|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ
ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА
ДУБІНІНА ВЛАДЛЕНА ГЕННАДІЇВНА
УДК 612.433.62:618.177:618.111-007.1-072.1-08
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ НЕПЛІДНОСТІ
У ХВОРИХ З ПОЛІКІСТОЗОМ ЯЄЧНИКІВ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Київ – 2001
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті
МОЗ України
Науковий керівник: академік АМН України,
доктор медичних наук, професор
Запорожан Валерій Миколайович,
Одеський державний медичний
університет МОЗ України,
завідувач кафедри
акушерства та гінекології №1.
Офіційні опоненти:
член-кореспондент АМН України і Росії, доктор медичних наук,
професор Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.
доктор медичних наук, професор Венцківський Борис
Михайлович, Національний медичний університет
ім. академіка О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри
акушерства та гінекології № 1.
Провідна установа:
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
кафедра акушерства, гінекології та перинатології,
м. Дніпропетровськ
Захист дисертації відбудеться 14.12.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)
Автореферат розісланий 13.11.2001 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) належить до тих видів гінекологічної патології, дискусії з питань етіології і патогенезу яких тривають протягом багатьох років, залишаючись багато в чому малозрозумілими (Тимошенко Л.В., 1983). У структурі гінекологічних захворювань СПКЯ становить від 0,6 до 20 %, та є основною причиною ендокринної жіночої безплідності. А серед тих, хто звернувся для оперативного лікування з приводу безплідності у шлюбі, його частка сягає 30%. (Венцківський Б.М. і співавт., 1999; Дубоссарська Ю.О., 1999; Грищенко В.І. і співавт., 1999; Adashi E.Y., 1995).
Медико-соціальне анкетування, що проводилось серед пацієнток з ановуляторною безплідністю, обумовленою СПКЯ, показало, що всі хворі з цією патологією відносяться до соціально стійкої і активної категорії населення, мають освіту і професійну кваліфікацію. У 100 % опитаних головною мотивацією, яка спонукала їх звернутися до лікаря, була відсутність бажаних дітей, що створювало для більшості жінок (93%) психологічний і соціальний дискомфорт. Таким чином, розробка нових підходів до реабілітації репродуктивної функції у безплідних жінок з СПКЯ є важливим медико-соціальним завданням, особливо за умов складної демографічної ситуації, яка спостерігається в Україні протягом останнього десятиріччя (Вовк І.Б., 1999; Дубоссарська Ю.О., 1999; Назаренко Т.А., 1998).
На першому етапі лікування безплідних хворих із хронічною гіперандрогенною ановуляцією на грунті СПКЯ загальноприйнятим є використання кломіфену. Проте щонайменше у кожному третьому випадку бажаного ефекту цього методу лікування досягти не вдається. Усе частіше з’являються праці, що свідчать про гетерогенність патогенетичних механізмів формування СПКЯ, а тому й різну ефективність використання кломіфену. Повідомляється також про його ембріотоксичну дію (Венцківський Б.М. і соавт.,1999; Дубоссарська Ю.О., 1999; Чайка В.К., 1995). У зв’язку з цим зростає актуальність пошуку альтернативних шляхів індукції овуляції в контексті вирішення проблеми безплідності, обумовленої полікістозом яєчників, в тому числі у випадку резистентності до кломіфену (Назаренко Т.А., 1998; Венцківський Б.М. і співавт.,1999; Speroff L.,1999).
Сьогодні лікування кломіфен-цитратрезистентних хворих із СПКЯ реально можна спрямувати двома шляхами: перший – це використання препаратів гонадотропних гормонів, що забезпечують контрольований ріст одного або кількох фолікулів та їх овуляцію, і другий – це оперативне лікування, яке здатне в багатьох випадках сприяти відновленню овуляторних циклів і фертильності. Ці методи не є взаємовиключаючими. Проте дотепер залишаються невирішеними питання, в яких випадках рекомендувати хірургічне лікування, в яких – медикаментозне, як довго продовжувати консервативну терапію, яка етапність консервативної і хірургічної індукції овуляції (Запорожан В.М. і співавт., 1997; Грищенко В.І. і співавт., 1999; Козуб М.І., 1997; Йен С.С.К., 1998; Donesky B., 1996).
Ефективність застосування різних методів лікування у безплідних хворих із СПКЯ коливається у значних межах. Це свідчить про патогенетичну неоднорідність цієї категорії хворих і відсутність критеріїв диференційованого підходу до застосування окремих видів лікування. (Запорожан В.М. і співавт., 1997; Венцківський Б.М. і співавт., 1999; Вихляева Е.М., 1999; Lobo R.A., 1991; Nestler J.E., 1998).
Таким чином, розробка патогенетично обгрунтованих критеріїв для диференційованого використання ендохірургічного і консервативного (із застосуванням гонадотропінів) лікувальних підходів у хворих із СПКЯ є актуальним завданням репродуктивної гінекології, вирішення якого дозволить спростити алгоритм лікування цієї категорії хворих на етапі після використання кломіфену і підвищити очікувані репродуктивні результати.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Виконане дослідження є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету “Проблеми материнства, дитинства та сім’ї в сучасних соціально-економічних умовах України”, № держреєстрації 0196U018907.
Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності лікування безплідності у жінок з кломіфен-резистентною формою СПКЯ шляхом розробки патогенетично обгрунтованих критеріїв диференційованого застосування ендохірургічних і консервативних (із використанням препаратів ФСГ) лікувальних підходів.
Для реалізації зазначеної мети були поставлені наступні завдання:
- Здійснити ретроспективний аналіз найближчих і віддалених результатів ендохірургічного і консервативного (із застосуванням препаратів ФСГ) методів лікування безплідності у кломіфен-цитратрезистентних хворих із СПКЯ.
- На основі ретроспективного аналізу визначити критерії диференційованого підходу до застосування ендохірургічного і консервативного методів лікування у безплідних хворих із СПКЯ.
- Розробити методику диференційованого лікування кломіфен-резистентних хворих з полікістозом яєчників із застосуванням ендохірургічного і консервативного методів.
- Оцінити ефективність методики диференційованого застосування ендохірургічних і консервативних методів лікування у безплідних хворих з полікістозом яєчників.
Об'єкт дослідження – кломіфенрезистентні безплідні жінки з СПКЯ.
Предмет дослідження – частота відновлення овуляції, частота настання вагітності.
Методи дослідження – загальноклінічні методи, ендоскопічні, функціональні, інструментальні, біохімічні, біофізичні, імуноферментні, бактеріологічні, бактеріоскопічні, гістологічні, статистичні методи дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльний аналіз ефективності консервативних (з використанням гонадотропінів, що містять чистий ФСГ) і ендохірургічних методів індукції овуляції у хворих з СПКЯ, резистентних до кломіфену; визначено взаємозв'язок між деякими ланками патогенетичних механізмів СПКЯ (сироваткові рівні ЛГ, ФСГ, андростендіону, об’єм яєчників) та ефективністю застосовуваних консервативних і ендохірургічних методів лікування. Вперше розроблено критерії диференційованого підходу до вибору лікувальної тактики у хворих з кломіфен - резистентною формою СПКЯ. Оцінена ефективність диференційованого підходу із застосуванням ендохірургичного і консервативного методів індукції овуляції для відновлення репродуктивної функції у хворих з кломіфенрезистентною формою СПКЯ.
Практичне значення одержаних результатів полягає в розробці, оцінці і впровадженні критеріїв диференційованого підходу до вибору лікувальної тактики ендохірургічними і консервативними методами у хворих з кломіфенрезистентною формою СПКЯ. Проведені дослідження дозволяють диференційовано використовувати консервативні та ендохірургічні методи індукції овуляції у пацієнток із СПКЯ і свідчать про підвищення у них репродуктивних результатів. Впровадження результатів досліджень у практичну охорону здоров'я дозволить підвищити ефективність лікування безплідності у хворих із СПКЯ.
Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях для лікарів акушерів-гінекологів, лікарів-інтернів, студентів.
Результати досліджень впроваджені в роботу гінекологічних і ендохірургічних стаціонарів м. Одеси: Об'єднаної дорожньої лікарні, МКЛ № 2, Центрального військового клінічного шпиталю № 411 Південного оперативного командування, а також у НДІ нових медичних технологій і проблемних захворювань ОДМУ.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період 1998-2001 рр. На ретроспективному етапі дослідження автором самостійно проведений аналіз документації 105 кломіфенрезистентних жінок із СПКЯ, що лікувалися з приводу безпліддя, та здійснено узагальнення отриманих результатів. На проспективному етапі роботи взято участь у виконанні всіх лапароскопічних операцій (30) та здійснено консервативне лікування препаратами ФСГ у 30 кломіфенрезистентних жінок із СПКЯ. Автором розроблений алгоритм диференційованого лікування безплідних кломіфенрезистентних хворих із СПКЯ, оцінено його ефективність та впроваджено в практику.
Апробація результатів роботи проведена на засіданнях Одеського обласного товариства акушерів-гінекологів (1999-2001), на ІІ Міжнародному конгресі студентів-медиків (Катовіце, Польща, 1996), VII Європейській конференції студентів і молодих вчених (Берлін, Німеччина, 1996), VII Світовому конгресі з гінекологічної ендоскопії (Лозанна, Швейцарія, 1998), науково-практичній конференції молодих вчених і студентів, присвяченій IV конгресу СФУЛТ (Одеса, 1996), Українсько-американських конгресах з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997, 2001), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, 4 з них (серед яких 2 – самостійні) – у виданнях, затверджених ВАК України, 4 тези.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках машинопису, включає 14 таблиць та 16 ілюстрацій. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел, який включає 192 вітчизняних та російськомовних, а також 125 зарубіжних джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням перебувало 165 кломіфенрезистентних жінок з СПКЯ, які підлягали парціальній лапароскопічній деструкції оваріальної тканини (100) та медикаментозній індукції овуляції гонадотропінами, що містять чистий ФСГ (65). Рандомізовано за вищезазначеними методиками лікувалися 105 з них (ретроспективне дослідження). Із застосуванням критеріїв розробленого диференційованого підходу проліковано 60 жінок (проспективне дослідження). В ретроспективному та проспективному етапах дослідження існувало по дві групи хворих залежно від використаного ендохірургічного (70 – ретроспективний, 30 – проспективний етап) або консервативного (35 – ретроспективний, 30 – проспективний етап) методів лікування.
При клінічному обстеженні вивчали скарги хворих, загальний і акушерсько–гінекологічний анамнез, стан статевої, менструальної та репродуктивної функцій. Проводили гінекологічне бімануальне дослідження. При виконанні загальноклінічних досліджень користувалися загальноприйнятими методами. Ступінь ожиріння оцінювали за методом Брея (1978), ступінь гірсутного синдрому – за шкалою Ферримана – Голвея (1961). Ультразвукове абдомінальне та вагінальне дослідження проводили на апаратах SIEMENS–SL-250 (Німеччина), “Aloka SSD-680” (Японія). За даними ехографії обчислювали об’єм яєчників, площу поверхні, фолікулярний індекс та індекс окружності за стандартними формулами, здійснювали фолікуло- та М-ехометрію. Проводили тести функціональної діагностики, вивчали базальну температуру. Гормональні проби включали прогестероновий тест (Дюфастон “Солвей Фарма”) та пробу з АКТГ (Синактен-депо “Сиба – Гейги”), що виконувалась згідно з рекомендованою схемою (Дзенис И.Г., 1995). Виконання глюкозотолерантного тесту проводилось за глюкозооксидантним методом за класичною методикою (Speroff L.,1999). Гормональний гомеостаз вивчали методом твердофазного імуноферментного аналізу. Користувалися діагностичними тест-системами фірм SDL та DRG Diagnostics (США). Стан маткових труб на етапі до проведення лапароскопії оцінювали за допомогою гістеросальпінгографії. Ендоскопічні втручання проводили за типовими методиками (Запорожан В.Н., 1999), застосовуючи ВЧ-електрохірургію та лазерне випромінення (Nd:YAG лазер “Medilas 4060 N” фірми MBB (Німеччина). Застосовували обладнання та інструменти фірм “OLYMPUS“ (Японія), “KARL STORZ” та “MARTIN” (Німеччина). Індукція овуляції проводилась препаратами, що містили чистий ФСГ (Метродін-ВЧ “Арес-Сероно”, Пурегон “Органон”) за стандартною схемою введення “малих доз” (White D.M., 1996). Також користувалися препаратами, що містять ХГ (Профазі “Арес-Сероно”, Прегніл “Органон”).Гістологічне дослідження проводили за класичними методиками. Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного продукту компанії Stat Soft Statistica 5.5. Обчислювання виконувались на ЕОМ Pentium - III 800.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ІХ ОБГОВОРЕННЯ
На ретроспективному етапі дослідження нами було здійснене порівнювання віку, репродуктивного анамнезу, тривалості періоду безплідності, типу порушення менструальної функції, супровідної гінекологічної патології, ступеня гірсутизму, ступеня ожиріння, а також методів попереднього лікування у пацієнток І (ендохірургічне лікування) та ІІ (індукція овуляції препаратами ФСГ) груп. Розподіл цих показників для хворих обох груп надано в табл.1.
Таблиця 1
Клінічна характеристика груп хворих із СПКЯ за даними ретроспективного дослідження
Середній вік пацієнток І та ІІ груп достовірно не відрізнявся і становив 28,1±2,9 і 29,2±2,1 років відповідно. Аналіз характеру реалізації фертильної функції підтвердив, що більшість пацієнток із СПКЯ страждають на первинне безпліддя (94,3% та 91,4% відповідно). Тривалість безплідного періоду в обох групах найчастіше становила від 3 до 5 років. Найхарактернішим типом порушення менструальної функції для пацієнток з кломіфенрезистентною формою СПКЯ є олігоменорея (77,1 % і 74,3 % у І та ІІ групах відповідно). Проаналізувавши структуру супровідної гінекологічної патології у обстежених хворих, ми відзначили, що у пацієнток обох груп мастопатія і хронічний сальпінгіт спостерігались найчастіше. У кожної п’ятої пацієнтки виявлялися гіперпластичні процеси ендометрія. З меншою частотою зустрічалась міома матки. Мюлерові аномалії були рідкісними. Ці дані аналогічні результатам, одержаним А.Т. Терешиним (1995), Е.Р.Дуринян (1997). Підвищення маси тіла спостерігалось у 24 пацієнток І групи і 10 пацієнток ІІ групи, що становить 34,3 % і 28,5 % відповідно (р>0,05). Гірсутний синдром різного ступеня вираження спостерігався у 42 (60,0 %) пацієнток І групи і у 19 (54,3 %) пацієнток ІІ групи, що збігається з даними літератури (Гаспаров А.С., 1996).
Таким чином, одержані результати дозволяють стверджувати, що групи хворих, сформовані на ретроспективному етапі дослідження залежно від застосовуваного методу лікування, були порівнювані за основними досліджуваними показниками. Це вказує на застосування у них рандомізованого підходу при доборі ендохірургічного або консервативного методів лікування та створює передумови для проведення порівнюваного дослідження ефективності цих лікувальних підходів.
При оцінці результатів лапароскопічного лікування вивчали частоту відновлення менструацій, овуляції, нормалізацію гормонального фону і настання вагітності протягом 12 міс спостереження. Також були проаналізовані характер та тяжкість ускладнень, що виникли під час лікування. Аналіз результатів хірургічного лікування кломіфенрезистентних хворих із СПКЯ показав, що менструальна функція відновилася у 56 (80,0 %) з 70 пацієнток, овуляторні цикли - у 53 (79,1 %). Протягом 12 міс спостереження після хірургічного лікування вагітність настала у 26 із 70 кломіфенрезистентних пацієнток, що становить 37,1 %. Кількість пацієнток, що завагітніли, при спостереженні за хворими упродовж наступних 12 міс збільшилась до 27 (38,6 %). Одержані репродуктивні результати не залежать від фактора, використаного з метою часткової деструкції тканини яєчника, та збігаються з даними, отриманими В.М. Здановським (1995), В.М. Кулешовим (1997). Слід зазначити, що оваріальна хірургія підвищує чутливість до кломіфену у частини пацієнток, які раніше були резистентними до нього. Ускладнення хірургічного лікування спостерігались у 3 (4,3%) хворих. Це були один випадок яєчникової аменореї, інтраопераційної кровотечи з яєчника та двобічний післяопераційний оофорит. У випадку застосування препаратів ФСГ з метою індукції овуляції відновлення менструальної функції слід розглядати лише в межах індукованих циклів. Кількість циклів, у яких безпосередньо вводилися препарати ФСГ, як в ретроспективному, так і в проспективному дослідженнях становила не більше 4 на рік. Сумарний відсоток відновлення овуляторних циклів дорівнював 94,3%. Однак вагітність настає в меншому, ніж після оваріальної хірургії, відсотку випадків - 31,4%, що узгоджується з даними О.С. Гаспарова, В.І. Кулакова (1995), М.А. Геворкян і співавт. (2000). При використанні препаратів, що містять чистий ФСГ, ускладнення спостерігали у 3 (8,6%) хворих. Кісти яєчників діагностували у двох випадках, синдром гіперстимуляції – в одному.
При спостереженні за динамікою настання вагітностей у пацієнток із СПКЯ після оперативного лікування встановлено, що найбільш результативними виявилися перші 6 міс післяопераційного періоду, протягом яких завагітніли 19 пацієнток. Це становить 73,0 % від загальної кількості вагітностей, що настали після лапароскопічного втручання протягом року спостереження. У 2 пацієнток (7,7 %) вагітність настала протягом першого після операції менструального циклу. Протягом наступних менструальних циклів вагітність настала у 5 (19,2 %), 4 (15,4 %), 3 (11,5 %), 3 (11,5 %), 2 (7,7 %) хворих відповідно. Протягом другого півріччя вагітність настала у 7 пацієнток. У 5 (7,1 %) хворих, які не відреагували овуляцією на хірургічне лікування, вагітність настала на фоні додаткового використання кломіфену. Аналізуючи динаміку настання вагітностей в циклах індукції овуляції гонадотропінами, ми відзначили, що найбільш результативними виявилися перші два цикли індукції, протягом яких настали 54,6% вагітностей, в тому числі дві двоплідні вагітності. Окрім того, при проведенні індукції овуляції гонадотропінами у частини пацієнток (18,2%) відбулося відновлення овуляторної функції в наступних після введення препаратів циклах. За даними ретроспективного дослідження по одній вагітності в перших двох циклах індукції настали саме таким чином. У третьому і четвертому циклах завагітніли 2(18,2%) і 1(9,1%) пацієнтки відповідно. Одержані нами дані відповідають результатам досліджень В.І. Грищенко, М.І. Козуба (1998), K. Andoh, H. Mizunuma, X. Liu (1998), B. Coelingh, B.C. Fauser, H.J. Out (1998), P. Devroe (1994). Отже, в обох групах хворих максимального ефекту лікування було досягнуто протягом першого півріччя після оперативного втручання чи в ході перших двох циклів індукції овуляції препаратами ФСГ з поступовим помісячним зниженням частоти настання вагітностей. Ми вважаємо, що така динаміка реалізації фертильної функції значною мірою є наслідком рандомізованого добору хворих із СПКЯ до того чи іншого методу лікування без використання будь-яких критеріїв диференційованого підходу. Пацієнтки, що не зреагували на проведене лікування протягом першого півріччя мають мало реальних шансів завагітніти надалі. Мабуть, первинно їм був показаний альтернативний метод індукції овуляції - хірургічний чи консервативний відповідно.
З метою визначення критеріїв диференційованого підходу до лікування кломіфенрезистентних хворих із СПКЯ нами в межах кожної з груп були сформовані підгрупи з позитивним та негативним лікувальним ефектом (щодо відновлення овуляторних циклів) та порівняні основні вікові, анамнестичні, морфометричні, ехографічні та гормональні показники.
В результаті порівняльного аналізу виявилося, що в підгрупах з позитивним та негативним ефектом хірургічного лікування вірогідно відрізняються лише деякі показники. Об’єм яєчників у жінок підгрупи з негативним ефектом дорівнював 10,8±1,1 см3, у підгрупі з позитивним ефектом - 14,3±1,3 см3, р=0,03; рівні ЛГ відповідно – 19,3±1,4 і 12,2±1,3 МО/л, р=0,005; рівні андростендіону – 2,6±0,5 нг/мл та 5,1±0,7 нг/мл, р=0,01. Одержані нами дані щодо ехометричних параметрів яєчників співпадають з наведеними у літературі (Козуб Н.И., Илиеш С.М., 1996). У групі, де застосовувалась консервативна індукція овуляції, вірогідні відмінності у підгрупах з позитивним та негативним ефектом лікування стосувалися лише рівнів ФСГ та андростендіону. В підгрупі з позитивним ефектом рівні ФСГ становили 4,7±0,7 МО/л, з негативним – в середньому 6,0 (5,8; 6,2), р=0,05; андростендіону - 3,5±0,9 нг/мл та 4,4 (4,2; 4,6), р=0,04 відповідно. Одержані нами результати відповідають даним Б.М. Венцьківського, О.П. Купновицького (1999), O. Grigoriou (1996).
З огляду на викладене вище, нами в якості критеріїв для диференційованого застосування ендохірургічного лікування у хворих із СПКЯ, резистентних до кломіфену, були відібрані такі показники: об’єм яєчників більший за 13,0см3, рівні ЛГ та андростендіону у сироватці крові вищі за 17,9МО/л та 4,4 нг/мл відповідно. При рівнях ФСГ у сироватці крові менше 6,0 МО/л та андростендіону – менше 4,4 нг/мл максимальний ефект буде мати використання індукції овуляції препаратами ФСГ (рис.1).
На проспективному етапі дослідження було проведене лікування 60 кломіфенрезистентних хворих із СПКЯ з використанням вищезазначених критеріїв добору хворих для оперативного (n=30) та консервативного (з використанням препаратів ФСГ) (n=30) методів лікування. Групи хворих вірогідно не відрізнялись щодо жодного з досліджуваних показників, окрім критеріїв диференційованого добору для того чи іншого методу лікування.
Відновлення овуляторних циклів після проведених оперативних втручань відбулося у 27 (90 %), після консервативної індукції овуляції - у 29 (96,7 %) пацієнток. Вагітність настала у 15 (50 %) хворих І групи та у 12 (40 %) хворих II групи. Аналіз динаміки настання вагітності у хворих після парціальної оваріальної деструкції продемонстрував, що найбільш результативними стали перші шість місяців після оперативного втручання, протягом яких завагітніли 14 (93,4 %) хворих. В першому після операції менструальному циклі вагітність настала у 4 (26,7 %), в другому — у 3 (20 %), далі щомісячно вагітніли 3 (20 %), 2 (13,3 %), 1 (6,7 %), 1 (6,7 %) пацієнтка відповідно. Протягом другого півріччя на восьмому місяці спостереження була зареєстрована лише одна вагітність (6,7 %). Динаміка настання вагітностей за циклами індукції овуляції продемонструвала аналогічну тенденцію: найбільш ефективними щодо реалізації фертильної функції були перші два цикли індукції, в ході яких настали 75% від загальної кількості вагітностей. Одна вагітність (8,3 %) настала згодом після циклу, в якому вводилися препарати ФСГ, без безпосереднього їх введення.
Рис. 1. Алгоритм лікувальної тактики при кломіфенрезистентному СПКЯ із застосуванням ендохірургічних та консервативних (препаратами ФСГ) методів індукції овуляції
В III циклі індукції завагітніли лише 2 жінки, що становило 16,6 %. Багатіплідних вагітностей та ускладнень не було в жодній з груп
Таким чином, завдяки застосуванню диференційованого підходу вдалося не лише покращити частоту відновлення овуляції, настання вагітності (рис.2), але й уникнути розвитку ускладнень як ендохірургічного, так і консервативного методів лікування. Так, після ендохірургічного лікування ми не спостерігали жодного випадку розвитку яєчникової аменореї, а після індукції препаратами ФСГ — синдрому гіперстимуляції яєчників та випадків багатоплідної вагітності.
|
