|
Академія медичних наук України
ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ Й ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
іМ. Л.В. ГРОМАШЕВСьКОГО
Гусейнов Ельчин Мамед огли
УДК: 616.936 – 07 – 08
ДЕЯКІ ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА
ПРОФІЛАКТИКИ СУЧАСНОЇ МАЛЯРІЇ В
УМОВАХ АЗЕРБАЙДЖАНСЬКОЇ РЕСПУБЛІКИ
14.01.13 -інфекційні хвороби
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті, м.Київ, Україна
Науковий керівник - кандидат медичних наук, доцент
Корчинский Микола Чеславович,
Національний медичний університет
доцент кафедри інфекційних хвороб
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, зав.кафедрою
інфекційних хвороб Харківської медичної
академії післядипломної освіти
професор Малий В.П.
кандидат медичних наук, зав.курсом
інфекційних хвороб Української військової
медичної академії
професор Городецький М.М.
Провідна установа: Одеський державний медичний університет
Захист відбудеться “22 ” квітня 2004 р. у 11 годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.614.01 при інституті епідеміології й інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського за адресою: 03015, Київ-15, вул.Січневого повстання, 23.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці інституту епідеміології й інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського за адресою: 03038, Київ-38, узвіз Протасів яр, 4
Автореферат розісланий “22 ” 03 2004 р.
Учений секретар спеціалізованої
вченої ради
кандидат медичних наук В.В.Кононенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Проблема малярії vivax, що вважалася вирішеною в багатьох країнах світу в 90-х роках ХХ ст. знову постала з усією гостротою, коли в країнах, що утворилися з СРСР, Туреччині, Ірані, Іраці виникли масові епідемічні спалахи малярії vivax. Малярія з місцевим передаванням виникла навіть у тих країнах, які давно вважалися територіями, що вільні від цього захворювання (Сабатинелли Г.,2000). Навколо України утворилося кільце країн, ендемічних з малярії vivax: Болгарія, Туреччина, Грузія, Азербайджан, Вірменія і Росія (Сабатинелли Г., 2000, Баранова і соавт., 2000). Це зробило малярію vivax надзвичайно актуальною і для України, тим більше, що вже десятки років не проводилися активні протималярійні заходи, а 46,7% водойм у країні є анафілогенними (Возианова Ж.И., Шкурба А.В., 2000). Знову з усією гостротою постала проблема ранньої діагностики, лікування та профілактики цього захворювання. Виявилося, що багато років забуття призвели до того, що дослідження, присвячені малярії vivax, стали одиничними, сучасний перебіг є невідомим.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Частина роботи виконана в рамках програми боротьби з малярією в Республіці Азербайджан.
Мета роботи. Вивчення деяких епідеміологічних і клінічних особливостей перебігу, удосконалення лікування, ранньої діагностики малярії vivax у сучасних умовах Республіки Азербайджан.
Відповідно до мети були поставлені наступні завдання.
- Визначити особливості клінічного перебігу, діагностики малярії в умовах епідемічної захворюваності в неімунній популяції Азербайджану.
- Виявити епідеміологічні особливості, особливості клінічного перебігу і лабораторних показників у хворих на малярію, у тому числі з тривалою і короткою інкубацією.
- Розробити об'єктивні клінічні та лабораторні критерії ранньої діагностики малярії в умовах епідемічної захворюваності в Азербайджані.
- Вивчити ефективність традиційно застосовуваного лікування і профілактики найближчих рецидивів vivax малярії в сучасних умовах Азербайджану з метою можливої корекції доз і схем застосування препаратів.
Об'єкт дослідження: хворі на первинну малярію vivax.
Предмет дослідження: перебіг первинної vivax малярії, частота її клінічних форм за тяжкістю форм, клінічні прояви і лабораторні показники, ефективність лікування. Чутливість малярійного плазмодія до основного препарату – хлорохіну (делагілу).
Методи дослідження: клінічні, паразитологічні, біохімічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на великому клінічному матеріалі вивчені деякі епідеміологічні і клінічні особливості сучасного перебігу малярії vivax в Азербайджані в період епідемічної захворюваності в неімунній популяції, виявлені особливості основних лабораторних показників.
Вперше в Аэербайджані проведено аналіз ефективності лікування первинної малярії, показана наявність делагілстійких штамів малярійного плазмодія vivax, що вимагало удосконалення схем лікування. Делагілстійкість малярійного плазмодія 1 ступеня виявлена в 10% хворих, що вимагає проведення подальшого моніторингу. Удосконалена схема лікування дозволяє її компенсувати.
Уточнено епідеміологічні і клініко-лабораторні критерії, що дозволяють вчасно запідозрити малярію в хворих з лихоманкою.
Практична значимість роботи. На значному матеріалі дана характеристика сучасного перебігу первинної малярії vivax у неімунній популяції в умовах епідемічного спалаху в Республіці Азербайджан у 1994-2000 рр, що має істотне значення для удосконалювання ранньої діагностики малярії.
Виявлено, що на початку епідемічного спалаху і наприкінці переважають випадки з тривалим інкубаційним періодом. Показано, що в неімунній популяції в період епідемічного спалаху малярія vivax має певні клінічні особливості, що утруднюють своєчасну діагностику захворювання: значно рідше зустрічається типова лихоманка, у переважної більшості хворих відзначаються такі симптоми, як нудота, блювання, головний біль, рідко зустрічалася лейкопенія, необов'язковим симптомом була тахікардія.
У процесі роботи було проведено дослідження на чутливість малярійного плазмодія до делагілу в польовому тесті ВООЗ. Показано наявність стійкості RI малярійного плазмодія у 10% досліджених пацієнтів. Її вдалося подолати подовженням курсу лікування делагілом до 5 днів.
Для малярії vivax характерні ускладнення з боку серця, нирок, частота яких прямо корелює з тяжкістю перебігу. При тяжкому перебігові можуть виникати ускладнення з боку ЦНС.
Викладені в дисертації матеріали використовуються при проведенні практичних занять і читанні лекцій для студентів Азербайджанського медичного університету, при навчанні лікарів-інтернів.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана під час роботи асистентом кафедри інфекційних хвороб Азербайджанського державного медичного університету. Автором зроблений патентно-інформаційний пошук, підготовлено огляд літератури з обґрунтуванням актуальності даного науково-практичного дослідження, здійснювалося ведення хворих на малярію, розробка історій хвороби, статистична обробка даних та їхній аналіз, участь у програмі визначення чутливості малярійного плазмодія до делагілу.
Апробація результатів диссертації. Результати роботи доповідались на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасна терапія хворих з інфекційною і паразитарною патологією на догоспітальному та госпітальному етапах, методи профілактики” (Харків, 2002 рік), на VIII міжнародному конгресі з імунореабілітації 21-24 квітня 2002 року (Канни, Франція). Стендова доповідь “Some clinical epidemiological aspects of malaria vivax in Baku” на VIII International Congress on Immunorehabilitation “Allergy, Immunology and Global Network” у Каннах (Франція) одержав диплом. За матеріалами дисертации надруковано 7 друкованих праць (з них 5 - статті).
Структура й обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділу методів обстеження і загальної характеристики груп хворих, частоти і причин діагностичних помилок, розділів характеристики груп хворих, в яких наведені 4 виписки з історій хвороби, їхнього лікування, розділу, присвяченого визначенню чутливості плазмодія до делагілу, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 154 сторінках, містить 24 малюнка, 21 таблицю. Бібліографія включає 202 джерела, у тому числі 150 іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Дослідження проводилося в період епідемічного підйому захворюваності на малярію vivax у Республіці Азербайджан у 1994-2000 р. в інфекційних відділеннях міської клінічної лікарні №1 м.Баку. Усього за цей період обстежено 275 хворих первинною малярією vivax, діагноз було підтверджено паразитоскопічно. Особливістю цієї лікарні було те, що вона обслуговувала райони, неендемічні з малярії: жителів Баку, містечок вимушених мігрантів (50,5%) унаслідок війни з Вірменією, серед яких уже багато десятиліть не реєструвалася малярія, а також військовослужбовців МО і МВС (33,8%), зараження яких відбувалося під час відряджень до малярієгенних районів. Серед цих хворих 22,2% було жінок і 77,8% чоловіків. Серед них було лише 3 (1,1%) жителів Баку - випадки з місцевим передаванням. Основну частину хворих становили люди молодого і середнього віку (80%), а працездатні особи - 98%.
Для оцінки перебігу малярії vivax усі хворі були розділені на 3 групи: з легким, середньотяжким і тяжким перебігом. Ступінь тяжкості встановлювали відповідно до критеріїв, наведених у монографії К.М. Лобана й О.С. Полозок “Малярія” (1983). Формувалися групи методом суцільної вибірки. У кожній групі підгрупу А становили хворі, виявлені в неепідемічний період року (тривала інкубація), підгрупу Б – хворі, виявлені в епідемічний період року (коротка інкубація).
На початку епідемії переважали випадки з довгою інкубацією, у розпал – з короткої, а до кінця епідемії знову переважали випадки з тривалою інкубацією, що виявляються в неепідемічний період року. Виникнення первинної vivax малярії в неепідемічний період року істотно утрудняло діагностику захворювання. Тривалість інкубації не визначала тяжкість перебігу, можливість розвитку ускладнень, наслідки, більшість клінічних симптомів.
Таблиця 1
Кількісна характеристика обстежених груп хворих.
Звертання по медичну допомогу була досить пізньою, що сприяло поширенню малярії. Тільки 8,4% хворих госпіталізовані в перші 3 дні хвороби, 52,4% - на 4 -5 дні хвороби. Тривалість лихоманки на догоспітальному етапі коливалася від 2 до 25 днів, у середньому – 6,26 ±2,01 дні. Причинами пізнього звертання по медичну допомогу можуть бути недоліки медичної допомоги в таборах для вимушених мігрантів, асоціальний спосіб життя частини хворих, недостатня кваліфікація медичних працівників, незнання клініко-епідемічних особливостей малярії vivax у неімунній популяції. Однак проведені заходи мали певну ефективність, тому що догоспітальний період у 1999-2000 р. вірогідно зменшився порівняно з 1994 роком з 7,3±1,2 дні до 3,9±1,05 дні (Р≤0,05), що менше, ніж в економічно розвитих країнах, в яких реєструється ендемічна малярія.
З помилковими діагнозами спрямовано в стаціонар 32,0% хворих. Якщо на початку епідемії в 1994 році неправильні діагнози становили 21,2%, то в розпал епідемії в 1996 році – 36,5%, у 1999 році – вже 43,6%, але в 2000 році вже тільки 21,4%. Діагностичні помилки часто не залежали від тяжкості перебігу малярії, від характеру лихоманки. Більше того, при среднетяжкому перебігові у випадку помилкового діагнозу типова лихоманка виявлялася частіше, ніж нетипова. Це свідчить про значення й інших чинників у діагностиці малярії – в тому числі його “непопулярність” у період зниження захворюваності. Недостатня інформованість медичних працівників про можливість тривалої інкубації при первинній vivax малярії і розвитку захворювання в неепідемічний період року також є причиною діагностичних помилок.
Кардинальними симптомами малярії є лихоманка і гепатолієнальний синдром, однак вони неспецифічні, зустрічаються при багатьох захворюваннях, що поширені в нашому регіоні: черевний тиф, бруцельоз, вірусний гепатит. Це також відбилося на структурі діагнозів направлення: 43,1% хворих малярією надійшли в стаціонар саме з цими діагнозами.
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ ГРУП ХВОРИХ
Продромальний період відзначався в 49 (81,7%) хворих з легким перебігом, 163 (90,6%) хворих із середньотяжким і 33 (94,3%) хворих з тяжким перебігом. Тривалість продрому скорочувалася в міру збільшення тяжкості перебігу захворювання, при цьому клінічні прояви ставали більш різноманітними і яскраво вираженими (таблиця 2). Тривалість продрому при легкому перебігові становила 3,9±0,91дні, при середньотяжкому – 2,96±0,92 дні, при тяжкому – 1,7±0,33 дня. Наявність продрому при захворюванні з тривалою інкубацією свідчить на користь первинної vivax малярії.
При тривалій інкубації відзначається чітка тенденція до довшого продромального періоду порівняно з короткою інкубацією при легкому і средньотяжкому перебігові.
У переважної більшості хворих малярійний напад починався після полудня.
Постійна лихоманка на початковому етапі захворювання вірогідно частіше відзначалася при средньотяжкому перебігові, ніж при легкому (Р≤0,05) і тяжкому (Р≤0,01). Типові малярійні напади відзначалися в хворих на малярію лише в 48,7%, причому вірогідно частіше при легкому перебігові (Р≤0,05),
Таблиця 2
Частота провідних клінічних симптомів у продромі при малярії vivax
*позначено вірогідна різниця Р≤0,05
що потрібно враховувати при діагностиці цього захворювання. Відзначалася чітка тенденція до укорочення фази “озноб” і подовження фази “жар” у міру тяжчого перебігу захворювання. Тривалість фази озноб при легкому перебігові становила – 1,92±0,22 год, при середньотяжкому - 1,56±0,38 год, а при тяжкому - 1,27±0,23 год - вірогідно коротша, ніж при легкому перебігові (Р≤0,05).Тривалість фази “жар” була вірогідно довша (Р≤0,01) при легкому перебігу (5,15±1,08 дня) і середньотяжкому (5,8±0,69 дня, Р≤0,05) порівняно з тяжким перебігом (7,94±0,81). Співвідношення типів лихоманкових кривих представлено на рис.1
Типовий малярійний напад навіть за тяжкого перебігу захворювання відзначався лише в 57,1% хворих, в інших випадках – різні варіанти. Це створює істотних труднощів диференціальній діагностиці, особливо на догоспітальному етапі, слугує причиною діагностичних помилок.
Рис.1 Типи лихоманкових кривих при малярії vivax різного ступеня тяжкості
Для періоду розпалу була характерна клінічна симптоматика, яка подана в таблиці 3. В міру тяжчого перебігу захворювання симптоми інтоксикації зустрічалися частіше і були більше вираженими. Таким чином, симптоми нудота, блювота, головний біль можуть слугувати критеріями тяжкості малярії vivax. Водночас, ці неспецифічні для малярії симптоми у поєднанні з нетиповою лихоманкою створювали істотні труднощі в діагностиці первинної vivax малярії.
Серед клінічних симптомів тяжкого перебігу привертає увагу поява симптомів ураження ЦНС, що вважалося нехарактерним для малярії vivax і притаманне тропічній малярії. Це також необхідно враховувати при діагностиці первинної vivax малярії.
Рідко зустрічався такий симптом як тахікардія. Навіть за тяжкого перебігу тахікардія виявлялася лише в 71,4% хворих (вірогідно частіше, ніж при середньотяжеому перебігу). У цілому при vivax малярії частіше зустрічається відносна брадикардія, ніж тахікардія, тому частота пульсу не може слугувати критерієм тяжкості та діагнозу.
Таблиця 3
Порівняння частоти клінічних симптомів малярії vivax різної тяжкості
*позначена вірогідна різниця Р≤0,05, **наведено тільки симптоми, з яких є вірогідна різниця
Анемія зустрічалася при легкому перебігу в 51 (85%) хворого, при середньотяжкому – у 168 (93,3%) хворих, при тяжкому – у 31 (88,3%, Р>0,05). Однак переважно це була незначна анемія: вона вірогідно частіше зустрічалась при легкій і середньотяжкій малярії, ніж при тяжкій (відповідно 78,3%, 78,9% і 51,4%, Р≤0,01). При тяжкій малярії вірогідно частіше виявили тяжку анемію, ніж при середньотяжкій (17,1% і 3,3%, Р≤0,05).
Середній рівень гемоглобіну й еритроцитів істотно не розрізнявся при легкому і середньотяжкому перебігові, при тяжкому рівень гемоглобіну й еритроцитів був нижчим, але без вірогідної різниці.
Лейкопенія малярії, виявлялася рідко і не залежала від тяжкості перебігу захворювання, що також утруднювало діагностику малярії.
Рис. 3 Кількість лейкоцитів у хворих на малярію vivax різного ступеня тяжкості
При первинній малярії vivax розвивалися ускладнення з боку нирок, серця і печінки, що вважалося раніше характерним переважно для тропічної малярії. Однак ускладнення мали переважно легкий і доброякісний перебіг.У хворих розвивалися токсична нефропатія, інфекційно-токсична дистрофія міокарда, жовтяниця змішаного генезу, що лише в деяких випадках вимагали особливого лікування. Їхня частота і тяжкість прямо корелювала з тяжкістю основного захворювання. Вони можуть також слугувати критеріями тяжкості захворювання.
Ураження нирок відзначалося лише при тяжкому перебігу - у 9 (25,7%) хворих. Активність Алат підвищувалася в 2-3 рази в 40 (66,7%) хворих з легким перебігом, у 127 (70,6%) хворих із середньотяжким перебігом і 33 (94,3%, Р≤0,01) хворих з тяжким. Жовтяниця була незначною, при середньотяжкому перебігу - в 46 (25,6%) хворих, а при тяжкому - у 13 (37,1%) хворих. Підвищення білірубіна відзначалося переважно за рахунок непрямого, що свідчило про її гемолітичне походження.Ураження серця виявлено в 19 (10,6%) хворих із середньотяжким перебігом, у 8 (22,9%) хворих з тяжким перебігом. Зміни швидко зникали на 2-3-у тижні перебування в стаціонарі.
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ на МАЛЯРІЮ та наслідки
Усі хворі на первинну малярією vivax одужали. Хворі з легким перебігом одержували стандартну терапію делагілом 3 дні і примахіном (7 або 14 днів).7-денний курс лікування примахіном у добовій дозі 0,054 г препарату одержували 49 (81,7%) хворих. Показанням для проведення 7-денного курсу лікування примахіном була відсутність або незначна вираженість диспепсичного синдрому. Істотної різниці в динаміці клінічних симптомів або ускладнень при цьому в групі і підгрупах не виявлено. Тривалість лихоманки лише незначно перевищувала тривалість делагілотерапії за несуттєвої різниці в підгрупах. Симптоми інтоксикації зберігалися трохи довше лихоманки. Однак довше всього зберігався астенічний синдром - 9,4±0,97 дні (без особливої різниці в підгрупах), причому в 13 (21,7%) хворих він зберігався і при виписуванні зі стаціонару. Нормалізація розмірів печінки відзначалася перед випискою в 49 (81,7%) хворих, селезінки – у 41 (68,3%) хворого. Ускладнень медикаментозного лікування виявлено не було.
Майже всі хворі зі середньотяжким перебігом одержували терапію делагілом (3 чи 5 днів) і примахіном (7 або 14 днів), лише 4 (2,2%) хворих одержували хінін. 7-денний курс лікування примахіном одержували лише 9 (7,4%) хворих, в яких вираженість диспепсичного синдрому була мінімальною. За п'ятиденною схемою лікувалося 138 (76,7%), з них 37 (20,6%) із тривалим інкубаційним періодом, за триденною – 42 (23,3%) хворих, з них 21 (11,7%) із тривалим інкубаційним періодом.
При порівнянні перебігу госпітального періоду захворювання в хворих, що одержували делагіл за стандартною 3-денною схемою, і хворих, що одержували препарат за п'ятиденною схемою істотної різниці не виявлено, тому дані не наводяться. Лише в 1 хворого (0,56%) на застосування примахіну розвинулася гемолітична жовтяниця, у зв’язку з чим хворого було переведено для подальшого лікування до НДІ гематології.
Внутрішньовенна дезінтоксикаційна терапія проводилася кристалоїдними розчинами в 131 (72,9%) хворого і позитивно впливала на рівень інтоксикації при первинній малярії vivax зі середньотяжким перебігом – вірогідно менше зберігалися такі симптоми як нудота, головний біль, міалгії.
Відзначається тенденція до коротшого гарячкового періоду в підгрупі А порівняно з підгрупою Б, хоча ця різниця статистично невірогідна: 2,9±0,33 дні і 3,63±0,41 дні (Р≥0,05). Інші симптоми інтоксикації зберігалися також трохи довше лихоманки, у підгрупах лише симптоми головний біль і міалгії зберігалися вірогідно довше при малярії vivax з короткою інкубацією порівняно з малярією vivax тривалої інкубації.
Нормалізація розмірів печінки також трохи частіше відзначалося перед випискою в хворих з малярією vivax тривалої інкубації порівняно з малярією vivax короткої інкубації – 56,9% і 48,4%, у середньому по групі в 51,1% хворих. Нормалізація розмірів селезінки перед випискою вірогідно частіше виявлялася у хворих із тривалою інкубацією стосовно хворих з короткою інкубацією – відповідно 74,1% і 59,8% (Р≤0,05), у середньому по групі – у 64,4% хворих.
Середня тривалість астенічного синдрому становила 13,0±1,63 дня і до дня виписки він зберігався в 92 (51,5%) хворих, вірогідно частіше в підгрупі Б, ніж у підгрупі А.
30 хворих (85,7%) з тяжким перебігом одержували стандартну терапію делагілом (3 дні) і примахіном (14 днів). 5-тиденний цикл лікування делагілом проведений лише в 5 (14,3%) хворих, тому що в 1996-2000 р. в стаціонарі лікувалося всього 5 хворих з тяжким перебігом. 3 (8,6%) хворих одержували 2 курси лікування – делагіл (3 дні), потім хінін по 0,65г 3 рази в добу протягом 7 днів у зв'язку з тим, що зберігалася паразитемія. 1 (2,9%) хворий у зв'язку з відсутністю делагілу одержував хінін. 32 хворих (91,4%) одержували внутрішньовенну дезінтоксикаційну терапію. Лихоманка і симптоми інтоксикації зберігалися довше специфічної хіміотерапії. Тривалим був астенічний синдром - 17,2±1,49 дні, що зберігався при виписуванні в 30 (85,7%) хворих.
ВИЗНАЧЕННЯ ЧУТЛИВОСТІ МАЛЯРІЙНОГО ПЛАЗМОДІЯ ДО хлорохину.
У період епідемії в 1994-1995 р. було проведене дослідження з вивчення медикаментозної чутливості малярійного плазмодію vivax у стандартному польовому тесті ВООЗ, що отримав назву “подовжений 28-денний тест”. Він дозволяє виявити мінімальну стійкість малярійного плазмодія до хіміопрепаратів. За рекомендацією ВООЗ дослідження проводилося лише серед хворих зі середньотяжким перебігом. У зв'язку з необхідністю тривалого спостереження (до 6 місяців), у дослідження були залучені переважно військовослужбовці, які протягом цього часу не виїжджали у відрядження в малярієгенні райони (з метою виключення повторного зараження).
Хлорохін (делагіл) застосовувався за стандартною схемою: 1,0 г на перший прийом, через 6 годин 0,5 г і ще через добу 0,5 г. Результати дослідження наведені в таблиці 4.
Таблиця 4
Результати дослідження чутливості до хлорохіну штамів збудника малярії vivax з короткою інкубацією в стандартному подовженому тесті.
Таким чином, серед 30 обстежених хворих з короткою інкубацією в 3 (10%) була виявлена мінімальна резистентність (RI) до хлорохіну. Надалі в них через 34, 43 і 59 днів розвинулися ранні рецидиви.
У зв'язку з цим друга група хворих була пролікована за 5-денною схемою застосування хлорохіну: 1,0 г на перший прийом, через 6 годин 0,5 г та кожної з наступніх 3 діб по 0,5 гкожної доби. У цій групі розвитку стійкості RI не виявлено.
Таким чином, п'ятиденна схема лікування малярії vivax виявилася більш ефективною в прогностичному плані. Подальше спостереження показало, що протягом напівроку ранні рецидиви захворювання в хворих другої групи були відсутні.
Визначення основних груп ризику серед населення (вимушені мігранти, військовослужбовці МВС і МО) дозволило зосередити основні зусилля на цих групах. Санітарно-освітня робота, подвірні обходи медичними працівниками, визначення раннього симптомокомплексу малярії vivax (лихоманка, нудота, блювання, гепатолієнальний синдром) дозволили також удосконалити діагностику на догоспітальному етапі, спричинило до значно більш ранньої госпіталізації хворих.. Якщо в 1994 році при середньотяжкому перебігові малярії vivax середній термін госпіталізації становив 7,3±1,2 дні, то в 1999-2000 р. – вірогідно (Р≤0,05) менший – 3,9±1,05дні.
Ранньому виявленню хворих особливо в неепідемічний період, що характерно для початку епідемії і періоду її завершення, сприяло також широке ознайомлення медичних працівників з можливістю поширення малярії в неепідемічний період року.
Профілактичне застосування делагілу (0,5 г 1 раз на тиждень) проводився військовослужбовцями МВС і МО при їхньому відряджанні до малярієгенних районів. Якщо на початку епідемії (1994р.) ця категорія хворих становила 60%, то в 1999 році усього лише 2,7% (Р≤0,001), причому їхнє захворювання було пов'язане з відмовленням від профілактичного приймання делагілу, а в одному випадку – розвиток захворювання з тривалою інкубацією.
Таким чином, причинами діагностичних помилок при первинній vivax малярії переважно в не імунній популяції є не лише соціальні причини, недоліки в наданні медичної допомоги, але йоб’єктивні: наявність тривалої інкубації з развитком первинної vivax малярії в неепідемічний період року, частий розвиток нетипової лихоманки, наявність таких неспецифічних симптомів як нудота, блювання, головний біль, кашель, менінгеальний синдром, судоми. Не допомогали діагностиці й загальноклінічні методи. Анемія – характерний симптом малярії, - була переважно незначною, рідко зустрічалась лейкопенія – симптом, який вважался характерним для малярії. В поєднанні з іншими факторами це також значно ускладнило своєчасну діагностику vivax малярії.
ВИСНОВКИ
- Основними групами ризику захворювання первинної vivax малярії в Азербайджану були вимушені мігранти, безробітні, військовослужбовці МО і МВС, у переважній більшості випадків працездатне населення.
- Для ранньої діагностики малярії vivax і проведення протиепідемічних заходів слід враховувати, що на початку епідемічного спалаху істотно переважають форми з тривалою інкубацією захворювання, у розпал – з короткою. У період спаду захворюваності знову переважають форми з тривалою інкубацією з розвитком захворювання в неепідемічний період року.
- Тривалість інкубації не визначає тяжкість перебігу, можливість розвитку ускладнень, наслідки, більшість клінічних симптомів.
- Ранню діагностику первинної vivax малярії утруднюють частий продром при рідкому розвитку типової лихоманки (менше, ніж у половині випадків), наявність таких симптомів як нудота, блювання, кашель, головний біль, судоми, менінгеальний синдром, психічні розлади, відсутність тахікардії, вираженої анемії, лейкопенії як при короткій, так і при тривалій інкубації.
- Для періоду розпалу vivax малярії властиві такі симптоми як нудота, блювання, головний біль, міалгії, біль у попереку, симптоми ураження нервової системи – менінгеальний синдром, психічні розлади, судоми, ураження серця, нирок, що раніше вважалося характерним для тропічної малярії. Ускладнення мають нетяжкий перебіг.
- У 10% випадків виявлена наявність мінімальної (RI) стійкості малярійного плазмодія vivax до хлорохіну, що вдалося перебороти збільшенням курсової дози хлорохіну до 5 днів (1200 мг основи). Наявність мінімальної стійкості вимагає продовження моніторингу.
- Основним препаратом для лікування малярії vivax залишається хлорохін (делагіл), який одержували 98,2% хворих.. Подовження курсу лікування делагілом до 5 днів дозволило уникнути в контрольній групі розвитку ранніх рецидивів.
|
