові при недостатності серцевого викиду), падіння потенційної ємкості, транспортованої кисневої ємкості крові і зменшення вмісту кисню в крові, що зумовлене як вихідним дефіцитом глобулярного обсягу, так і порушенням гемоглобінсинтетичних процесів в еритроциті (зниження фракції О2Нв і зростання фракцій дисгемоглобінів).
2. Традиційна замісна та корегуюча інфузійно-трансфузійна терапія не усуває кисневого боргу тканинам протягом 14 діб післяопераційного періоду. Порушення утилізації кисню в легенях формується за рахунок порушення вентиляційно-перфузійних відношень в них, що прогресує до 7 доби збільшення частки венозної домішки в артеріальній крові при нормальному переносі кисню крізь альвеолярну мембрану. Зниження кількості кисню, що транспортується, незважючи на зростання числа еритроцитів, зумовлюється зменшенням середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах при порушенні процесів гемоглобіноутворення в них (зменшення О2Нв і зростання дисгемоглобінів до 7 діб спостереження) і супроводжується падінням рівня екстракції кисню в тканинах протягом всього терміну  спостереження.
3. Під впливом перфторана у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом і помірної за ступенем гіповолемії та можливості розвитку шоку крововтратою відбувається поліпшення кисневого обміну на всіх його етапах. Поліпшення утилізації кисню в легенях протягом перших 3 діб після введення перфторану формується за рахунок збільшення переносу кисню крізь альвеоло-капілярну мембрану при збереженні кардіальних компенсаторних механізмів. Під впливом перфторана збільшення транспортованого кров'ю кисню, трапляється не за рахунок кількісного зростання еритроцитів, а завдяки підсиленню гемоглобінсинтетичних процесів в еритроциті, направлених на різке зменшення фракцій дисгемоглобінів. Збільшення доставки кисню тканинам супроводжується зростанням екстрагованого тканинами кисню, що усуває явища дефіциту кисню в тканинах.
4. Курсове лазерне опромінення крові сприяє поліпшенню утилізації кисню в легенях, нормалізуючи в меншій мірі, ніж перфторан, кровоток в легенях, зменшуючи частку венозної домішки в артеріальній крові і енергетичне     навантаження на міокард. Вірогідно не збільшуючи кількість еритроцитів, ВЛОК покращує гемоглобінсинтетичні процеси в них, що сприяє зростанню вмісту гемоглобіну в еритроциті, збільшенню фракції О2Нв. Це збільшує кількість транспортованого кисня, і в меншій мірі, ніж перфторан, поліпшує екстракцію кисню тканинами внаслідок полегшення віддання гемоглобіном кисню тканинам організму.
5. Оскільки традиційна замісна та корегуюча інфузійно-трансфузійна терапія у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою не усуває кисневого боргу тканинам і порушень кисневого обміну на всіх його етапах, це подовжує середнє перебування хворого на койці до 19,9±2,8 койко-днів і зумовлює летальність до 9,52%. Включення перфторана в програму замісної інфузійно-трансфузійної терапії, завдяки оптимізації кисневого статусу у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою, скорочує тривалість лікування хворих до 17,5±1,8 койко-днів, усуваючи летальність. Курсове  лазерне опромінення крові поліпшує кисневий обмін організму в меншій мірі, ніж перфторан, однак цього достатньо для скорочення тривалості лікування до 16,5±1,1 койко-днів, летальності - до 3,81%.

Практичні рекомендації.

1. Для підвищення утилізації кисню в легенях традиційна замісна і корегуюча інфузійно-трансфузійна терапія у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку     крововтратою, зумовленою патологією шлунково-кишкового тракту, повинна обов'язково супроводжуватись інгаляцією хворим кисню в обсязі не менше 4     літрів за 1 хвилину.
2. При використанні традиційної замісної та корегуючої інфузійно-трансфузійної терапії у хворих з підгострою за темпом, великої за обсягом, помірної за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку крововтратою, зумовленою шлунково-кишковими кровотечами, недопустиме проведення гіперволемічної гемодилюції, оскільки вона збільшує кисневий борг тканинам.
3. Одноразове внутрішньовенне введення плазмозамісника з функцією переносу кисню - препарата - перфторана - в дозі 5-6 мл/кг після зупинки кровотечі хірургічними методами сприяє швидкій нормалізації кисневого статусу організму і поліпшує якість лікування.
4. Курсове внутрішньовенне лазерне опромінювання крові (щодня, одноразово     протягом 5 діб тривалістю до 30 хвилин при потужності випромінення 1 мВт) може виступати альтернативним варіантом інтенсивної терапії, направленої на     нормалізацію кисневого обміну в тканинах при наявному дефіциті крові і її препаратів.
5. Якість інтенсивної терапії у хворих з підгострими за темпом, великими за обсягом, помірними за ступенем гіповолемії і можливості розвитку шоку кровотечами, зумовленими патологією шлунково-кишкового тракту, може бути значно підвищене постійним лабораторним моніторінгом основних параметрів кисневого режиму організму (рО2, рСО2, ctO2, sO2, MetHb,COHb, ceHb).

Cписок опулікованих праць за темою дисертації

1. Клигуненко Е.Н., Скирда И.И. Применение ЛОК в комплексной терапии больных с ЖКК // Актуальные вопросы медицины и биологии : Сб, ст. / ДГМА. _ Днепропетровск , 1998. – Вып. 8. – С. 64.
2. Скирда  И.И. Перенос кислорода у больных с тяжелой и средне-тяжелой кровопотерей при различных вариантах интенсивной терапии // Экстремальная медицина: Материалы межобл. науч.-практ. конф. анестезиологов и хирургов. – Луганск, 1998. – С. 197-198.
3. Y. Kligunenko, I. Skirda. O. Kravets. On the potentialities of the perfluorcarbonic emulsions in the therapy of great loss of blood // 10th Evropen Congress of  Anaesthesiology: The tes.of ann. – Frankfurt, 1998. – P.524.
4. Скирда И.И. ВЛОК в комплексной терапии больных с ЖКК кровотечениями // Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии: Материалы Междунар. симпозиума, посвященного 90-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. – М., 1999. – С. 101.
5. Клигуненко Е.Н., Скирда И.И. Состояние гемического молекулярного звена транспорта кислорода при использовании перфторана в лечении больных с ЖКК // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. науч. тр. / Пущинский науч. центр РАН. – Пущино, 1999. С. 133-136.
6. Клигуненко Е.Н., Скирда И.И. Влияние перфторана на эритрон и молекулярно-гемический компонент кислородного транспорта у больных с ЖКК // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экперементальной и клинической медицине: Тез. докл. Всеармейской науч.-практ. конф. – СПб., 1999. – С.39-40.
7. Клигуненко Е.Н., Петренко Ю.С., Скирда И.И. ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови) и эритрон при комплексной терапии желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) //Эксперементальная и клиническая медицина. – 1999. №3. – С. 20-21.
8. Клигуненко Е.Н., Скирда И.И. Плазмозаменитель с килородотранспортными свойствами – перфторан в профилактике полиорганной недостаточности у больных с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) // Эксперементальная и клиническая медицина. – 1999. №3. – С. 21.
9. Клигуненко Е.Н., Петренко Ю.С., Скирда И.И. Функциональное состояние эритрона при внутривенном лазерном облучении крови (ВЛОК) у больных с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) // Біль, знеболюванння і інтенсивна терапія. – 2000. - №1 (д) - С.85.
10. Клігуненко О.М., Скирда І.І. Вплив перфторану на афінітет крові у хворих з гострими шлунково-кишковими кровотечами // Медичні перспективи. – 2000. – Т.V , № 2. – С.42-45.

Анотація

Скирди І. І. Еритрон і його периферична ланка у хворих з тяжкими та середньотяжкими шлунково-кишковими кровотечами при різноманітних варіантах інтенсивної терапіі. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія.-Дніпроперовська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2000.

Дисертація присвячена обгрунтуванню доцільності і вибору найбільш ефективної програми ІТТ та вибору методу лікування хворих з підгосторою за темпом, помірної за ступенем гіповолемії та великої за об`ємом крововтрати, обумовленої шлунково-кишковими кровотечами, що забезпечували збереження фукціональних можливостей еритрона та оптимізували кисневий статус організму. З цією метою була обстежена периферична ланка еритрона, молекулярно-гемічний компонент кисневого транспорту і кисневий статус у 102 хворих з підгострою за темпом, помірною за ступенем гіповолемії та великою за об`ємом крововтратою, викликаною шлунково-кишковими кровотечами, при різноманітних варіантах ІТТ. Перша група – 42 хворих, яким проводилась традиційна інфузійно-трансфузійна терапія (за Брюсовим П.Г., 1998), із використаннням декстранів; 25 хворих - друга група, до складу інфузійно-трансфузійної терапії, яким було введено плазмозамісник з фунцією переноса переносник кисню – перфторан. Третя група – 34 хворих, що отримували курс ВЛОК з 1 по 5 добу післяопераційного періоду за стандартною методикою.  Вивчено вплив різноманітних програм ІТТ на систему еритрона, його периферичну ланку - еритроцит та кисневий статус організму хворих, а саме, утилізації кисню в легенях, транспорту по капілярах та його віддачі на периферії. Доведено, що традиційна ІТТ не поліпшує кисневий статус організму хворих і не знімає перенапруженості еритрона при крововтраті з некомпенсованим дефіцитом ГО. Найбіль  корисним є використання негемоглобінового переносника кисню – перфторану, який має протекторний вплив на еритроцит та поліпшує кисневий статус організму при кровотраті. Використання курсу ВЛОК також позитивно впливає на кисневий статус організму при постгеморагічній анемії, обумовленій шлунково-кишковими кровотечами. Але позитивні і негативні ефекти квантової гемотерапії носять дозозалежний характер. З ростом опромінюваного навантаження на систему еритрону та його периферичну ланку – еритроцит, виникає пригнічення компенсаторно-пристосувальних реакцій червоної клітини, обумовлених крововтратою при наявному дефіцитуі ГО. Запропановані рекомендації використовуються в клінічній  практиці.

Ключеві слова: кровотрата, інфузійно-трансфузійна терапія, перфторорвуглеводи, квантова гемотерапія, еритрон.

Аннотация

Скирды И.И. Эритрон и его периферическое звено в больних с тяжелыми и средне-тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями при различных вариантах интенсивной терапии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. –Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2000.

Диссертация посвящена оценке и выбору оптимального варианта интенсивной терапии у больных с подострой по темпу, большой по объему, умеренной по степени гиповолемии и возможности развития шока кровопотерей,  вызванной патологией органов желудочно-кишечного тракта. С целью определения наиболее рациональной ИТТ обследовано 102 рандомизированных больных.

Средний возраст обследованных больных составил 45,6±12,9 года. ЖКК было обусловлено язвенной болезнью 12-и перстной кишки, язвенной болезнью желудка и пептической язвой гастроэнтероанастамоза, осложнившихся кровотечением. Подавляющее  количество обследованных больных имели 21-40% потери ОЦК и 30-45% потери ГО. Согласно программы инфузионно-трансфузионной трансфузионной терапии (П.Г.Брюсов 1998 г.), использовался III уровень кровезамещения.

В зависимости от особенностей заместительной инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии больные были разделены на 3 группы.

1 группа – традиционная заместительная и коррегирующая инфузионно-трансфузионная терапия – 42 человека.

2 группа - 25 больных, получавших инфузионно-трансфузионную терапию дополненную инфузией плазмозаменителя с функцией переноса кислорода перфтораном (Россия), в дозе 5-6 мл/кг массы тела однократно. Введение осуществлялось после устранения кровотечения хирургическими методами.

3 группа - 35 больных, у которых традиционная инфузионно-трансфузионная терапия была дополнена курсом лазерного облучения крови с 1 суток по 5 сутки ежедневно всего на курс - 5 сеансов, гелий–неоновым лазером ЛГ-75 при  максимальной мощности на конце кварцевого световода (d-0,8 мм), 1-1,5 мВт с фокусируемым устройством проводимых по стандартной методике.

Изучены показатели красной крови и индексы эритроцитов на кондуктометрическом счетчике клеток крови Sysmax (ФРГ), где (MCV-средний объем эритроцита, MCH-среднее содержание гемоглобина в эритроците, МСНС-средняя концентрация гемоглобина в эритроците). Газовый состав артериальной и венозной крови определяли на газовом анализаторе ABL-620 фирмы “RADIOMETR” (Дания). Спектральный состав гемоглобина изучался с помощью гемоксиметра OSM-3 “RADIOMETR” (Дания). Для окончательной оценки кислородного статуса организма больного использовалась компьютерная программа “OSА” (“RADIOMETR”, Дания) работающая в рамках концепции “Глубокой картины крови” и отражающая утилизацию кислорода в легких, транспорт его к тканям, экстракцию и потребление кислорода в них. Все больные были обследованы до операции, через 6 часов после нее, на 2, 3, 5, 7 и 14 сутки послеопрационного периода.

Выявлено, что традиционная терапия не оказывает протекторного влияния на эритроцит и не облегчает его функциональную нагрузку по ликвидации кислородного долга организма. Наиболее благоприятные для эритроцита условия создаются под влиянием перфторана, а курсовое лазерное облучение крови не оказывает достаточного протекторного воздействия на циркулирующие эритроциты, хотя и улучшает их рабочие и метаболические характеристики.

   Установлено, снижение эффективного активного транспорта кислорода при традиционной терапии на протяжении всего срока наблюдения, а позитивное гомеостазирование эритроцитов при использовании перфторана и куммуляция, и суммация квантовой энергии при ВЛОК, благоприятно сказывалось на повышении потенциальной кислородной емкости крови за счет снижения уровня дисгемоглобинов. 

Показано, что традиционная заместительная и коррегирующая инфузионно-трансфузионная интенсивная терапия не способствует восстановлению адекватного потребления тканями кислорода, тогда как под влиянием перфторана или ВЛОК эти процессы восстанавливаются.

Отмечено, что кислородный режим организма в присутствии перфторана возвращался к норме, что уменьшало функциональную нагрузку на эритроциты и не требовало аварийных перестроек в них. На фоне ВЛОК резко стимулировались адаптационные процессы в молекулярно-гемическом звене кислородного транспорта с последующей нормализацией аффинитивности и снижением ответа системы к окончанию курса ВЛОК. При традиционной  заместительной и коррегирующей ифузионно-трансфузионной терапии возникшие компенсаторные перестройки в периферическом звене кислородного транспорта не имели тенденции к нормализации весь срок наблюдения, что свидетельствовало о перенапряжении эритрона и сохраняющемся кислородном дефиците при этом виде терапии.

Установлено, что общий метаболизм во всех трех группах был повышен. Но у больных, получавших перфторан, он стремился к нормализации к 3 суткам наблюдения. У больных, получивших курс ВЛОК, гиперпродукция лактата  обуславливалась ростом потребления кислорода тканями организма  на фоне курса квантовой гемотерапии. При традиционной терапии уровень лактата был стабильно высоким весь срок наблюдения с превышением нормы.

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и интенсивной терапии клинической больницы №6 г. Днепропетровска, Клинического объединения скорой медицинской помощи г.Днепропетровска, городской больницы скорой медицинской помощи г. Днепроджержинска, а также используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии, интенсивной и гипербаротерапии ФУВ Днепропетровской государственной медицинской академии.

Ключевые слова: эритрон, инфузионно-трансфузионная терапія, квантовая гемотерапия, перфторуглероды.

summary

Skirda I.I. Erythron and its periphery a link for ill with high-gravity and high-gravity by gastrointestinal bleedings at miscellaneous versions of an intensive care. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree of medical science by a speciality 14.01.30 - aesthesiology and intensive therapy. - Dniepropetrovsk state medical acadamy, Dnepropetrovsk, 2000.

Dissertation is is dedicated to the substantiation of expediency and selection most effective program IТТ, and selection of a method of treatment ill with in patients with subacute by pace, moderate by extend hypovolumia and big by volume gastro-intestinal hemorrhages. Provided preservation function of capabilities of erythron, and optimized the oxygen charter of an organism. With this purpose was inspected periphery link of erythron, molecular component of the oxygen transport and oxygen charter for 102 ill with with subacute by pace, moderate by extend hypovolumia and big by volume gastro-intestinal hemorrhages by a pathology gastrointestinal at miscellaneous versions IТТ. The maiden group - 42 ill, which one was conducted conventional infusion-transfusion therapy (according to Brusov P.G., 1998), with usage of dextranes; 25 ill, the second group, in a structure of infusion-transfusion therapy, which one was entered the launcher of oxygen - perftoran. The third group - 34 ill, that received a course intravenous  of laser iradiation of blood, with 1 for 5 day of the postoperative term on a standard technique. Influencing the miscellaneous programs IТТ at a system of erythron and oxygen charter is studied organism ill in a lobe of salvaging to oxygen in mild, the transport, and his recoil in tissue. Is demonstrated, that conventional IТТ the oxygen charter does not improve organism ill also does not remove overstrained of erythron at bleeding on uncompensated by a deficit GV. By most useful is usage perftoran, which one has протекторной effect on erythrocyte, also improves oxygen charter of an organism at bleeding. Usage of a course intravenous  of laser iradiation of blood also positively influences on the oxygen charter of an organism at posthemorrhages of an anemia conditioned by gastrointestinal hemorrhages. But positive and negative the effects of a quantum hematotherapy have dependend on dose nature. With by increase of irradiation of load at a system of erythron, arises depressing work of a red cage at a cash deficit GV. The tendered guidelines will be used in clinical practice.

Key words: a hemorrhage, infusion-transfusion therapy, perfthororganic compounds, quantum hematotherapy, erythron.