|
Актуальность работы
Проблема развития психики в период младенчества имеет сегодня особое значение как в практическом, так и в теоретическом аспекте. Современные требования к охране психического здоровья детей первого года жизни определяются характером ведущих медико-демографических тенденций.
На фоне повышения выживаемости младенцев наблюдается учащение преждевременных родов. Общее ухудшение состояния здоровья беременных женщин вызывает заметный рост удельного веса патологических родов: к концу 90-х годов их частота достигла 67%. Сегодня из всех младенцев, рождающихся живыми, более 6% появляются на свет преждевременно и имеют низкую массу тела. В то же время благодаря успехам перинатальной медицины только с 1991-го по 1998-й год смертность новорожденных снизилась вдвое и составила 2,3%.
При этом 12-15% недоношенных детей (как правило, родившиеся на 8-10 недель раньше срока и имеющие очень низкую и экстремально низкую массу тела) имеют грубые церебральные поражения, приводящие к ДЦП и психическому недоразвитию, а среди страдающих перинатальными энцефалопатиями этот показатель достигает 50%. В остальных случаях высок риск возникновения задержек и других нарушений психического развития.
Дети, родившиеся преждевременно, нуждаются в комплексной медико-психологической помощи с первых дней жизни. Однако в связи с тяжестью соматоневрологического статуса недоношенных их развитие в течение первых лет жизни остается преимущественно в фокусе внимания клиницистов. Соответственно, диагностика имеющих место явлений психического дизонтогенеза проводится в ходе психоневрологических осмотров без участия специалиста по перинатальной психологии.
Самостоятельные обращения родителей к психологу по поводу необычного поведения недоношенного младенца или с целью профилактики возможных психических нарушений достаточно редки, так как возникающие отклонения от нормы считаются неизбежными следствиями незрелости и маскируются соматической симптоматикой. Зачастую ребенок, родившийся раньше срока, впервые проходит психологическое обследование на втором-третьем году жизни или в старшем дошкольном возрасте, когда явления дизонтогенеза психики становятся отчетливыми и вызывают заметную дезадаптацию. Таким образом, сегодня преобладание медицинского подхода в равной степени отражается на своевременности и качественной специфике профилактики, дифференциальной диагностики и коррекции нарушений психического развития младенцев, родившихся раньше срока.
Запросы психологической практики обуславливают расширение научно 4
исследовательской работы в данной области. Накоплены важные сведения по проблеме детерминант и характерных особенностей отдельных линий психического развития недоношенных. Активно обсуждается вопрос адекватности различных методов оценки психического развития при работе с незрелыми младенцами. Однако наиболее существенной проблемой является целостное клинико-психологическое описание структуры и вариантов психического развития недоношенных. Кроме того, остаются недостаточно изученными особенности развития младенцев, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. При этом особый исследовательский интерес для клинической психологии представляет ход психического развития детей с незрелостью, не осложненной дополнительными соматоневрологическими патологиями и локальными поражениями головного мозга.
Предмет исследования
Психическое развитие глубоко недоношенных детей первого года жизни: основные симптомокомплексы и динамика.
Объект исследования
2 группы детей первого года жизни:
1. Контрольная группа: практически здоровые младенцы, родившиеся в срок.
2. Экспериментальная группа: глубоко недоношенные младенцы с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, не имеющие органических патологий, не связанных с преждевременным рождением.
Цель исследования
Дать психологическую характерне гику особенностей психического развития глубоко недоношенных младенцев и сформулировать рекомендации по осуществлению клинико-психологического сопровождения таких детей в течение первого года жизни.
Задачи исследования
1. Анализ современного состояния проблемы в теоретическом и практическом аспекте.
2. Выбор адекватного метода исследования с учетом особенностей предмета и объекта.
3. Описание общих особенностей психического развития глубоко недоношенных детей первого года жизни.
4. Выделение и анализ типичных вариантов психического дизонтогенеза у данной категории младенцев.
5. Разработка рекомендаций по диагностической, профилактической и коррекционной работе в данной области клинико-психологической практики.
Методы исследования
Для подбора испытуемых и получения сведений об особенностях поведения младенцев дома и в стационаре применялся метод беседы с матерями и сотрудниками отделений интенсивной терапии.
Для исследования особенностей психического развития детей была использована Карта псгаомоторного развития ребенка первого года жизни, разработанная О. В. Баженовой. Эта методика была выделена из числа аналогичных процедур как соответствующая особенностям объекта и предмета исследования.
При формировании групп и для учета объективного соматоневрологического состояния испытуемых применялся анализ медицинских карт и заключений по результатам медицинских обследований в стационаре, районных поликлиниках, консультативно-диагностических центрах.
Обработка результатов исследования проводилась методом качественного сравнительного анализа.
Научная новизна и теоретическое значение работы
В настоящей работе впервые дана целостная клинико-психологическая характеристика психического развития глубоко недоношенных младенцев, не имеющих локальных поражений ЦНС и соматоневрологических нарушений, не связанных с преждевременным рождением.
1. Описаны общие особенности онтогенеза психики таких детей на первом году жизни.
2. Дана развернутая характеристика типичных психологических симптомокомплексов, формирующихся на первом году жизни при глубокой незрелости.
3. Выделены и проанализированы нарушения аффективной регуляции и ранней социализации у глубоко недоношенных младенцев.
Практическая значимость работы
1. Впервые обоснована целесообразность применения методики О. В. Баженовой для диагностической работы с глубоко недоношенными младенцами и предложены варианты ее модификации.
2. Сформулированы рекомендации по созданию целостной системы клинико-психологического сопровождения незрелых детей на первом году жизни с целью повышения их адаптационных возможностей. Апробация работы
Диссертация обсуждалась на заседаниях кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова.
Результаты работы были использованы при чтении лекций в рамках спецкурсов "Наблюдение за младенцем" (МГУ им. М. В. Ломоносова, факультет психологии, 1998-2000 гг.) и "Физиология и онтогенез ЦНС" (Лицей "Вторая школа", 1999-2000 гг.).
Разработанные рекомендации по просветительской работе с родителями глубоко недоношенных младенцев были внедрены в практику на базе Школы матерей (МНИИ ПиДХ МЗ РФ, Отдел физиологии и патологии новорожденных детей, 2000-2001 гг.).
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, заключения, библиографии и приложений. Библиография включает 80 источников, в том числе 44 — на иностранном языке.
Положения, выносимые на защиту
1. Психическое развитие глубоко недоношенных младенцев протекает в специфических органических и психосоциальных условиях. Основными патогенообразующими факторами являются: перинатальные энцефалопатии недоношенных, ранняя госпитальная депривация и "стереотип недоношенного".
2. Важными составляющими дизонтогенеза психики при недоношенности являются специфические нарушения эмоциональной регуляции и объектных отношений.
3. Психическое развитие глубоко недоношенных младенцев как вариант дизонтогенеза характеризуется ранним временем возникновения и общим характером нарушений. Первичный дефект образуют сочетанные соматоневрологические последствия недоношенности (нарушения функционирования ЦНС, опорно-двигательной системы, зрительного анализатора и пр.). В зависимости от преобладания той или иной патофизиологической составляющей и особенностей социальной ситуации развития к трехмесячному возрасту формируются вторичные нарушения психики и дифференцируются специфические симптомокомплексы. К числу вторичных нарушений относятся сенсомоторная незрелость и искажения аффективной регуляции. Третичный дефект представлен коммуникативными нарушениями (задержка развития слоговой и импрессивной речи, трудности усвоения игровых действий) и ретардацией специфической предметной деятельности, выступающими на первый план к шестимесячному возрасту. Вторичный и третичный дефекты имеют свою специфику в рамках каждого симптомокомплекса. Так, у астеников описанные нарушения связаны с энергетической и двигательной недостаточное чью и проявляются в динамической и операциональной стороне взаимодействия с окружающим миром. Для детей из аутистической подгруппы характерен дефицит социальной направленности и повышенной избирательности по отношению к одушевленному и неодушевленному окружению.
4. Основные особенности развития психики при глубокой незрелости таковы:
1) наличие тяжелых нарушений с преобладанием моторной незрелости в первые месяцы жизни;
2) изменение структуры дизонтогенеза к полугоду, возникающее вследствие аффективной дизрегуляции и нарушения объектных отношений (проявляется в виде коммуникативной ретардации на фоне устойчивой положительной динамики по остальным линиям развития);
3) равномерное развитие различных психических функций после 10 месяцев с достижением к годовалому возрасту нормативных показателей для доношенных младенцев или переходом к легким нарушениям психического развития.
5. На первом году жизни у глубоко незрелых младенцев отчетливо выделяются три варианта психического онтогенеза:
1) "обычный", который описывается общими характеристиками психического развития глубоко недоношенных и не имеет отличительных особенностей;
2) астенический, включающий динамическую недостаточность, эмоциональную лабильность и устойчивую задержку моторного развития при сравнительно высокой коммуникативной активности и компетентности в общении (формируется преимущественно на фоне синдрома угнетения ЦНС);
3) аутистический, характеризующийся резким дефицитом потребности в общении и характерными эмоциональными и психосоматическими нарушениями при успешном развитии действий с предметами (формируется преимущественно на фоне устойчивого гипертензионно-гидроцефального синдрома, сопровождаемого повышением нервно-рефлекторной возбудимости и искажением порогов чувствительности). Этот симптомокомплекс дифференцируется раньше, чем астенический, и сохраняет выраженную специфичность в течение всего года.
6. Рекомендации по диагностике, профилактике и коррекции психических нарушений, разработанные на основании результатов настоящего исследования, могут служить основой для создания целостной системы психологического сопровождения глубоко недоношенных младенцев.
| 
