Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ЩОКІН ОЛЕГ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК: 616.727.3-001,513-07-08-053.2

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ЗАКРИТИХ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК

ЛІКТЬОВОГО СУГЛОБА У ДІТЕЙ

14.01.09 -  дитяча хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті.

Науковий консультант:        доктор медичних наук, професор

Соловйов Анатолій Єгорович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти:        доктор медичних наук, професор

Данилов Олександр Андрійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

доктор медичних наук, професор Ніколаєва

Ніколаєва Наталія Григорівна, Одеський медичний державний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку

доктор медичних наук, професор

Бойко Любов Іванівна, Дніпропетровський медичний інститут народної медицини МОН та МОЗ України,

професор кафедри дитячої хірургії

Провідна установа:                 Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького МОЗ України, кафедра дитячої хірургії

Захист відбудеться “_22_”_травня_2003р. о_12_год. _00_хв. на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 в Національному медичному університеті ім. академіка О.О. Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка,13)          .

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. академіка О.О. Богомольця (01057, м.. Київ, вул. Зоологічна 3).

Автореферат розісланий “_10_”__квітня_2003р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

к. мед. н., доцент                                                                                      Я.М. Вітовський

ЗА­ГА­ЛЬ­НА ХА­РА­К­ТЕ­РИ­С­ТИ­КА РО­БО­ТИ

Ак­ту­а­ль­ність те­ми.

Ді­а­г­но­с­ти­ч­ні по­ми­л­ки і, як на­слі­док, не­пра­ви­ль­но про­ве­де­не лі­ку­ван­ня при ушко­джен­нях об­ла­с­ті лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба є спра­в­ж­ньою про­бле­мою ди­тя­чої хірургії та тра­в­ма­т­­о­ло­гії (Г.М. Тер-­Егиа­за­ров с соавт., 1989; А.­А. Корж, Н.С. Бо­н­да­ре­н­ко, 1994). Від­су­т­ні кри­те­рії ви­зна­чен­ня при­пу­с­ти­мо­го ро­та­цій­но­го змі­щен­ня при че­ре­з­ви­ро­с­т­ко­вих і над­ви­ро­с­т­ко­вих пе­ре­ло­мах пле­чо­вої кі­с­т­ки.

Для лі­ку­ван­ня за­кри­тих пе­ре­ло­мів кі­с­ток лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба (ЗПКЛС) у дітей за­сто­со­ву­ють­ся рі­з­ні спо­со­би зі­ста­в­лен­ня фрагментів (з рі­з­ною ча­с­то­тою, за рі­з­ни­ми по­ка­зан­ня­ми і з рі­з­ною ефе­к­ти­в­ні­с­тю), рі­з­ні спо­со­би, по­ло­жен­ня і те­р­мі­ни ім­мо­бі­лі­за­ції кі­н­ці­в­ки, рі­з­ні ме­то­ди функціона­ль­но­го лі­ку­ван­ня, що да­ле­ко не зав­жди за­кін­чу­єть­ся по­вним від­но­в­лен­ням ана­то­мі­ч­ної стру­к­ту­ри і фу­н­к­ції кі­н­ці­в­ки (С.И. Яро­сла­в­цев, 1989; П. Урин­ба­єв, 1993; А.­А. Корж, Н.С. Бо­н­да­ре­н­ко, 1994; О.М. Май­бор­сь­ка з спі­вавт., 1999; A.I. Wilson et al., 1988). Прак­ти­ч­но всі ав­то­ри вва­жа­ють ЗПКЛС най­більш скла­д­ни­ми ушко­джен­ня­ми, що да­ють ве­ли­ку кі­ль­кість (до 20-70%) ускла­д­нень і не­за­до­ві­ль­них ре­зуль­та­тів. При лі­ку­ван­ні ЗПКЛС часто роз­ви­ва­ють­ся та­кі ускла­д­нен­ня, як за­ще­м­лен­ня кі­с­т­ко­во­го фра­г­ме­н­та в су­г­ло­бі, вто­рин­не зміщення від­ла­м­ків, упо­ві­ль­не­не зро­щен­ня, псе­в­до­ар­т­ро­зи, асе­п­ти­ч­ні не­к­ро­зи фра­г­ме­н­тів, де­фо­р­ма­ції кі­с­ток і су­г­ло­бів, ге­те­ро­то­пі­ч­ні оси­фі­ка­ти, іше­мі­ч­ні ко­н­т­ра­к­ту­ри Фо­ль­к­ма­на, стій­кі ко­н­т­ра­к­ту­ри лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба та ін­ші (П.Я. Фище­н­ко с соавт., 1993; А.Ф. Ка­п­те­лин с соавт., 1996; И.­Е. Ни­китюк с соавт., 1996; Н.С. Бо­н­да­ре­н­ко, 1997; Э.Ф. Са­мо­йло­вич с соавт., 1998; О.В. До­ль­ни­ц­кий с соавт., 2000; А.П. Кри­сь-­Пу­гач з співавт., 2000; Н.Г. Ні­ко­ла­є­ва з спі­вавт., 2000; M. Denti et al., 1986).

Зна­ч­на ча­с­то­та за­кри­тих пе­ре­ло­мів кі­с­ток лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба, тру­д­но­щі ді­а­г­но­с­ти­ки у ді­тей, а іно­ді і від­су­т­ність об’­єк­ти­в­них кри­те­рі­їв ді­а­г­но­с­ти­ки окре­мих ком­по­не­н­тів ушко­джень, не­роз­в’я­за­ність про­блем зі­ста­в­лен­ня й утри­ман­ня фра­г­ме­н­тів, пи­тань від­но­в­лю­ва­ль­но­го лі­ку­ван­ня, ве­ли­ка ча­с­то­та ускла­д­нень і не­за­до­ві­ль­них ре­зуль­та­тів, які при­зво­дять до ін­ва­лі­д­но­с­ті, обу­мо­в­люють ак­ту­а­ль­ність об­ра­ної те­ми.

               Зв'я­зок ро­бо­ти з на­у­ко­ви­ми про­гра­ма­ми, пла­на­ми, те­ма­ми. Дисертаційна ро­бо­та ви­ко­на­на згідно з планом науково-дослідних робіт Запорізького державного медичного університету, затвердженим МОЗ України і є фрагментом НДР кафедри ортопедії, травматології та ВПХ на тему: “Розробити нові та удосконалити відомі методи діагностики та лікування гострих пошкоджень в області гомілково-надступакового суглоба”.                   № держреєстрації 0100И002399. Дисертантом в цій темі виконувалися окремі фрагменти.

Мета до­слі­джен­ня – покращення ре­зуль­та­тів лі­ку­ван­ня за­кри­тих пе­ре­ло­мів кі­с­ток лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба у ді­тей шляхом удосконалення ді­а­г­но­с­ти­ки і створення нової концепції лікування.

За­вдан­ня до­слі­джен­ня:

1. Визначити ефективність існуючих ме­то­дів клі­ні­ч­ної і про­ме­не­вої ді­а­г­но­с­ти­ки закритих пе­ре­ло­мів кі­с­ток лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба у ді­тей і на підставі отриманих даних удосконалити існуючі і розробити нові методи.
2. Розробити класифікацію закритих переломів кісток ліктьового суглоба і їхніх ускладнень у дітей, уточнити показання і протипоказання до застосування окремих методів лікування.
3. Вивчити результати лікування закритих пе­ре­ло­мів кі­с­ток лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба у ді­тей при застосуванні існуючих ме­то­дів репозиції та стабілізації фрагментів, виявити недоліки цих ме­то­дів.
4. Визначити причини незадовільних функціональних результатів лікування з використанням існуючих методів реабілітації переломів, виявити їхні недоліки.
5. Розробити нові методи репозиції та остеосинтезу фрагментів, а також іммобілізації кінцівки, які забезпечують зниження травматичності лікування і попередження ускладнень.
6. Розробити спосіб попередження міграції спиці при лікуванні за допомогою ске­ле­т­но­го ви­тя­г­нен­ня.
7. Створити нову концепцію функціонального лікування закритих пе­ре­ло­мів кі­с­ток лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба у ді­тей, пристрій і методику для її здійснення.
8. Оцінити ефективність розробленого комплексу діагностики і лікування закритих пе­ре­ло­мів кі­с­ток лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба у ді­тей.

       Об'­єкт до­слі­джен­ня – діти з за­кри­тими пе­ре­лома­ми кі­с­ток лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба.

Пред­мет до­слі­джен­ня - процес діагностики та лікування ді­тей з за­кри­ти­ми пе­ре­ло­ма­ми кі­с­ток лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба.

Ме­то­ди до­слі­джен­ня. Об­сте­жен­ня ді­тей про­во­ди­ло­ся за до­по­мо­гою клі­ні­ч­них, про­ме­не­вих (ре­н­т­ге­но­г­ра­фія в ста­н­да­р­т­них і спе­ці­а­ль­них укла­дан­нях, фу­н­к­ці­о­на­ль­на ре­н­т­ге­но­г­ра­фія, уль­т­ра­зву­ко­ве до­слі­джен­ня і ма­г­ні­т­о­ре­зо­на­н­с­на   то­мо­гра­фія), ін­стру­ме­н­та­ль­них (ан­гу­ло­ме­т­рія ру­хів у су­г­ло­бі і ре­о­ва­зо­г­ра­фія ди­с­та­ль­них від­ді­лів ушко­дже­ної кі­н­ці­в­ки) і ла­бо­ра­то­р­них ме­то­дів до­слі­джен­ня. Отри­ма­ні ре­зуль­та­ти об­ро­б­ля­ли­ся ста­ти­с­ти­ч­но для визначення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна.

Розроблено оригінальний підхід до діагностики закритих переломів кісток ліктьового суглоба, який базується на виявленні нових клінічних і рентгенологічних симптомів переломів і супутніх їм м'якотканинних ушкоджень, удосконаленні методики рентгенологічного та застосуванні ультразвукового дослідження та магніторезонансної томографії.

Cимптоми виборчої болісності при рухах, подвійної локалізації болю, пронаційно-сгинальна проба, які вперше описані, дозволяють полегшити діагностику переломів внутрішнього надвиростка та голівочки плечової кістки в складних для діагностики випадках.

Вперше запропонований клінічний симптом ексцентрика дозволяє чітко визначити локалізацію зміщеної голівки променевої кістки і напрямок її зміщення під час репозиції переломів проксимального кінця променевої кістки.

Для діагностики супутнього переломам проксимального кінця променевої кістки ушкодження медіальної колатеральної зв'язки ліктьового суглоба вперше описаний симптомокомплекс ранніх і пізніх клінічних та рентгенологічних ознак.

Вперше для визначення, чи є наявне ротаційне зміщення при черезвиросткових та надвиросткових переломах плечової кістки припустимим, використана клінічна ознака відсутності бічної нестабільності.

Удосконалено спосіб стандартизації рентгенологічних укладань при проведенні рентгенограм дітям з розгинальними черезвиростковими та надвиростковими переломами плечової кістки, коли кінцівка фіксована в положенні максимального згинання передпліччя за допомогою м'яких пов'язок.

Для удосконалення рентгенологічної діагностики переломів внутрішнього надвиростка без зміщення фрагментів запропоновано робити порівняльну рентгенографію в прямій проекції з зовнішньою ротацією на 25-30°.

Для покращення результатів лікування закритих переломів кісток ліктьового суглоба розроблена нова концепція, яка базується на створенні оригінальних методів закритої репозиції, оперативного лікування, іммобілізації кінцівки, профілактики ускладнень, функціонального лікування, удосконаленні класифікацій і показань до застосування різних методів лікування, введенні організаційних заходів.

Вперше для зіставлення фрагментів при переломах проксимального кінця променевої кістки зі зміщенням більш ніж на 60° (4 ступінь зміщення), які раніше зіставлялися тільки за допомогою відкритої репозиції, запропоновано спосіб закритої репозиції.

Вперше для попередження міграції спиці і зв'язаних з нею ускладнень при лікуванні скелетним витягненням запропоновано спосіб фіксації спиці за допомогою бинтової пов'язки (патент України №97020823).

Вперше запропоновані та науково обґрунтовані методика і положення іммобілізації верхньої кінцівки за допомогою бинтової пов'язки, які дозволяють попередити вторинне зміщення фрагментів і розвиток таких грізних ускладнень, як здавлення кінцівки та ішемічна контрактура Фолькмана (авторське свідоцтво №1178428).

Удосконалено метод остеосинтезу компресійних переломів проксимального кінця променевої кістки, який дозволяє атравматично і точно зіставляти фрагменти за допомогою однієї спиці, яку проводять через проксимальний фрагмент променевої кістки в голівку виростку плечової кістки з боку максимальної компресії шийки.

Для запобігання вторинного зміщення фрагментів, уповільненої консолідації і розвитку псевдоартрозів при лікуванні переломів голівочки плечової кістки без зміщення фрагментів вперше запропоновано проведення закритого черезшкірного остеосинтезу двома перехресними спицями Кіршнера. 

Вперше розроблена нова концепція функціонального лікування за­кри­тих пе­ре­ло­мів кі­с­ток лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба у дітей (патент України №97020823). Вона заснована на постійному використанні лікування положенням за допомогою спеціального пристрою (патент України №95041790). Пристрій дозволяє поєднувати ранній початок функціонального лікування з іммобілізацією кінцівки в періоди між сеансами розробки. Він також забезпечує можливість проведення функціонального лікування абсолютно безболісно, що попереджає розвиток рефлекторних больових контрактур, які виникають при ранньому початку функціонального лікування традиційними способами, прискорює лікування і поліпшує його результати. 

У зв'язку з новими можливостями лікування, які з'явилися, удосконалено класифікацію й уточнені показання до застосування різних способів лікування переломів кісток ліктьового суглоба у дітей.

Удосконалено методику оцінки функціональних результатів лікування, яка дозволяє об'єктивно оцінити результати лікування закритих переломів кісток ліктьового суглоба у дітей.

Запропонована класифікація ускладнень переломів кісток ліктьового суглоба по прогностичній ознаці дозволяє оцінити тяжкість ускладнень та можливість їхньої корекції.

Прак­ти­ч­не зна­чен­ня отри­ма­них ре­зуль­та­тів. Впро­ва­джен­ня в клі­ні­ч­ну прак­ти­ку за­про­по­но­ва­них ме­то­дів ді­а­г­но­с­ти­ки пе­ре­ло­мів вну­т­рі­ш­ньо­го над­ви­ро­с­т­ка і го­лі­воч­ки пле­чо­вої кі­с­тки та пошкоджень медіальної колатеральної зв'язки ліктьового суглоба до­зво­ляє вча­с­но ви­яви­ти ці пошкодження в скла­д­них для ді­а­г­но­с­ти­ки ви­па­д­ках, за­по­бі­г­ти ді­а­г­но­с­ти­ч­них по­ми­лок і по­ми­лок в лі­ку­ван­ні.

За­сто­су­ван­ня при про­ве­ден­ні за­кри­тої ре­по­зи­ції переломів проксимального кінця променевої кістки сим­п­то­му екс­це­н­т­ри­ка до­зво­ляє більш то­ч­но ви­зна­чи­ти роз­та­шу­ван­ня змі­ще­ної го­лі­в­ки про­ме­не­вої кі­с­т­ки і на­пря­мок її змі­щен­ня в по­рі­в­нян­ні зі зви­чай­ним спо­со­бом па­ль­па­то­р­но­го до­слі­джен­ня і дозволяє по­ліп­ши­ти ре­зуль­та­ти за­кри­тої ре­по­зи­ці­ї.

Ви­ко­ристан­ня клі­ні­ч­ної озна­ки від­су­т­но­с­ті бі­ч­ної не­ста­бі­ль­но­с­ті пі­с­ля про­ве­ден­ня за­кри­тої ре­по­зи­ції че­ре­з­ви­ро­с­т­ко­вих і над­ви­ро­с­т­ко­вих  пе­ре­ло­мів пле­чо­вої кі­с­т­ки до­зво­ляє ви­зна­чи­ти, чи є за­ли­ш­ко­ве ро­та­цій­не змі­щен­ня до­пу­с­ти­мим для ко­ж­но­го кон­к­ре­т­но­го ви­па­д­ку, що ра­ні­ше бу­ло не­мо­ж­ли­вим за до­по­мо­гою існуючих клі­ні­ч­них і ре­н­т­ге­но­ло­гі­ч­них ме­то­дів до­слі­джен­ня.

За­сто­су­ван­ня за­про­по­но­ва­но­го спо­со­бу ста­н­да­р­ти­за­ції ре­н­т­ге­но­ло­гі­ч­них укла­док при ре­н­т­ге­но­г­ра­фії у ді­тей, яким про­во­дить­ся ім­мо­бі­лі­за­ція кі­н­ці­в­ки м'я­ки­ми по­в'я­з­ка­ми в по­ло­жен­ні ма­к­си­ма­ль­но­го зги­нан­ня пе­ред­пліч­чя, до­зво­ляє оде­р­жа­ти ре­н­т­ге­но­г­ра­ми в ста­н­да­р­т­них вза­є­м­но пе­р­пе­н­ди­ку­ля­р­них про­е­к­ці­ях на­віть у тих ви­па­д­ках, ко­ли ди­ти­на зна­хо­дить­ся під за­га­ль­ним зне­бо­лю­ван­ням, не під­да­ю­чи при цьо­му опро­мі­нен­ню ме­ди­ч­ний пе­р­со­нал чи ба­ть­ків ди­ти­ни.

Ви­ко­ри­с­тан­ня за­про­по­но­ва­но­го спо­со­бу за­кри­тої ре­по­зи­ції переломів проксимального кінця променевої кістки до­зво­ли­ло до­ся­га­ти зі­ста­в­лен­ня від­ла­м­ків у бі­ль­шо­с­ті ви­па­д­ків пе­ре­ло­мів зі змі­щен­ням 4-го сту­пеню, які ра­ніше лі­ку­ва­ли­ся тільки за до­по­мо­гою від­кри­тої ре­по­зи­ці­ї. Це знижує травматичність лікування і покращує результати.

За­сто­су­ван­ня би­н­то­вої по­в'я­з­ки для за­по­бі­ган­ня мі­г­ра­ції спи­ці при лі­ку­ван­ні че­ре­з­ви­ро­с­т­ко­вих і над­ви­ро­с­т­ко­вих  пе­ре­ло­мів пле­чо­вої кі­с­т­ки за до­по­мо­гою ске­ле­т­но­го ви­тя­г­нен­ня до­зво­ли­ло ви­клю­чи­ти пе­ре­мі­щен­ня спи­ці від­но­с­но кі­с­т­ки і зв'я­за­них з цим гній­них ускла­д­нень, про­ле­ж­нів і вто­рин­них не­ври­тів.

При ви­ко­ри­с­тан­ні би­н­то­вої по­в'я­з­ки для фі­к­са­ції лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба, за­про­по­но­ва­ної в клі­ні­ці, за­мість гі­п­со­вої по­в'я­з­ки при лі­ку­ван­ні роз­ги­на­ль­них че­ре­з­ви­ро­с­т­ко­вих і над­ви­ро­с­т­ко­вих  пе­ре­ло­мів пле­чо­вої кі­с­т­ки пі­с­ля за­кри­тої ре­по­зи­ції, не від­бу­ва­єть­ся зда­в­лю­ван­ня об­ла­с­ті лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба по­в'я­з­кою вна­слі­док шви­д­ко на­ро­с­та­ю­чо­го на­бря­ку. Це за­без­пе­чує мо­ж­ли­вість фі­к­су­ва­ти кі­н­ці­в­ку під більш го­с­т­рим ку­том зги­нан­ня в лі­к­тьо­во­му су­г­ло­бі, що, у свою чер­гу, до­зво­ляє зна­ч­но зни­зи­ти ча­с­то­ту вто­рин­них зміщень від­ла­м­ків і ви­клю­чи­ти імо­ві­р­ність роз­ви­т­ку та­ко­го грі­з­но­го ускла­д­нен­ня, як іше­мі­ч­на ко­н­т­ра­к­ту­ра Фо­ль­к­ма­на. Крім то­го, об­ласть лі­к­тьо­во­го су­г­ло­ба за­ли­ша­єть­ся до­сту­п­ною для спо­сте­ре­жен­ня і проведення лі­ку­ва­ль­них ма­ні­пу­ля­цій.

Удо­ско­на­ле­ний ме­тод ос­тео­си­н­те­зу го­лі­в­ки про­ме­не­вої кі­с­т­ки спи­цею Кі­р­ш­не­ра при компресійних переломах шийки  до­зво­ляє одночасно з стабільним остеосинтезом здійснювати репозицію, зменшує травматичність операції.

Про­ве­ден­ня за­кри­то­го че­ре­з­ш­кі­р­но­го ос­тео­си­н­те­зу дво­ма пе­ре­хре­с­ни­ми спи­ця­ми Кі­р­ш­не­ра при переломах голівочки плечової кістки без змі­щен­ня від­ла­м­ків до­зво­ли­ло уни­к­ну­ти роз­ви­т­ку вто­рин­но­го змі­щен­ня від­ла­м­ків, упо­ві­ль­не­ної кон­со­лі­да­ції і роз­ви­т­ку псе­в­до­ар­т­ро­зів, які ви­ни­ка­ли при лі­ку­ван­ні цих пе­ре­ло­мів без за­