Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Диссертационные работы России
Медицинские науки
Анестезиология и интенсивная терапия

Диссертационная работа:

Буров Илья Владимирович. Сочетанная эпидуральная анестезия с ИВЛ при абдоминальных операциях в онкологии : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.37 / Буров Илья Владимирович; [Место защиты: ГОУВПО "Новосибирский государственный медицинский университет"].- Новосибирск, 2006.- 117 с.: ил.

смотреть содержание
смотреть введение
Содержание к работе:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5

ВВЕДЕНИЕ 6

ГЛАВА 1. Современное анестезиологическое обеспечение абдоми
нальных операций в онкологии (обзор литературы)
13

  1. Факторы рискау онкологических больных 14

  2. Опасности и осложнения анестезиологического обеспечения при абдоминальных операциях в онкологии 18

  3. Сочетанная продленная эпидуральная анестезия с ИВ Л как метод выбора для обеспечения абдоминальных операций в онкологии 32

  4. Эпидуральное использование а2-адреномиметиков в условиях сочетаннои продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ 36

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45

  1. Клиническая характеристика обследованных больных 45

  2. Методы реализации сочетаннои продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ 48

  1. Эпидуральная анестезия болюсным введением бупивакаина в условиях ИВЛ закисно-кислородной смесью 50

  2. Эпидуральная анестезия инфузией бупивакаина на фоне общей анестезии кетамином и мидазоламом с ИВЛ 52

  3. Эпидуральная анестезия инфузией ропивакаина и клофелина на фоне общей анестезии кетамином и мидазоламом с ИВЛ 54

2.3. Методы оценки адекватности исследуемых вариантов сочетаннои
эпидуральной анестезии с ИВЛ 56

ГЛАВА 3. Показатели гомеостаза у онкологических больных в усло
виях сочетаннои продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ
59

3.1. Параметры гемодинамики на этапах исследования 59

  1. Показатели гемодинамики на этапах эпидуральной анестезии болюс-ным введением бупивакаина в условиях ИВЛ закисно-кислородной смесью 59

  2. Показатели гемодинамики на этапах эпидуральной анестезии продленной инфузией бупивакаина на фоне общей анестезии кетами-ном и мидазоламом с ИВЛ 62

  3. Показатели гемодинамики на этапах эпидуральной анестезии продленной инфузией ропивакаина и клофелина на фоне общей анестезии кетамином и мидазоламом с ИВЛ 63

  1. Уровни насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови в исследуемых группах больных 65

  2. Динамика биохимических маркеров стресса в условиях сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ 67

  3. Результаты термометрии у пациентов, оперированных в условиях сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ 70

  4. Особенности течения раннего послеоперационного периода при применении сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ 73

ГЛАВА 4. Обсуяадение полученных результатов 79

4.1. Сравнительная оценка параметров гемодинамики при различных ва
риантах сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ 79

4.2. Оценка насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом в
исследуемых вариантах анестезиологического обеспечения 89

  1. Сравнительная оценка динамики биохимических маркеров стресса в исследуемых группах больных 90

  2. Сравнительный анализ степени непреднамеренной гипотермии во время операции у больных в исследуемых группах 93

4.5. Оценка течения ближайшего и раннего послеоперационного периода
при различных вариантах анестезиологического обеспечения 96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 101

ВЫВОДЫ .....106

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 108

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 109

5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASA — American Society of Anesthesiologists.

Sa 02 — насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови.

АДц — диастолическое артериальное давление.

АДс - систолическое артериальное давление.

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения.

ГБ - гипертоническая болезнь.

ДО - дыхательный объём.

ИБС — ишемическая болезнь сердца.

ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких.

МА - местный анестетик.

ОЦК - объём циркулирующей крови.

ПЭА с ИВЛ - продленная эпидуральная анестезия с искусственной ве-

тиляцией легких.

С А - субарахноидальная анестезия.

сАД - среднее артериальное давление.

СМК — спинномозговой канал.

ССС — сердечно-сосудистая система.

ТМО — твёрдая мозговая оболочка.

ТСБ — тотальный спинальный блок.

ХНЗЛ - хроническое неспецифическое заболевание лёгких.

ЦВД — центральное венозное давление.

ЦНС — центральная нервная система.

ЧСС - частота сердечных сокращений.

ЭА — эпидуральная анестезия.

ЭКГ — электрокардиограмма.

ЭП - эпидуральное пространство.

Введение к работе:

Актуальность темы. Развитие новых технологий с увеличением объема хирургических вмешательств в онкологии диктуют необходимость оптимизации и дальнейшего развития их анестезиологического обеспечения. Оперативные вмешательства в данной области характеризуются максимальной степенью хирургической агрессии и радикализмом, нередко на грани биологической переносимости, что обусловлено характером онкологического процесса, его распространенностью и степенью выраженности вызванных им нарушений функций. Кроме того, сложные и высокоинва-зивные операции выполняются больным с серьезными сопутствующими заболеваниями, резко ограничивающими компенсаторные возможности организма (Пригородов М. В., 1996; Горобец Е.С. и соавт., 2001; Davidson J.K., 1993;AlamS., 1996).

Сочетание общей и регионарной анестезии для обеспечения полостных онкологических операций сегодня является общепризнанной тенденцией. Подобная комбинация позволяет снизить расход препаратов для общей анестезии и тем самым сохранить интегративную активность центральной нервной системы, создать адекватную ноцицептивную защиту на разных уровнях (Фомичев В.А., 1997; Осипова Н.А., 2001; Лихванцев В.В. и соавт., 2003; Norlander О., 1988; Watson А., 1994). Кроме того, включение эпидуральной блокады в схему анестезиологического пособия способствует повышению эффективности работы сердца у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обеспечивает адекватную послеоперационную анальгезию и раннюю активизацию пациентов (Карвало X., 1993; Полехин А.Е. и соавт., 1998; Долина О.А. и соавт., 1999; German P.A. et al., 1979).

В настоящее время наиболее распространенным вариантом сочетан-ной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ является комбинация об-

7 щей анестезии закисью азота и фентанилом с дробным (по потребности) введением лидокаина или бупивакаина (Щербаков И.В. и соавт., 1992; Ар-хипова и соавт., 2003). Однако данный метод имеет ряд недостатков. Наиболее существенными из них являются плохая управляемость эпидураль-ным блоком (особенно при значительной кровопотере), потребность для вегетативной блокады значительно большего количества сегментов, чем необходимо для ноцицептивной защиты вследствии широкого анастомози-рования структур симпатической нервной системы, высокий риск гемо-динамических нарушений (гипотонии и брадикардии), связанный с распространенной десимпатизацией сосудистого русла (Фомичев В.А. и соавт., 1991; Рагозин А.В. и соавт., 1997; Bonica J.J., 1970; Kehlet H., 1982; Elmas С. et al., 1989).

Поэтому оптимизация анестезиологического обеспечения абдоминальных онкологических операций представляется клинически значимым направлением развития анестезиологии. Включение в схему анестезиологического обеспечения кетамина позволяет частично нивелировать депрессию гемодинамики за счет его симпатомиметической активности (Михай-ловичев Ю.И. и соавт., 2003). Другим способом предупреждения гемоди-намической нестабильности может являться постоянная продленная инфу-зия местного анестетика в эпидуральное пространство. Подобный метод в основном используется для обезболивания в послеоперационном периоде, при родовспоможении, и характеризуется стабильными гемодинамически-ми показателями и хорошим клиническим эффектом (Зильбер А.П., 1984; Данович Е.А., 1992; Brownridge Р., 1981; Park W.Y., 1988). Появление местного анестетика ропивакаина создало условия для значительного улучшения качества эпидуральной анестезии, но полностью не решило означенных проблем. Открытие опиоидных структур на уровне спинного мозга позволило ввести в клиническую практику эпидуральное применение наркотических анальгетиков, что ознаменовало новый этап в развитии регио-

8 нарных методов анестезии. Наркотические анальгетики в качестве адъю-вантов к местным анестетикам значительно улучшили качество эпидуральной анестезии, уменьшили дозы последних (Семенихин А.А. и соавт., 1986; Осипов С.А. и соавт., 1993; Фомичев В.А., 1994; Dahl J.B., 1994; Iwama Н. et al., 1998). В этом направлении поиск новых адъювантов к местным анестетикам представляется достаточно перспективным. Наибольший интерес вызывают клинические исследования по эпидуральному применению клофелина (Слинько С.А., 2000; Геодакян и соавт., 2004; Castro M.I. et al., 1989; De Kock M. et al., 1999).

Однако возможности вышеперечисленных методов недостаточно реализованы как в исследовательском, так и в практическом плане. В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили данные о применении продленной эпидуральной инфузии местных анестетиков и их адъювантов для обеспечения абдоминальных онкологических операций, о ее сочетании с инфузионным введением кетамина и мидазолама. Кроме того, не изучены клинические эффекты эпидурального применения клофелина у онкологических больных. Актуальным представляется исследование метаболических реакций организма на этапах операционного и послеоперационного периодов в условиях клинического применения вышеозначенных вариантов сочетанной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ. Таким образом, можно утверждать, что к настоящему времени далеко не полностью реализованы возможности методов сочетанной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ, не исследованы особенности их клинического применения. В этой связи актуальность и практическая значимость дальнейшего улучшения анестезиологического обеспечения абдоминальных операций в онкологии представляются отвечающими запросам медицинской практики.

Цель работы. Оптимизировать методы сочетанной анестезии на основе эпидуральнои блокады местным анестетиком и ИВЛ при абдоминальных операциях у онкологических больных.

Задачи исследования:

  1. Изучить влияние эпидурального блока на основе непрерывного введения бупивакаина на показатели гемодинамики, биохимические маркеры стресса, терморегуляцию у онкологических больных в условиях сочетанной продленной эпидуральнои анестезии с ИВЛ при абдоминальных операциях.

  1. Оценить эффективность и безопасность эпидурального блока при непрерывной инфузии бупивакаина в сравнении с болюсным его применением.

  2. Исследовать клинические особенности эпидурального блока продленной инфузией ропивакаина при полостных онкологических операциях.

  3. Определить влияние эпидурально введенного клофелина на> показатели гомеостаза больных в условиях сочетанной анестезии с ИВЛ на основе эпидурального блока ропивакаином.

  4. Выбрать оптимальный вариант сочетанной продленной эпидуральнои анестезии с ИВЛ при длительных и травматичных полостных онкологических операциях.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного исследования установлены клинически значимые различия непрерывной инфузии местных анестетиков в эпидуральное пространство в сравнении с дробным их введением. Оценена эффективность и безопасность инфузионного способа введения местных анестетиков в эпидуральное пространство при абдоминальных операциях в онкологии. Научно обоснован оптимизированный метод сочетанной эпидуральнои анестезии инфузией ропивакаина с добавлением клофелина на фоне общей анестезии кетамином и мидазоламом с ИВЛ у онкологических больных. Установле-

10 но, что оптимизированный метод продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ позволяет обеспечить более адекватную анестезиологическую защиту пациентов в сравнении с ранее применяемым. Выявлено, что клофелин, введенный в эпидуральное пространство, не оказывает значимого отрицательного влияния на гемодинамику и уровень биохимических маркеров стресса; при этом он пролонгирует анальгетический эффект местных анестетиков.

Практическая значимость. Разработан метод сочетанной эпидуральной анестезии с ИВЛ на основе непрерывной инфузии ропивакаина с добавлением клофелина и общей анестезии кетамином и мидазоламом. Проведена сравнительная оценка трех вариантов сочетанной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ; выявлены их преимущества и недостатки. В клиническую практику внедрен оптимизированный вариант анестезиологического обеспечения абдоминальных операций в онкологии, который позволяет обеспечить высокое качество антиноцицептивной защиты, снизить частоту возможных осложнений и обеспечить адекватную послеоперационную аналгезию.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Оптимальным методом анестезиологического обеспечения брюш-нополостных онкологических операций является методика продленной эпидуральной анестезии ропивакаином и клофелином в сочетании с общей анестезией кетамином и мидазоламом на фоне ИВЛ.

  1. Непрерывная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство в сравнении с болюсным его введением обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту и гемодинамическую стабильность на этапах периоперационного периода.

  2. Исследуемый вариант сочетанной продленной эпидуральной анестезии ропивакаином и клофелином на фоне ИВЛ не сопровождается кли-

нически значимыми отклонениями биохимического гомеостаза и депрессивными эффектами на параметры гемодинамики и терморегуляцию.

4. Эпидуральное применение клофелина позволяет обеспечить пролонгированный анальгетический эффект в послеоперационном периоде, не оказывая, при этом, отрицательного влияния на гемодинамику.

Внедрение результатов работы. Оптимизированный вариант соче-танной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ для обеспечения абдоминальных операций в онкологии используется в клинической практике МУЗ Городской клинической больнице №1 г. Новосибирска и ГУ Дорожной клинической больнице г. Новосибирска. Теоретические и практические данные, полученные при настоящем исследовании, используются в лекционных курсах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции Муниципальной клинической больнице №1 «Актуальные вопросы медицины» (Новосибирск, 2000); XI научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004); II научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Личное участие автора. Материалы, представленные в диссертации, проанализированы и обработаны лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении и ведении послеоперационного периода 157 больных.

12 Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст диссертации изложен на 131 странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 15 рисунками, цифровой материал представлен 19 таблицами, указатель литературы включает 124 отечественных и 80 иностранных научных источников.

Подобные работы
Дьяков Кирилл Алексеевич
Методы общей анестезии при операциях на проводящей системе сердца
Кирсанова Елена Валерьевна
Изучение иммуномоделирующих свойств альфа-липоевой кислоты на фоне общей анестезии при операциях на желчевыводящих путях (клиническое исследование)
Бегунов Андрей Александрович
Многокомпонентная регионарная анестезия при операции на конечности
Киричук Олег Александрович
Высокая эпидуральная анестезия при операциях по поводу атеросклеротической окклюзии подвздошно-бедренного сегмента
Головкин Андрей Сергеевич
Влияние карбоксиперитонеума на течение общей анестезии при лапароскопических операциях
Чуприн Сергей Вячеславович
Выбор дозы даларгина как компонента тотальной внутривенной анестезии при длительных абдоминальных операциях
Ловчев Андрей Юрьевич
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных сосудистых операциях
Кузнецов Николай Федорович
Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс]
Водопьянов Кирилл Александрович
Сбалансированная регионарная анестезия и реинфузия отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе и бедре
Загородняя Тамара Викторовна
Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения при операциях коронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста

© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net