|
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ
ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА
Єпанчінцева Ольга Анатоліївна
УДК: 616.127 – 005.4 – 037 - 073
ДІАГНОСТИЧНЕ ТА ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ
ІНТЕРВАЛУ QT У ХВОРИХ
ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ
14.01.11 - "К а р д і о л о г і я"
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Сичов Олег Сергійович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідуючий відділом аритмій серця.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Пархоменко Олександр Миколайович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України, завідуючий відділом реанімації та інтенсивної терапії, м. Київ;
доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович, Харківський Національний університет ім. В.Н. Каразіна МОН України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб факультету фундаментальної медицини, м. Харків.
Провідна установа: Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України, м. Харків, відділ атеросклерозу та ішемічної хвороби серця.
Захист відбудеться 29.03. 2005 р. о _12.00_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680 МСП, м.Київ-151, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680 МСП, м.Київ-151, вул. Народного ополчення, 5.
Автореферат розісланий 25.02.2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема ішемічної хвороби серця (ІХС) обумовлена широкою розповсюдженістю цього захворювання, що призводить, незважаючи на досягнуті успіхи в її лікуванні, до високого рівня смертності та інвалідизації населення. Враховуючи, що за даними Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, в 2003 р. розповсюдженість ІХС становила 18 067,0 на 100 тис. населення України, особливо актуальною у теперішній час є стратифікація ризику пацієнтів з високою вірогідністю виникнення несприятливих наслідків ІХС, включаючи розвиток інфаркту міокарда (ІМ), кардіальної смерті (КС) і раптової кардіальної смерті (РКС) [Коваленко В.М., 2004].
Велика кількість ускладнень, які виникають у хворих на ІХС, зумовлює необхідність уточнювати фактори, що визначають ризик несприятливого кінця захворювання. Відомо, що РКС і ІХС мають загальні фактори ризику, але при цьому в більшості випадків безпосередньою і основною причиною РКС є злоякісні порушення ритму серця, такі як фібриляція шлуночків і стійка шлуночкова тахікардія (ШТ) [Priori S., 2001]. Популяційний ризик виникнення РКС у осіб віком понад 35 років досягає 0,1–0,2 % на рік (1–2 на 1000); у чоловіків він більш ніж утричі вищий порівняно з жінками [Гринь В.К., 2003]. Останніми роками пріоритетне значення надається неінвазивним методам визначення ймовірності виникнення шлуночкових аритмій. Велику увагу дослідників викликає вивчення механізмів реполяризації шлуночків, так як передвісником потенційно небезпечних аритмій протягом багатьох років визнається тривалість інтервалу QT та величина його дисперсії [Elming H., 2001; Perkiomaki J., 2001; Okin P., 2002; Stovicek P., 2002; Veglio M., 2002; Priori S., 2003]. Негомогенність хвилі деполяризації міокарда, що виникає внаслідок порушення проведення імпульсу в зонах з вираженою ішемією міокарда, призводить до можливості багаторазової циркуляції хвилі і розвитку небезпечних для життя порушень ритму серця [Пархоменко О.М., 2004].
На сьогодні не вирішена проблема прогностичної значущості інтервалу QT та його дисперсії. Крім того, не до кінця з’ясований взаємозв’язок інтервалу QT та його дисперсії (dQT) у хворих на ІХС з наявністю ознак електричної нестабільності міокарда, вираженістю ішемії, варіабельністю серцевого ритму (ВСР), станом систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ), іншими клініко-функціональними показниками.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася у межах наукової теми відділу аритмій серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України “Прогнозування перебігу пароксизмальних порушень серцевого ритму, повторних гострих порушень коронарного кровообігу та розробка заходів по їх профілактиці з метою запобігання раптової серцевої смерті” (№ держреєстрації 0100U8386), співвиконавцем якої був здобувач.
Мета і задачі дослідження. На підставі вивчення взаємозв’язку тривалості і дисперсії інтервалу QT з основними морфо-функціональними показниками серцево-судинної системи та за результатами проспективного чотирьохрічного спостереження встановити діагностичне і прогностичне значення інтервалу QT у хворих зі стенокардією напруги.
Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі задачі:
1. Вивчити тривалість і дисперсію інтервалу QT у хворих зі стенокардією напруги залежно від клінічного перебігу захворювання і толерантності до фізичного навантаження.
2. Дослідити характеристики інтервалу QT і його дисперсії у хворих, які мають різні градації шлуночкових порушень ритму серця.
3. Зіставити величину значень інтервалу QT і його дисперсії з показниками варіабельності ритму серця у обстежених хворих.
4. Оцінити залежність показників тривалості і дисперсії інтервалу QT від стану систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка.
5. Проаналізувати значення характеристик інтервалу QT для прогнозу у хворих зі стенокардією напруги.
Об’єкт дослідження: хворі на ішемічну хворобу серця, включаючи хворих з постінфарктним кардіосклерозом.
Предмет дослідження: інтервал QT, його дисперсія і показники функціонального стану серцево-судинної системи.
Методи дослідження: поставлені задачі вирішували за допомогою таких методів дослідження: загальноклінічне обстеження, електрокардіографія на 12-канальному комплексі з автоматичним визначенням дисперсії інтервалу QT, 24-годинне Холтерівське моніторування електрокардіограми з комп’ютерним аналізом варіабельності ритму серця і інтервалу QT, велоергометрія, двовимірна і доплерехокардіографія, і здійснювали проспективне спостереження протягом 4 років.
Наукова новизна одержаних результатів. При вивченні параметрів інтервалу QT і показників ВСР встановлено, що у хворих на ІХС подовжений коригований інтервал QT (QTс) у комбінації зі зниженими показниками ВСР можуть розглядатися як предиктори розвитку шлуночкових аритмій і серцево-судинних подій. Виявлено достовірний взаємозв’язок між інтервалом QTc, шлуночковими аритміями, показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки і ВСР. Уточнено, що у хворих зі стабільною стенокардією напруги і шлуночковими аритміями змінена геометрія, знижена скорочувальна здатність, діастолічна дисфункція ЛШ супроводжується як подовженням коригованого інтервалу QT, так і збільшенням його дисперсії. На основі чотирьохрічного проспективного спостереження, одно- і багатофакторного аналізу вперше визначено значущість інтервалу QT, його дисперсії серед інших факторів, що впливають на виникнення несприятливих подій (КС, ІМ) у хворих зі стенокардією напруги.
Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність оцінки інтервалу QTc і його дисперсії для стратифікації ризику хворих на стенокардію напруги I–III ФК, що забезпечує можливість адекватного вибору тактики лікування таких пацієнтів. Показано, що хворим на ІХС при госпіталізації показана реєстрація електрокардіограми (ЕКГ) у стані спокою з автоматичним аналізом тривалості фази реполяризації міокарда шлуночків (QTc) і визначення індексу її негомогенності (dQTc). Особливу увагу необхідно приділяти хворим зі стенокардією напруги, у яких подовження інтервалу QTc або/і збільшення його дисперсії поєднуються зі шлуночковими аритміями (III–IV класу за B. Lown) і зниженою ВСР за даними Холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ, зміненою геометрією ЛШ і зниженою його скоротливою здатністю за даними ехокардіографії.
Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження були впроваджені у практику роботи відділу аритмій серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України; були використані у лікувально-діагностичній діяльності Житомирської обласної лікарні, Хмельницького, Чернігівського, Миколаївського обласних кардіологічних диспансерів, що підтверджено актами про впровадження. Автор дисертаційної роботи також є співавтором методичних рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів “Раптова кардіальна смерть: фактори ризику і профілактика” (Київ, 2003 р.).
Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача в наукову роботу полягає у визначенні актуальності роботи, виборі та формулюванні мети та завдань дослідження. Автор самостійно здійснив пошук літературних джерел та аналіз даних літератури. Дисертантом самостійно виконано первинні клінічні й інструментальні обстеження (електрокардіографію, велоергометрію (ВЕМ), Холтерівське моніторування ЕКГ), проведено курацію хворих, одержано документовані відомості про долю хворих і облік кінцевих точок спостереження. Здобувач створив базу даних, здійснив статистичну обробку матеріалу, проаналізував отримані результати. Сформулював висновки разом з науковим керівником. Брав активну участь у оформленні матеріалів роботи у вигляді статей та тез наукових доповідей, підготував наукові матеріали до друку. Здобувачем написаний та повністю оформлений текст дисертаційної роботи.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді доповідей на Всеросійському науково-практичному семінарі “Современные возможности Холтеровского мониторирования ЭКГ” (Санкт-Петербург, 25–29.05.2000 р.), 8-му альпійсько-адріатичному кардіологічному засіданні (Порторош, Словенія, 24–27.05.2000 р.), VI і VII Конгресах кардіологів України (Київ, 18–21.09.2000 р. і 21–24.09.2004 р.), III Міжнародному конгресі “Ішемічна хвороба серця” (Ліон, Франція, 2–5.10.2000 р.), II Українському симпозіумі по клінічній електрофізіології серця (Київ, 20–21.06.2001 р.), XXIII конгресі Європейського товариства кардіологів (Стокгольм, 01–05.09.2001 р.), Міжнародному симпозіумі “Варіабельність серцевого ритму” (Харків, 17–18.04.2003 р.), Пленумі Українського наукового товариства кардіологів “Атеросклероз і ІХС: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС: профілактика ускладнень” (Київ, 24–26.09.2003 р.), Конгресі асоціації кардіологів країн СНД “Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии” (Санкт-Петербург, 18–20.09.2003 р.), науково-практичної конференції “Актуальні питання кардіології і ревматології” (Київ, 21.11.2003 р.), Всеукраїнської науково-практичної конференції “Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т. Малої” (Харків, 20–21.05.2004 р.).
На конкурсі молодих учених, який проводився у рамках підсумкової наукової сесії Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, присвяченої пам’яті академіка М.Д. Стражеска, автор, виступаючи з результатами своїх досліджень, зайняла відповідно 3-тє (26–28.02.2002) і 1-ше (26–28.02.2004) місця.
Апробація дисертації відбулася на конференції Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України 17 вересня 2004 р.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, із них 5 журнальних статей (у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України) і 12 тез пленумів, сесій, конгресів і конференцій.
Структура і обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 169 сторінках друкованого тексту, ілюстровані 28 таблицями, 9 рисунками і складаються із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, аналізу результатів власних досліджень у вигляді 5 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (на 25 сторінках), який містить 232 літературних найменування, з яких 56 робіт кирилицею та 176 – латиною.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження
Спостереження проводили за 251 пацієнтом зі стенокардією напруги I–III ФК віком від 34 до 65 років (у середньому (55,2±0,5) року). Час від початку проявів ІХС становив (55,2±5,6) міс. У дослідження не включали хворих з давністю ІМ менше 4 місяців, наявністю серцевої недостатності (СН) більше IIA стадії, порушенням атріовентрикулярної провідності, блокадами ніжок пучка Гіса, декомпенсованими супутніми захворюваннями, у тому числі з цукровим діабетом 1-го типу, з тяжкими порушеннями опорно-рухового апарату, грубими електролітними розладами (у тому числі з гіпокаліємією – тобто вмістом калію в плазмі крові менше 3,5 мкмоль/л); хворих, які приймали препарати, що подовжують інтервал QT; пацієнтів з хронічними захворюваннями у стадії загострення.
Артеріальна гіпертензія (АГ) в анамнезі діагностована у 64,1 % (n=161) хворих, цукровий діабет 2-го типу – у 6,4 % (n=16), клінічні ознаки СН I–IIA стадії – у 62,9 % (n=158) обстежених. ІМ в анамнезі відзначений у 38,3 % (n=96) випадків: ІМ із зубцем Q виявлений у 29,1 % (n=73), інфаркт без патологічного зубця Q – у 9,2 % (n=23) хворих, ураження передньо-перетинково-верхівково-бокової ділянки ЛШ – у 17,2 % (n=43), задньо-нижньої – у 21,1 % (n=53) пацієнтів. Постінфарктний кардіосклероз відзначений у 28,3 % (n=71) осіб, які перенесли один ІМ, у 10 % (n=25) – більше одного ІМ. Постінфарктна аневризма ЛШ виявлена у 3,2 % (n=8) хворих. Фракція викиду (ФВ) ЛШ не вище 45 % – у 8 % (n=20), SDNN менше 100 мс – у 25,5 % (n=64) пацієнтів.
Усі хворі були розподілені на дві групи залежно від показників інтервалу QTc і на дві групи залежно від значень дисперсії цього інтервалу dQTc: A – QTc≥440 мс (n=64); B – QTc<440 мс (n=187); С – dQTc≥50 мс (n=138); D – dQTc<50 мс (n=113). Групи A і B, а також C і D були зіставні за основними клініко-демографічними показниками: віком, часом від початку ІХС, наявності в анамнезі інфаркту міокарда, серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 2-го типу.
У госпітальний період і в майбутньому пацієнтам за показаннями проводили звичайну терапію: нітрати; β-адреноблокатори, антагоністи кальцію, аміодарон, аспірин, тиклопідин, статини і інші медикаментозні засоби в якості симптоматичної терапії відповідно до загальноприйнятих рекомендацій 1998–2003 рр. Можна відзначити, що групи хворих A і B, C і D за терапією, що проводилася після виписки із стаціонару, не відрізнялися.
Кінцевими точками дослідження були розвиток великих кардіальних подій (КС і нефатального ІМ) або нестабільної стенокардії (НС). Раптовою вважали смерть, яка настала у термін до 1 год після значного посилення симптомів ІХС на фоні її стабільного перебігу. Діагноз НС був поставлений на основі критеріїв ВООЗ і класифікації серцево-судинних захворювань, затвердженої на VI Національному конгресі кардіологів України (2000 р.) (відповідає Міжнародній класифікації X перегляду).
Проспективне спостереження тривалістю до 4 років (у середньому (35,9±1,0) міс) було проведено у 193 пацієнтів, чоловічої статі, що пройшли обстеження і лікування з 1998 по 2003 роки в Інституті кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, і розділених залежно від розвитку кардіальних подій на три групи: 1-ша – хворі з розвитком великих кардіальних подій (КС/ІМ); 2-га – з розвитком НС; 3-тя – без розвитку кардіальних подій (табл. 1). Пацієнтів, щодо яких медичний персонал або родичі не могли дати точну інформацію про час та причину смерті, в аналіз не включали. Крім того, зі спостереження виключали хворих, у яких виникало гостре порушення мозкового кровообігу або смерть некардіального генезу.
Таблиця 1
Порівняльний аналіз клініко-інструментальних показників стану серцево-судинної системи у хворих на ІХС залежно від розвитку кардіальних подій протягом 4 років
Примітка: статистично достовірно – ***** – р<0,001; **** – p<0,01; *** – р<0,005; ** – p<0,02; * – p<0,05 порівняно з 3-ю групою.
Як видно з табл. 1, групи пацієнтів, у яких під час проспективного спостереження розвивалися великі кардіальні події, характеризувалися достовірно більш високою частотою постінфарктного кардіосклерозу з аневризмою ЛШ, зниженими показниками скорочувальної здатності міокарда ЛШ, зміненою ВСР, більш низькими значеннями рівня порогового навантаження при ВЕМ, а також більш високим класом шлуночкової екстрасистолії (ШЕ) за класифікацією B. Lown, порівняно з групою хворих без кардіальних подій. Необхідно відзначити, що кількість хворих із серцевою недостатністю і артеріальною гіпертензією у 1-й групі була достовірно меншою, ніж у 3-й.
Таблиця 2
Порівняльний аналіз показників реполяризації міокарда лівого шлуночка
у хворих на ІХС залежно від розвитку кардіальних подій
протягом 4 років спостереження
Примітка: статистично достовірно – **** – р<0,001; *** – p<0,005; *** – р<0,01; * – p<0,05 порівняно з 3 групою.
У табл. 2 наведено порівняльний аналіз показників реполяризації міокарда ЛШ у хворих на ІХС залежно від розвитку кардіальних подій протягом 4 років спостереження. Привертає увагу те, що у хворих з розвитком великих кардіальних подій у ході тривалого спостереження упродовж 4 років значення інтервалу QTc і його дисперсії dQTc значно перевищували свій нормальний пороговий рівень (відповідно (447,3±5,5) і (58,0±3,4) мс) і достовірно відрізнялися від таких у групі пацієнтів з відносно сприятливим перебігом ІХС (p<0,001). Також встановлено, що частка хворих з QTc більше 440 мс і dQTc більше 50 мс була достовірно вищою у групі хворих з розвитком КС і/або нефатального ІМ протягом 4 років спостереження, порівняно з пацієнтами без кардіальних подій, і становила відповідно 56 і 70 %.
Хворих, у яких оцінювали показники варіабельності серцевого ритму за допомогою 24-годинного ХМ ЕКГ, розподілили на чотири групи залежно від значень інтервалу QTc і показників ВСР (SDNN): K – з QTc≥440 мс і SDNN≤100 мс; L – з QTc≥440 мс і SDNN>100 мс; M – з QTc<440 мс і SDNN≤100 мс; N – з QTc<440 мс і SDNN>100 мс. Ці групи, як видно з табл. 3, були зіставні за основними клініко-демографічними показниками: віком, наявністю в анамнезі інфаркту міокарда, серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії.
Таблиця 3
Порівняльна характеристика клініко-демографічних показників стану серцево-судинної системи у хворих обстежуваних груп з різними величинами інтервалу QTc і SDNN
За 24 год до обстеження хворі припиняли приймати медикаменти і переводилися на лікування нашкірними формами нітратів. Антиаритмічні засоби хворим відміняли за 48 год до дослідження.
Для вирішення поставлених задач використовували комплекс клінічних і інструментальних досліджень: клінічне спостереження, електрокардіографію на 12-канальному комплексі “Cardio” (“МИДА”, Україна) з автоматичним визначенням дисперсії інтервалу QTc (dQTc), 24-годинне ХМ ЕКГ з комп’ютерним аналізом ВСР і інтервалу QT на апараті “Premier-IV” (“DRG”, США), ВЕМ на велоергометрі (“ВЭ-02”, СРСР) із записом ЕКГ на апараті “Mingоgraf-82” (“Simmens”, Швеція), двовимірну і доплерехокардіографію на апараті “Ultramark-9” (“ATL”, США).
Крім клінічного спостереження проводили контроль рівня артеріального тиску, що здійснювався відповідно до рекомендацій Американського товариства по боротьбі з артеріальною гіпертензією.
Для ЧСС-коррекції інтервалу QT у всіх пацієнтів використовували формулу H. Bazett, перетворену L. Taran и N. Szilagyi:
QTc = QT/√RR,
де QT і RR – інтервали, виміряні на ЕКГ, QTc – коригований інтервал QT. Подовженим вважався інтервал QTс, якщо його величина перевищувала 440 мс.
Дисперсію інтервалу QTc (dQTc) визначали всім хворим автоматично на 12-канальному електрокардіографічному комплексі “Cardio” (“МИДА”, Україна) як різницю між найбільшим (QTmax) і найменшим (QTmin) значеннями інтервалу QT, виміряними у 12 стандартних відведеннях ЕКГ:
dQT = QTmax – QTmin.
Вираховували також кориговану дисперсію інтервалу QT (dQTс):
dQTс = QTс max – QTс min.
Одиниці вимірювання – мілісекунди. Збільшеною вважали дисперсію інтервалу QTc більше 50 мс.
Отримані результаті обробляли після створення комп’ютерних баз даних за допомогою програм “FoxPro”, “Paradox” і “Excel” на персональному комп’ютері “Pentium”. Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми “Statistica for Windows” Release 5.1. USA. Для визначення різниці показників між групами використовували критерій Стьюдента t для 95 % довірчого інтервалу для кількісних змінних, і критерії Фішера і χ2 – для якісних. Для побудови функцій виживання залежно від поєднання різних факторів використовували модель регресії цензурованих даних – регресію пропорційних ризиків Кокса. Для виявлення незалежних предикторів застосовували метод покрокової множинної логістичої регресії.
Для проспективної оцінки частоти розвитку серцево-судинних подій за роки спостереження, враховуючи спадаючий характер кількості спостережень, використовували метод Каплана–Мейера.
Визначали діагностичну цінність (чутливість, специфічність і прогностичну цінність при позитивному і негативному результатах) тривалості інтервалу QTc 440 мс і більше і величини його дисперсії dQTc 50 мс і більше [Аронов Д.М. і співавт., 1976].
Результати дослідження. При вивченні залежності значень тривалості інтервалу QT і його дисперсії від клініко-демографічних показників було встановлено:
– достовірно більші значення QTmax, QTmin і dQTc спостерігали у пацієнтів більш старшої вікової категорії (відповідно у віці ≤ 40 років – (400,7±5,9), (358,6±6,5) і (43,6±2,9) мс; 41–60 років – (420,4±2,3) мс, p<0,005, (374,1±2,3) мс, p<0,05 і (50,8±1,3) мс, p<0,05; понад 60 років – (440,3±4,2) мс, p<0,001, (389,7±3,8) мс, p<0,001 і (55,7±2,3) мс, p<0,005);
– у пацієнтів без підвищення рівня артеріального тиску значення QTmax, QTmin і dQTc були достовірно більш низькими (відповідно (413,2±2,9), (367,4±2,7) і (46,0±1,6) мс), ніж у пацієнтів з наявністю АГ (відповідно (428,6±2,6), (379,7±2,1) і (53,0±1,4) мс, p<0,001), що пояснюється зміною умов проведення імпульсу в гіпертрофованому міокарді;
– у хворих з постінфарктним кардіосклерозом в анамнезі відзначали достовірно більш високі показники QTc і dQTс (відповідно (427,0±2,7) і (53,0±1,5) мс, p<0,001) порівняно з пацієнтами без ІМ у анамнезі (відповідно (412,6±1,9) і (47,5±1,3) мс);
– у осіб з СН I–IIА стадії величини QTmax, QTmin, QTc і dQTc були достовірно більш високими (відповідно (431,0±2,6), (381,2±2,1), (421,3±1,8) і (53,8±1,5) мс, p<0,001) порівняно з пацієнтами без СН (відповідно (408,1±2,9), (364,3±2,0), (414,7±2,2) і (46,7±1,4) мс).
Розглянуто взаємозв’язок величини інтервалу QT і його дисперсії з систолічною і діастолічною функцією лівого шлуночка, його гіпертрофією, збільшеними показниками індексу маси міокарда ЛШ у хворих на ІХС. При проведенні ехокардіографії хворі групи А мали достовірно більш високі значення кінцево-діастолічного (КДО) і кінцево-систолічного (КСО) об’ємів ЛШ (відповідно (137,5±6,0) і (63,1±5,0) мл; p<0,001) порівняно з групою хворих B, у яких QTc був менше 440 мс (відповідно (116,4±2,1) і (43,2±1,3) мл). Необхідно відзначити, що достовірну (p<0,001) різницю основних гемодинамічних показників (КДО і КСО) спостерігали у групах хворих з різними величинами dQTc: відповідно у групі С – (130,1±3,9) і (55,7±3,4) мл проти групи D – (112,8±2,3) і (41,1±1,4) мл.
У групах пацієнтів з подовженим коригованим інтервалом QTc (А і В) і збільшеною його дисперсією (С і D) відзначали більш низькі значення ФВ ЛШ – (відповідно (54,2±1,5) % проти (62,2±0,7) % і (56,9±1,1) % проти (62,5±0,7) %, p<0,001).
Показники індексу маси міокарда ЛШ були достовірно вищими у групах зі зміненими показниками інтервалу QTc і dQTc (відповідно (148,6±6,0) г/м² проти (125,1±2,4) г/м² і (141,6±3,7) г/м² проти (124,5±2,9) г/м²; p<0,001). Таким чином, у групах пацієнтів зі зміненими значеннями інтервалу QTc і його дисперсії індекс маси міокарда ЛШ значно перевищував норму, так як відповідно до рекомендацій Європейського товариства гіпертензії (2001) вважається доцільним для діагностики гіпертрофії ЛШ як у чоловіків, так і у жінок, використовувати показник індексу маси міокарда ЛШ більше 125 г/м² .
Проведено кореляційний аналіз між показниками інтервалу QTc, його дисперсією між собою і з показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки. Існує достовірний кореляційний взаємозв’язок між значенням QT і показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки: QTc і КСО ЛШ (r=0,20, p=0,009), QTc і КДО ЛШ (r=0,20, p=0,014), QTc і ФВ ЛШ (r=0,18, p=0,014), QТc і індексом масси міокарда ЛШ (r=0,20, p=0,02). Взаємозв’язку КДО, КСО, ФВ ЛШ з величиною dQTc не виявлено.
Було визначено, як залежать величини інтервалу QTс і його дисперсії від наявності ішемії за даними ХМ ЕКГ у хворих зі стенокардією напруги. Розподіляючи хворих на групи залежно від сумарної тривалості ішемії міокарда за даними ХМ ЕКГ, не було виявлено достовірної різниці у значеннях як інтервалу QTc, так і його дисперсії, у хворих з тривалістю ішемії до 30 хв при ХМ ЕКГ порівняно з групою без ішемічних змін (відповідно (422,3±1,01) мс проти (419,3±1,1) мс; (39,9±1,2) мс проти (38,7±1,2) мс). Але у хворих, у яких сумарна тривалість ішемії за добу перевищувала 30 хв, показники коригованого інтервалу QTc були достовірно більшими і становили (442,1±1,2) мс порівняно з (419,3±1,1) мс (p<0,001) у пацієнтів без ішемії при ХМ ЕКГ.
Дисперсію інтервалу QTc (яка, на думку ряду авторів, є маркером ішемії міокарда), що явно перевищувала 50 мс, відзначали у хворих з ішемією міокарда більше 30 хв за даними добового моніторування ЕКГ ((52,4±1,3) мс, p<0,001). Крім того, у хворих на ІХС з dQTc 70 мс і більше тривалість ішемії міокарда при ХМ ЕКГ 30 хв і більше відзначали у 6,3 % обстежуваних. При dQTc менше 70 мс тривалість ішемії міокарда 30 хв і більше була лише у 1,5 % хворих. Таким чином, ми визначили, що чутливість збільшеної дисперсії dQTc (70 мс і більше) становить всього 1,5 %, але специфічність цього показника як маркера ішемії більш висока і досягає 81,6 %.
У хворих на ІХС досліджено взаємозв’язок величин коригованого інтервалу QTc і його дисперсії dQTc з наявністю шлуночкових аритмій (за даними ХМ ЕКГ) і ВСР. Кількість цих показників визначали в абсолютних числах, ШЕ класифікували за B. Lown і M. Wolf (1971).
При визначенні частоти шлуночкових аритмій у хворих на ІХС залежно від показників інтервалу QTc і величин його дисперсії було встановлено, що у групі А кількість ШЕ була достовірно удвічі більшою (603,5±296,0; p<0,05), епізоди нестійкої ШТ реєстрували частіше (1,20±0,06; p<0,001), а клас ШЕ за B. Lown був вищим приблизно в 1,5 разу (1,5±0,3; p<0,05) порівняно з групою В (відповідно (321,5±98,9; 0,28±0,09; 0,9±0,01), в яку включали хворих з нормальними показниками інтервалу QTc. Крім того, відзначено, що у групі зі збільшеними значеннями дисперсії інтервалу QTc (група С) кількість ШЕ була достовірно в 4 рази більшою (875,9±236,7; p<0,01), клас ШЕ за B. Lown був вищим у 1,5 разу (1,5±0,2; p<0,01) порівняно з групою D (відповідно 215,8±70,9 і 0,9±0,1).
Частота шлуночкових аритмій високих градацій (IV класу за B. Lown) у хворих обстежуваних груп становила: у групі хворих з подовженим інтервалом QTc (група А) частка хворих з шлуночковими порушеннями ритму серця IV класу за B. Lown становила 16 % (p<0,05), що вдвічі більше порівняно з групою B, де QTc не перевищував норми, і частка таких хворих становила 8 % (p<0,05). Частка хворих зі шлуночковими порушеннями ритму серця IV класу за B. Lown у групі зі збільшеною дисперсією dQTc (група С), була достовірно в 2,5 разу більшою порівняно з групою D – відповідно 15 і 6 % (p<0,05).
Однією із задач нашого дослідження було визначення залежності показників інтервалів QT і його дисперсії у хворих на ІХС від класу ШЕ за B. Lown (табл. 4).
Таблиця 4
Величини QT max, QT min, QTc і dQTc залежно від класу шлуночкової аритмії за B. Lown (за даними ХМ ЕКГ)
Примітка: статистично достовірно – ** – p<0,001; * – p<0,005 порівняно з групою без шлуночкових аритмій.
Як бачимо з табл. 4, у хворих зі шлуночковими порушеннями ритму серця IV класу за B. Lown значення QTmax, QTmin, QTc і dQTc були достовірно вищими порівняно з пацієнтами без шлуночкових порушень ритму серця. У групі хворих з політопною і більше 30 за 1 годину шлуночковою екстрасистолією (II–III класу за B. Lown) також була достовірною різниця у значеннях інтервалів порівняно з групою без шлуночкових аритмій, але ці показники були нижчими, ніж у хворих з ШЕ IV класу за B. Lown. Необхідно відзначити, що у пацієнтів з ШЕ менше 30 за 1 годину і без шлуночкових аритмій значення всіх досліджуваних параметрів були однаковими. Наведені дані пояснюються існуванням значно більш виражених порушень електрофізіологічних властивостей міокарда у тих хворих, перебіг захворювання яких ускладнився розвитком шлуночкових аритмій.
Як уже зазначалося, хворих, у яких проводили оцінку показників ВСР за допомогою 24-годинного ХМ ЕКГ, ми розподілили на чотири групи залежно від значень інтервалу QTc і показників ВСР, SDNN (табл. 3). Визначаючи частоту виявлення шлуночкових аритмій у хворих на ІХС залежно від значень інтервалу QTc і часових показників ВСР, було встановлено, що у групі K (QTс≥440 мс, SDNN≤100 мс) кількість ШЕ була достовірно в 10 раз більшою (1816,5±98,2 проти 185,8±16,3; p<0,001), епізоди нестійкої ШТ реєстрували значно частіше (6,74±1,8 проти 0,01±0,001; p<0,05), а клас ШЕ за B. Lown був вищим приблизно удвічі (1,9±0,4 проти 0,8±0,1; p<0,01) порівняно з групою N, в яку увійшли хворі з нормальними значеннями як QTc, так і ВСР.
За допомогою методу Каплана–Мейера нами були побудовані криві розвитку серцево-судинних подій у хворих обстежуваних груп (K, L, M, N). У групі K частота виникнення серцево-судинних подій була достовірно більшою (приблизно утричі) порівняно з групою N (15,4 % проти 5,1 %, p<0,05). Крім того, у групі M частота виникнення серцево-судинних подій була на 5 % більшою, ніж у групі L, і приблизно в 2,5 разу більшою, ніж у групі N (відповідно 12,3 %; 7,4 %; 5,1 % у вказаних групах). Прогностична значущість інтервалу QTc і ВСР, як самостійних факторів ризику, досить помірна, але при поєднанні цих двох методик їх позитивна прогностична точність збільшується.
Також між загальноприйнятими часовими показниками ВСР (SDNN, SDANN), QTc і даними ХМ ЕКГ (ШЕ, ШТ, класом шлуночкових аритмій за B. Lown) існує достовірний кореляційний взаємозв’язок, особливо між: QTc і SDNN (r=0,38; p<0,05); QTc і SDANN (r=0,34; p<0,05); QTc і появою епізодів нестійкої ШТ за даними добового ХМ ЕКГ (r=0,32; p<0,05); QTc і коливаннями кількості ШЕ за даними добового ХМ ЕКГ (r=0,22; p<0,05); SDNN і класом шлуночкових аритмій за В. Lown (r=0,32; p<0,05). Хоча отриманий кореляційний взаємозв’язок був достовірним, коефіцієнти кореляції були невисокими. Це свідчить, що зміни вегетативної регуляції серця – зниження ВСР і подовження QTc – хоча і не є головною детермінантою несприятливого прогнозу, все-таки дозволяє певною мірою робити висновки про збільшення ризику виникнення небезпечних для життя шлуночкових аритмій.
За результатами дослідження, діагностична цінність інтервалу QTc більше 440 мс і dQTc більше 50 мс для оцінки ризику виявлення шлуночкових аритмій IV класу за B. Lown протягом 4 років становила: чутливість прогнозу 24 % і 23 %, специфічність – 86 % і 91 %, позитивна прогностична цінність 37 % і 74 %, негативна прогностична цінність 77 % і 50 % відповідно.
За допомогою методу Каплана–Мейера, були побудовані актуарні криві розвитку кардіальних подій у хворих обстежених груп с різними значеннями інтервалу QTc і його дисперсії (рис. 1 і 2).
Криві розвитку НС (рис. 1) залежно від інтервалу QTc мали розходжувальний характер і достовірно відрізнялися. Групи з різною величиною dQTc за частотою розвитку НС не відрізнялися.
Проте було виявлено, що коригований інтервал QTc і його дисперсія мали достовірний вплив на розвиток великих кардіальних подій у пацієнтів, які пройшли проспективне спостереження (рис. 2). Питома вага РКС у групі хворих, у яких спостерігали великі кардіальні події, становила 51,9 %. Крім того, в цій групі частота виявлення хворих з QTc понад 440 мс становила 56 %. Це пояснює, чому інтервал QTс виявився настільки прогностично значущим.
Рис. 1. Криві розвитку нестабільної стенокардії у хворих на ІХС (n=193) залежно від тривалості QTc (а) і величини dQTc (б) протягом 4 років спостереження.
Рис. 2. Криві розвитку великих кардіальних подій (кардіальної смерті, нефатального інфаркту міокарда) у хворих на ІХС (n=193) залежно від тривалості QTc (а) і величини dQTc (б) протягом 4 років спостереження.
У хворих обстежених груп було проведене ранжирування загальновідомих факторів ризику розвитку несприятливого прогнозу. Для вимірювання значення незалежних предикторів вираховували величину відношення шансів (OR) з 95 % довірчим інтервалом (табл. 5). В аналіз включали лише ті показники, які при порівняльному аналізі мали достовірну різницю між групами. При аналізі кількісних показників інтервали вибирали таким чином, щоб інформативність ознаки була найбільшою. Для створення прогностичної бази зі 145 показників відібрані 32 за критерієм максимальної інформаційної цінності.
З табл. 5 видно, що інтервал QTc 440 мс і більше не виявився найбільш прогностично значущим. Однак, його роль досить суттєва серед представлених факторів ризику розвитку великих кардіальних подій. Дисперсії інтервалу QTc більше 50 мс не виявилося серед цих факторів. Цей показник, згідно з даними літератури, є більшою мірою маркером ішемії і шлуночкових порушень ритму серця при гострому ІМ. Крім того, вік пацієнтів 1-ї групи не виходив за межі середньої вікової категорії і становив (53,2±1,3) року. Багато авторів вважають дисперсію інтервалу QT перспективним маркером розвитку фатальних аритмій і РКС виключно у хворих, які перенесли ІМ.
Таблиця 5
Незалежні фактори розвитку кардіальних подій
(кардіальної смерті, нефатального інфаркту міокарда)
у хворих на ІХС (за даними однофакторного аналізу)
|
