|
Лечение стоматологических заболеваний - наиболее массовый вид специализированной врачебной помощи. По данным стоматологической ассоциации в Российской Федерации в год происходит 160-180 млн. амбулаторных посещений, то есть ежедневно около 500 тысяч человек посещают стоматологический кабинет. Действительно, практически каждый живущий на земле человек на протяжении своей жизни сталкивается с необходимостью неоднократно прийти на прием к врачу-стоматологу. Перед врачами-стоматологами проходит поливозрастной состав пациентов, нередко отягощенных сопутствующей патологией.
Существует достаточно много болезненных лечебных процедур, сопряженных с сильными эмоционально-личностными переживаниями пациентов. Среди этих переживаний доминирует состояние тревоги и психической напряженности. В связи с этим в медицинской, практике остро стоит проблема исследования психологических компонентов реакции пациентов на боль и на страх. Практически все стоматологические вмешательства относятся к лечебным процедурам, вызывающим у пациентов чувство страха и эмоционального напряжения, которые приводят к переоценке болевых ощущений и усиливают болевые реакции. Подобные реакции могут вызывать отклонение основных вегетативных показателей пациентов уже накануне амбулаторного стоматологического вмешательства и нередко значительно осложняют проведение лечения.
Актуальность проблемы. При стоматологических вмешательствах врачи, как правило, ограничиваются клиническим обследованием пациентов, не уделяя должного внимания психологическим особенностям больных. У большинства врачей-стоматологов развит узко специализированный подход к больному. Значительная часть стоматологов полагает, что нет необходимости
в психологическом контакте с пациентом, вследствие чего для более эффективного лечения практически не используются возможности эмоциональной регуляции больных. Тем самым при стоматологических вмешательствах не принимается во внимание человеческая индивидуальность в целом.
Успешное разрешение проблемы представляется возможным только на основе тщательного изучения всей совокупности психологических и функционально-адаптационных реакций организма. Поэтому в современных условиях для оказания полноценной лечебной помощи стоматологическим больным все более необходимым становится комплексный подход к пациенту, опирающийся на представление об эмоционально-личностной целостности больного. Необходимо уже на начальных этапах лечения сочетать диагностику заболеваний зубочелюстной системы с профилактическими мероприятиями, направленными на формирование адекватного индивидуального отношения пациента к заболеванию.
Предпосылками к решению данной проблемы в отечественной и зарубежной литературе являются исследования взаимной связи эмоционально-личностных особенностей пациентов и их соматического состояния ( Зейгар-ник Б.В., 1986; Николаева В.В., 1992; Demmel H.J. и Lamprecht F., 1986 и др.), а также исследования роли когнитивных эмоций в формировании личностного восприятия при ощущении дискомфорта или боли и когнитивных коррелятов стоматологической тревоги (Baume R.M., Croog S.H., Nalbandian J., 1995; De Jongh A., Muris P., Ter Horst G., Van Zuuren F.J., De Wit C.A., 1994; De Jongh A., Ter Horst G., 1993). Эти авторы отмечают важную роль психологического звена в патогенезе болевых синдромов и возникновении заболеваний.
Актуальность настоящего исследования обусловлена недостаточной разработанностью медико-психологических проблем диагностики и купирования эмоциональных реакций, возникающих у больных на стоматологическом приеме и проявляющихся в эмоциональном напряжении, тревоге и страхе. В медицинской психологии недостаточно исследованы методы устранения эмоционально-стрессовых реакций, развивающихся не только во время стоматологического лечения, но задолго до его начала. Необходимость данного исследования диктовалась также клиническими потребностями врачей-стоматологов.
Запросы врачей. Опыт многолетней работы автора со стоматологическими пациентами и врачами-стоматологами показал, что существует потребность в психологическом обеспечении лечебно-диагностического процесса. Давно замечено, что успех премедикации (подготовки к обезболиванию) и обезболивания в целом зависит от умения врача правильно оценить психофизиологическое состояние пациента и в соответствии с этим выбрать не только фармакологические препараты и их дозы, но и методы суггестивного воздействия на пациента. Поэтому основной задачей всей проблемы премедикации является ее индивидуализация с учетом не только клинико-физиологических показателей, но и индивидуально-личностных особенностей пациента.
Кроме того, немалые трудности для врачей составляет и проблема межличностного общения с пациентами. Для стоматологов эта проблема отягощена не только болезненным состоянием души и тела пациентов, но и обязанностью производить при сохраненном сознании пациента неприятные, а подчас и болезненные лечебные манипуляции в той части тела, которая является исключительной и по чувствительности, и по нейрофизиологическим связям с жизненно важными системами организма, и по психосоциальной значимости (косметическая, сексуальная функции, функция речи и другие). Чтобы соответствующим образом строить общение с больными во время стоматологического приема, врач нуждается в рекомендациях по коррекции своего поведения в соответствии с эмоционально-личностным состоянием пациентов для более эффективной организации лечебного процесса. Цель настоящей работы заключалась в исследовании эмоционально-личностного профиля пациентов с различным соматическим состоянием на амбулаторном стоматологическом приеме и обосновании необходимости комплексного, целостного подхода к лечению больного с выработкой практических рекомендаций для врачей-стоматологов по профилактике эмоционального стресса и снятию эмоционального напряжения с использованием психотерапевтических методов воздействия.
Проблема, предмет и объект исследования. При любом заболевании, которое связано с болью, страданием человека, важно знать преморбидные особенности личности и актуальное эмоциональное состояние пациентов. Необходимо учитывать профиль личности, тип нервной системы, психотравмы, перенесенные в прошлом, наличие актуальных психогений. Таким образом, для исследования проблемы реагирования пациентов на болевые ощущения целесообразно использовать представление об эмоционально-личностной целостности человека.
В настоящей работе мы исследовали психологические особенности пациентов, определяющие характер эмоционального реагирования на болевые ощущения и стоматологическое вмешательство в целом. Оценка эмоционального состояния проводилась по 3 направлениям:
- ситуативное эмоциональное состояние,
- эмоциональная структура личности,
- направленность и выраженность эмоций.
Исследование особенностей эмоциональной базовой структуры личности и характеристик ситуативного эмоционального реагирования пациентов позволяет сделать более.тщательный и всесторонний анализ их эмоциональной напряженности перед стоматологическим вмешательством.
Обследовались следующие группы пациентов: - амбулаторные стоматологические больные без сопутствующих заболеваний;
- пациенты с болевым синдромом в челюстно-лицевой области (альвеолитом)
после проведенной ранее операции удаления зуба;
- пациенты группы риска: беременные без сопутствующих заболеваний, бе ременные с высоким риском невынашивания плода (акушерская патология) и беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями.
В ходе исследования мы изучали также взаимосвязь между эмоционально-личностным профилем больных и их сопутствующими заболеваниями.
Вместе с этим ситуация стрессового воздействия на человека, возникающая на стоматологическом приеме, выводит нас на исследование глубинных пластов человеческой личности в целом, что имеет большое значение для психологии.
При постановке задач и выборе методов анализа и направлений исследования были сформулированы следующие гипотезы:
1. Существует тесная связь между эмоционально-личностными особенностями стоматологических пациентов (степенью личностной тревожности, возбудимостью нервной системы, выраженностью отрицательных эмоций) и их клинико-соматическим состоянием.
2. Типы психосоматического реагирования больных на врачебное стоматологическое вмешательство зависят от особенностей индивидуальной структуры личности стоматологических пациентов (ипохондрия, психастения, истерия и т. д.), а также направленности и выраженности эмоций (тре- вожно-фобических эмоций, соотношения положительных и отрицательных эмоций).
Задачи исследования:
1. Изучение и построение типологии эмоционально-личностных особенностей больных со стоматологическими заболеваниями. 2. Исследование взаимосвязи эмоционально-личностных особенностей пациентов с клиническими показателями их здоровья.
3. Выбор, обоснование и автоматизация методик психологического тестирования эмоционального состояния пациентов.
4. Выработка и обоснование медико-психологических рекомендаций врачам- стоматологам для более эффективной организации лечебного процесса.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Возникновение болевого синдрома в челюстно-лицевой области может быть обусловлено не только клиническими причинами, но и наличием неразрешенных психотравмирующих ситуаций в анамнезе пациента, связанных с его здоровьем или с иными обстоятельствами жизни, что увеличивает предрасположенность к воспалительным процессам.
2. Преобладание в эмоциональном состоянии пациента активно отрицательных эмоций над активно положительными коррелирует с наличием сопутствующего соматического заболевания или болевого синдрома.
3. Для пациентов с соматическими заболеваниями (беременные с акушерской патологией, беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями, пациенты с выраженным болевым синдромом в челюстно-лицевой области) характерна повышенная личностная тревожность.
4. Реактивная тревожность пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме не зависит от тяжести соматического состояния их здоровья.
На защиту выносятся также результаты, внедренные и используемые в практической работе;
1. Психологический профиль пациентов при амбулаторном стоматологическом лечении.
2. Медико-психологические рекомендации врачам-стоматологам по организации лечебного процесса с учетом психологических особенностей пациентов. 3. Пакет прикладных программ для автоматизированного психологического тестирования.
Научная новизна и практическая значимость проведенных в диссертации исследований заключена, в основном, в реализации следующих положений:
1. Впервые в отечественной литературе описан эмоционально-личностный профиль стоматологического больного. Его характерными особенностями являются: наличие внутренней напряженности, беспокойства и тревоги перед стоматологическим вмешательством; преобладание в эмоциональной структуре личности отрицательных и когнитивных эмоций; наличие психастенической симптоматики. Проведена градация стоматологических больных по степени сложности их психологического состояния. Выделены группы больных со следующим эмоционально- личностным состоянием:
• близким к норме;
• средней сложности (для данных пациентов характерны умеренная реактивная и личностная тревожность; в общем эмоциональном фоне ведущими являются пассивно отрицательные эмоции; активно отрицательные и активно положительные эмоции выражены в одинаковой степени; эмоциональный профиль личности характеризуется ипохондрической и психастенической симптоматикой);
• повышенной слолшости (для данных пациентов характерна тенденция к пониженной самооценке самочувствия, активности, настроения; им свойственен возбудимый, неустойчивый тип нервной системы; в общем эмоциональном фоне ведущими являются активно отрицательные и пассивно отрицательные эмоции, причем активно отрицательные эмоции выражены значительно сильнее, чем активно положительные; данным пациентам свойственно выраженное эмоциональное переживание психотравмирующих событий). 2. Выявлены определенные взаимосвязи между показателями психологического профиля пациента и степенью тяжести его соматического состояния:
- больные без значительных изменений эмоционально-личностных особенностей по сравнению с нормой не имеют отклонений основных вегетативных показателей от нормы;
- у пациентов с эмоционально-личностным состоянием средней степени сложности отклонение основных вегетативных показателей от нормы возникает только перед стоматологическими вмешательствами;
- пациентам с эмоционально-личностным состоянием повышенной сложности характерно наличие сопутствующих заболеваний, которые вызывают устойчивое отклонение основных вегетативных показателей от нормы.
3. Выработаны конкретные медико-психологические рекомендации врачам- стоматологам по оптимальной стратегии взаимодействия с пациентом в зависимости от его индивидуально-личностных особенностей.
4. Составлен пакет программ для проведения автоматизированного психологического тестирования стоматологических пациентов с использованием персонального компьютера.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации использовались в практике научно-диагностической и консультативной работы, проводимой на базе Московского медицинского стоматологического института. Они вошли в методические рекомендации МЗ РСФСР по обезболиванию амбулаторных стоматологических вмешательств у беременных (1989 г.) и у пациентов с сопутствующими аллергическими заболеваниями (1990 г.). Результаты работы включены в методическое пособие «Практикум по психологии» под ред. проф. Н.Д. Твороговой, используемое в учебном процессе на кафедре педагогической и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Апробация. Материалы исследования докладывались на Международных и Российских симпозиумах: "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии, Москва, 5-6 июня 1989 г."; "Фармакология и клиника обезболивания, Новгород, 17-23 сент., 1989 г."; "Обезболивание в стоматологии", V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", М., 21-25 апр. 1998 г; на Международной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (февр. 1998 г.). Работа обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ (декабрь, 1998 г.) и на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета постдипломного обучения ММСИ (ноябрь, 1998 г.). Материалы диссертации опубликованы в 11 печатных работах и изложены в 2 научных отчетах лаборатории медико-биологической информатики института проблем информатики РАН.
Содержание диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, медико-психологических рекомендаций врачам-стоматологам, заключения и выводов, содержит 12 таблиц и 34 рисунка.
В первой главе на основе литературного обзора рассматриваются вопросы взаимосвязи психических и соматических факторов в состоянии больных. Рассмотрена структура фундаментальных эмоций, особое внимание уделено проблемам состояния тревожности и возникновения страха. В этой главе на основе рассмотрения факторов, усиливающих эмоциональную напряженность различных пациентов (включая пациентов группы риска - беременных женщин) при лечении именно стоматологических заболеваний, формулируется общая проблема исследования.
Вторая глава посвящена описанию и обоснованию использованных методов исследования и характеристике групп испытуемых. В ней изложены также разработанные методы автоматизации психологического тестирования. В третьей главе изложены основные результаты психологического тестирования исследованных групп стоматологических пациентов с различным клиническим состоянием. Результаты обследования 5 групп больных изложены по единой, предложенной в диссертации схеме представления материалов. Для каждой группы обследованных в данной главе приведены графические иллюстрации полученных результатов и проведено подробное обсуждение показателей психологического тестирования пациентов по каждой из использованных методик.
Четвертая глава посвящена сравнительному анализу эмоционально-личностных характеристик различных групп стоматологических пациентов по отдельным направлениям психологического обследования (ситуативное эмоциональное состояние, эмоциональная структура личности, направленность и выраженность эмоций). На основе представленных материалов проведена градация обследованных пациентов по степени сложности эмоционально-личностного состояния и описан эмоционально-личностный профиль стоматологического больного.
Отдельно в диссертации представлены разработанные медико-психологические рекомендации врачам-стоматологам.
В заключении в форме выводов представлены основные результаты настоящей работы.
| 
