|
ІНСТИТУТ ГІГІЄНИ ТА МЕДИЧНОЇ ЕКОЛОГІЇ ім. О.М.МАРЗЕЄВА
АМН УКРАЇНИ
Горіна Ольга Вікторівна
УДК 575:613.95:616.379
Ендокринні хвороби як чинник ризику виникнення вродженої патології новонароджених
та репродуктивних порушень03.00.15 – генетика(медичні науки)
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва Академії медичних наук України
Науковий керівник
доктор медичних наук Кривіч Ірина Пантеліївна
Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М.Марзеєва АМН України,
провідний науковий співробітник лабораторії генетичного моніторингу.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Гнатейко Олег Зіновійович Інститут спадкової патології АМН України, директор, м. Львів;
доктор медичних наук Кравченко Віктор Іванович Науково-дослідний інститут ендокринології і обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, завідувач відділу епідеміології ендокринних захворювань, м. Київ.
Провідна установа
Одеський державний медичний університет, кафедра клінічної імунології, генетики та медичної біології, м. Одеса.
Захист відбудеться "17" червня 2004 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.604.02 Інституту гігієни та медичної екології
ім. О.М.Марзеєва АМН України за адресою: 02660, м. Київ-94, вул. Попудренка, 50
З дисертацією можна ознайомитись у біб ліотеці Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М.Марзеєва АМН України за адресою: 02660, м. Київ-94, вул. Попудренка, 50
Автореферат розісланий “14 ” травня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Омельченко Е.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Тягар вродженої і спадкової патології серед новонароджених у світі, в т.ч. і в нашій державі, залишається достатньо вагомим і соціально значущим (Гнатейко О.З. та ін., 2002; Сердюк А.М. та ін., 2003). За даними МОЗ України вроджена і спадкова патологія стабільно займає друге місце в структурі смертності дітей першого року життя і майже кожна третя мертвонароджена дитина також має цю патологію. Серед дітей 0-14 років у структурі поширеності захворювань вроджена патологія дорівнювала 1,27 %, у структурі інвалідності – 19,7 %, смертності – 20 % (Гойда Н.Г., 2002). Відомо також, що кількість неплідних шлюбів у світі, в т.ч і в Україні, збільшується. Серед причин непліддя вказують на ендокринні чинники, хромосомні порушення (Templeton A.A., 1992; Филиппов О.С., 1999). Відомо також, що більше половини самовільних викиднів до 12 тижнів вагітності обумовлено хромосомними змінами геному (Кулешов Н.П., 1979; М. П. Веропотвелян та ін., 2002).
В той же час відомо, що ендокринна патологія є чинником, що підвищує ризик народження дитини з вродженими і спадковими хворобами та ймовірність виникнення репродуктивних втрат за рахунок плоду (Черствой Е.Д. та ін., 1991). Частота ендокринних хвороб в Україні невпинно зростає: перше місце серед них належить захворюванням щитовидної залози (44 % усіх ендокринних розладів), налічується близько 1 млн. хворих на цукровий діабет, при цьому досить суттєва частка пацієнтів знаходиться у репродуктивному віці. Не останню роль у підвищенні рівня патологіїї щитовидної залози відіграє той факт, що в Україні наявні території, ендемічні за йодом (Караченцев Ю.І., 200; М.Д. Тронько та ін., 2003).
Актуальність і соціальна значущість проблеми, відсутність оцінки розмірів впливу ендокринної патології на ймовірність народження дитини з вродженими і спадковими хворобами, репродуктивних втрат серед бажаних вагітностей та непліддя, необхідність обгрунтування можливих шляхів вдосконалення профілактики цього впливу обумовили вибір теми, мету і завдання наукового дослідження.
Зв‘язок теми з науковими програмами, темами. Робота виконана в рамках Цільової комплексної програми генетичного моніторингу в Україні на 1999-2003 рр., НДР "Генетичний моніторинг населення України" шифр теми 6.46.4896, "Генетичний моніторинг населення Івано-Франківської, Чернівецької, Київської областей та м. Києва" шифр теми АМН030, №№ державної реєстрації 019U024335, 0101U001157.
Автором розглянуті бази даних реєстрів вродженої патології, спонтанних викиднів, неплідних шлюбів населення Київського регіону, визначений вплив цукрового діабету і розладів діяльності щитовидної залози на виникнення вищезазначених індикаторних станів
Мета дослідження: оцінити розміри впливу ендокринної патології (цукрового діабету і розладів гормональної діяльності щитовидної залози) на виникнення вроджених хвороб серед новонароджених, самовільних викиднів та непліддя у населення для його подальшої мінімізації.
Для досягнення мети вважали доцільним виконання наступних завдань.
1. Виявити ймовірність виникнення вроджених хвороб серед новонароджених, спонтанних викиднів та непліддя у населення під впливом ендокринної патології подружньої пари та характеризувати розміри цього впливу.
2. Визначити можливість дії змішуючих чинників (інфекційних і екстрагенітальних захворювань, професійних впливів, шкідливих звичок ) на виникнення вродженої патології, самовільних викиднів і непліддя під впливом ендокринних захворювань .
3. Характеризувати серед населення України захворюваність та ризик виникнення цукрового діабету і тиреотоксикозу як таких, що окремо представлені в державній статистичній звітності
4. Розрахувати відносний ризик виникнення захворювань вагітних на цукровий діабет і розлади діяльності щитовидної залози в різних областях у порівнянні з показниками по Україні в цілому.
Об‘єкт дослідження – випадки вродженої патології у новонароджених, самовільні викидні серед виходів зареєстрованих вагітностей, випадки непліддя.
Предмет дослідження – ймовірність виникнення вродженої патології та репродуктивних втрат і непліддя при наявності у пацієнтів цукрового діабету та хвороб щитовидної залози.
Методи дослідження – епідеміологічні (проведення дослідження), статистичні (розрахунок показників і аналіз даних).
Наукова новизна одержаних результатів.
На рівні громадського здоров‘я кількісно характеризований вплив захворюваності на цукровий діабет та розлади гормональної діяльності щитовидної залози на ризик виникнення репродуктивних порушень (неплідних шлюбів, самовільних викиднів, хвороб генетичної етіології серед новонароджених).
Показано, що ендокринна патологія у жінок збільшує ймовірність виникнення у їх дітей вроджених хвороб (відношення шансів (OR) дорівнює 2,58 при довірчому інтервалі (ДІ) 1,76-3,80, зокрема, розвитку статевих органів і сечової системи (ОR=2,58 при ДІ 1,75-3,82), де підвищення відбувається за рахунок збільшення цієї патології у хлопчиків; системи кровообігу (ОR=2,64 при ДІ 1,55-4,49); множинних вроджених вад розвитку (OR=3,13 при ДІ 1,23-7,67), але не впливає на ймовірність народження дітей із синдромом Дауна (ОR=1,72 при ДІ 0,41-6,05).
Встановлено, що ендокринні захворювання жінок впливають на виникнення у них самовільних викиднів (ОR=2,35 при ДІ 1,55-2,59). Виявлено вплив ендокринних захворювань жінок на виникнення непліддя у шлюбі (OR=4,76 при ДІ 3,08-7,34 ).
Показано, що за період 1993-2002 рр. середньорічний темп зростання захворюваності на тиреотоксикоз для населення 15 років і старше становив по Україні 0,003 (p<0.02).
Темп зростання величини показників захворюваності на цукровий діабет дорослого населення по Україні дорівнював 0,06 (p<0.001).
Величини показників захворюваності на тиреотоксикоз і цукровий діабет серед дитячого населення за той же період спостереження характеризуються незначними коливаннями відносно середніх рівнів.
Практичне значення проведеного дослідження.
Цукровий діабет і патологія щитовидної залози визначені як суттєві чинники ризику виникнення генетично обумовлених хвороб у новонароджених, репродуктивних втрат за рахунок плоду та непліддя. Для зменшення рівня їх впливу на виникнення вищезазначеної патології необхідне ширше впровадження методів первинної профілактики та ранньої діагностики ендокринних захворювань, особливо у жінок репродуктивного віку.
Характеризовані прогностичні тенденції впливу цукрового діабету і патології щитовидної залози на ймовірність виникнення репродуктивних розладів (неплідних шлюбів, самовільних викиднів, вродженої і спадкової патології серед новонароджених): при збереженні існуючих в країні темпів підвищення захворюваності вплив ендокринних хвороб на виникнення вищевказаних станів буде зростати.
Розрахований ризик захворювання на цукровий діабет серед населення областей України. Показано, що найвищий ризик мають жителі м. Києва та Чернівецької області.
Встановлено, що відносний ризик захворювання вагітних на розлади діяльності щитовидної залози підвищений серед населення 11 територіально-адміністративних одиниць України. Відносний ризик захворювання на цукровий діабет підвищений серед вагітних жінок Дніпропетровської, Харківської, Черкаської областей та м. Києва.
Показана недосконалість діагностики ендокринних хвороб серед вагітних Київської області.
Впровадження в практику.
Отримані результати впроваджені в практику роботи медико-генетичної служби Київської області та м. Києва.
Особистий внесок здобувача.
Автором проведений пошук, збір і аналіз літератури вітчизняних та зарубіжних авторів. Проаналізовані існуючі методи досліджень, для виконання дисертаційної роботи відібрані найбільш адекватні. Дисертантом самостійно складений план дослідження, проведений аналіз фактичного матеріалу, написана і оформлена дисертаційна робота. Статистична обробка даних виконувалась при консультаціїї п.н.с. лабораторії генетичного моніторингу Інституту гігієни та медичної екології АМН України к.ф.-м.н. С.С.Карташової. Здобувач брав участь (разом із співробітниками Інституту гігієни та медичної екології АМН України) у розробці та впровадженні у лікувально-профілактичних закладах Київської області системи генетичного моніторингу населення, яка спрямована на виявлення основних чинників ризику виникнення генетичних розладів у новонароджених та забезпечення репродуктивного здоров’я населення.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на:
- Міжнародній конференції “Діти Чорнобиля – медичні наслідки та соціально-психологічна реабілітація”, Київ,2003;
- Міжнародному симпозіумі “Фундаментальні дослідження у сучасному інноваційному процесі: організація, ефективність, інтеграція”, Київ,2003;
- науково-практичній конференції “Биологически активные природные соединения винограда: применение в медицине продуктов с высоким содержанием полифенолов винограда”, Симферополь, 2003;
- засіданнях акушерів-гінекологів, медичних генетиків, неонатологів, що проводилися Київськими міським і обласним управліннями охорони здоров‘я протягом 2002-2003 рр.
Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 7 робіт, серед них 6 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та свідоцтво про право автора на твір.
Структура дисертації. Зміст дослідження викладено на 164 сторінках. Робота складається із вступу; огляду літератури; розділу, що присвячений обгрунтуванню вибору предмету, об‘єкту і методів дослідження; трьох підрозділів з результатами особистих досліджень; заключення; висновків; практичних рекомендацій; списку використаних джерел з 236 найменувань, в т.ч. 55 іноземних авторів; 4 додатків. Робота містить 67 таблиць, 4 рисунки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Користувалися Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду.
В роботі використані наступні поняття. “Вроджені вади розвитку" – “стійкі морфологічні зміни органу або його частини чи всього організму, які ведуть до порушення структури та функцій органа (органів чи організму)” і виникають внаслідок дії генетичних, тератогенних та механічних чинників (ВООЗ, 1996).
За “самовільні викидні” приймали фетальну смерть до 20 тижнів гестації (Наказ МОЗ України №31 від 19.02.1996 р.).
Неплідними (за рекомендаціями ВООЗ) вважали ті подружжя, в яких за умови дітородного віку при регулярному статевому житті протягом одного року без застосування протизаплідних засобів не наступала вагітність .
Первинну захворюваність – відношення кількості випадків хвороби, що зареєстровані вперше протягом даного календарного року, до кількості населення (Last J.M., 1988) – обчислювали на 1000 населення або вагітних.
За випадки цукрового діабету вважали цукровий діабет, який існував до вагітності (інсулінозалежний та інсулінонезалежний) та той, що розвинувся під час вагітності (гестаційний цукровий діабет). В поняття “хвороби щитовидної залози“ включали дифузне збільшення щитовидної залози, вузловий зоб, дифузний токсичний зоб, аутоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз (Боднар П.М. та ін., 2003).
Відносний ризик розуміли як відношення ризику виникнення хвороби або смерті в одній групі населення стосовно іншої (Last J. M., 1988).
Користувалися даними відомчої звітності МОЗ України (ф.12 “Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу”; ф. 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям та породіллям" за 1993-2002 рр.).
Використовували дослідження типу “випадок-контроль”. Для виключення систематичної помилки, пов‘язаної з відбором осіб, в представленому дослідженні використаний найкращий спосіб її мінімізації, а саме основна група не є зміщеною, контрольна група сформована з тієї ж популяції протягом того ж періоду. Щодо виключення інших систематичних помилок (дія випадку на спогади про впливи та дія випадку на оцінку або реєстрацію впливу), то при наявності поінформованої згоди на участь осіб, які були задіяні у дослідженні (лікарі та пацієнти), їм не була відома його мета, що, як відомо, суттєво зменшує величину можливих вищевказаних помилок. (Флетчер Р. та ін., 1998).
Аналізували дані, отримані за допомогою системи генетичного моніторингу, яка відповідно до наказу МОЗ 78-Адм від 09.09.1998 р. впроваджена у діяльність органів охорони здоров‘я у Київській області та м. Києві з 01.01.1999 р. Розглядали 2840 випадків народження дітей з вродженою патологією, 3363 самовільних викидня серед зареєстрованих вагітностей, 1268 випадків неплідних шлюбів та 1966 випадків народження здорових дітей, що мали місце в Київському регіоні (м. Київ і Київська область) протягом 1999-2002 рр. (табл.1).
Таблиця. 1
Розміри досліджуваних груп в системі генетичного моніторингу,
(м. Київ і Київська область, 1999-2002 рр.)
Використовували карти спеціальної реєстрації індикаторних станів. При їх створенні враховані загальні принципи і правила, якими прийнято користуватися в подібних роботах.
Карти на випадки народження дитини з вродженою патологією заповнювались неонатологом при народженні дитини з такою хворобою, в тому ж пологовому будинку протягом тижня заповнювалася карта на здорову доношену дитину тієї ж статі; на випадки самовільних викиднів серед зареєстрованих вагітностей – у гінекологічних відділеннях стаціонарів; на випадки первинного безпліддя – в жіночих консультаціях і обласному кабінеті безпліддя (Організація генетичного моніторингу: Метод. рекомендації, 2001).
Діагнози вродженої патології верифіковані лікарями-генетиками у відділенні медичної генетики та планування сім’ї Київського обласного центру охорони здоров’я матері та дитини та у медико-генетичному центрі Української дитячої спеціалізованої лікарні "Охматдит". Верифікація діагнозів вроджених вад розвитку системи кровообігу здійснювалася в Інституті серцево-судинної хірургії АМН України.
Інформація з паперових карт переносилась в електронні опитувальники, розташовані в програмі Epi-Info. Відповідність записів в картах першоджерелам періодично перевірялась. Правильність введення інформації контролювалась програмою Epi-Info Check. Наступного дня розглядалась якість роботи за попередній день та вибірково (кожна десята карта) бази перевірялась з використанням програми Validate Epi-Info.
При вивченні захворюваності населення областей України на цукровий діабет та розлади гормональної діяльності щитовидної залози використовувався когортний ретроспективний тип дослідження.
Розрахунок ймовірності проводили за допомогою пакету прикладних програм Epi-Info. Результати наводили в термінах відносних ризиків. Як контроль брали дані по Україні за винятком досліджуваної області.
Для перевірки статистичних гіпотез щодо їх вірогідності визначали довірчі інтервали при 5% рівні значущості та підраховували значення Хі-квадрат статистик, скорегованих за Мантел-Ханзелем (Крамер Г., 1975; Поллард Дж., 1982). Для перевірки гіпотези про вплив чинників на рівень патології як критеріальну статистику використовували відношення переваг (перехресних добутків), розраховане за таблицями сполучених ознак (довірчі інтервали визначені при 5% рівні значущості, критерії якості базувалися на Хі-квадрат статистиці чи її модифікації) (Аптон Г., 1982).
Проведений контроль основних змішуючих факторів: отримані в дослідженні дані щодо розподілу ендокринних хвороб у осіб, які народили дитину (здорову або з вродженою вадою) чи мали самовільний викидень або непліддя, стратифіковані відносно наявності хронічних інфекційних і екстрагенітальних хвороб, професійних шкідливостей та шкідливих звичок; розраховані стратифіковані відношення шансів (Альбом А., Норелл С., 1990).
Оформлення роботи здійснювали за допомогою програм Epi-Map та Microsoft® Excel 97.
Результати досліджень та їх обговорення. Визначена питома вага жінок м.Києва і області з ендокринними хворобами в реєстрах патології (рис. 1).
Рис. 1. Питома вага жінок з ендокринними хворобами, серед тих, хто народив здорову дитину, або хвору на вроджені вади, або мав спонтанні аборти чи непліддя в шлюбі, Київ і Київська область, 1999-2002 рр., %.
Привертають увагу високі рівні ендокринної захворюваності серед вагітних жінок області. Пояснення, ймовірно, полягає в тому, що у вагітних області при огляді практично не використовуються лабораторні та інструментальні методи. Рівні ендокринної патології, яка діагностувалася серед жінок м. Києва і області в групах самовільних викиднів і непліддя були співставимими – логічно припустити, що вони бажали народити дитину і згоджувалися на детальне обстеження. При цьому можна відмітити, що за даними міського і обласного Управлінь охорони здоров‘я у 2002 р. забезпеченість лікарями–ендокринологами у місті становила 0,97 на 10 тис. дорослого населення при 0,4 в області; в місті кваліфікаційну категорію мали 64 % в області – 29% лікарів.
Розрахунки засвідчили значення ендокринної патології матері щодо ймовірності виникнення вроджених хвороб серед новонароджених та підвищення рівня самовліьних викиднів і непліддя (табл. 2).
Таблиця 2
Ризик народження дитини з вродженою патологією, спонтанних викиднів і непліддя при наявності в анамнезі жінок ендокринної патології, м. Київ,
1999-2002 рр.
Наявність в анамнезі матері цукрового діабету або розладів гормональної діяльності щитовидної залози більше, ніж вдвічі підвищувала ризик народження дитини з вродженою патологією. Ризик виникнення самовільного викидню був підвищений такою ж мірою. Сила зв‘язку ендокринних хвороб і ймовірності виникнення непліддя у шлюбі збільшена у порівнянні з такою при виникненні самовільних викиднів і вродженої патології.
Характеризовано можливість дії змішуючих чинників на виникнення вродженої патології, самовільних викиднів і непліддя при наявності у жінок ендокринних захворювань. У їх якості розглядалися хронічні інфекційні (до них відносили стафілококові, стрептококові, гонококові, трихомонадні, лістеріозні інфекції, цитомегаловірус, герпес та захворювання на токсоплазмоз, мікоплазмоз, червінку, туберкульоз) захворювання, хронічні екстрагенітальні хвороби (гіпертонічна і виразкова хвороби, бронхіальна астма, ревматизм, нервово-психічні захворювання), негативні професійні впливи (хімічні, фізичні, в т.ч. радіаційного походження, температурні, підвищена вологість), шкідливі звички подружжя (паління, систематичне вживання алкоголю), ризик яких для виникнення вродженої патології і репродуктивних втрат у населення Київського регіону описаний (А.М. Сердюк та ін., 2003). Вищеперераховані чинники не змінювали ймовірність появи вродженої патології у новонароджених, самовільних викиднів у жінок чи неплідності у шлюбі. Отримані результати підтверджують достовірність даних, отриманих при вивченні впливу ендокринних хвороб на ризик виникнення вибраних для дослідження індикаторних станів.
Серед вроджених вад розвитку окремо були розглянуті патологія системи кровообігу, статевих органів і сечової системи, множинні вроджені вади розвитку та синдром Дауна як поширені і соціально важливі хвороби (табл.. 3). Показано, що ендокринологічні хвороби жінок підвищували ймовірність виникнення у новонароджених вроджених вад системи кровообігу, сечостатевих органів, множинних вроджених вад розвитку, але не впливали на народження дітей з синдромом Дауна.
Таблиця 3
Ризик народження дитини з деякими формами вродженої патології при наявності в анамнезі жінок ендокринних хвороб, м. Київ, 1999-2002 рр.
Таким чином, проведене дослідження надає підстави для твердження відносно наявності впливу ендокринних захворювань жінок на ймовірність виникнення у них непліддя, самовільних викиднів та вродженої патології серед народжених ними дітей. Завдяки виключенню при плануванні роботи систематичних помилок за рахунок відбору осіб, а також у вигляді дії випадку на спогади про впливи, дії випадку на реєстрацію впливу, систематичної помилки при аналізі даних у вигляді змішування та випадкової помилки за рахунок достатньо високої точності дослідження (1 % та 5 % рівень значущості), можна зазначити, що отримані результати мають високий ступень достовірності.
З метою визначення прогностичних тенденцій впливу ендокринних захворювань на рівень вродженої патології серед новонароджених, самовільних викиднів і непліддя визначалися показники захворюваності дитячого і дорослого населення на цукровий діабет і тиреотоксикоз.
Розрахунки засвідчили, що величини показників захворюваності дітей України на тиреотоксикоз і цукровий діабет за 1993-2002 рр. незначно коливалися близько середніх рівнів весь період спостереження, статистично значущі тенденції з часом і по областях не відмічені.
Захворюваність на тиреотоксикоз серед дорослого населення була на порядок вищою, ніж у дітей. Середньорічні темпи зростання захворюваності дорослого населення на тиреотоксикоз в країні становили 0,003 (p<0,02), по м.Києву – 0,004 (p<0,03), серед населення Київської області відхилення на 5 % рівні значущості не виявлені.
Ризик захворіти на цукровий діабет, розрахований за середніми значеннями за період 10 років, був підвищений у 8 областях і мм. Києві і Севастополі. За величиною ризику в порядку його підвищення області поділилися наступним чином: першу групу склали Донецька 1,16 (1,13-1,18), Одеська 1,14 (1,11-1,18), Полтавська 1,14 (1,10-1,18), Сумська 1,20 (1,15-1,25), Черкаська 1,11(1,07-1,16), м. Севастополь 1,15 (1,06-1,24); другу – Хмельницька 1,34 (1,29-1,39) і Тернопільська 1,47 (1,41-1,53); третю – м. Київ 1,73 (1,69-1,77) та Чернівецька область 1,73 (1,66-1,80). Темпи зростання захворюваності на цукровий діабет серед дорослих м. Києва – 0,19 (p<0,005), в Україні – 0,06 (p<0,001), у Київській області зміни не виявлені. Причини найвищої величини ризику захворювання серед населення м. Києва і жителів Чернівецької області підлягають додатковому вивченню.
Оцінка ризику виникнення ендокринних хвороб серед вагітних жінок засвідчила, що вагітні 11 територіально-адміністративних одиниць на 1% рівні значущості мають підвищений ризик розладів гормональної діяльності щитовидної залози. За величиною ризику (в порядку зростання) області розташовані наступним чином. Першу групу склали вагітні Вінницької – 1,06 (1,01-1,12); Дніпропетровської – 1,20 (1,16-1,25); Закарпатської – 1,33 (1,27-1,40); Львівської – 1,37 (1,32-1,42) областей. Другу групу, що статистично різниться від першої, склали вагітні Сумської – 1,51 (1,42-1,61); Тернопільської – 1,56 (1,47-1,64); Житомирської – 1,64 (1,56-1,73) областей. До третьої групи належать вагітні Кримської Автономної Республіки – 1,82 (1,75-1,90); Волинської – 2,86 (2,75-2,99), Рівненської – 2,91 (2,80-3,03) і Київської – 4,25 (4,10-4,41) областей. Величини ризиків у третій групі відрізняються від перших двох груп та мають відмінності між собою. В Чернівецький області підвищення відносного ризику виявилося статистично недостовірним. Серед вагітних 15 територіально-адміністративних одиниць ризик розладів гормональної діяльності щитовидної залози відносно даних в середньому по Україні є зниженим. Причини таких розбіжностей підлягають додатковому вивченню.
Відносні ризики захворювань на розлади щитовидної залози серед вагітних в областях представлені на рис.2.
Рис. 2. Відносний ризик захворювань щитовидної залози серед вагітних
в областях України, 2002 р.
Щодо цукрового діабету, то тільки вагітні жінки м. Києва, Черкаської, Харківської і Дніпропетровської областей піддаються статистично значущому підвищенню ризику цього захворювання. Ризик серед вагітних Запорізької області є найменшим. Відносні ризики виникнення цукрового діабету серед вагітних жінок в областях України представлені на рис. 3.
Отримані матеріали дають можливість стверджувати, що, принаймні для населення територій, де виявлені підвищені ризики захворіти на цукровий діабет та розлади гормональної діяльності щитовидної залози, ці захворювання є чинником, який суттєво підвищить ймовірність непліддя у шлюбах, ризик виникнення у вагітних жінок самовільних викиднів або вродженої патології у їх дітей.
Враховуючи недовиявлення ендокринної патології у вагітних, на яке вказують результати досліджень (Гойда Н.Г., 2000; Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А., 2001; М.Д. Тронько та ін., 2001; Медведь В.І., 2003), можна стверджувати що значення цих ендокринних хвороб для виникнення вищеперерахованої патології в цілому для України є ще більшим.
Рис. 3. Відносний ризик захворювань вагітних на цукровий діабет в областях України, 2002р.
Дані, отримані при розгляді захворюваності на тиреотоксикоз і цукровий діабет серед дитячого і дорослого населення України та темпів її зростання, надають також підстави для наступних висновків. Оскільки і тиреотоксикоз, і цукровий діабет є захворюваннями мультифакторіальними, справедливою буде думка про те, що зростання вищевказаних захворювань серед дорослого населення при незмінності величини показників серед дитячого, ймовірно, є більшістю проявом тиску негативних впливів чинників оточуючого людину середовища, що посилюється. Якби це явище відбувалося за рахунок порушень генетичної структури населення, то уявляється, що воно могло би бути помічено, як зростання темпу захворюваності і серед населення дитячого віку. Між тим, вказують, що частота випадків цукрового діабету, які виявлені вперше серед дітей України за період з 1985 р. по 1992 р., не змінилася (О.І. Тимченко та ін., 1996), що співпадає з даними за 1993-2002 рр., представленими в дослідженні. З іншого боку, вищевикладене підтверджується фактами про те, що серед діабету зростає саме частота інсулінонезалежної форми, тобто діабету другого типу (ВООЗ, 2002).
При цьому виникають підстави для широкого впровадження системи профілактичних заходів, спрямованих на оздоровлення середовища, що оточує людину, та спосіб її життя.
Серед заходів первинної профілактики привертає увагу питання щодо харчування пацієнтів, які страждають на ендокринні хвороби. Якщо питання харчування хворих на цукровий діабет більш-менш опрацьовані, то харчуванню пацієнтів з розладами гормональної діяльності щитовидної залози належна увага не приділяється. Проблема ускладнюється тим, що ендокринні захворювання виступають у поєднанні з вагітністю.
Між тим відомо, що деякі речовини природного і антропогенного походження можуть викликати зобну трансформацію як прямою, так і опосередкованою дією на механізми утворення, екскреції і периферійного метаболізму тиреоїдних гормонів. Відомо, що зобогенний ефект таких речовин посилюється на фоні дефіциту йоду (Гайтан Э., 2000; Зелинский А.А., Воскресенская Е.О., 2003). В той же час впродовж останніх років рівень йодної профілактики зобу в Україні оцінюється як недостатній (Боднар П.М, 2001; Паньків В.І, 2003), харчування переважної більшості населення України, в т.ч. і людей репродуктивного віку, характеризується як розбалансоване і дефіцитне за багатьма інгредієнтами (Сердюк А.М., Гулич М.П., 2002). Доцільно також звернути увагу на те, що вагітність створює умови для виникнення у жінок дисбактеріозу кишечника, частота дисбактеріозу кишечника у вагітних в Україні є високою, що може зводити нанівець зусилля щодо забезпечення їх збалансованим харчуванням (Бицань О., 2002). До того ж не приділяється належна увага харчуванню вагітних, які страждають на ендокринну патологію.
Між тим, як свідчать результати проведеного дослідження, заходи, спрямовані на зменшення частоти ендокринних захворювань серед населення, будуть позитивно відбиватися на рівні вродженої і спадкової патології серед новонароджених, частоті спонтанних викиднів та непліддя у шлюбі.
Висновки
1. Показано, що ендокринна патологія у жінок (цукровий діабет і розлади гормональної діяльності щитовидної залози) збільшує ймовірність виникнення у їх майбутніх дітей вродженої патології (OR=2,58 при ДІ 1,76-3,80). Ризик впливу ендокринних хвороб чоловіків-батьків на виникнення вродженої патології у новонароджених не виявлений.
2. Встановлено, що ендокринні хвороби матері підвищують у новонароджених хлопчиків ризик виникнення вродженої патології сечостатевої системи (ОR=2,58 при ДІ 1,75-3,82), впливають на народження дітей з вродженою патологією системи кровообігу (ОR=2,64 при ДІ 1,55-4,49) та множинними вродженими вадами розвитку (OR=3,13 при ДІ 1,23-7,67), але не відбиваються на ймовірності появи дітей із синдромом Дауна (ОR=1,72 при ДІ 0,41-6,05).
3. Визначено, що ендокринні захворювання жінок підвищують ймовірність виникнення у них самовільних викиднів (ОR=2,35 при ДІ 1,55-2,59). Ризик впливу ендокринних хвороб чоловіків на виникнення самовільних викиднів у їх дружин не виявлений.
4. Показано вплив ендокринних захворювань жінок на виникнення непліддя у шлюбі (OR=4,76 при ДІ 3,08-7,34). Не зважаючи на вагому силу зв‘язку ендокринних захворювань чоловіків і непліддя у шлюбі (OR= 8,82 при ДІ 2,19-41,20), ці дані свідчать про високу ймовірність випадкової варіації.
5. Розраховано, що протягом 1993-2002 рр. середньорічний темп зростання захворюваності на тиреотоксикоз дорослого населення України становив 0,003 (p<0,02); захворюваності на цукровий діабет – 0,06 (p<0,001).
6. Визначено, що ризик захворіти на цукровий діабет для дорослого населення у 2001-2002 рр. був підвищений у 8 областях і мм. Києві і Севастополі. За величиною ризику першу групу склали Донецька 1,16 (1,13-1,18), Одеська 1,14 (1,11-1,18), Полтавська 1,14 (1,10-1,18), Сумська 1,20 (1,15-1,25), Черкаська 1,11 (1,07-1,16), м. Севастополь 1,15 (1,06-1,24); другу – Хмельницька 1,34 (1,29-1,39), Тернопільська 1,47 (1,41-1,53); третю – м. Київ 1,73 (1,69-1,77) та Чернівецька область 1,73 (1,66-1,80).
7. Встановлено, що величини показників захворюваності на тиреотоксикоз і цукровий діабет серед дитячого населення за той же період спостереження характеризувались незначними коливаннями і значущих змін не мали.
8. Показано, що відносний ризик захворювання вагітних на розлади діяльності щитовидної залози підвищений серед населення 11 територіально-адміністративних одиниць України. Відносний ризик захворювання на цукровий діабет підвищений серед вагітних жінок Дніпропетровської, Харківської, Черкаської областей та м. Києва.
Практичні рекомендації.
На тлі результатів, отриманих у проведеному дослідженні, уявляються необхідними наступні заходи.
МОЗ України.
1. Внести зміни до Наказу МОЗ України № 503 від 28.12.2002.
На сьогодні у додатку 6. “Скринінг гестаційного цукрового діабету” визначено, що скринінг необхідно проводити тільки серед вагітних групи високого ризику (перелік показань відносно включення до такої групи наводиться), що не співвідноситься з поширеністю цукрового діабету в Україні, результатами, представленими у вищеприведеному аналізі та поглядами ВООЗ щодо зниження рівня чинників ризику, які шкідливо впливають на здоров‘я населення.
Одним із показань віднесення вагітних до групи ризику вказується глюкозурія. Але визначення цукру в загальному аналізі сечі, що передбачається Наказом, не є показовим, оскільки, як правило, виконують загальний аналіз вранішньої сечі, а для виявлення глюкозурії аналіз необхідно проводити з її добового об‘єму.
З метою профілактики вродженої і спадкової патології у новонароджених та репродуктивних втрат за рахунок плоду скринінгу повинні підлягати усі вагітні. Для вагітних групи високого ризику можна рекомендувати замість визначення показників глюкозурії і глікемії встановлення рівня глікозильованого гемоглобіну, що, як відомо, більш повно відображає якість компенсації цукрового діабету.
Цукровий діабет і захворювання щитовидної залози повинні бути вказані як показання для ретельного пренатального обстеження вагітних з метою виявлення вродженої патології плоду або для медико-генетичного консультування при плануванні вагітності (додаток 7).
2. При профілактиці йодної недостатності серед населення санітарно-освітні заходи необхідно проводити, в першу чергу, серед контингентів жінок репродуктивного віку. Рекомендувати жінкам, що планують вагітність, утримуватися від контактів з мутагенними і тератогенними чинниками, в т.ч. діоксинами, похідними фенолу, поліхлорованими і полібромованими біфенілами, поліхлорованими вуглеводнями та іншими хлорорганічними речовинами.
3. Необхідно створення методичних рекомендацій щодо харчування хворих, які страждають на захворювання щитовидної залози, особливо тих, хто планує вагітність або вже її має.
Управлінню охорони здоров‘я Київської обласної держадміністрації.
Звернути увагу на якість ендокринологічної допомоги населенню, в т.ч. вагітним області, зокрема, вжити заходів для підвищення кваліфікації лікарів-ендокринологів.
|
