|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ЛЕБЕДЮК Михайло Миколайович
УДК:616.65-002-036.12+616.686-002
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, КЛІНІЧНИЙ
ПАТОМОРФОЗ ХЛАМІДІЙНОЇ І ЗМІШАНОЇ
УРОГЕНІТАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ, КОМПЛЕКСНА
ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА
14. 01. 20 – шкірні та венеричні хвороби
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук
КИЇВ - 2003
Дисертація є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України та Одеському державному медичному універ-ситеті МОЗ України.
Провідна установа: Інститут дерматології та венерології АМН України,
м. Харків.
Захист відбудеться 16ю05.2003 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3).
Автореферат розісланий 15.04.2003 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доктор медичних
наук, професор Свирид С.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. На сучасному етапі поряд з традиційними венеричними хворобами (сифіліс, гонорея, трихомоніаз) набирають силу і порівняно „нові інфекції”, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, мікоплазмоз, генітальный герпес та ін.). Останнім часом відзначається значний ріст кількості захворювань на урогенітальну хламідійну інфекцію (И.И. Мавров и др., 1999). За даними ВООЗ (1995 р.), у світі щорічно реєструється понад 89 млн. нових випадків хламідіозу. Поширився також спектр урогенітальних уражень хламідійної етіології, який на сьогоднішній день налічує понад 20 нозологічних форм, а також кількість її вірусно-бактеріальних асоціацій /Mitrani-Rosenbaum S. et al., 1994, Schiefer H. G. et al., 1994/.
У вітчизняній та зарубіжній літературі наводяться досить суперечливі дані щодо поширення урогенітального хламідіозу / Мавров И.И., 2002, Машкилейсон А.Л. и соавт., 1995, Адаскевич В.П., 1997; Ness R. B. et al., 1997/. Крім того, залишаються недостатньо з‘ясованими питання етіопатогенезу і клінічної картини урогенітальної хламідійної інфекції і її вірусної і бактеріальної асоціацій .
Незначний рівень надійності цитологічних, серологічних, а також імуноферментних методів діагностики інфекцій, що передаються статевим шляхом, особливо у випадках, коли перебіг захворювання млявий /Taylor-Robinson D. 1997, Stary A., 1998/, потребує впровадження нових технологій для лабораторної діагностики .
Крім того, з’явились нові, досі ще не відомі групи ризику (мігранти, біженці, комівояжери, повії, наркомани, бродяги тощо), серед яких інфекції, що передаються статевим шляхом, мають переважне поширення.. Разом з тим останнім часом внаслідок мінливості біологічних особливстей збудника та імунологічної реактивності організму людини типова клінічна картина захворювань, що передаються статевим шляхом, у деяких випадках зазнала змін (патоморфоз).
Особливої актуальності ця проблема набула у зв’язку з розпов-сюдженням змішаних урогенітальних інфекцій, збудниками яких є пред-ставники різних класів мікроорганізмів. Крім того, патоморфоз клінічного перебігу (торпідність, латентність) суттєво ускладнює своєчасну та достовірну діагностику, а також методологічні підходи до тактики лікування хлімідійної, уреа-і мікоплазмової, трихомонадної, цитомегаловірусної, герпетичної і інших змішаних урогенітальних інфекцій (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 2000; Мавров И.И., 2002).
Незважаючи на значну кількість загальновідомих і нових методів діагностики цих захворювань, більшість з них не відповідає повною мірою вимогам сучасної медицини. Зокрема, це пов’язано з біологічними особливостями деяких збудників, що обмежує застосування комплексу бактеріологічних і імунологічних методів і примушує дослідників здійснювати розробку нових, значно ефективніших діагностичних методів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних захворювань з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця
“Розробка нових методів діагностики та лікування хронічних дерматозів і інфекцій, що передаються статевим шляхом” - державний реєстраційний № ДРН 0101U000265, а також комплексних науково-дослідних робіт кафедри клінічної імунології, генетики і медичної біології Одеського державного медичного університету “Розробка методів діагностики і оцінка ефективності фармакотерапії специфічних та неспецифічних інфекційних запальних хвороб за допомогою молекулярно - генетичних і біофізичних методів” - державний реєстраційний № ДРН 0199U000262; і “Діагностика, імунокоррекція, імунопрофілактика і оцінка ефективності лікування актуальних інфекційних і запальних хвороб за допомогою розробки нових молекулярно-генетичних і біофізичних технологій” - державний реєстрацій-ний № ДРН 0101U007765.
Мета дослідження.
Установити клініко - епідеміологічні особливості і структуру хламі-дійних і змішаних інфекцій при урогенітальній патології. Розробити удоско-налену систему заходів, спрямованих на підвищення рівня ефективності діагностики і контролю виліковування хламідійної і змішаних урогені-тальних інфекцій.
Завдання дослідження:
1.Провести статистичний аналіз і вивчити клініко-епідеміологічні особли-вості хламідійних і змішаних інфекцій в Одеському і деяких інших регіо-нах України.
2.Розробити комплекс раціональних підходів для лабораторної діагностики хламідійної і змішаних урогенітальних інфекцій.
3.Співставити результативність нових високоінформативних методів діагностики урогенітальних інфекцій і визначити ефективний алгоритм лабораторних досліджень у випадках урогенітального хламідіозу і його асоціацій для використання в практиці охорони здоров´я.
4.Вивчити показники імунологічного статусу хворих на хламідійну та мікстхламідійну урогенітальні інфекції і зробити порівняльний аналіз.
5.Розробити нові підходи до комплексної етіотропної, патогенетичної терапії, а також профілактики хламідійних та змішаних урогенітальних інфекцій.
6.Розробити оригінальні лікарські суміші і супозиторії для місцевого лікування і профілактики хламідійних і змішаних урогенітальних інфекцій.
Об’єкт дослідження. Хворі з урогенітальною патологією хламідійної і мікстхламідійної етіології.
Предмет дослідження. Епідеміологія і клінічні особливості перебігу хламідійних і мікстхламідійних урогенітальних інфекцій. Розробка нових підходів до комплексної діагностики і терапії урогенітальної патології хламідійної і мікстхламідійної етіології.
Методи дослідження: Епідеміологічні, клінічні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, імунологічні, серологічні, молекулярно-генетичні, статис-тичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Зроблено аналіз статис-тичних даних щодо поширення хламідійної і мікстхламідійних уроге-нітальних інфекцій в Одеському і деяких інших регіонах України.
Вивчені і визначені клініко-епідеміологічні особливості змішаних урогенітальних інфекцій, доведена необхідність їхньої реєстрації у зв´язку з можливістю значного поширення.
Визначені групи ризику в Одеському регіоні, що сприяють поши-ренню хламідійної інфекції і її асоціацій: комівояжери, безробітні, пра-цівники автомобільного транспорту, сфери харчування.
Вперше визначено патоморфоз клінічного перебігу і особливості іму-нологічного статусу у хворих на хламідійну і мікстхламідійну урогенітальні інфекцій. Розроблено комплексну систему заходів для діагностики, лікування та профілактики цих захворювань .
Розроблено високоефективний алгоритм обстеження пацієнтів з урогенітальним хламідіозом та його асоціаціями із застосуванням комплексу лабораторних методів (ПЦР, ПІФ, РНІФ, ІФА). Доведена необхідність серологічного моніторингу з визначенням IgG, IgA, IgM для підтвердження діагностики стадіїї перебігу захворювання та ефективності лікування.
Установлено значення системи фактора некрозу пухлини (ФНП) і його розчинних рецепторів (ФНП-Р1 и ФНП-Р2) для діагностики характеру враження і оцінки ефективності лікування хронічної урогенітальної патології хламідійної етіології.
Практичне значення отриманих результатів.
Розроблено нові методи лікування хронічного уретропростатиту хламідійно-уреаплазмової етіології із застосуванням в комплексній терапії вітчизняного імуномодулятора ЕРБІСОЛ у вигляді супозиторію (Патент України № 39758 А).
Розроблено і впроваджено в практику патогенетично обгрунтований метод комплексного лікування урогенітального хламідіозу і його асоціацій, який (одночасно з етіотропною антибіотикотерапією) передбачає засто-сування бактерійних біологічних препаратів (біфідумбактерин, лакто-бактерин) і лимонної кислоти у вигляді супозиторію. Дія такої лікарської форми спрямована на нормалізацію рН і склад мікрофлори піхви, а також на зміцнення місцевого імунітету (Патенти України № 26944 і № 51679). Зап-ропонований метод, у порівнянні з іншими, загальноприйнятими методами, має кращу терапевтичну ефективність.
Розроблено і впроваджено промисловий зразок форми для виливання супозиторіїв (Патент України № 2861) і пристосування для роз’єднання цієї форми (Патент України № 31490 А).
Розроблено і ефективно впроваджено метод первинного відбору біологічно активних речовин з метою удосконалення існуючих, а також подальшої розробки нових профілактичних і лікувальних засобів профі-лактики і лікування мікст-інфекцій (Патенти України № 45820 і № 52445 А).
Розроблено засіб для профілактики хвороб, що передаються статевим шляхом (Патент України № 55314 А).
Опубліковані методичні рекомендації: “Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем методом полимеразной цепной реакции”.-г. Киев, 1999 г., “Метод полимеразной цепной реакции в лабора-торной диагностике заболеваний, передающихся половым путем”.- г. Одесса 1999 г.; “Применение клацида (кларитромицина) в терапии урогенитального хламидиоза”.- г.Киев, 2000 г.
Матеріали досліджень увійшли до навчального посібника для студентів медичних ВУЗів „Шкірні та венеричні хвороби” ( під редакцією професора Лобановського Г.І.) , опублікованого української мовою (2000 р.), а також французькою та англійською (2002 р.).
Результати дисертаційних досліджень запроваджені в практику Київського обласного ШВД, Київського міського ШВД, обласного та місь-кого ШВД міст Одеси, Миколаєва, Херсона, а також в педагогічний процес викладання курсу венерології студентам Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено і виконано програму наукових досліджень, проведено аналіз літературних даних, написані розділи і оформлена дисертаційна робота, зроблені необхідні висновки і практичні рекомендації. Дисертантом самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження і лікування 877 хворих з урогенітальною патологією хламідійної і змішаної етіології. Значна кількість досліджень автором здійснена самостійно. Статистична обробка результатів досліджень і їх наукова інтерпретація здійснені автором самостійно. Імунологічні дослідження проведені в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України спільно зі співробітниками лабораторії імунології (зав. лабораторії д.м.н., профессор Чернишов В.П.). Визначення біологічної активності відомих та нових лікарських препаратів проведено в Фізико-хімічному інституті імені О.В.Богатського НАН України (спільно із співробітниками відділу медичної хімії - зав. відділу. академік НАН України д.х.н , професор Андронаті С.А.).
Автор висловлює свою щиру вдячність і повагу науковому консуль-танту, члену-кореспонденту АПН України, професору Коляденко В.Г., а також співробітникам кафедр і відділів, які брали участь у дослідженнях.
Апробація результатів дисертаційного дослідження. Результати наукових досліджень за темою дисертації доповідались і обговорювались на :
-науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики і лікування захворювань, що передаються статевим шляхом” (м.Одеса, Україна, 1997);
- науково-практичній конференції „Захворювання, що передаються статевим шляхом” (м.Київ, Україна, 1998);
- науково-практичній конференції молодих вчених і лікарів дермато-венерологів, присвяченій впровадженню наукових розробок в практику охорони здоров’я (м.Київ, Україна, 1999);
- III Всеросійській науково-практичній конференції „Генодіагностика у сучасній медицині” (м.Москва, Росія, 2000);
- науково-практичній конференції „Епідеміологія, імунологія, діагностика, лікування кандидозу та TORCH-інфекції” ( м. Київ, Україна, 2002);
- Всеукраїнських науково-практичних конференціях Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів :
- „Сучасні проблеми інфекцій, що передаються статевим шляхом” , присвяченій 100-річчю заснування Наукового товариства лікарів-дерматовенерологів м. Києва (м.Київ, Україна, 2001);
- „Імунозалежні, мікотичні, паразитарні дерматози та захворювання, що передаються статевим шляхом”, присвяченій 175-річчю з дня народження Л.К.Горецкого( м.Київ, Україна 2001);
-„Спільні аспекти проблем і шляхів боротьби з ВІЛ/СНІДом, класичними венеричними хворобами, з інфекціями, що передаються статевим шляхом, та заразними захворюваннями шкіри” (м.Київ, Україна, 2002);
- „Застосування антибактеріальних і антипаразитарних препаратів та імуномодуляторів у дерматології, венерології, косметології”, присвяченій 160-річчю з дня народження М.І.Стуковенкова (м.Київ,Україна, 2002);
-„Гіперкератози в дерматології, венерології, косметології” (м.Київ, Україна, 2002)
Головні положення дисертаційних досліджень доповідались і обговорювались на засіданнях кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (2000-2002).; засіданні Київського міського осередку Української асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів ( 2001).
Апробація захисту дисертаційної роботи здійснена на засідання апробаційної ради „Спеціальні питання клінічної медицини” Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України 25.12.2002 р.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 34 наукові роботи в українських і міжнародних спеціалізованих журналах та збірниках, у тому числі 18 – у фахових виданнях, рекомендованих Президією ВАК України. На винаходи у галузі екпериментальної і клінічної медицини отримано 8 Патентів України. Видані 3 методичні рекомендації і 2 учбових посібники (українською, французською та англійською мовами)
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, аналізу результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел. Загальний обсяг дисертаційної роботи складає 254 сторінки, включаючи 27 таблиць та 17 рисунків. Список використаних джерел містить 416 найменувань, зокрема 87 кирилицею, 329 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріали і методи дослідження. В дисертаційній роботі представлені дані обстеження 877 хворих з урогенітальною патологією (чоловіків – 615, жінок – 262), у віці від 20 до 50 років.
З метою поглибленого та всебічного вивчення епідеміологічної, соціально-демографічної, етіологічної і клінічної характеристик уроге-нітальної патології хламідійної і мікстхламідійної етіологіїі, а також профілактики повторного зараження і подальшого розповсюдження вказаної інфекції, нами була розроблена комп´ютерна програма для обстеження пацієнтів.
Програма містить 275 анкетних питань , які стосуються загальних і спеціальних розділів відносно скарг в даний час, анамнезу життя, статевого анамнезу, перебігу хвороби, об´єктивних показників стану сечостатевої системи, результати лабораторного дослідження на урогенітальний хламідіоз і його асоціації, дані про уретроскопію та інші спеціальні дослідження.
Соціальна характеристика пацієнта, передбачуване джерело зара-ження, статеві контакти, варіанти статевих зв´язків, у тому числі орогенітальні, гомосексуальні. Результати наукових досліджень дозволяють провести статистичний аналіз соціального статусу хворих, виявити особливості клінічного перебігу урогенітальних інфекцій на сучасному етапі і деякі інші питання щодо оцінки ефективності низки методів діагностики і лікування цих захворювань.
Заключний діагноз ставився за допомогою анамнезу, клінічних даних та результатів комплексного лабораторного обстеження із застосуванням загальновизнаних і нових методів діагностики, у тому числі: імуно-ферментного аналізу (ІФА), прямої і непрямої імунофлюоресценції (ПІФ и РНІФ) і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).
Цитологічний метод предбачав вивчення клітин епітелію урогенітального тракту, які брались тампоном на предметне скло і фарбувались за методами Романовського-Гімзи, Селлера-Павловського, Грамма, а також метиленовим синім тощо).
Для визначення гарднерелльозу патогномонічним критерієм було виявлення „ключових клітин”– епітеліальних клітин піхви, що вкриті масою грамваріюючих, коковидних збудників. Діагностичними критеріями гардне-релльозу слугували мізерні , з неприємним запахом виділення з піхви, показники рН з піхви ( рН ≥ 4,5 ), цілковита відсутність паличок Додерляйна, рибний запах виділень з піхви за умов добавки 10% розчину КОН, присутність аномальних амінів у секреті з піхви.
Антигени Ch. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis та ін. визначали методом прямої імунофлюоресценції з використанням родоспецифічних моноклональних антитіл „ ХламіСлайд”, „УреаСлайд”, „МікоСлайд”, виробництва „ЛАБдіагностика” (Росія).
Для виявлення антигенів Herpes simplex virus II type, Cytomegalovirus, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis застосовували “ГерпесСкан”, “ТрихоСкан”, “ВагіСкан”, “ЛАБдіагностика” (Росія), „Цитомегафлюоскрин” НІАРМЕДИК (Росія).
Рівні антитіл вірусів і бактерій визначали у сироватці крові пацієнтів за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), базуючись на зміні інтенсивності характерного забарвлення за допомогою спектрофотометра АНФР-01 „Уніплан” (Росія).
З метою виявлення антитіл до Virus Herpes simplex 1 і 2 типів і CMV застосовували тест-системы “Herpes-screen”, “CMV-screen” виробництва Науково-дослідного інституту вірусних препаратів РАМН (Росія) ; а також ХламіБест (Ch. trachomatis IgG, IgA, IgМ), УреаплазмаБест (U. urealyticum IgG), ТрихоБест (T.vaginalis IgG) виробництва ЗАТ Вектор-Бест (м.Новосибірськ, Росія).
Дослідження за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) здійснювалось після ампліфікації послідовностей фрагментів ДНК, специфічних для збудників захворювань, що передаються статевим шляхом, із застосуванням стандартних комерційних наборів праймерів (Chlamydia trachomatis, Neesseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, CMV HSV1, HSV2 HPV 16,18 ) російського виробництва.
Результати досліджень.
Аналіз статистичних даних про поширення урогенітальних хламі-дійних инфекцій в Україні і її регіонах свідчить про те, що останнім часом загострюється тенденція щодо збільшення кількості випадків хламідійної інфекції.
Зокрема, (табл.1) у 2001 р. показник інтенсивності захворюваності на урогенітальний хламідіоз в Одеській області становив 60.8 на 100 тис. населення, у Львівськй області – 34,8, Харківській області – 44,0, а по всій Україні – 70,0 на 100 тис. населення.
Наведені показники вказують на необхідність розширення меж реєстрації інфекцій нового покоління, а також удосконалення методів діа-гностики і комплексу лікувально-профілактичних заходів.
Захворюваність на урогенітальний хламідіоз в Україні і в різних її регіонах на 100 тис.населення і в абсолютних числах
Таблиця 1
Проведене нами комплексне клініко-лабораторне дослідження доз-волило виявити хламідійну моноінфекцію у 335 (54,5%) з 615 хворих чоло-віків, мікст-інфекцію було виявлено - у 280 (45,5%) , в тому числі змішану хламідійно-трихомонадну - у 19,3 %, хламідійно-герпесну - у 9,3 %, хламі-дійно-уреаплазмову - у 9,6%, хламідійно-цитомегаловірусну - у 4,3%, хламі-дійно - трихомонадно-герпесна - у 18,2%, хламідійно-уреаплазмово-герпесну – 10,0%, хламідійно-уреаплазмово-цитомегаловірусну - у 6,4%, хламідійно-трихомонадно-уреаплазмово -герпесну - у 12,1%, хламідійно-трихомонадно-уреа-плазмово-мікоплазмову - у 5,8%, хламідійно-трихомонадно-мікоплаз-мово-герпесну - у 5,0 %.
Лабораторні дослідження, проведені за допомогою методу імунофлю-оресцентного аналізу свідчать про те, що антиген Ch. trachomatis був виявлений у 37,8 % випадків, Tr.vaginalis - y 19,2%, Ur.urealyticum- y 12,5%, Mc. Hominis – 9,8%, Virus herpes simplex – y 5,4%. Випадки виявлення ДНК методом полімеразної ланцюгової реакції складали: Ch. trachomatis – 45,5%, Tr.vaginalis –27,4%, Virus herpes simplex -25,0%, Ur.urealyticum -20%, Mc. Hominis -4,8%, СМV -2,9%.
Визначення за допомогою методу імуноферментного аналізу титрів антитіл IgA IgG у хворих свідчили про те, що показники титрів після лікування були присутніми протягом 3-5 місяців, навіть при відсутності клінічних проявів і складали: при хламідійний урогенітальній інфекції - 1:40; 1:80., трихомонадній – 1:80, 1:160, цитомегаловірусній - 1:400, 1:800, гер-песній – 1:1600, 1:3200. У випадках реактивації або реінфекції протягом короткого терміну одочасно виявляли IgМ і IgА у діагностичних титрах 1:20, 1:80.
Обстежені нами хворі розподілялись за віком, видом трудової діяльності, сімейним станом.
Пацієнтів серед чоловіків у віці до 20 років було 63 (10,2%), від 21 до 30 років – 179 (29,1%), від 31 до 40 років – 228 (37,1%), від 41 до 50 років 145 (23,6%), (див. рис. 1).
Рис. 1 . Розподіл хворих за віком
Серед осіб, зайнятих у комерційній діяльності, хворих було 217 (35,3%), серед працівників автомобільного транспорту – 135 (22,0%), серед працівників сфери харчування 74 (12,0%), серед тимчасово безробітних – 189 (30,7%), (див. рис. 2).
Рис. 2. Розподіл хворих за спеціальністю
Неодружених чоловіків було 106 (17,3%), розлучених – 268 (43,5%), одружених – 241 (39,2%), (див. рис. 3).
| 
