|
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. Стражеска
РЯБЕНКО Дмитро Васильович
УДК: 616.127-007.64-036-037-092]:612.017
ДИЛАТАЦІЙНА КАРДІОМІОПАТІЯ:
РОЛЬ АУТОІМУННИХ РЕАКЦІЙ ПРОТИ ОСНОВНИХ МІОФІБРИЛЯРНИХ БІЛКІВ МІОКАРДА В ПАТОГЕНЕЗІ, ПЕРЕБІГУ ТА ПРОГНОЗІ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ. КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
14.01.11 – Кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України
та в Інституті молекулярної біології та генетики НАН України, м. Київ.
Наукові консультанти:
доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, завідуючий відділом серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (м. Київ);
доктор біологічних наук, професор, академік НАН України Мацука Генадій Харлампієвич, завідуючий відділом структури та функції нуклеїнових кислот Інституту молекулярної біології та генетики НАН України (м. Київ)
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Амосова Катерина Миколаївна, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (м. Київ);
доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, завідувач кафедри кардіології і функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (м. Харків);
доктор медичних наук, доцент, Жарінов Олег Йосипович, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ).
Провідна установа:
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шпитальної терапії №2
Захист відбудеться "_19_" лютого 2002 р. о _1000_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680
м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680 м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).
Автореферат розісланий "16" _ січня__ 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) - захворювання міокарда, що характеризується дилатацією і порушенням скоротливості лівого шлуночка (ЛШ) чи обох шлуночків серця [Амосова Е.Н., 1999; Report of 1995 WHO/ISFC, 1996]. ДКМП становить важливу медико-соціальну проблему, тому що найчастіше зустрічається у чоловіків працездатного віку, і поширеність її за останні 20 років практично подвоїлася [De Maria R. et al., 1992; Frank C., Michels V., 1995; Rakar S. et al., 1997]. Перебіг і прогноз ДКМП відрізняються значною варіабельністю, однак, у переважній більшості випадків несприятливі. ДКМП, незважаючи на всі зусилля медицини, залишається одним із захворювань, що найчастіше призводять до необхідності в трансплантації серця [Manolio T., et al., 1992; Sugrue D. et al., 1992; Гуревич М.А., Сисакян А.С., 2001]. Середня тривалість життя пацієнтів від перших проявів захворювання коливається від 3,4 до 7,1 років. Практично половина з них вмирає від прогресуючої хронічної серцевої недостатності (ХСН)[Ikram H. et al., 1987; Redfield M. et al., 1993; Амосова Е.Н., 1999].
За останні 10-15 років був виявлений цілий ряд етіологічних факторів даного захворювання, виділена особлива форма ДКМП - спадкоємна чи сімейна кардіоміопатія, яка має широку генетичну гетерогенність [Olson T., Keating M., 1996; Mestroni L. , 1997; Sylvius N. et al., 2001, Целуйко В.И., Серых И.Н., 1999, 2001]. Однак у 75 - 80 % випадків зустрічається спорадична форма ДКМП [Амосова Е.Н., 1994, 1999; Keeling PJ. et al., 1995; Mestroni L. , 1997; Терещенко С.Н., Джанани Н.А., 2001]. В даний час найбільше визнання дістала вірусо-імунологічна теорія патогенезу ДКМП, відповідно до якої в значній частині випадків розвитку ДКМП передує міокардит (найчастіше вірусної етіології), а одним з головних патогенетичних механізмів спорадичної ДКМП є порушення імунологічної реактивності і розвиток аутоімунних реакцій [Caforio ALP., 1994; Keeling P., Tracy S., 1994; Goldman J.H., McKenna W.J., 1995; Терещенко С.Н., Джанани Н.А., 2001]. При ДКМП виявлений широкий спектр антитіл (АТ), частина з яких може діяти цитотоксично. Одним з найважливіших аутоантигенів при ДКМП вважається міозин (МН) [Caforio ALP.et al., 1990, 1992, 1994]. Вироблення АТ проти кардіального (передсердного) МН розглядається як маркер органоспецифічності аутоімунних реакцій при ДКМП. Патогенетична роль міозин-індукованих імунних реакцій доведена як у клінічних, так і експериментальних дослідженнях міокардиту [Caforio ALP.et al., 1990; Neumann D. et al. 1991, 1992; Liao L. et al. 1993, 1995; Penninger J. M. et al., 1997]. Однак останнім часом висловлюється думка, що ДКМП у більшій мірі зв'язана з порушеннями з боку білків цитоскелета КМЦ, а зміни МН не є патогенетичними для даного захворювання [Hein S .et al., 1994; Hein S., Schaper J., 1996; Towbin JA., 1998]. Цілий ряд питань також викликає роль імунних порушень у патогенезі ДКМП і її різних варіантів. Невирішені питання патогенезу ДКМП є однієї з основних причин, що обумовила проблеми диференціальної діагностики й ефективного лікування даного захворювання. Останнє дотепер лишається неспецифічним і симптоматичним і полягає в корекції ХСН і попередженні таких ускладнень, як фатальні порушення серцевого ритму і тромбоемболії [О'соnnеll JB. et al., 1994; Амосова Е.Н., 1997; Целуйко В.Й з співавт., 2001, Гуревич М.А., Сисакян А.С., 2001]. На сьогоднішній день при лікуванні пацієнтів із ДКМП використовуються інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ) бета-адреноблокатори, діуретики і дігоксин (ДІГ) [Task Force of ESC, 1997; Packer M., Cohn JN., 1999; Di Lenarda A. et al., 1999]. Рекомендації щодо використання даних препаратів грунтуються на результатах багатоцентрових рандомізованих досліджень, присвячених вивченню ХСН як цілостного синдрому. Дослідження, що вивчали особливості дії різних препаратів і синдромальної терапії при ДКМП, нечисленні, у зв'язку з чим методологія лікування таких хворих остаточно не визначена [Waagstein F. et al., 1993; Wiklund I. et al., 1996, Tendera M, Ochala A, 2001]. Все це обумовило необхідність проведення даного наукового дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках наукових тем: відділу серцевої недостатності за участю відділу хвороб міокарда і вад серця, лабораторій клінічної біохімії та імунології Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України: “Дослідження детермінант клінічного прогресування дилатаційної кардіоміопатії та можливостей впливу на нього сучасних методів фармакологічної терапії” 1997-1999 р. (№ Держреєстрації 0196 И 005243). “Розробити нові патогенетично обґрунтовані методи лікування хворих із хронічною серцевою недостатністю різного генезу” 1995 - 1998 р. (№ Держреєстрації 0196 И 005233); відділу структури і функцій нуклеїнових кислот Інституту молекулярної біології і генетики НАН України: "Изучение молекулярных и клеточных механизмов поражения миокарда и сосудов при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях сердечно-сосудистой системы" 1991-1995 рр. (№ Держреєстрації UA 010047606 P) і “Дослідження особливостей розвитку аутоімунних процесів при деяких серцево-судинних захворюваннях” 1996-2000 р. (№ Держреєстрації 0196 U 005250). Автор є співавтором в зазначених темах.
Мета і задачі дослідження. На підставі комплексного клініко-експеримен-тального дослідження обґрунтувати патогенетичну роль порушень імунологічної реактивності та аутоімунних реакцій, зокрема проти міофібрилярних білків, у розвитку і прогресуванні ушкодження міокарда при ДКМП, визначити вплив виявлених порушень на перебіг захворювання, клініко-функціональний стан, прогноз і ефективність синдромальної терапії ХСН у хворих на ДКМП, та уточнити рекомендації щодо діагностики, лікування та прогнозування перебігу ДКМП.
Задачі дослідження:
1. Вивчити систоло-діастоличну функцію ЛШ серця при ДКМП, визначити вміст МН, АТФазу МН і актоміозина (АМ), і функціональну активність тропоміозин-тропонінового (ТМ-ТН) регуляторного комплексу (Рк) як важливих складових процесів скорочення та розслаблення міокарда.
2. Провести порівняльне дослідження взаємозв'язку міокардиальної дисфункції та клінічного стану хворих з порушеннями гомеостазу - імунологічною реактивністю, рівнем катехоламінів (КХ), показниками структурно-функціонального стану мембран еритроцитів, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), рівнем калію (К+), натрію (Na+), білірубіну (БІЛ) та креатинину (КР) крові - в групах хворих на ДКМП та з ХСН, що розвилася в результаті ішемічної хвороби серця (ІХС) та/або гіпертонічної хвороби (ГХ).
3. З'ясувати особливості порушень показників імунного статусу у хворих на ДКМП і зіставити їх з такими у пацієнтів із хронічним міокардитом (МХ) та ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ.
4. Вивчити вплив приєднання іАПФ, кардіоселективного бета1-адреноблокатора метопролола (Мет) і їхньої комбінації до діуретика і ДІГ на клініко-функціональний стан і фізичну працездатність, основні параметри гемодинаміки, рівень КХ у добовій сечі, динаміку показників ПОЛ і структурно-функціонального стану мембран еритроцитів у хворих на ДКМП і пацієнтів із ХСН, що виникла в результаті ІХС та/або ГХ.
5. Визначити основні фактори, що впливають на ефективність тривалого медикаментозного лікування у хворих на ДКМП і пацієнтів із ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ.
6. Провести порівняльне вивчення виживання і факторів ризику смерті хворих на ДКМП і пацієнтів із ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ, за результатами 10-річного проспективного спостереження.
7. Порівняти особливості міокардиальних порушень і продукції АТ у мишей при імунізації різними міофібрилярними білками міокарда людини.
8. Провести дослідження динаміки морфологічних ушкоджень міокарда, аутоімунних реакцій, АТФазної активності АМ міокарда мишей, імунізованих МН, виділеним із міокарда хворих на ДКМП.
9. Оцінити вплив терапії церулоплазміном (ЦП) і 2'-5'-олигоаденилатом (2'-5'ОА) на розвиток морфологічних ушкоджень міокарда та аутоімунних реакцій у мишей, імунізованих МН, виділеним з міокарда хворих на ДКМП.
Об'єкт дослідження. Хворі на ДКМП та пацієнти з ХСН, що виникла в результаті ІХС та/або ГХ, II – IV функціонального класу (ФК) за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації Серця (NYHA), хворі з МХ, миші самці лінії BALB/c у віці 12 – 16 тижнів, міофібрилярні білки.
Предмет дослідження. Клініко-функціональний стан, толерантність до фізичних навантажень (ТФН), основні параметри гемодинаміки, біохімічні показники, стан імунної системи та АТ-утворення проти деяких внутріклітинних білків, показники виживання хворих, АТФазна активність МН та АМ, морфологічні зміни в міокарді мишей, вага серця мишей.
Методи дослідження. Для встановлення діагнозу та оцінки стану внутрисерцевої гемодинаміки проводилась ехокардіографія (ЕхоКГ) та радіонуклідна вентрикулографія (РНВГ); навантажувальний тест на велоергометрі (ВЕМ) для визначення ТФН хворих та її гемодинамічного забезпечення; визначення рівня КХ у добовій сечі хворих; біохімічне дослідження сироватки крові з визначенням електролитів, БІЛ, КР, активності АПФ, показників ПОЛ та структурно-функціонального стану мембран еритроцитів; імунограма з фенотипуванням лімфоцитів крові, визначенням функціонального стану нейтрофілів (НФ) крові, рівня сироваткових імуноглобулінів (Ig) класів G, A та M, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), рівня циркулюючих АТ за методикою Кондрашової, циркулюючих АТ та АТ у складі ЦІК (АТц) проти внутрішньоклітинних антигенів (АГ), рівня комплементарної активності сироватки (СН50); визначення взаємодії сироваток з АГ за допомогою Western-blot аналізу та АТФазної активності АМ та МН. При дослідженні виживання та факторів прогнозу застосовували методи Каплан-Майера, таблиць життя, модель Вейбул, регресію Коксу, множинну регресію. При експериментальному дослідженні для визначення та оцінки пошкодження мокарду застосовували світову та поляризаційну мікроскопію.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі комплексного клініко-експериментального дослідження обґрунтована важлива роль аутоімунних реакцій, в першу чергу, проти основних міофібрилярних білків МН та актину (АН) в розвитку та прогресуванні пошкодження міокарда та порушенні його функції при ДКМП а також вплив цих реакцій на перебіг захворювання, клініко-функціональний стан та ефективність синдромальної терапії ХСН у хворих на ДКМП, що являє собою вирішення важливої науково-практичної проблеми кардіології.
Виявлено, що ДКМП характеризується систоло-діастоличною дисфункцією міокарда, в основі якої лежать порушення на молекулярному рівні: зменшення вмісту МН в міокарді та функціональні зміни основних міофібрилярних білків (зниження АТФази МН, зміни функціональної активності ТМ-ТН РК).
Поглиблене дослідження дозволило виявити особливості порушень імунологічної реактивності та аутоімунних реакцій, у тому числі і проти ряду внутрішньоклітинних білків у хворих на ДКМП, у порівнянні з такими у хворих з МХ і пацієнтів з ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ.
Вперше визначені відмінності імунного статусу та аутоімунних реакцій у хворих з різними клінічними варіантами розвитку ДКМП.
На підставі 10-річного проспективного спостереження показані розходження виживання і функції ризику смерті у хворих на ДКМП і пацієнтів із ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ.
Результати порівняльного дослідження різних однотипних схем синдромальної терапії ХСН показали, що їх ефективність у хворих на ДКМП дещо гірша, ніж у пацієнтів з ХСН, що виникла в результаті ІХС та/або ГХ. Доведено, що оптимальним для хворих на ДКМП є довготривале комплексне лікування петльовим диуретиком, ДІГ, іАПФ та бета-адреноблокатором з постійним підвищенням дози останнього.
Вперше отримані докази різної імуногенності основних міофібрилярних білків, виділених з міокарда людей з різними захворюваннями, і вперше показане патогенетичне значення МН, виділеного з міокарда ЛШ хворих на ДКМП, при розвитку експериментального ДКМП-подібного ушкодження міокарда у мишей.
Показана кардіопротекторна та імуномодулююча дія ЦП при експериментальному міозин-індукованому ушкодженні міокарда у мишей.
Вперше проведене дослідження і доведені кардіопротекторний та імуномодулюючий ефекти нового препарату - модифікованого (2-5)-триаденілата - 2'-5'ОА - при експериментальному міозин-індукованому ушкодженні міокарда у мишей.
Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтована необхідність дослідження імунного статусу, визначення рівня АТ-утворення проти основних білків міофібрил міокарда людини і взаємодії сироваток хворих з даними АГ за результатами Western-blot аналізу для уточнення діагнозу ДКМП.
Встановлено, що при формуванні груп тривалого спостереження хворих на ДКМП необхідно враховувати тип інотропної реакції за результатами РНВГ у відповідь на пробу з навантаженням серця об'ємом, варіанти ДКМП ("аритмогенний", "запальний", "токсичний" та "ідіопатичний"), рівень циркулюючих АТ проти актину (АН) і МН, виділених з міокарда хворих на ДКМП, як важливі фактори прогнозу таких пацієнтів.
Обґрунтовано, що основу лікування хворих на ДКМП повинна складати тривала постійна симптоматична терапія ХСН із використанням петльового діуретика, ДІГ та іАПФ з обов'язковим включенням у схему лікування бета-адреноблокатора з безупинно-зростаючим підвищенням дози останнього до максимально переносних в процесі тривалого спостереження.
Показано, що перспективним є розробка диференційованих схем імунокорегуючої терапії, як можливого патогенетичного лікування хворих на ДКМП.
Результати даної роботи можуть бути використані практичними лікарями та науковими співробітниками для верифікації діагнозу ДКМП та лікування таких хворих.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділах Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України та Інституту терапії АМН України, кардіологічних відділення лікарень м. Києва та Харкова, що підтверджено актами впровадження. Деякі результати роботи використані для розробки методичних рекомендацій: “Сучасні методи лікування хронічної серцевої недостатності” (Київ, 1995 р.), “Дилатаційна кардіоміопатія: клініка, діагностика, лікування" (Київ, 1997 р.) та "Сучасне лікування хронічної серцевої недостатності" (Київ, 1998 р.).
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обґрунтована актуальність та необхідність проведення дослідження, його мета та завдання. Самостійно проведені аналіз наукової літератури, клінічні, ЕхоКГ та ВЕМ обстеження, лікування значної частини хворих з диспансерної групи відділення серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України. Автор брав участь у плануванні й проведенні експериментальних досліджень. Особисто дисертантом сформовані комп'ютерні бази даних, проведені статистична обробка, аналіз, узагальнення отриманих результатів та сформульовані висновки, підготовка наукових даних до публікацій, написання та остаточне оформлення всіх розділів дисертаційної роботи.
Частина досліджень проводилась на базі Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України разом з співробітниками відділень серцевої недостатності (керівник д.мед.н., проф. Л.Г.Воронков) та хвороб міокарда й пороків серця (керівник д.мед.н., проф. М.Г.Ілляш), у лабораторії радіоізотопних методів дослідження (ст.н.с., к.мед.н. Н.П.Строганова). Визначення лабораторних та імунних показників проводилося у відділеннях біохімічних досліджень (керівник – д.мед.н., проф. Л.С.Мхітарян) і клінічної імунології (керівник – д.б.н., проф. Т.І. Гавриленко), а морфологічні і гістологічні дослідження - у відділі патоморфології (керівник - д.мед.н., проф. А.С.Гавриш).
Виділення та очищення білків, імунологічні дослідження за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA) і Western-blot аналізу, та експериментальні дослідження проводилися разом з співробітниками відділу структури і функцій нуклеїнових кислот Інституту молекулярної біології й генетики НАН України (керівник - акад. НАН України, проф. Г.Х.Мацука), а визначення АТФазної активності актоміозину та МН разом зі співробітниками НДІ фізіології Київського національного університету імені Тараса Шевченко під керівництвом доц. В. М. Данилової.
Здобувачем у дисертації не були використані ідеї або розробки, що належать співавторам, разом з якими були опубліковані наукові праці.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені на розширеному засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім.акад. М.Д.Стражеска АМН України в червні 2001 р. Матеріали дисертаційної роботи представлені на 4-му Світовому Конгресі з серцевої недостатності (Єрусалим, Ізраїль, 1996 р.), Європейському Конгресі з серцевої недостатності (Кельн, Німеччина, 1997 р.), 13-му Європейському Імунологічному Конгресі (Амстердам, Нідерланди, 1997 р.), 6-му Світовому Конгресі з серцевої недостатності (Женева, Швейцарія, 1998 р.), II Конгресі Кардіологів Центральної Азії (Алмати, Казахстан, 1995 р.), XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998 р.), Конгресі анатомів, гістологів, ембріологів України (Луганськ, 1998 р.), науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю "Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань" (Київ, 1999 р.), науково-практичній конференції “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатії (дилатаційної та гіпертрофічної)” (Харків, 2000 р.), Українській науково-практичній Конференції, присвяченій 125-річчю з дня народження М.Д. Стражеска "Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів” (Київ, 2001 р.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 43 наукових праці, серед яких 1 монографія, 31 стаття (27 - у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з яких 6 самостійно), 10 – у матеріалах наукових з'їздів, сесій та конференцій, отриманий один патент Російської Федерації.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 376 сторінках друкованого тексту та ілюстрована 108 таблицями і 98 малюнками, які окремо займають 48 повні сторінки. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу та методів дослідження, 3 розділів результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що містять 332 літературні найменування, з них 48 кирилицею і 284 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
В основу роботи покладені результати: 1) клініко-інструментальних і лабораторних досліджень 211 хворих, що проходили обстеження і лікування в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України в 1995-2000 р.; 2) вивчення виживання 243 пацієнтів із ХСН, що проходили обстеження і лікування у відділенні серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України в 1990-2000 р.; 3) експериментального дослідження 220 мишей.
Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. При проведенні клінічних та лабораторних досліджень комплексно обстежено 183 хворих II – IV ФК за критеріями NYHA з ХСН ІІ А - ІІ Б стадії (за класифікацією М.Д.Стражеска-В.Х.Василенка). 108 хворих на ДКМП (97 чоловіків, 11 жінок) у віці від 23 до 66 років (середній вік 43,89 ± 1,02 роки). Верифікація діагнозу ДКМП проводилась на підставі клінічних ознак і даних ЕКГ, рентгенологічного, ЕхоКГ і лабораторних методів обстеження відповідно до рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) /1990/. Контрольну групу склали 75 хворих (74 чоловіка і 1 жінка) у віці від 33 до 70 років (у середньому 53,26±0,94 роки) з ХСН, що розвилася в результаті ІХС та/або ГХ (група ХСН). У дослідження не включалися хворі з наявністю аневризми ЛШ і перенесеним великовогнещевим чи трансмуральним інфарктом міокарда. Усі хворі проходили обстеження і лікування у відділенні серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України з 1995 по 2000 рік. Групи хворих на ДКМП і ХСН були співставні за віком, початковим ФК, основними гемодинамічними параметрами та попереднім лікуванням.
Протокол дослідження ефектів іАПФ і Мет передбачав: а) стабілізацію стану хворих з використанням фуросеміду (ФУР) (40-80 мг/добу) і ДІГ (підтримуюча доза 0,125-0,250 мг/добу) протягом 7-14 днів; б) призначення стартової дози препарату (Мет - 6,25 мг; раміприлу – 1,25 мг; фозіноприлу – 2,5 мг, каптоприлу – 6,25 мг); в) початкові інструментальні дослідження, визначення лабораторних і імунологічних показників; г) збільшення дози препарату шляхом титрування до клінічно оптимальної протягом 2-3 тижнів; д) лікування препаратом у підібраній дозі на протязі 8 тижнів у сполученні з базисною терапією (ФУР+ДІГ, або іАПФ+ФУР+ДІГ) без зміни режиму прийому і дози препаратів; е) контрольні дослідження наприкінці двох - та/або восьмитижневого курсу лікування. Середня добова доза раміприлу склала 4,85 ± 0,31 мг/добу (від 1,25 до 7,50 мг), фозіноприлу - 7,36 ± 0,72 мг/добу (від 2,5 до 10,0 мг), каптоприлу - 56,25 ± 5,52 мг/добу (від 18,75 до 100,0 мг), Мет - 30,00 ± 0,12 мг/добу.
При дослідженні ефектів комбінованої терапії призначення стартової дози Мет та титрування його дози проводили на тлі тривалого прийому іАПФ, ФУР і ДІГ без змін режимів прийому та доз цих препаратів. При дослідженні довготривалих ефектів Мет проводили постійне поступове збільшення дози останнього в процесі спостереження за хворими.
При імунологічному дослідженні як контроль нами використані сироватки 25 практично здорових осіб (ЗД) (середній вік 38,4 + 2,8 років) і 28 хворих з МХ відповідно до класифікації Палєєва М.Р. /1982/ (група МХ). Усі хворі з МХ проходили обстеження і лікування у відділенні хвороб міокарда і вад серця Інституту кардіології ім. акад.М.Д.Стражеска АМН України (керівник - д.мед.н., проф. М.Г.Ілляш). Діагноз МХ верифікували на підставі лабораторних показників, проявів ХСН, порушень серцевого ритму і даних про кардіосклероз на ЕКГ. Хворі включалися в дослідження через 1-3 місяці після перенесеного гострого міокардиту (у середньому - 1,9±0,3 місяці).
Вивчення часу виживання і виявлення факторів ризику смерті проводили на підставі даних тривалого проспективного спостереження 243 пацієнтів II-IV ФК за критеріями NYHA із ХСН ІІ А - ІІ Б стадії, що проходили обстеження і лікування у ВСН Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України з 1990 по 2000 рік. У 177 хворих, відповідно до критеріїв ВООЗ, установлений діагноз ДКМП (середній вік 41,91 + 0,85 рік). У 66 пацієнтів ХСН розвилася в результаті ІХС та/або ГХ (група ХСН) (середній вік 51,74 + 1,04 рік). У 37 з них причиною розвитку ХСН була ГХ (підгрупа ГХ), а в 29 – ГХ і перенесений дрібновогнищевий інфаркт міокарда (підгрупа ПІК). Усі пацієнти протягом періоду дослідження одержували комплексне лікування іАПФ (каптоприл, еналаприл, періндоприл, раміприл чи фозіноприл) та/або кардіоселективним бета1-адреноблокатором (Мет чи бісопролол) у комбінації з ФУР, а 73 % - і з ДІГ. Кількість пацієнтів, що приймали ці препарати і їхні середньодобові дози в групах ДКМП і ХСН вірогідно не відрізнялися. Документовані данні про долю пацієнтів одержували шляхом анкетування та/або повторних госпіталізацій.
Оцінку внутрішньосерцевої гемодинаміки і розрахунки показників, що характеризують розміри лівих камер серця проводили за допомогою ЕхоКГ у М- і В-режимах на апараті "Biomedica" (Італія) по загальноприйнятій методиці в стані пацієнта лежачи на лівому боці.
Визначення ТФН проводилося за допомогою ВЕМ тесту на велоергометрі "Siemens-Elema" (Німеччина) у положенні сидячи з використанням безперервно-зростаючого навантаження (початкова потужність навантаження - 20 Вт, поетапне збільшення на 20 Вт, час педалювання кожного етапу - 4 хвилини) під постійним контролем рівня артеріального тиску (Ат) і ЧСС при реєстрації ЕКГ на полікардіоаналізаторах "6-NEK" (Німеччина) чи "Mingograf" ("Siemens-Elema", Німеччина) у 12 загальноприйнятих відведеннях. Тестування проводилося до досягнення субмаксимальної ЧСС або загальноприйнятих ознак позитивної проби.
РНВГ з 99m Tc-пертехнетатом проводили на гамма-камері LFOV-IV (“Nuklear Chicago”, США) в положенні хворого лежачи на спині у стані спокою та у перші 15 сек. проведення навантаження серця об'ємом шляхом пасивного підняття нижніх кінцівок пацієнта на 45о. Контрольну групу при проведенні РНВГ склали 26 практично здорових осіб, порівнянних з хворими за віком і статтю.
Усім хворим проводилося визначення концентрації К+, Na+, КР і загального БІЛ у сироватці крові на біохімічному автоматичному аналізаторі “Cobas-Fara” (Австрія). Інтенсивність ПОЛ (малоновий діальдегід (МД), дієнові кон'югати (ДК)) та антиперекисної системи (активність каталази (КАТ)) визначали методом спектрофотометрії. Визначення функціонального стану мембран еритроцитів (холестерин (ХС), фосфоліпіди (ФЛ)) здійснювали на біохімічному автоматичному аналізаторі “Ciba Corning” (Великобританія), рівня адреналіну (АдрМ) та норадреналіну (НАм) у добовій сечі - за методом Матлиної Е.Ш./1967/, а активності АПФ у сироватці крові - за методикою J.Friedlend на флюориметрі фірми “Hitachi” (Японія).
При дослідженні імунного статусу хворих визначали: відносну кількість лімфоцитів з поверхневими маркерами CD3+ (Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери), CD8+ (Т-супресори), CD56+ (природні кілери), CD19+ (В-лімфоцити) за допомогою моноклональних АТ (“Bioprobe”, Голландія) на проточному цитофлюориметрі (фірма Dickenson-Becman, США); функціональний стан НФ крові оцінювали по рецепторній (Е-РОН і ЕАС-РОН) (за методикою Jondal M.) і по поглинальній здатності (ПФ і ФЧ) (за методом Потапової С.Г. /1967/); про ступінь внутрішньоклітинного кисневозалежного метаболізму НФ судили за спонтанним і індукованим фітогемаглютинином НСТ-тестом відновлення нитросинього тетразолія відповідно до методики Park В. /1988/. По різниці цих показників обчислювали резервні можливості (РМ) НФ. Вміст Ig класів G, A і M визначали по Mancini G. /1965/, рівень ЦІК у сироватці крові - по методу Digeon М. /1977/, а рівень АТ проти антигенів (АГ) водно-сольового екстракту здорового міокарда (Мз) і здорової аорти (Аз) за методикою Кондрашової /1985/. Рівень комплементарної активності сироватки визначали по 50 % гемолізу еритроцитів барана; рівень циркулюючих АТ та АТ у складі ЦІК (АТц) проти внутрішньоклітинних АГ – за допомогою ELISA методу по Matsiota P. /1987/ на рідері "Titertek" (фірма "Multiscan", Великобританія). АТ-позитивними (АТ+) вважали хворих, у яких рівень АТ перевищував аналогічні титри в групі ЗД на величину двох стандартних відхилень (2s), отриманих при розрахунках в останній групі. Взаємодію сироваток проти досліджуваних АГ вивчали за допомогою Western-blot аналізу за методикою Ternynck Т. Як АГ використовували препарати МН, АН, тропоміозину (ТМ) і сумарного тропонінового комплексу (ТН), що були виділені з міокарда ЛШ практично здорової людини, що загинула від випадкової травми (МШН, АНН, ТМН, ТНН) та хворих, що вмерли від ДКМП (МШД, АНД, ТМД, ТНД) або від прогресування ХСН, обумовленої ІХС та/або ГХ (МШК, ТМК, ТНК). Препарати МН виділені з кістякового м'яза практично здорової людини (МСК), з міокарда лівого передсердя (ЛП) практично здорової людини, що загинула від випадкової травми (МПН) та хворих, померлих від ДКМП (МПД) або від прогресування ХСН, обумовленої ІХС та/або ГХ (МПК). Препарат тірозіл-тРНК-синтетази (ТІР) виділено з печінки бика за методикою Гудзери О.І. /1990/. Визначення АТФазної активності АМ проводили в середовищах що включали 100 мкМ CaCl2 (Ca2+ - середовище) чи 1мМ етиленгликоль-біс(2-аміноетиловий ефір)- N,N – тетрауксусної кислоти (ЕГТА-середовище). Визначення АТФазної активності МН проводили в інкубаційних середах на основі імідазольного буфера, які містили 5mМ (висока іонна сила) чи 0.1 m (низька іонна сила) CaCl2, або 1m етилендіамінтетрауксусної кислоти (ЕДТА). АТФазну реакцію оцінювали по кількості відщепленого неорганічного фосфату за методом Kodama Т. /1986/. Чутливість АМ до іонів кальція (Ч-Са2+) визначали по формулі:
Ч- Са2+ = (АТФСа - АТФЕГТА)/ АТФСа х 100 (%)
Де АТФСа - АТФазная активність АМ у Са2+- середовищ, а АТФЕГТА - АТФазная активність АМ у ЕГТА-средовищі.
При аналізі результатів імунологічних досліджень враховували ступінь імунних порушень (СІП), що раховували за формулою А.М. Зємськова :
СІП = (А/Б – 1) х 100 (%)
де А – показник хворого, а Б - показник норми.
Значення СІП від 1 до 33 % відповідали I-й, 34-66 % - II-й, 66-100 % - III-й і більш 100 % - IV-й ступені імунних розладів.
В експериментальній частині роботи проведене дослідження 220 мишей самців лінії BALB/c у віці 12 – 16 тижнів, імунізованих сумішшю повного ад'юванта Фрейнда (ПАФ) і препаратів міокардиального АГ людини з повторною імунізацією через 7 днів. Як контроль використовували мишей аналогічного віку, імунізованих тільки ПАФ (група ПАФ) або не імунізованих зовсім (група ЗМ). В експерименті поряд з АГ, наведеними вище, також були використані препарати МН, виділені з міокарда ЛП (МПМ) і ЛШ (МШМ) хворого, який вмер від ДКМП, що розвилася в результаті документовано перенесеного міокардиту, і МН, виділеного з міокарда здорової миші (ММ). Тканини міокарду фарбували гематоксиліном і еозином за методом ван-Гізона та гематоксиліном-основним фуксином-пікринової кислоти за методом Lie J.T. /1971/. Для об'єктивізації ступеня ушкодження серцевого м'яза за допомогою поляризаційної мікроскопії визначали відносну площу, зайняту кардіоміоцитами (КМЦ) із фуксінорагією при фарбуванні по Lie J.T. /1971/, контрактурними ушкодженнями (К) різного ступеня по Целаріусу Ю.Г. /1980/, міоцитолітичними ушкодженнями (М), вогнищами резорбції некротизованих КМЦ (РК) і вогнищами кардіосклерозу (ВК). Виміри здійснювали при 200-кратному збільшенні при морфометричній оцінці не менш ніж 30 ділянок міокарда, отриманих методом випадкового добору по Автанділову Г.Г. /1981/. При експериментальному лікуванні наступного дня після повторної імунізації мишам у хвостову вену вводили 2'-5' ОА в дозі 5 мг/кг ваги або ЦП в дозі 2 мг/кг ваги внутрішньочеревнево.
Враховуючи різну вагу мишей для стандартизації ваги їх серця розраховували показник С100 за формулою:
С100 = А/Б х 100 (ум.од.)
де А - вага серця миші (мг), а Б - вага миші (гр).
Визначення лабораторних показників проводилося у відділенні біохімічних досліджень (керівник - проф. Л.С.Мхітарян), показників клітинного і гуморального імунітету - у відділенні клінічної імунології (керівник - проф. Т.І.Гавриленко), морфологічні і гістологічні дослідження - у відділі патоморфології (керівник проф. А.С.Гавриш) Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України. Виділення білків, визначення рівня АТ за допомогою ELISA методу, проведення Western-blot аналізу і експериментальні дослідження проводились у відділі структури і функцій нуклеїнових кислот Інституту молекулярної біології і генетики НАН України (керівник акад. НАН України Г.Х.Мацука), а визначення АТФазної активності МН і АМ - разом із співробітниками НДІ фізіології Київського національного університету імені Тараса Шевченка під керівництвом доц. В. М. Данилової.
Статистичну обробку матеріалу проводили на персональній ЕОМ з використанням бази даних “ACCESS 7.0” та пакету статистичних програм "STATISTICA for Windows 5.1". У випадку нормальності розподілу показників використовували t-критерій Ст'юдента і кореляційний аналіз за методом Пірсона, при ненормальному розподілі - непараметричні методи (тести Колмогорова-Смірнова, Ман-Уитні, Вілкоксона, кореляцію Спірмена). Для оцінки і порівняння часу виживання використовували методи Каплан-Майера і таблиць життя, а функцію ризику смерті вивчали за допомогою моделі Вейбул. Для оцінки зв'язку показників з часом виживання хворих застосовували регресію Коксу, а з ФК пацієнтів - множинну регресію.
Результати дослідження і їх обговорення
Результати ЕхоКГ і РНВГ показали, що поряд із збільшенням порожнин лівих відділів серця (практично в 2 - 3 рази) при ДКМП відбувається порушення як систолічної, так і діастолічної функції міокарда ЛШ. За даними РНВГ у хворих на ДКМП швидкісні показники скорочення і вигнання ЛШ - середня швидкість циркулярного укорочення волокон міокарда (Vcf ) і максимальна швидкість вигнання (СИмакс) були знижені на 68 %, загальна фракція викиду (ФВ) ЛШ – у 2,5 рази, а регіонарна ФВ - у 96 % проаналізованих сегментах ЛШ, у 90 % з них був виражений чи різко виражений гіпокинез його стінок. Також виявлено зниження значень показників СНмакс (максимальна швидкість наповнення ЛШ) у 2,3 рази, ФН1 (фракції наповнення ЛШ у фазу швидкого наповнення) - на 76,0 %, DV1 (об'єм діастолічного наповнення у фазу швидкого наповнення) - на 55,5 %. Динаміка цих показників вказує на порушення процесу ізоволюмічного розслаблення ЛШ, а зміна співвідношення DV1/DV2 - за рахунок зменшення DV1 і збільшення DV2 (об'єм діастолічного наповнення ЛШ у фазу діастазиса) - на збільшення жорсткості останнього.
Аналіз результатів РНВГ, виконаної в спокої і при проведенні навантаження серця об'ємом, у 58,82 % хворих на ДКМП виявив "позитивну" реакцію серця у відповідь на збільшення притоку крові. Ця реакція характеризувалася збільшенням загальної ФВ (у середньому на 37,78 %), ударного об'єму (УО) (у середньому на 57,62 %), Vcf (у середньому на 36,36 %), СИмакс (у середньому на 65,44 %), тенденцією до збільшення КДО ЛШ (у середньому на 12,78 %) при відсутності динаміки КСО і вказувала на реалізацію механізму Франка-Старлинга, тобто, на збереження компенсаторних можливостей міокарда у цієї категорії хворих. У 35,29 % хворих на ДКМП виявлена "негативна" інотропна реакція: зменшення ФВ (у середньому на 24,58 %), УО (у середньому на 21,12 %), Vcf (у середньому на 33,33 %), СИмакс (у середньому на 33,33 %) та збільшення КСО ЛШ (у середньому на 11,84 %) при відсутності динаміки КДО ЛШ.
Аналіз даних РНВГ у спокої показав, що при однакових середніх показниках, що характеризують скоротливу функцію ЛШ (ФВ) і швидкісних показниках скорочення та вигнання (Vcf і СИмакс), для хворих з "негативною" інотропною реакцією характерно більш значне збільшення порожнини ЛШ. У даних пацієнтів КДО і КСО ЛШ були на 23,11 і 24,58 % більші, ніж у хворих з "позитивною" інотропною реакцією. Критичним у плані зниження компенсаторних можливостей міокарда у хворих на ДКМП було збільшення КДО ЛШ до 240,8 см3 і вище.
Проведені дослідження показали, що в основі міокардіальної дисфункції при ДКМП лежать зменшення МН у міокарді (у два рази нижче, ніж у нормі) та АТФазної активності МН (біохімічного аналога скорочення). АТФаза МШД при низькій іонній силі в Са2+ і ЕДТА середовищах була на 21,99 % і 74,65 %, а при високій іонній силі в Са2+, Mg2+ і ЕДТА середовищах - на 31,59, 76,27 і 40,00 %, відповідно нижче, ніж МШН (p<0,05).
Для більш цілісної оцінки даної фізіологічно важливої реакції було проведено порівняльне дослідження АТФазної активності АМ, виділених з міокарда ЛШ "здорового" (АМн) і "ДКМП" (АМд) сердець. Виявлено, що АТФазна активність АМн у Са2+- і ЕГТА- середовищах була на 42,6 і 37,9 % вища, ніж АМд (p<0,05), однак чутливість даних препаратів до іонів Са2+ вірогідно не розрізнялася.
Проведені нами дослідження з використанням методу перехресної реконструкції міофібрили, при якому до десенситізованного АМ додавали ТМ-ТН Рк, виділений зі "здорового" (РкН) чи "ДКМП" (РкД) міокардів, показали, що додавання будь-якого Рк призводить до практично однакового підвищення АТФази АМн і АМд у Са2+-середовищу. У той же час, при додаванні РкН відзначалося зниження АТФази АМд і АМн у ЕГТА середовищі на 29,18 і 30,10 %, відповідно, а при додаванні РкД – на 43,32 і 42,81 % відповідно, що вказує на дещо більшу інгибуючу активністю РкД.
Виявлені порушення можуть свідчити про зміни властивостей основних міофібрилярних білків і бути однію з причин зниження скоротливості кожної контрактильної одиниці міокарда, а отже - прогресуючого перебігу міокардиальної дисфункції. Останнє підтверджується результатами кореляційного аналізу, який виявив взаємозв'язок між величинами КСО (r = + 0,212; p = 0,02), КДО (r = + 0,311; p = 0,0003), ФВ (r = -0,299; p = 0,0005) ЛШ і тривалістю захворювання у хворих на ДКМП.
Ще однією важливою причиною розвитку і прогресування дисфункції міокарда при ХСН, в тому числі, і при ДКМП, вважають порушення активації ряду нейрогуморальних систем і, в першу чергу, симпато-адреналової (САС) та ренин-ангіотензинової (РАС) [Francis G. et al., 1993; Мала Л.Т. із співавт., 1994]. Порівняльний аналіз показав, що рівень КХ у добовій сечі як у хворих на ДКМП, так і у пацієнтів групи ХСН не перевищував показників норми. Кореляційний аналіз виявив лінійну залежність між УО ЛШ (r = +0,310; p = 0,027), КДО ЛШ (r = + 0,481; p=0,008) і рівнем АдрМ, а також між КСО (r = + 0,441; p = 0,017), ФВ ЛШ (r =-0,382; p = 0,041) і рівнем НАм у хворих групи ХСН, що ще раз свідчить про можливу участь САС у розвитку міокардіальної дисфункції при ХСН цієї етіології. В групі ДКМП виявлено кореляційну залежність між ЧСС і рівнем АдрМ (r = +0,651; p=0,009), концентрацією НАм і ФК пацієнтів (r = +0,499; p = 0,035). Цей факт дає змогу припустити, що активація САС у більшій мірі може обумовлювати погіршення клініко-функціонального стану таких хворих, ніж дисфункцію міокарда.
Згідно з результатами проведеного дослідження рівень АПФ крові в обох групах хворих не перевищував показників норми. Однак робити висновки про роль РАС у розвитку міокардіальної дисфункції при ДКМП на підставі результатів дослідження тільки активності АПФ у циркуляції не представляється коректним. Для цього необхідні подальші більш поглиблені дослідження.
Аналіз результатів лабораторних досліджень показав, що у хворих на ДКМП і пацієнтів групи ХСН рівень К+ і Na+ у плазмі крові не відрізнявся, а рівень БІЛ (22,35 + 1,58 і 23,20 + 2,51 мкмоль/л) і КР (96,85 + 4,24 і 94,79 + 4,15 мкмоль/л) значно перевищував показники норми (12,03 + 0,69 і 76,14 + 3,25 мкмоль/л). В обох групах хворих відзначене підвищення змісту ХС у мембранах еритроцитів периферичної крові. Однак лише у хворих на ДКМП виявлено достовірне підвищення співвідношення ХС до ФЛ (ХС/ФЛ) (0,699 + 0,044 ум.од.) у порівнянні з нормою (0,550 + 0,011 ум.од.). В той же час у хворих на ДКМП і пацієнтів групи ХСН рівень МД (5,19 + 0,45 і 5,27 + 0,58 мкмоль/м білка/хв, відповідно) і ДК у крові (2,75 + 0,20 і 2,55 + 0,18 Е232 /мг, відповідно) був вищим за показники норми (3,20 + 0,16 мкмоль/м білка/хв і 1,65 + 0,08 Е232 /мг). При цьому рівень КАТ в обох групах хворих був у межах норми.
Кореляційний аналіз виявив у хворих на ДКМП залежність між значеннями показника ХС/ФЛ і ФК пацієнтів на початку дослідження (r = +0,213; p = 0,038) та УО ЛШ (r = -0,276; p= 0,007), а у пацієнтів групи ХСН – між ХС/ФЛ та тривалістю ХСН (r = -0,344; p = 0,016).
З огляду на той факт, що при однаковому клініко-функціональному стані хворих (ФК, показники ТФН) і рівнозначних порушеннях показників кардіогемодинаміки за даними ЕхоКГ (розміри лівих відділів серця, ФВ і УО ЛШ) в обох групах виявляються односпрямовані зміни лабораторних показників (погіршення екскреторної функції нирок, порушення з боку гепатобіліарної системи і показників мікров'язкості мембран еритроцитів, значна активація системи ПОЛ), можна дійти висновку, що виявлені порушення є наслідком ХСН у цілому і не залежать від її етіології, тобто неспецифічні для ДКМП.
Вважається, що майже у половини хворих ДКМП може бути наслідком перенесеного міокардиту, а аутоімунні реакції є одним з головних патогенетичних механізмів її розвитку [Bender J.R., 1991; Caforio ALP., 1994; Herskowitz A. Et al., 1994]. У цьому зв'язку нами було проведено порівняльне дослідження показників клітинного і гуморального імунітету у хворих на ДКМП і пацієнтів із МХ.
Встановлено, що зміни імунологічної реактивності у хворих на ДКМП і пацієнтів із МХ багато в чому подібні (табл.1).
Таблиця 1
Деякі показники імунного статусу в групах хворих ДКМП, МХ і групі ЗД (M + m).
Показники Групи
ЗД ДКМП МХ
CD4+ (%) 37,00 + 1,50 42,17 + 1,28* 41,73 + 1,20 *
CD8+ (%) 33,10 + 1,80 23,09 + 1,14* 26,36 + 1,42*
CD4+/CD8+(ум.од.) 1,20 + 0,10 2,14 + 0,20 * 1,68 + 0,12 *
ЦІК (о.о.щ.) 41,70 + 0,50 96,95 + 8,11 * 102,60 + 21,82 *
АТ до Мз (ум.од.) 0 12,94 + 1,43 * 10,00 + 0,00 *
АТ до Аз (ум.од.) 0 12,50 + 1,31 * 10,00 + 0,00 *
Примітка: *- вірогідність відмінностей показників у порівнянні з аналогічними в групі ЗД (p<0,05).
В обох групах хворих виявлене достовірне підвищення рівня CD4+ і зниження CD8+ клітин, за рахунок чого відбувалося достовірне підвищення співвідношення CD4+/CD8+, або, інакше, імунорегуляторного індексу (ІРІ). У 39,51 % хворих на ДКМП і в 41,66 % пацієнтів із МХ у циркуляції були виявлені підвищені титри АТ проти Мз, а в 25,53 і 50,01 %, відповідно - проти Аз. В групах ДКМП та МХ також відзначається значне підвищення рівня ЦІК і циркулюючих АТ проти препаратів ТІР (II СІП), АН і МН (II СІП), ТМ і ТН (II -III СІП).
У той же час виявлено цілий ряд відмінностей. Так ступінь порушення ІРІ у хворих на ДКМП (III СІП) був значно вищим, ніж у хворих з МХ (II СІП). Підвищення рівня CD56+ клітин було виявлено лише у пацієнтів із МХ. У цих пацієнтів також виявлено підвищення рівня НСТ-теста (I СІП), ЕАС-РОН і Е-РОН (II і III СІП), зниження РМ НФ (III СІП). У хворих на ДКМП рівень НСТ-теста і РВ НФ були в межах норми, а підвищення Е-РОН і ЕАС-РОН (IV і III СІП) було більш виразним, ніж у хворих з МХ. Лише у хворих з МХ відзначено підвищення рівня В-лімфоцитів (11,45 + 0,90 %) і зниження показника СН50 (157,35 + 15,79 ум.од.) у порівнянні з нормою (8,90 + 0,60 % і 190,70 + 9,20 ум.од.) (p < 0,05). У групі МХ також було значно більше АТ+ пацієнтів до Аз (50,01 проти 25,53 % у групі ДКМП), рівень АТ проти МПД, МСК, АНД, ТНД і ТНН був на 12 – 14 % вищим, а проти ТІР - на 13,61 % нижчим, ніж у хворих на ДКМП. Рівень АТц проти МШД, МСК, ТНД, ТМН, АНД і, особливо, ТНН у цих хворих був вірогідно нижчим, ніж у хворих на ДКМП.
Результати Western-blotting аналізу також показали, що реакція сироваток пацієнтів з МХ та ДКМП з білками міофібрил була різною. Так у групі МХ 100 % досліджених сироваток реагували з важким ланцюгом (ВЛ) МШН, а в групі ДКМП - лише 68,8 %. На легкі ланцюги 1(ЛЛ1) і 2 (ЛЛ2) МШН у групі МХ позитивно відповідали 33,3, а в групі ДКМП – 18,8 і 50,0 % сироваток. При цьому в групі ДКМП 50,0% сироваток реагували з АНН, у той час як у групі МХ - жодна.
Ще більш значні відмінності були виявлені при дослідженні взаємодії сироваток з білками “ДКМП” міофібрил. У групі МХ реагували лише 33,3 % сироваток і тільки на ВЛ МШД, ЛЛ2 МШД і легкий мероміозин (ЛММ). У той же час у групі ДКМП 100 % сироваток відповідали на ВЛ МШД і ЛММ, 56,3 % - на АНД і ЛЛ1 МШД, а 31,3 % - на ЛЛ2 МШД.
Схожі результати були отримані при дослідженні “ХСН” міофібрил. У групі МХ 66,6 % сироваток відповідали на ВЛ МШК, а 33,3 % - на ТМК і ЛЛ1 МШК. У групі ДКМП на ВЛ МШК відповідали всі 100 %, на ЛЛ2 МШК – 50,0 %, на ЛММ - 46,6 %, на АНД – 40,0 %, на ЛЛ1 МШК – 30,0 %, а на ТМК – 20,0 % сироваток.
Таким чином, результати дослідження показали, що при ДКМП так само, як і при МХ, відбуваються порушення імунологічної реактивності характерні для аутоімунних захворювань. В той же час, виявлені розходження у виразності порушень показників імунітету, в першу чергу, АТ-утворення, дозволяють говорити про більш глибокі порушення і про зміну спрямованості аутоімунних реакцій при ДКМП.
Однію з можливих причин виявлених особливостей імунних реакцій у хворих на ДКМП може бути факт наявності ХСН, яка зараз розглядається не тільки як синдром з визначеними дисциркуляторними і нейрогуморальними порушеннями, але і як імунопатологічний процес [Munger M., et al., 1996; Aukrust P.et al., 1999; Воронков Л.Г., 2001].
Результати порівняльного дослідження виявили значні розходження імунного статусу хворих на ДКМП і пацієнтів з групи ХСН. Так ступінь порушення ІРІ в групі ДКМП (III СІП) був значно вищим, ніж у пацієнтів групи ХСН (I СІП). Підвищення Е-РОН і ЕАС-РОН у хворих на ДКМП відповідало IV і II СІП відповідно. В групі ХСН порушення Е-РОН відповідали лише I СІП, а значення ЕАС-РОН взагалі були в межах норми. У групі ХСН титри АТ проти всіх АГ, за винятком препаратів ТН комплексу, ТМН, АНД і МПК були в межах норми. Ступінь підвищення останніх відповідала лише I СІП і була значно нижчою, ніж у хворих на ДКМП. В групи ХСН лише 8,8 % хворих були АТ+ до препаратів МШД і 14,7 % - до МШН. В групі ДКМП АТ+ до МШД і МШН АГ були 33,9 і 37,1 % пацієнтів, відповідно, і рівень цих АТ був від 59,9 до 74,5 % вищім, ніж у хворих групи ХСН(p<0,05). При цьому в 11,3 і 8,1 % хворих на ДКМП рівень АТ проти МШД і МШН у 2 рази перевищував середні значення ЗД, у той час як у групі ХСН таких пацієнтів виявлено не було. У хворих групи ХСН рівень більшості АТц був на 44 – 78 %, а проти МСК, МШД і ТНК - на 86 – 93 % нижчим, ніж у хворих на ДКМП.
Результати Western-blotting аналізу показали, що на ВЛ МШД відповідають всі 100 % сироваток хворих на ДКМП, а в групі ХСН - лише 60,0 %, на ЛЛ1 МШД – 56,3 % сироваток хворих на ДКМП, а в групі ХСН - жодна. На ТМД в групі ДКМП відповідали лише 6,3 %, а в групі ХСН - 80,0 %. У той же час, з АНН і ЛММ взаємодіяли сироватки 50 % хворих на ДКМП і жодна в групі ХСН, а із ТМН - 75 % сироваток хворих на ДКМП і лише 10 % в групі ХСН. Однак на ВЛ та ЛЛ2 МШН в групі ХСН відповідали 100 та 80,0 % сироваток, а в групі ДКМП - лише 68,8 і 50,0 %.
У групі ХСН кореляційний аналіз виявив залежність між КДО і рівнем АТ проти препаратів АНД (r = +0,411; p = 0,045), АНН (r = +0,443; p = 0,030) і ТНН (r=+0,500; p = 0,013), що на перший погляд дозволяє думати про функціональний вплив цих АТ при ХСН. Однак наявність у хворих цієї групи кореляційної залежності між тривалістю ХСН і значеннями ІРІ (r = +0,599; p = 0,0015), рівнем ЦІК (r=+0,436; p = 0,020) та рівнем АТ проти АНД (r = +0,515; p = 0,020) свідчать про те, що імовірність розвитку даних порушень підвищується при збільшенні тривалості ХСН і розмірів порожнини ЛШ, тобто дозволяє припустити “вторинність” імунних порушень при ХСН цієї етіології.
Результати кореляційного аналізу у хворих на ДКМП виявили залежність між значно більшою кількістю імунологічних і клініко-функціональних показників. Зокрема, виявлено кореляційну залежність між значеннями А за даними ВЕМ і кількістю CD4+ (r = - 0,381; p=0,025), співвідношенням CD4+/CD8+ (r = - 0,370; p = 0,033) та рівнем ЦІК (r = - 0,364; p=0,025); між кінцево-систолічним розміром ЛШ і кількістю CD8+ (r = - 0,357; p = 0,032); між t за даними ВЕМ і рівнем ЦІК (r = - 0,365; p= 0,024) і АТц проти значної більшості АГ; між тривалістю захворювання і: 1) значеннями НСТсп (r = +0,337; p = 0,044), 2) рівнем ЦІК (r=+0,339; p = 0,037); 3) рівнем АТ проти АНД (r = +0,364; p = 0,049), ТМН (r = +0,436; p=0,018) і ТМД (r=+0,388; p = 0,037).
За аналогією з групою ХСН взаємозв'язки, виявлені при ДКМП, на перший погляд можуть вказувати на вторинність імунних порушень при цьому захворюванні. Аналіз отриманих даних також дозволяє припустити, що процеси ремоделювання порожнин серця і гемоциркуляторні порушення при ХСН, незалежно від її етіології, також можуть обумовлювати активацію імунної системи з виробленням АТ. Результати дослідження показали, що ці АТ в значній мірі відповідають на детермінанти “лінійного” типу таких АГ, як ВЛ та ЛЛ2 МН і частково ТМ. Присутність даних АТ у хворих з ХСН, незалежно від її етіології, дозволяє думати про "вторинність" та ймовірно менше патогенетичне значення цих імунних порушень при ДКМП. В той же час, розходження імунологічної реактивності при рівнозначному збільшенні розмірів лівих відділів серця і однаковому зниженні скорочувальної функції його ЛШ дозволяють думати про присутність при ДКМП виражених і, можливо, “первинних” порушень імунологічної реактивності з розвитком аутоімунних реакцій. Результати Western-blotting аналізу також дозволяють дійти висновку, що найбільший інтерес при ДКМП можуть представляти АГ “шлуночкових” МН та АН.
В літературі висловлюється думка, що при прогресуванні ДКМП протисерцеві АТ з часом зникають, тобто вони є лише ранніми маркерами розвитку захворювання і не грають істотної патогенетичної ролі [Caforio АLР. et. аl., 1997]. Повторні дослідження, проведені нами через 11 - 39 місяців (у середньому через 21,81 ± 2,94 міс), показали, що у хворих на ДКМП рівень АТ не знижується, а в ряді випадків навіть підвищується. Так, при первинному обстеженні титри АТ проти МШН, МСК, МПН і АНД в групах ДКМП і ЗД вірогідно не відрізнялися, а при повторному дослідженні були вірогідно вищими у хворих на ДКМП. Крім того, у цих хворих виявлено збільшення рівня АТ-утворення проти таких АГ, як МШД, МШН, ТІР, ТНД, ТНН і АНН. Виявлено найбільш значне підвищення рівня АТ проти ТНН (на 32,8 %), ТНД (на 33,3 %), МШД (на 19,8 %) і МШН (на 16,4 %). Ці дані підтверджують наявність тривалого персистування аутоімунних реакцій у хворих на ДКМП.
Відповідно до останньої класифікації, поряд з ДКМП виділено ряд “специфічних” кардіоміопатій (КМП) [Report of 1995 WHO/ISFC]. Їх виділення базується, головним чином, на ймовірній етіології захворювання. Вважається, що аутоімунні механізми можуть грати значну патогенетичну роль при "специфічних" КМП, однак це питання залишається остаточно не вивченим [Schlant R.C., 1998].
Проведений нами аналіз можливих етіологічних факторів ДКМП дозволив виділити 4 групи хворих, або 4 варіанти ДКМП: I-й "аритмогенний", II-й "запальний", III-й "токсичний" і IV-й "ідіопатичний". II-й та III-й варіанти у значній мірі відповідають "запальній" і "токсичній" специфічним КМП, а IV група - "ідиопатичній" ДКМП. Виділити "аритмогенний" варіант ДКМП дозволили довгострокові клінічні спостереження, які показали, що у частини хворих з тривалим анамнезом фібриляції передсердь поряд з появою "кардіальних" скарг, що відповідають таким при ХСН I A стадії лівосерцевого типу [Воронков Л.Г. із співавт., 1999], за даними ЕхоКГ відзначається розвиток міокардіальної дисфункції. На ранніх етапах захворювання вона проявляється збільшенням розмірів ЛП (більше 40 - 43 мм, іноді - до 46-47 мм), помірним збільшенням порожнини ЛШ (КДО – 205 – 230 мл) і зниженням його ФВ (ФВ ЛШ від 50 до 40 %), а згодом, при відсутності адекватної терапії, відзначається подальше збільшення порожнини ЛШ і зниження його ФВ. Аналіз даних літератури підтвердив можливість розвитку картини ДКМП із порушеннями збудження та скоротливості міокарда при хронічно персистуючих та експериментально індукованих тахисистолічних формах аритмій [Iga K., et al., 1992; Corey W. et al., 1993; Ortiz de Murua et al., 1993; Spinale FG. et al., 1995; He J. et al., 2001; Schotten U., et al., 2001]. Крім того, даний варіант захворювання багато в чому нагадує ДКМП з помірною дилатацією порожнин серця, яка описана в медичній літературі [Gavazzi A., 1993; Амосова Е.Н., 1999].
Результати порівняльного дослідження виявили деякі відмінності імунного стану у хворих з різними варіантами ДКМП. Так, у хворих з I варіантом ДКМП відзначаються найбільш значні порушення ІРІ (IV СІП), підвищення рівня НСТсп (III СІП) і Е-РОН (IV СІП) при збереженні РМ НФ і зниженні ПФ (II СІП). У той же час, незважаючи на значне підвищення рівня ЦІК, рівень АТ-утворення у пацієнтів цієї групи був найменш вираженим. У хворих з I варіантом ДКМП, на відміну від інших пацієнтів, рівень АТ проти препаратів "шлуночкового" МН був у межах норми, а ступінь підвищення рівня АТ проти препаратів ТІР, ТН, АНН і "передсердного" МН відповідала лише I СІП.
У хворих з II варіантом ДКМП порушення показників клітинної ланки імунітету були виражені значно менше, ніж у пацієнтів I-ї групи. Так, підвищення ІРІ у хворих з “запальним” варіантом ДКМП відповідало лише II СІП і відбувалося, головним чином, в результаті зниження рівня CD8+ клітин. Підвищення Е-РОН НФ у цих хворих відповідало III СІП, а інші показники, що характеризують функціональні властивості НФ, були в межах норми. При цьому вираженність АТ-утворення в II-й групі було значно вищою, ніж у пацієнтів I-ї групи. У хворих з II варіантом ДКМП рівень АТ проти препаратів ТІР, ТН й АН відповідав III СІП і був вірогідно вищим, ніж у пацієнтів I-ї групи. Крім того, у цих хворих виявлено підвищення рівня АТ проти препаратів “шлуночкового” МН і препаратів ТМ (II і I СІП відповідно), чого не відзначалося в пацієнтів I-ї групи.
Зміни показників імунітету у хворих з "токсичним" варіантом ДКМП займали проміжне положення між виявленими у хворих з I-м і II-м варіантами ДКМП. Так, підвищення ІРІ у хворих III-ї групи відповідало III СІП і відбувалось в результаті підвищення CD4+ і зниження CD8+ клітин. Значення більшості показників, що характеризують функціональну активність НФ, у цій групі були в межах норми. Ступінь підвищення Е-РОН у них також, як у пацієнтів I-ї групи, відповідала IV СІП. Однак АТ-утворення в III-й групі хворих було спрямовано проти більшості АГ, хоча їх рівень був лише помірковано підвищеним. Крім того, АТ-утворення в III-й групі було спрямовано більше на препарати “передсердного”, ніж “шлуночкового” МН (I СІП), що нагадувало зміни, виявлені в I-й групі хворих. В той же час, у хворих III-ї групи відзначалось підвищення рівня АТ проти препаратів ТІР (II СІП), ТН комплексу (II-III СІП) і ТМ (I СІП), що ближче до порушенням, які були виявлені у хворих II-ї групи.
Найбільш значні зміни показників імунного статусу відзначалися в IV-й групі хворих з "ідіопатичною" ДКМП. У цих пацієнтів виявлено III СІП підвищення ІРІ, що головним чином було обумовлене зниженням рівня CD8+ клітин. Лише у цих хворих відзначалась виражена тенденція до зниження ПФ і РМ НФ і до підвищення значень ЕАС-РОН. У цих пацієнтів, як і у хворих I-ї групи, було виявлено найбільш значне підвищення рівня ЦІК. Однак лише у них підвищення ЦІК супроводжувалося вираженою тенденцією до зміни значень СН50, що свідчило про підвищене споживання системи комплементу. В IV-й групі хворих також були виявлені найбільш значні порушення з боку АТ-утворення. У них відзначено найбільш високий рівень АТ проти препаратів "шлуночкового" (III СІП) і "передсердного" (IV СІП) МН і дуже високий рівень АТ-утворення проти препаратів ТН комплексу (IV СІП), ТІР (III СІП) і АН (II СІП). Крім того, у хворих з "ідіопатичною" ДКМП рівень АТц проти всіх АГ, за винятком МПК, МШН і МПД, був значно вищим, ніж у пацієнтів з іншими варіантами ДКМП.
Аналіз результатів Western-blotting показав, що сироватки хворих з різними варіантами ДКМП по-різному взаємодіють з білками міофібрил. Так, на ВЛ МШН відповідали сироватки 100 % хворих I-ї , 75 % - II-ї, 50 % - III-ї і 50 % IV-ї груп. На ЛММ МШН відповідали сироватки 75 % хворих I-ї, 75 % - II-ї, 25 % - III-ї і 50 % IV-ї груп, на ЛЛ2 МШН – сироватки 75 % I-ї, 25 % - II-ї, 50 % - III-ї і 50 %- IV-ї груп.
В той же час сироватки хворих на ДКМП усіх чотирьох груп практично однаково взаємодіяли з ВЛ МШД, ЛММ МШД і АНД. Виявлено відмінності при дослідженні відповіді сироваток на такі АГ, як ТМД, ЛЛ1 і ЛЛ2 МШД. На ТМД відповідали сироватки лише 25 % хворих IV-ї групи. З ЛЛ1 МШД взаємодіяли 75 % сироваток II-ї, 75 % - III-ї, 50 % - I-ї і 25 % - IV-ї групи. На ЛЛ2 МШД позитивно відповідали сироватки хворих лише III-ї (75 %) і IV-ї груп (50 %).
Результати проведеного дослідження дозволяють зробити висновок, що імуннний статус хворих з виділеними варіантами ДКМП дещо розрізняється. Для хворих з "аритмогенним" варіантом ДКМП в більшій мірі характерні виражені порушення клітинної ланки імунітету і лише помірні порушення АТ-утворення проти внутрішньоклітинних білків. У хворих з "запальним" і "токсичним" варіантами ДКМП присутні зміни усіх ланок імунітету, причому порушення з боку гуморальної ланки виражені значно більше, ніж у пацієнтів I-ї групи. Найбільш виражені порушення імунітету виявлені у хворих з "ідіопатичною" ДКМП.
Однією з основних проблем залишається лікування пацієнтів з ДКМП. У цьому зв'язку нами було проведено дослідження ефектів приєднання іАПФ і бета?-адреноблокатора Мет до базисного лікування ФУР і ДІГ у хворих на ДКМП і групи ХСН.
Згідно з результатами проведеного дослідження терапія Мет призводила до сприятливих клініко-гемодинамічних змін в обох групах хворих - швидкого поліпшення ФК пацієнтів, підвищення їх ТФН, зниження потреби міокарда в кисні в спокої (ПД), економізація виконання фізичних навантажень (ПДід) і сприятливого ремоделювання ЛШ (КСО, КДО і ФВ) (табл.2).
2-тижневий курс лікування Мет також призводив до зниження концентрації АдрМ як в групі ХСН (з 58,70 ± 8,20 до 45,20 ± 3,79 нмоль/добу), так і у хворих на ДКМП (з 68,44 ± 9,17 до 48,15 ± 4,07 нмоль/добу). Однак в жодній з досліджуваних груп терапія Мет не мала якого-небудь значного впливу на рівень НАм, мікров'язкість мембран еритроцитів крові та активність системи ПОЛ.
Аналіз отриманих результатів також показав, що сприятливі зрушення клініко-гемодинамічних параметрів під впливом терапії Мет у хворих на ДКМП менш виражені і відбуваються не так швидко, як у хворих групи ХСН. В групі ДКМП після 2-х тижнів лікування значення W збільшилися у порівнянні з первісними лише на 25,14, а в групі ХСН - на 53,35 %. Через 8 тижнів у хворих на ДКМП значення W були на 43,55 % вищі, ніж при первісному обстеженні, а у пацієнтів групи ХСН – вищі на 65,13 %. При цьому, у хворих на ДКМП сприятливі зміни ПДід, КСО ЛШ і його ФВ були лише короткочасними (на етапі 2-х тижнів) і не зберігалися до кінця 8-тижневого курсу.
Ці дані дозволяють говорити не тільки про меншу ефективність курсового лікування з приєднанням Мет у стабільній дозі до терапії ФУР і ДІГ у пацієнтів з ДКМП, але і вказують на те, що сприятливі ефекти Мет “вислизають” до кінця 8 тижневого курсу, а отже на недоцільність тривалого лікування хворих на ДКМП Мет у незмінних дозах.
Результати дослідження ефектів приєднання іАПФ до лікування ФУР і ДІГ показали, що ця схема терапії призводить не тільки до поліпшення клініко-функціонального стану і підвищення ТФН пацієнтів в обох групах, але й до сприятливого ремоделювання їх ЛШ (табл.3.).
В результаті комбінованого лікування іАПФ, ФУР і ДІГ зміни ЕхоКГ показників у хворих на ДКМП були схожими з тими, що були виявлені в групі ХСН, але сприятливі зрушення у хворих на ДКМП відбуваються значно повільніше. Так, після 2-тижневого курсу терапії з іАПФ, ФК пацієнтів групі ХСН змінився на –20,7 %, а в хворих на ДКМП – лише на – 5,4 %.
Таблиця 2
Деякі показники гемодинаміки і клініко-функціонального стану хворих на ДКМП і пацієнтів групи ХСН на етапах лікування Мет (M ± m).
Показники Етапи Групи
ДКМП ХСН
ФК (ум.од.) I 2,62 ± 0,11 2,69 ± 0,08
II 1,83 ± 0,09 * 1,88 ± 0,07 *
III 1,56 ± 0,18 * 1,89 ± 0,09 *
W (Вт) I 52,94 ± 3,81 45,26 ± 4,55
II 66,25 ± 7,90* 69,41 ± 4,24*
III 76,00 ± 5,92* 74,74 ± 6,64*#
ПД (ум.од.) I 116,98 ± 4,94 124,86 ± 5,57
II 91,44 ± 3,95* 108,89 ± 7,96*
III 96,94 ± 4,11* 110,19 ± 7,11*
ПДід (ум.од.) I 159,13 ± 10,59 215,33 ± 14,27
II 134,80 ± 10,06* 154,43 ± 8,97*
III 143,91 ± 10,29 144,82 ± 8,96*
КСО (мл) I 185,95 ± 9,37 191,31 ± 10,66
II 170,50 ± 10,45 * 164,72 ± 10,06 *
III 170,44 ± 13,66 170,14 ± 12,09 *
КДО (мл) I 292,43 ± 12,37 295,14 ± 12,29
II 281,67 ± 13,83 272,20 ± 14,27 *
III 276,94 ± 16,62 274,86 ± 14,28 *
ФВ (%) I 36,46 ± 1,51 36,04 ± 1,67
II 39,61 ± 1,95 * 39,85 ± 1,45 *
III 39,28 ± 1,80 39,48 ± 1,97
|
