|
ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ПОТАПОВ Юрій Олексійович
УДК 616.12-073.48:616.233-002+616.12-007.61
ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ПАТОГЕНЕТИЧНА
ТЕРАПІЯ ГІПЕРТРОФІЧНОЇ КАРДІОМІОПАТІЇ У ХВОРИХ
НА ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ
14.01.02 – внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Луганськ - 2000
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, доцент Ігнатенко Григорій Анатолійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, доцент Коломієць Вікторія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб № 2
доктор медичних наук, професор Гольденберг Юрій Миронович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Пол-тава), завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, МОЗ України , м. Київ
Захист відбудеться 19 травня 2000 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).
Автореферат розісланий 17 квітня 2000 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Коломієць В.І.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Впродовж останніх років спостерігається зростання кількості хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію (ГКМП) [Бобров В.О. та інш., 1995; Амосова К.М., 1999; Целуйко В.Й., Ковалевська О.С., 1999]. Актуальність боротьби з цією патологією визначається ураженням осіб працездатного віку, що призводить до великих матеріальних затрат у зв’язку з тривалою тимчасовою непрацездатністю та високою інвалідизацією [Барац С.С. та інш., 1996; Кушаковський М.С., 1998]. За даними популяційних досліджень, які включали ультразвукове обстеження, розповсюдженість ГКМП складає 0,17%, причому чоловіки хворіють вірогідно частіше, ніж жінки: 0,26% і 0,09% відповідно [Целуйко В.Й., Ковалевська О.С., 1999]. Судити про розповсюдженість ГКМП в Україні досить складно, оскільки статистичний облік цього захворювання не проводиться, а ГКМП реєструється у графі, яка включає й інші некоронарогенні захворювання. За результатами вибіркового ехокардіографічного (ЕхоКГ) скринінгу жителів України (15700 осіб), частота захворювання на ГКМП складала 0,47%, що значно перевищує дані, одержані в інших країнах [Ганджа І.М. та інш., 1993; Мінаков О.І. та інш., 1998]. Тож очевидно, що ГКМП зустрічається значно частіше, ніж вважалося раніше.
Значного прогресу у вивченні гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії (ГОКМП) досягнуто за останні три десятиліття завдяки впровадженню в практику нових методів дослідження, які дали у таких хворих можливість довести обструкцію вихідного тракту лівого шлуночка (ВТЛШ) і порушення його діастолічної функції [Шиллєр Н., Осипов М.А., 1993; Амосова К.М., 1999; Дзяк Г.В. та інш., 1999]. Разом з тим, діагностика ГОКМП почасти запізнюється на роки, і раптова смерть подекуди є першим і останнім проявом захворювання [Палєєв М.Р. та інш., 1993; Maron B.J., 1997; Бобров В.О., 1999]. Ще більші труднощі викликає лікування такої категорії хворих. Якщо урахувати, що ГКМП є генетично детермінованим захворюванням, то єдиною етіотропною терапією може бути лише генна терапія (заміна мутантного гена на повноцінно функціонуючий ген). Перший крок у напрямку генної терапії ГКМП уже зроблено — ідентифіковано гени, відповідальні за розвиток захворювання [Бобров В.О. та інш., 1995; Целуйко В.Й. та інш., 1998]. Однак проведення генної терапії ГКМП слід розглядати як перспективний напрямок, який, на жаль, не використовується у цей час. А поки що медикаментозне лікування ГКМП носить симптоматичний характер. Призначення ряду препаратів, що використовуються у разі ГОКМП, здійснюється без належного фармакотерапевтичного обгрунтування, виходячи лише із загальних уявлень про можливий патогенез захворювання, часто грунтуючись лише на оцінці суб’єктивних клінічних вражень. В результаті не зменшується число тяжких порушень ритму серцевої діяльності, синкопальних станів, приступів серцевої астми та набряку легень, залишаються високими інвалідизація і летальність хворих [Кушаковський М.С., 1998; Солейко Л.П., 1999; Яновський Г.В., 1999].
Якщо рахувати, що тяжкість захворювання значно ускладнюється супутньою патологією, зокрема, хронічним бронхітом (що досить характерно для промислових регіонів), то, безумовно, дана проблема стає набагато актуальнішою [Колошко О.М., 1999; Потабашній В.А., 1999]. Слід зазначити, що в останній час лікуванню хронічних неспецифічних захворювань легенів присвячено багато робіт [Гаврисюк В.К. та інш., 1988; Конопльова Л.Ф. та інш., 1990; Дзюблик А.Я. та інш., 1993; Василенко А.М. та інш., 1999]. На жаль, нами не знайдено досліджень, які стосуються розповсюдженості, клінічного перебігу, особливостей патогенезу ГОКМП в поєднанні із супутнім хронічним бронхітом. Окрім того, є нагальна потреба удосконалення терапії такої категорії хворих. Підвищити ефективність терапевтичних заходів за ГОКМП з супутнім хронічним бронхітом можуть індивідуальні підходи до лікування хворих з урахуванням морфологічних змін у серці, порушень гемодинаміки та вентиляційної функції легень, наявності запалення у бронхах та інш.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету і є фрагментом комплексних тем МОЗ України “Вивчити особливості клініки та діагностики пороків серця у дорослих на основі комплексу неінвазивних методів досліджень” (№ держреєстрації 81063339), “Аналіз кардіодепресивних чинників у хворих на поліорганну недостатність для обгрунтування методів патогенетичної терапії” (№ держреєстрації 0195V000656).
Мета і задачі дослідження. Мета роботи — підвищити якість діагностики та лікування ГОКМП у хворих на хронічний бронхіт. У зв’язку з цим було поставлено такі задачі:
1. Встановити значення патогенетичних факторів, які обумовлюють особливості клінічного перебігу ГОКМП у хворих на хронічний бронхіт.
2. Вивчити звукову симптоматику ГОКМП у хворих на хронічний бронхіт в залежності від порушень внутрішньосерцевих структур і потоків крові.
3. Визначити особливості гемодинаміки у хворих різними формами ГОКМП з супутнім хронічним бронхітом.
4. На підставі виділеного у ході клініко-експериментальних досліджень кардіодепресивного чинника визначити його роль у формуванні серцевої недостатності при ГОКМП.
5. Розробити методику індивідуальної патогенетичної терапії ГОКМП у хворих на хронічний бронхіт.
6. Оцінити клінічну ефективність індивідуальної патогенетичної терапії ГОКМП у хворих на хронічний бронхіт.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше досліджено динаміку внутрішньосерцевих структур і потоків крові у процесі гострих фармакологічних тестів з використанням бета-адре-ноблокаторів (БАБ), антагоністів кальцію (АК), блокаторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), серцевих глікозидів (СГ) у хворих на ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом. Вперше в ході клініко-експериментального дослідження виділено кардіодепресивний чинник з молекулярною масою близько 10000, який має чітку нозологічну спрямованість і визначає формування серцевої недостатності. Уперше визначено особливості гемодинаміки та вентиляційної функції легень у хворих з різними формами захворювання. Уперше доведено неоднозначний вплив засобів патогенетичної терапії на показники ЕхоКГ у хворих на ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом із різним ступенем фракції викиду (ФВ) крові.
Практичне значення одержаних результатів. Визначено найбільш інформативні ЕхоКГ-ознаки ГОКМП з супутнім хронічним бронхітом. Запропоновано фармакодинамічні тести з одночасним фоно- і ЕхоКГ-контролем для вироблення індивідуальної патогенетичної терапії хворих. Уперше розроблено спосіб диференційованого підходу до призначення препаратів залежно від показників внутрішньосерцевої і системної гемодинаміки. Визначено показання і протипоказання до призначення БАБ, АК, блокаторів АПФ, СГ за ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом.
Основні результати одержаних досліджень впроваджено в практику 5 лікувальних установ Донецької та Луганської областей і в навчальний процес медичних вузів, що відображено в відповідних актах впровадження.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержані результати наукових досліджень є основним і полягає у здійсненні гострих фармакологічних проб з одночасним фоно- і ЕхоКГ-контролем, обстеженні та лікуванні хворих у клініці, виконанні експериментальних досліджень на тваринах. Здобувач опрацював технологію індивідуального патогенетичного лікування хворих ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом і впровадив її у практику охорони здоров’я. Автор самостійно здійснив обробку і аналіз отриманих результатів. Дисертантом не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на Українській науковій конференції “Нове у клінічній фармакології та фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (Харків, 1993), науковій конференції “Актуальні проблеми клінічної медицини Донбасу” (Донецьк, 1993), пленумі ревматологів України (Дніпропетровськ, 1995), науковій конференції “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні” (Полтава, 1996), II Національному конгресі ревматологів України (Київ, 1997), XIV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної і факультетської терапії, терапії факультету післядипломної освіти.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 23 наукові праці, в тому числі в журналах “Архів клінічної та експериментальної медицини” (2), “Український медичний альманах” (1), “Український кардіологічний журнал” (6, 4 з них — короткі повідомлення), “School Fundamental Medicine Journal” (1), збірках наукових праць (4), матеріалах і тезах наукових форумів (9).
Структура дисертації. Дисертацію викладено на 160 сторінках друкованого тексту. Вона складається зі вступу, 7 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень), висновків, списку використаних джерел, який містить 303 найменувань (із них 148 вітчизняних та 155 іноземних). Роботу ілюстровано 14 таблицями і 27 рисунками.
Основний зміст роботи
Матеріал і методи дослідження. Протягом 1992-2000 рр. в обласному ревматологічному відділенні ДОК ТМО виявлено і обстежено 58 хворих на ГОКМП в поєднанні з хронічним бронхітом. Чоловіків нарахувалось 36, жінок — 22 (співвідношення 1,6:1). Вік обстежених хворих коливався від 16 до 65 років, середній вік склав 40,2±1,43 років, причому істотної різниці у віковому цензі чоловіків і жінок не відмічалося (40,9±1,31 та 40,2±1,43 років відповідно).
Недостатність кровообігу, за класифікацією М.Д. Стражеска – В.Х. Василенка, відмічалася у 54 хворих, із них І ст. — у 42, ІІА ст. — у 9, ІІБ ст. — у 3.
У табл. 1 знайшла відображення частота, з якою зустрічаються окремі форми супутнього хронічного бронхіту у хворих на ГОКМП різних вікових груп.
Якщо необструктивна форма хронічного бронхіту приблизно однаково часто зустрічається у чоловіків і жінок, то обструктивний варіант захворювання у чоловіків розвивається вдвічі частіше. При цьому на обструктивний бронхіт у віковій групі чоловіків, старших 50 років, припадає 50% випадків захворювання, тоді як у жінок — 66,7%. Обструктивний тип порушення функції зовнішнього дихання різного ступеня вираженості спостерігався у 9 (15,5%) хворих на ГОКМП з супутнім хронічним бронхітом, змішаний тип з перевагою обструктивного — у 4 (6,9%). Хронічну дихальну недостатність І ст. встановлено у 16 хворих. Вторинна легенева гіпертензія у досліджуваних хворих не визначалася.
Усіх хворих на ГОКМП з супутнім бронхітом були поділені на 2 групи: першу (основну) склали хворі (32 особи), лікування яким підбирали індивідуально в гострих фармакодинамічних тестах, другу (контрольну) групу — 26 осіб, котрі лікувалися традиційно. Хворі були зіставлені за віком, основним і супутнім захворюваннями, що дало підставу порівнювати результати їх лікування.
Таблиця 1
Частота, з якою зустрічаються різні форми супутнього
хронічного бронхіту у хворих на ГОКМП
Усім обстежуваним хворим виконувалися електрокардіограми (ЕКГ) на апаратах “ЕК1Т-03М2” (Росія) та “Fukuda Denchi Cardimax-FX 326” (Японія). ЕКГ реєструвалися в 12 відведеннях з аналізом у подальшому загальноприйнятих ознак гіпертрофії шлуночків і передсердь.
У разі підозри на больовий синдром ішемічного характеру виконувалась черезстравохідна електростимуляція лівого передсердя (ЛП) на апараті КСП-01 з біполярним електродом ПЕДСП-2 за загальноприйнятою методикою.
Звукова симптоматика серця вивчалася з аускультації та фонокардіографічного (ФКГ) дослідження. ФКГ в помічених точках реєстрували на апараті 6-NЕК при стандартному посиленні 1mV = 10 мм в 4-х спектрах: H(t), C1(m1), C2(m2), B(h) з номінальною частотою 35, 70, 140, 250 Гц відповідно.
Під час доплер-ЕхоКГ дослідження визначали швидкість систолічної течії у ВТЛШ (м/с), розраховували градієнт внутрішньошлуночкового тиску (мм рт. ст.) за спрощеним рівнянням Бернуллі:
Р = 4 * V2 (1)
де V — інтегральна швидкість кровотечії в м/с.
Гострі фармакологічні тести виконували з діагностичною метою (впливання обзидану, коринфару, капотену, дигоксину на параметри гемодинаміки), а також для з’ясування терапевтичного ефекту препаратів, пошуку раціонального їх поєднання. Реєструвалась початкова ФКГ в обраному епіцентрі та ЕхоКГ у відповідних позиціях, а на висоті дії вивчаємих препаратів. Після поєднаного приймання препаратів враховувалась їх максимальна дія. Під час дослідження випробувалася дія одного препарату або їх комбінацій.
В усіх хворих на ГОКМП з супутнім хронічним бронхітом було досліджено вентиляційну функцію легень за допомогою пневмотахографа з інтегратором апаратом “Master Lab Pro”, використовуючи програму Lab Manager. За допомогою методики течія/об’єм проводилися методики спокійної і форсованої спірометрії, а також маневр максимальної можливої вентиляції.
Розрахунки кількісних показників ЕхоКГ проводили за методикою, описаною в керівництвах Н.Шиллєра та М.А. Осипова [1993], К.М. Амосової [1999].
Для визначення кардіодепресивного чинника із сироватки крові за допомогою методу гель-хроматографії на колонці “LKB” (сефадекс G-25) виділяли окремі фракції з наступною оцінкою їх кардіотропних ефектів.
Для зіставлення з контрольними значеннями всі показники досліджували у 30 практично здорових, які повністю відповідали хворим за віком та статтю. Під час проведення фармакологічних тестів контролем ЕхоКГ-показників були вихідні дані.
Статистична обробка результатів дослідження проведена на персональному комп’ютері з використанням непараметричних методів статистики, ліцензійного статистичного пакету програм STADIA 6.
Отримані результати та їх обговорення
Кардіодепресивний фактор у крові при гіпертрофічній кардіоміопатії (клініко-експериментальне дослідження). В експериментальному дослідженні ми виділили в чистому вигляді і вивчили біологічні властивості кардіодепресивного сироваткового чинника при ГОКМП.
Обстежено 32 пацієнта з ГОКМП (20 чоловіків і 12 жінок) віком від 16 до 65 років. I ступінь недостатності кровообігу встановлено у 12 (37,5%) спостережень, IIА у 15 (46,9%), IIБ — в 1 (3,1%). ФВ крові ЛШ серця < 50% мала місце в 5 (15,6%) спостереженнях, 50-70% — в 11 (34,4%), > 75% — в 16 (50,0%).
Молекулярна маса основної токсичної фракції відповідала приблизно 10000, що дало підставу зарахувати виділений поліпептид до середньомолекулярних сполук. Його ми характеризували як “кардіодепресивний фактор”. Виявлено чітку нозологічну спрямованість динаміки показників на етапах експерименту (рис. 1).
Рис. 1 Показники функції перфузованого серця на етапах експерименту (±% відхилень від початкових значень)
Примітки:
1. I - до введення екстракту, ІІ - на 1-й хвилині після введення екстракту, ІІІ - на 5-й хвилині після введення екстракту, IV - на 15-й хвилині після введення екстракту.
2. РПС - ревматичні пороки серця, ІХС - ішемічна хвороба серця.
У випадках ГОКМП систолічний тиск лівого шлуночка (СТлш), швидкість нарастання внутрішньошлуночкового тиску (+dP/dT) і швидкість зниження внутрішньошлуночкого тиску (-dP/dT) практично не реагували на поліпептидну фракцію крові, тоді як діастолічний тиск лівого шлуночка (ДТлш) різко збільшувався, залишаючись ще досить високим на кінець експерименту.
Фракція сироватки крові хворих, що містить кардіодепресивний фактор, чинить на ізольоване серце тварин не однакову, а часто-густо різноспрямовану дію. Це обумовлено відмінностями самого середньомолекулярного поліпептиду за тієї чи іншої нозологічної форми, особливостями структурних змін серця і гемодинаміки.
Особливості звукової симптоматики гіпертрофічної кардіоміопатії у хворих на хронічний бронхіт. Звукову симптоматику, оцінювану нами як аускультативно, так і за даними ФКГ вивчено в усіх 58 хворих на ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом. Під час вислуховування І тон на верхівці серця у більшості хворих був нормальної гучності, у 16 (27,6%) – послаблений. У 6 із 12 хворих з ослабленим І тоном на верхівці серця реєструвалася спадаюча протофракція систолічного шуму, а на доплер-ЕхоКГ визначалася мітральна регургітація (І-ІІ ст.), однак амплітуда І тону була нормальною. Достатня гучність І тону на верхівці серця під час аускультації і нормальна амплітуда його на ФКГ у разі наявності грубого систолічного шуму – це один з головних диференційно-діагностичних критеріїв ГОКМП. Додатковий тон у І половині систоли (“тон псевдовигнання”, “систолічний луск”) реєструвався у 11 (19,0%) хворих, через 0,06-0,10 с після мітрального компонента І тону і був представлений в основному середньо- і високочастотними осциляціями. У 6 хворих додатковий І тон поєднувався з патологічним IV тоном. Він не реєструвався за відсутності внутрішньошлуночкового градієнта тиску (ГТ). Підсилення ІІ тону на легеневій артерії відмічалося у 14 (24,1%) хворих. Патологічний IV тон виявлявся у 21 хворого (36,2%), в основному на верхівці серця у вигляді осциляцій до 15-20 мм і більше, що починалися через 0,08-0,10 с за верхівкою зубця Р ЕКГ. Виникнення IV тону при ГОКМП пов’язане з коливаннями стінки лівого шлуночка (ЛШ), яка недостатньо розслаблюється в момент посиленого скорочення ЛП. ІІІ тон реєструвався у 6 хворих (10,3%) у вигляді низькочастотних коливань (на Н-С1-каналах) незначної амплітуди (5-7 мм) і відповідав нормальним параметрам.
Систолічний шум – це не тільки найважливіший звуковий симптом ГОКМП, а і найбільш ранній. У випадках, не ускладнених мітральною регургітацією, систолічний шум на ФКГ мав ромбоподібну конфігурацію, типову для стенотичних шумів взагалі, з вільними від осциляції шуму інтервалами в прото- і телесистолі тривалістю 0,02-0,12 с. Збільшення запізнення початку високоамплітудного ромбоподібного систолічного шуму від I тону і зміщення його максимуму у другу половину систоли свідчить про велику вираженість внутрішньо-шлуночкової обструкції.
Мітральна регургітація за ГОКМП, за даними доплер-ЕхоКГ, спостерігається досить часто (84,5%). Існує прямий зв’язок між вираженістю внутрішньошлуночкової обструкції і ступенем мітральної регургітації.
Внутрішньосерцева гемодинаміка та насосна функція лівого шлуночка при гіпертрофічній обструктивній кардіоміопатії у хворих на хронічний бронхіт. ЕхоКГ-дослідження проведено відносно 58 хворих на ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом, яких було поділено на 3 групи, залежно від початкової ФВ, оскільки остання є інтегрованим показником, що відображає насосну функцію ЛШ.
1-у групу з підвищеною ФВ (понад 75%) склали 27 хворих у віці від 16 до 65 років (середній вік 36,7+2,17 років), 2-а група з нормальною ФВ (50-75%) включала 22 хворих віком від 28 до 50 років (середній вік 36,0+2,11 років), 3-ю групу зі зниженою ФВ (менше 50%) склали 9 хворих віком від 43 до 59 років (середній вік 49,4+2,94 років). На рисунку 2 відображені основні ЕхоКГ-ознаки в обстежених хворих на ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом.
Рис. 2 Основні ЕхоКГ-ознаки у обстежених хворих на ГОКМП
із супутнім хронічним бронхітом (%)
Примітка. 1 - асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перегородки, 2 - зменшення швидкості раннього діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана, 3 - гіпокінезія міжшлуночкової перегородки, 4 - високошвидкісний турбулентний систолічний потік у вихідному тракті, 5 - передньосистолічний рух передньої стулки мітрального клапана, 6 - кон-такт передньої стулки мітрального клапана з міжшлуночковою перегородкою в діастолі, 7 - змен-шення передньозаднього розміру лівого шлуночка в систолу та діастолу, 8 - середньосистолічне прикриття стулок аортального клапана.
Оцінка показників власне внутрішньошлуночкової обструкції (передньо-систолічний рух передньої стулки мітрального клапана (ПСМК), середньосистолічне прикриття стулки аортального клапана, високошвидкісний турбулентний систолічний потік у ВТЛШ) має проводитися з урахуванням стану скорочувальної функції міокарда, зокрема ФВ.
Фармакологічна спрямованість медикаментозного лікування гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії у хворих на хронічний бронхіт. Фармакологічний тест з використанням обзидану виконано у 45 хворих на ГОКМП у поєднанні із супутнім хронічним необструктивним бронхітом.Хворим з обструктивною формою захворювання фармакологічна проба з обзиданом не проводилася через можливість посилення бронхообструкції.
Фармакологічний тест з прийомом коринфару проведено у 58 хворих на ГОКМП, поєднаної із хронічним бронхітом. Висока ФВ спостерігалася у 27 хворих, нормальна — у 22, низька — у 9.
Тест з прийманням капотену виконано у 58 хворих. Висока ФВ була у 27 із них, нормальна у 22, низька у 9.
У 31 хворого проведена фармакодинамічна проба з введенням дигоксину. Нормальна ФВ спостерігалась у 22 із них, низька — у 9, в останній групі недостатність кровообігу І ст. відмічалася у 2 хворих, ІІА ст. — у 4, ІІб ст. — у 3.
Динаміка основних ЕхоКГ показників у хворих на ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом в процесі фармакологічних проб відзеркалена в табл. 2.
Таблиця 2
Динаміка ЕхоКГ показників у хворих на ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом
в процесі фармакологічних проб
Примітки: 1. О — обзидан, К — коринфар, Кн — капотен, ОК — обзидан із коринфаром, ОКн — обзидан із капотеном, Д — дигоксин.
2. “+” статистично вірогідне покращення показників, “—” статистично вірогідне погіршення показників.
3. ВТЛШ - вихідний тракт лівого шлуночка; DТМШП - ступінь систолічного утовщення міжшлуночкової перегородки; ТЗСЛШ - товщина задньої стінки лівого шлуночка; СЕМШП - систолічна екскурсія міжшлуночкової перегородки; СЕЗСЛШ - систолічна екскурсія задньої стінки лівого шлуночка; VmaxPЗСЛШ - максимальна швидкість розслаблювання задньої стінки лівого шлуночка; VmaxСЗСЛШ - максимальна швидкість скорочення задньої стінки лівого шлуночка; DS - ступінь систолічного скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка; Vcf - швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда; СГТ - стандартизований градієнт тиску; EF - швидкість раннього діастолічного прикриття передньої стулки мітрального клапана.
Лікування гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії у хворих на хронічний бронхіт. Для обгрунтованого призначення патогенетичних медикаментозних засобів (БАБ, АК, блокатори АПФ та інш.) були попередньо досліджені вентиляційна функція легень та визначення початкової ФВ. У разі виявлення вентиляційних порушень за обструктивним типом (незалежно від ступеня вираженості), БАБ не призначалися. Решті хворим, у яких не було вентиляційних порушень, проводили навантажувальні проби із сублінгвальним прийомом 80 мг обзидану. Відхилення початкових показників на 20% і більше дозволило розцінювати такі стани як приховані порушення бронхіальної прохідності. Таким хворим можливо надалі за необхідності призначати селективні b1-адреноблокатори.
АК у випадку погіршення показників гемодинаміки (зниження питомого периферичного судинного опору на 25% і більше) в гострому тесті з 20 мг коринфару замінювалися препаратами бензотиазепінової родини (дилтіазем). Нами визначено, що саме початкова ФВ — висока (понад 75%), нормальна (50-75%) або низька (менше 50%) має бути покладена в основу індивідуального підбору препаратів і їх раціональних поєднань. При цьому для оцінки ефективності лікарських засобів за результатами гострих тестів фармакодинамічними орієнтирами вважали систолічний внутрішньошлуночковий ГТ, скорочувальну функцію міокарда, релаксуючий ефект міокарда ЛШ і серцевий викид.
За високої ФВ (> 75%) у хворих без вентиляційних порушень, засобом вибору може бути БАБ, зокрема, обзидан. Застосування коринфару виправдане у хворих з високою ФВ, котрі мають бронхіальну обструкцію, а також у разі поганої індивідуальної переносимості обзидану. Хворим без вентиляційних порушень з початково високою ФВ, можна рекомендувати поєднання обзидану з капотеном. У разі бронхіальної обструкції доцільно заміняти обзидан на коринфар. Звертає увагу те, що прийом капотену на тлі систематичного застосування обзидану (коринфару) краще переносився і суб’єктивно.
За нормальної ФВ у хворих без бронхіальної обструкції засобом вибору є БАБ. За поганої переносимості БАБ вони можуть бути замінені коринфаром. Доцільне поєднане застосування терапевтичних доз обзидану і коринфару. Підхід до призначення блокаторів АПФ має бути таким же, як і в групі хворих з високою ФВ. До того ж у хворих з вентиляційними порушеннями за обструктивним типом, у хворих з нормальною ФВ коринфар є препаратом вибору.
У разі низької ФВ лікування хворих на ГОКМП із різними формами супутнього хронічного бронхіту полягає у лікуванні серцевої недостатності своєрідного патогенезу. Основою терапії є поєднання диуретиків із СГ, особливо за наявності миготливої аритмії. Серед патогенетичних засобів вибірково показаний коринфар. Корисним можуть бути і блокатори АПФ — у разі наявності відповідних клінічних показань, що сприяють зменшенню перед- і постнавантаження, посиленню скоротливої здатності міокарда, збільшенню серцевого індекса і ФВ при незмінному внутрішньошлуночковому ГТ.
Після індивідуального підбору препаратів у гострих фармакодинамічних тестах хворим було рекомендовано відповідну схему лікування для тривалого застосування. Ефективність лікування в різних групах хворих відображено в табл. 3.
Таблиця 3
Ефективність лікування в різних групах хворих
Із таблиці 3 видно, що раціонально підібрана диференційована терапія ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом за допомогою гострих фармакодинамічних тестів дозволила суттєво підвищити ефективність лікувальних заходів, значно поліпшити прогноз захворювання.
Висновки
1. Особливості клінічного перебігу ГОКМП у хворих на хронічний бронхіт обумовлені з одного боку ступенем внутрішньошлуночкової обструкції, з другого — характером та ступенем вентиляційних порушень.
2. Звукова симптоматика ГОКМП у хворих на хронічний бронхіт залежить в першу чергу від внутрішньошлуночкової обструкції та мітральної регургітації. Систолічний шум є найбільш ранній і найважливіший звуковий симптом ГОКМП. У випадках неускладнених мітральною регургітацією він має ромбоподібну конфігурацію. Збільшення запізнення початку шуму від першого тону і зміщення його максимуму у другу половину систоли свідчить про вираженість внутрішньошлуночкової обструкції.
3. Особливості гемодинаміки у хворих з різними формами ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом обумовлені, насамперед, показниками внутрішньошлуночкової обструкції — передньосистолічним рухом ПСМК, середньосистолічним прикриттям стулок аортального клапана, високошвидкісним турбулентним систолічним потоком у ВТЛШ, які визначаються станом скоротливої здатності міокарда, зокрема ФВ.
4. Виділений в ході клініко-експериментальних досліджень кардіодепресивний чинник з молекулярною масою близько 10000 має чітку нозологічну спрямованість, пов’язаний з динамікою показників на етапах експерименту і в деякій мірі визначає формування серцевої недостатності.
5. Підбір індивідуальної раціональної патогенетичної терапії повинен проводитися усім хворим на ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом у 2 етапи. На першому етапі вивчаються показники вентиляційної функції легень з метою визначення протипоказань до призначення БАБ. У разі прихованих порушень можливе застосування селективних b1-адреноблокаторів. Потім проводяться гострі фармакодинамічні тести. Хворим з високою ФВ (>75%) показані БАБ. Хворим з нормальною ФВ (50-75%) рекомендується комбінована терапія із застосуванням БАБ і АК. У випадку зниження питомого периферичного судинного опору на 25% і більше в гострому тесті з 20 мг коринфару він замінюється дилтіаземом. За низької ФВ (<50%) доцільно використовувати СГ, блокатори АПФ, подекуди — АК і сечогінні препарати.
6. Підібрана в гострих фармакодинамічних пробах і запропована для тривалого застосування індивідуальна терапія ГОКМП у хворих на хронічний бронхіт дозволяє поліпшити показники внутрішньосерцевої гемодинаміки та прогноз захворювання.
Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації
1. Синяченко О.В., Потапов Ю.А., Гринь В.К. Использование эднита при гипертонической болезни: Клиническая эффективность и механизмы действия //Арх. клин. эксп. мед. — 1997. — Т.6, № 1. — С. 21-24.
2. Синяченко О.В., Якубенко Е.Д., Потапов Ю.А., Гринь В.К., Астахов А.Л., Игнатенко Т.С. Кардиодепрессивный фактор в крови при заболеваниях сердца //Укр. кардіол. журн. — 1997. — № 3. — С. 55-59.
3. Коваленко В.Н., Синяченко О.В., Астахов А.Л., Игнатенко Г.А., Терзов А.И., Потапов Ю.А. Системная энзимотерапия как путь коррекции метаболических расстройств при гипертрофической кардиомиопатии //Укр. кардіол. журн. — 1999. — № 5. — С. 43-46.
4. Потапов Ю.А. Систолический шум внутрижелудочковой обструкции у больных гипертрофической кардиомиопатией с сопутствующим хроническим бронхитом //Арх. клин. эксп. мед. — 2000. — Т.9, № 1.- С. 21-24.
5. Потапов Ю.А. Эхокардиографическая диагностика гипертрофической кардиомиопатии с сопутствующим хроническим бронхитом// Український медичний альманах. — 2000. — Т.3, № 2. — С. 142-145.
6. Sinyachenko O.V., Ignatenko T.S., Potapov Y.A., Yakubenko E.D., Grin V.K., Astakhov A.L. A correlation Between echocardiographic readings and blood cardiodepressive factor in varions diseases //School. Fundam. Med. J. – 1997. – Vol.3, № 2. – Р.81.
7. Зинкович И.И., Якубенко Е.Д., Зяблицев С.В., Потапов Ю.А. Кардиотропные эффекты белковых экстрактов сыворотки крови больных с хронической сердечной недостаточностью //Укр. кардіол. журн. — 1995. — № 3. — Додаток. – С. 82.
8. Фаерман А.А., Потапов Ю.А., Игнатенко Т.С., Астахов А.Л. Особенности сердечной недостаточности у больных с ревматическим аортальным и идиопатическим субаортальным стенозом //Укр. кардіол. журн. — 1995. — № 3. — Додаток. – С. 75.
9. Оберемченко Я.В., Потапов Ю.А., Астахов А.Л., Игнатенко Т.С. Подбор индивидуальной терапии гипертрофической обструктивной кардиомиопатии по данным острых фармакологических проб //Укр. кардіол. журн. — 1996. — № 3. — Додаток. – С. 215.
10. Якубенко Е.Д., Зяблицев С.В., Зинкович И.И., Потапов Ю.А. Фракционный состав пептидных компонентов сыворотки крови у больных хронической сердечной недостаточностью //Укр. кардіол. журн. — 1996. — № 3. — Додаток. – С. 113.
11. Астахов А.Л., Фаерман О.А., Потапов Ю.О. Рівень кардіодепресив-ного фактору в крові при захворюваннях серця //Матеріали XIV з’їзду терапевтів України. — Київ, 1998. — С.86-88.
12. Оберемченко Я.В., Игнатенко Т.С., Ананченко О.В., Потапов Ю.А., Астахов А.Л., Игнатенко Г.А. Фармакологические тесты в диагностике гипертрофической обструктивной кардиомиопатии //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Сборник научных трудов. — Ч.3. – Донецк. – 1994. — С. 99-101.
13. Фаерман А.А., Оберемченко Я.В., Потапов Ю.А., Игнатенко Т.С., Астахов А.Л. Обоснования рациональной фармакотерапии гипертрофической обструктивной кардиомиопатии по данным эхокардиографии //Актуальні питання педагогіки, експериментальної та клінічної медицини: Республіканська зб. наукових праць. – Донецк. – 1995. — Т.3. – С.240-243.
14. Потапов Ю.А., Игнатенко Т.С., Астахов А.Л. Неинвазивные методы диагностики гипертрофической обструктивной кардиомиопатии //Сборник научных трудов молодых ученых и специалистов, посвященный 65-летию Донецкого медицинского университета. – Донецк. – 1996. – С. 200-202.
15. Потапов Ю.А. Кардиодепрессивный фактор в сыворотке крови при гипертрофической кардиомиопатии //Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сборник статей. – Донецк. – 1998. – С. 153-156.
16. Бурцева Л.А., Пилипенко В.В., Игнатенко Т.С., Потапов Ю.А. Индивидуальная фармакотерапия гипертрофической обструктивной кардиомиопатии //Материалы научно-практической конференции “Актуальные проблемы клинической медицины Донбасса”. – Донецк. – 1993. – С. 112-113.
17. Оберемченко Я.В., Игнатенко Г.А., Синяченко О.В., Антонов А.А., Бурцева Л.А., Фаерман А.А., Потапов Ю.А. Фармакотерапия гипертрофической обструктивной кардиомиопатии //Тезисы докладов Республиканской научной конференции “Новое в клинической фармакологии, фармакотерапии заболеваний внутренних органов”. – Харьков. – 1993. – С. 155.
18. Бурцева Л.А., Игнатенко Т.С., Оберемченко Я.В., Антонов А.А., Потапов Ю.А., Тараган С.Ф. Ультразвуковые критерии диагностики гипертрофической обструктивной кардиомиопатии //Тезисы докладов юбилейной научной конференции, посвященной проф. Л.Г. Завгороднему. – Донецк. – Ч. 2. – С. 64-65.
19. Оберемченко Я.В., Бурцева Л.А., Фаерман А.А., Игнатенко Т.С., Потапов Ю.А. Зависимость структурных изменений сердца от фракции выброса крови в процессе фармакологических проб (на модели гипертрофической кардиомиопатии) //Тезисы докладов XI областной научной конференции морфологов. – Донецк. – 1994. – С. 124.
20. Пилипенко В.В., Игнатенко Т.С., Потапов Ю.А., Астахов А.Л. О звуковой симптоматике гипертрофической обструктивной кардиомиопатии //Тезисы докладов I совместной конференции Донецкого медицинского лицея и института. – Донецк. – 1994. – С. 63-64.
21. Оберемченко Т.Я., Игнатенко Т.С., Астахов А.Л., Потапов Ю.А. Митральная регургитация у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией //Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 6-летию Диагностического центра. – Донецк. – 1995. – С. 52-54.
22. Оберемченко Я.В., Фаерман А.А., Потапов Ю.А., Игнатенко Т.С., Астахов А.Л. Митральная регургитация при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии //Матеріали наукової конференції “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні”. – Полтава. – 1996. – С.283-284.
23. Ігнатенко Т.С., Потапов Ю.О., Гринь В.К., Синяченко О.В., Якубенко О.Д. Дослідження кардіодепресивного фактора в крові при ревматичних захворюваннях //Матеріали II Національного Конгресу ревматологів України. – Київ. – 1997. – С. 14.
АНОТАЦІЯ
Потапов Ю.О. Діагностика та диференційована патогенетична терапія гіпертрофічної кардіоміопатії у хворих на хронічний бронхіт. — Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 — внутрішні хвороби. — Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2000.
Дисертацію присвячено вивченню особливостей клінічного перебігу та удосконаленню діагностики ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом. Визначено особливості гемодинаміки та вентиляційної функції легень у хворих з різними формами ГОКМП з супутнім хронічним бронхітом. В ході клініко-експериментального дослідження виділено кардіодепресивний чинник молекулярною масою 10000, визначено його роль у формуванні серцевої недостатності при ГОКМП. Розроблено методику індивідуальної патогенетичної терапії захворювання на основі проведення гострих фармакодинамічних тестів з одночасним ФКГ і ЕхоКГ-контролем. Продемонстровано вплив лікування ГОКМП з супутнім хронічним бронхітом на показники гемодинаміки. Оцінено ефективність індивідуальної патогенетичної терапії ГОКМП із супутнім хронічним бронхітом.
Ключові слова: гіпертрофічна кардіоміопатія, хронічний бронхіт, діагностика, лікування.
ANNOTATION
Diagnosis and Differential Pathogenetic Therapy of Hypertrophic Cardiomyopathy in Patients with Chronic Bronchitis – A manuscript. Yu.A. Potapov.
The dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.02.01 – internal diseases. – Lugansk State Medical University, the H.M. of Ukraine, Lugansk, 2000.
The Dissertation is devoted to the study the features of clinical course and improvement of diagnosis of HCMP with concomitant chronic bronchitis. The features of hemodynamics and ventilatory function of the lungs in patients with various HCMP with concomitant chronic bronchitis have been determined. A cardiodepressive factor with its molecular mass of about 10000 has been detected and its role in the development of cardiac failure in HCMP determined. The methods of individual pathogenetic therapy of the disease based on acute pharmacologic tests with simultaneous PCG and EchoCG control have been worked out. The effect produced by the treatment of HCMP with concomitant chronic bronchitis on hemodynamic indices has been demonstrated. The efficacy of individual pathogenetic therapy of HCMP with concomitant chronic bronchitis has been evaluated.
Key words: hypertrophic cardiomyopathy, chronic bronchitis, diagnosis, treatment.
АННОТАЦИЯ
Потапов Ю.А. Диагностика и дифференцированнная патогенетическая терапия гипертрофической кардиомиопатии у больных с хроническим бронхитом. — Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 — внутренние болезни. — Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2000.
Диссертация посвящена изучению особенностей клинического течения и усовершенствованию диагностики гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП) с сопутствующим хроническим бронхитом. Показано, что она в первую очередь определяется внутрижелудочковой обструкцией и митральной регургитацией. Исследована динамика внутрисердечных структур и потоков крови в процессе острых фармакологических тестов с использованием бета-адреноблокаторов (БАБ), антагонистов кальция (АК), блокаторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), сердечных гликозидов (СГ) у больных ГОКМП с сопутствующим хроническим бронхитом. Определена роль допплер-эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования, как наиболее важного метода диагностики ГОКМП, позволяющего оценить характер и выраженность структурных изменений миокарда и митрального клапана, наличие и величину субаортальной обструкции, а также состояние систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ). Доказано, что фракция выброса (ФВ) является интегрированным показателем отражающим насосную функцию ЛЖ. Предложенный комплекс ЭхоКГ признаков вполне надежен для диагностики ГОКМП с сопутствующим хроническим бронхитом. Доведено, что оценка показателей собственно внутрижелудочковой обструкции (передне-систолическое движение передней створки митрального клапана (ПСМК), среднесистолическое прикрытие створки аортального клапана, высокоскоростной турбулентный систолический поток в выходном тракте ЛЖ) должна проводиться с учетом состояния сократительной функции миокарда в частности ФВ.
В результате клинико-экспериметального исследования выделен кардиодепрессивный фактор с молекулярной массой около 10000, который имеет четкую нозологическую направленность динамики показателей на этапах эксперимента и определяет формирование сердечной недостаточности.
Разработана методика индивидуальной патогенетической терапии ГОКМП с сопутствующим хроническим бронхитом.
Для обоснованного назначения патогенетических медикаментозных средств (БАБ, АК, блокаторов АПФ и пр.) необходимо предварительное исследование вентиляционной функции легких с помощью пневмотахографа, а также ЭхоКГ-исследования в М-режиме с целью определения интегрального показателя — исходной ФВ. В случае выявления вентиляционных нарушений по обструктивному типу (независимо от степени выраженности) исследования с БАБ не проводились из-за реальной возможности усиления бронхообструкции. Остальным больным, не имеющим вентиляционных нарушений проводятся нагрузочные пробы с сублингвальным приемом 80 мг обзидана. Отклонения исходных показателей на 20% и более в сторону обструкции позволяет расценивать такие состояния как скрытые нарушения бронхиальной проходимости и требует при необходимости назначения селективных БАБ. Больным с ФВ более 75% показаны БАБ. Больным с нормальной ФВ (50-75%) целесообразна комбинированная терапия БАБ и АК. При низкой ФВ (<50%) возможно применение СГ, блокаторов АПФ, иногда АК и мочегонных препаратов. Продемонстрировано, что, если при высокой ФВ БАБ снижают показатели сократительной способности миокарда и градиента давления (ГД), а блокаторы АПФ и СГ их повышают, то при низкой ФВ действие этих препаратов прямо противоположно. Оценена клиническая эффективность индивидуальной патогенетической терапии ГОКМП с сопутствующим хроническим бронхитом. Подобранная дифференцированная терапия ГОКМП с сопутствующим хроническим бронхитом в острых фармакодинамических тестах с учетом показателей внутрисердечной гемодинамики позволяет существенно повысить эффективность лечебных мероприятий, значительно улучшить прогноз заболевания. Указанные принципы подбора рациональной фармакотерапии должны быть положены в основу индивидуальных рекомендаций для длительного применения с периодической коррекцией по мере течения заболевания.
Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, хронический бронхит, диагностика, лечение.
| 
