|
Акт /аль кость оаботы. Необходимость изучения отдаленных пс
ледстБИй противоопухолевого лечения стала очевидной не только в связи с увеличением числа больных, находящихся в длительной ремиссии, но и с убедительностью данных о полном выздоровлении многих пациентов. Потребность в научной оценке отдаленных результатов лечения сделала зту проблему актуальной для целого цикла исследований как со стороны биологических, медицинских, так и социальных наук. Действительно, любое лечебное воздействие нуждается в четких представлениях о его возможных негативных последствиях. С другой стороны, построение научно обоснованных программ по реабилитации онкологических больных должно базироваться на всестороннем изучении и учете разнообразных физических и психологических факторов. участвующих в этом процессе. Это выдвигает совершенно новые требования и к процессу лечения и к оценке его отдаленных результатов.
Долгое время господствовало убеждение, что главное в лечении - справиться с объективными признаками заболевания, а остальное - дело самого больного. Однако, как показывают исследования, самостоятельное восстановление психического состояния и социальных взаимодействий онкологических больных возможно лишь в 50% случаев :;Д,П.Березкин и др., 1978, В.К.Герасименко и др. 1982).
По существующим данным (Meadows и др. 1981) Б 90-е годы один из 1000 молодых взрослых в возрасте 0 лет будет ранее лечившимся онкологическим больным. Позтому, наряду с усилиями, направленными на продление и, возможно, спасение жизни пациента, не менее важной становится опенка адекватности лечебного воздействия, его оптимальности и, в конечном итоге, наименьшей травматичности для даль нейшей жизни больного.
Особое значение это приобретает в контексте детских онкологических заболеваний, когда тяжелая болезнь включается в общий процесс развития, меняя КБК биологические условия существования, так и всю социальную ситуацию развития.
Наличие тракзиторных, а в некоторых случаях постоянных нарушений, таких, как дефицит гормона роста, измененная структура позвонков, кардиологические изменения, обызвествления в ГОЛОЕНОМ мозге и др. делает проблему болезни ощутимой даже на отдаленных этапа:-: катамнеза. С другой стороны, понятие "качества жизни" - как критерия, выбранного для оценки полноценности существования бывших пациентов, - выступает прежде всего в своем субъективном преломлении, и не сводимо только к "объективно" существующим повреждениям. Восприятие болезни и ее последствий может зависеть от оценки ситуации, ее смысла, мотивации, опыта болезни, отношения окружающих, знания диагноза и др.
Позтому изучение отдаленных результатов проводившегося в ДЄТСТЕЄ противоопухолевого лечения является необходимым условием оценки того влияния, которое оказывает болезнь не только на ряд физических и физиологических-возможностей, но и на формирование личности в целом.
3 отечественной психологической литературе ситуация тяжелой соматической болезни рассматривается как глубоко кризисная, способная привести к разнообразным, в том числе и глубоким трансформациям личности больного ребенка (7,19,27,28,29,33 и др.). Структура личности, в свою очередь, представляет собой относительно устойчивую конфигурацию главных, внутри себя иерархизироЕакных мотп-зационкых линий (Леонтьев 1975 с.221). Поэтому центральным момен ТОМ КЗЛІі-Ги ИССЛЬДиЬаНїш ЯВИЛОСЬ ЇІБуЧеНИе МОТЯВаЦИиНКОИ СферЫ ОЫЕ ших пациентов, ее иерархическое строение. Самооценка, вместе с тем, тесно связанная с мотивационнои сферой, с формированием ценностных ориентации, является наиболее содержательным способом ее объективации.
3 нашем исследовании отражение мотивационнои сферы в структуре самооценки определялось не отдельными качествами (шкалами), а крупными, целостно организованными единицами (факторами), доминирование которых, на наш взгляд, и позволяло выявить наиболее тесную связь с ведущими мотивами.
Изучение формирования мотивационнои сферы в онтогенезе, отягощенном тяжелой соматической болезнью, невозможно без учета роли ближайшего социального окружения и, в частности, родителей. Дети. как правило, не могут самостоятельно ориентироваться в том хаосе. который приносит с собой болезнь и ее последствия. Поэтому изучение тех условий, которые ведут к определенным изменениям Б мотива-циокной сфере у бывших пациентов, возможно, на наш взгляд, через определение структуры ограничений, которым подвергаются ранее болевшие дети. Система "границ", интериоризуясь. ведет затем к появлению разнообразных личностных и стилевых характеристик, связанных с усвоением межличностных форм контроля. Таким образом, изучение стдаленных последствий проведенной в детском возрасте противопухо-левой терапии имеет как теоретическое так и практическое значение. В этом смысле создание социальных программ, включающих государственные, экономические и просветительские меры, основанные на психологических исследованиях, не могут быть недооценены.
Исходя из вышеизложенного, нами были сформулированы цели и задачи исследования.
и,тЛЬЮ ДаННОП pouGTU лЕЛЛеТСЯ ИСІ /ЧЄКІЇЄ ОТДаЛсНКЫХ психологических последствий проведенной в детском возрасте противоопухолевой терапии.
Для реализации поставленной в данном исследовании цели необходимо решение следующих задач;
1. Изучить особенности мотивационной сферы, социальные и ценностные ориентации бывших пациентов в отдаленном периоде после лечения, через определение структуры самооценки, а также уровня субъективного контроля в различных сферах жизнедеятельности.
2. Исследовать родительские представления в отношении ранее болевших детей. Установить степень и виды ограничительного родительского поведения, его влияния на атрибутивный стиль и мотива-ционную сферу бывших пациентов.
3. Изучить состояние ВПФ (на модели памяти и произвольных движений) у пациентов в отдаленном периоде после массированного облучения головного мозга и интратекзльного введения химиопрепара-тов.
В работе предполагается подтвердить несколько гипотез:
1. Травматичное противоопухолевое лечение, проведенное в детском возрасте, влияет на формирование мотивационной сферы бывших пациентов, отражаясь в структуре самооценки, ценностных ориен-тациях, особенностях аттрибутивного стиля, и ведет Е дальнейшем к появлению отдаленных психологических последствий. Исчезновение объективных признаков заболевания само по себе не является достаточным для восстановления условий развития Е своих естественных границах.
2. Отдаленные психологические последствия, отражаясь в структуре самооценки, несут в себе черты влияния как специфической си тузшіи заболевания, так и измененного отношения окружающих, проявляющегося в форме ограничительных требований по отношению к ранее болевшим детям.
Э. Отдаленные психологические последствия могут проявляться в дефицитарности определенных отделов головного мозга, связанной с побочными аффектами, проведенного лечения (в частности облучения головного мозга и интратекального введения химиопрепаратов), ведущей к снижению уровня познавательной деятельности.
Предметом исследования является структура самооценки и особенности познавательной сферы у лиц. перенесших в детстве комплексное противоопухолевое лечение, а также родительское отношение к последствиям этого лечения, родительские установки и ограничения .
Объектом исследования были пациенты, получившие в детстве противоопухолевое лечение и находящиеся в клинике-гематологической ремиссии от 5-ти до 14 лет. Выборку составили 60 человек (из них 32 женщины и 28 мужчин), лечившихся по поводу острого лимфобласт-ного лейкоза (ОЛЛ) и 50 человек (из них 24 мужчины и 26 женщин), лечившихся по поводу лимфогранулематоза (ЛГМ) и солидных опухолей (35 и 12 человек соответственно). Средний возраст для группы больных ОЛЛ составил 14 лет, для группы больных ЛГМ - 19 лет.
В контрольную группу для первого исследования вошли 60 здоровых испытуемых (из них 32 женщины и 28 мужчин), соответствующих клинической группе по полу, возрасту, социальному и материальному положению. В контрольную группу для второго исследования вошли 63 здоровых испытуемых (из них 27 женщин и 36 мужчин) также соответствующих клинической группе по социально-экономическим показателям.
При проведении анкетирования было опрошено 80 родителей, дети
rl--/T -- uhi A Ь _-ІІІЛЛ В ПтрБУЇС И БТСрУЮ КЛИНИЧёСКИе ГрУППЫ. OU ЧёЛиБёК ОЫ ло подвергнуто анкетированию дважды, в контрольную группу вошли родители здоровых детей, соответствующих основной группе по сопи-ально-.экономическим показателям.
лаучная значимость и новизна исследования заключается в том. что впервые в отечественной психологии проведено изучение различных отдаленных психологических последствий проведенного в детстве противоопухолевого лечения. Выявлено, что кризисная ситуация болезни, влияет на формирование всей мотивационной сферы и ценностных ориентации бывших пациентов и отражается в измененной самооценке. Выявлено разное содержание ведущих факторов актуальной и проспективной самооценки в клинической и контрольной группе. Б контрольной группе в актуальной самооценке пробладают ценности материальной обеспеченности, благополучия, независимости и др.. з клинической группе - факторы здоровья, ума, эмоциональности, активности и др. В проспективной самооценке наблюдается обратное соотношение .
Показано, что на отдаленных этапах лечения, у иывших пациентов измененными становятся отношение к собственной активности (более выраженный интервальный атрибутивный стиль), отношение к будущему (будущее оценивается более положительно по сравнению с контрольной группой), к здоровью. В клинической группе факторы здоровья являются более разработанными и влекут за собой большее число шкал самооценки. Категория здоровья в клинической группе оценивается как мало зависящая от собственной активности. В контрольной группе испытуемые более уверены в возможности контролировать собственное здоровье.
Обнаружено, что родительское отношение к ранее болевшим де тям, характеризуется как наличием ограничении, так и особым смысловым наполнением взаимодействия (угроза жизни создает особую ситуацию, когда отношения между родителями и детьми приобретает характер более тесного взаимодействия, не сводящегося только к взаимной зависимости).
Выявлена дефицитарность височных и заднє-лобных систем преимущественно левого полушария в результате побочных эффектов противоопухолевого лечения (краниальное облучение и интратекальное введение химиопрепаратов).
Теоретическая значимость работы заключается в исследовании влияния критической жизненной ситуации, которую представляет собой тяжелая соматическая болезнь, и связанной с ней измененной социальной ситуации развития, на формирование личности ребенка, ее мс-тивационной сферы, ценностных ориентации, собственной активности в контексте детско-родительских отношений.
Практическая значимость работы. Полученные актором результаты могут служить теоретическим и эмпирическим обоснованием для совершенствования программ лечения и реабилитации онкологических больных, а также для психологического сопровождения различных этапов лечения и катамнеза.
Обнаружение дефицитарности височных и заднє-лобных отделов головного мозга позволяет лучше понимать природу испытываемых пациентами трудностей и в дальнейшем учитывать их при построении программ обучения.
Практическое применение данные исследования могут получить в учебных курсах, касающихся проблем посттравматического воздействия в самом широком смысле, а также общих вопросов концепции реабилитации.
Личный вклад автора состоит в создании эмпирической модели формирования актуальной и проспективной самооценки у пациентов в отдаленном периоде после проведенного Е детском Еозрзсте противоопухолевого лечения с учетом актуального и ретроспективного отношения ближайшего социального окружения к заболеванию и наличия объективно дефицитарности. ограничивающей активноетиь пациентов в том числе и в познавательной деятельности.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли практическое применение в непосредственной работе с больными отделения восстановительного лечения НИИ КО РАМН, отделения гемоб-ластозов НИИ детской онкологии и гематологии ОНЦ РАМН, а также с амбулаторными больными в различные периоды катамнестического наблюдения. Материалы исследования используются в учебных курсах на факультете психологии МГУ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Тяжелое соматическое заболевание, перенесенное в детском возрасте, меняет интрацептиЕную и социальную среду, в которой оу w чествуют бывшие пациенты, нарушает социальную ситуацию развития и ведет к появлению отдаленных психологических последствий. Одним из основных психологических последствий является измененная структура самооценки, проявляющаяся в измененном отношении к собственной активности, здоровью и будущему.
2. Изменение социальной среды, обусловливается прежде всего- особым родительским отношением к ранее болевшим детям, выражающимся Б измененных формах контроля и отраженным в структуре ограничений. По характеру ограничений, принятых в данной группе, родительское поведение более сходно с тем, которое демонстрируют родители
Б период актуального лечения.
3. Существует дефицитаркость Б работе височных и заднє-лобных систем, преимущественно левого полушария, связанная с побочными эффектами проведенного в детстве противоопухолевого лечения.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в докладе на Рабочем совещании по проблемам медицинской психологии в соматической клинике (Ленинград,1987), на Первом Съезде Европейской гематологической ассоциации (Брюссель, 1994), на первой Всероссийской конференции с международным участием "Социальные и психологические проблемы детской онкологии" (1997 ). Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ 11 июня 1997 г.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Общий объем работы - 183 страницы. Текстовая часть работы изложена ка 153 страницах машинописного текста. В диссертации 21 таблица и 1 рисунок. Список литературы содержит 117 наименований. В приложении приведены методики исследования, таблицы,данные математической обработки резуль татов.
| 
