Электронная библиотека Веда
Цели библиотеки
Скачать бесплатно
Доставка литературы
Доставка диссертаций
Размещение литературы
Контактные данные
Я ищу:
Библиотечный каталог российских и украинских диссертаций

Вы находитесь:
Дисертаційні роботи України
Медичні науки
Патологічна анатомія

Диссертационная работа:

Дядик Олена Олександрівна. Вовчаковий гломерулонефрит: патоморфологія, лікувальний патоморфоз, прогнозування перебігу : дис... д-ра мед. наук: 14.03.02 / Кримський держ. медичний ун-т ім. С.І.Георгієвського. - Сімф., 2006.

смотреть введение
Введение к работе:

Актуальність теми. Системний червоний вовчак (СЧВ) є одним з найбільш тяжких і частих системних захворювань сполучної тканини. Його поширеність варіює – від 12,5 випадків на 100.000 населення в Англії до 39 і 40 випадків на 100.000 населення в Швеції та США відповідно. Відмічається суттєве підвищення розповсюдженості СЧВ за останні чотири десятиліття (А.И.Дядык, 2002; G.B.Appel et al., 2004).

Вовчаковий гломерулонефрит (ВГН) є одним із найбільш частих і серйозних проявів СЧВ, який часто зумовлює особливості перебігу захворювання, характер проводжуваної терапії та прогноз (А.И.Дядык, А.Э.Багрий,2003; И.Е.Тареева, 2000; G.B.Appel et al., 2004; J.J.Weening et al., 2004). Частота розвитку ВГН, за даними різних авторів, широко варіює, що можна пояснити відсутністю уніфікованих підходів до діагностичних тестів, а також вивченням неоднорідних груп хворих. Клінічні прояви ВГН, що визначаються на підставі дослідження сечі та функціонального стану нирок, становлять 35 – 90 % хворих на СЧВ. У той же час, у випадку поглибленого прижиттєвого морфологічного дослідження нирок (ПМДН), яке включає світлову, імунофлюоресцентну та електронну мікроскопію (СМ, ІФМ і ЕМ відповідно), наявність різних патологічних змін у ниркових структурах спостерігається практично в 100% випадків (G.B.Appel et al., 2004; J.S.Cameron, 1999, G.Hill et al., 2001, 2002).

Упровадження в клінічну практику черезшкірної біопсії нирок суттєво розширило наше уявлення про патогенез і морфологічні особливості паренхіматозних захворюваннь нирок. ПМДН сьогодні розглядається як важливий компонент діагностики та прогнозу гломерулонефритів, а також вибору оптимальних лікувальних режимів. ПМДН залишається дотепер золотим діагностичним стандартом у нефрології (А.И.Дядык и др., 2004; Л.А.Пиріг, 2004; E. Alexopoulos, 2001; H.Schmid et al., 2004).

ПМДН, яке значуще розширило уявлення про характер морфологічних змін у нирках при ВГН, відводилось і продовжує відводитись важливе місце у веденні хворих на СЧВ із клінічними ознаками ураження нирок. Така позиція ґрунтується на цілій низці аргументів:

– жоден із клініко-лабораторних показників або їх різні комбінації не дозволяє встановити морфологічний клас ВГН, а також наявність, поширеність і тяжкість тубуло-інтерстиціальних та інтраренальних судинних змін;

– ПМДН належить важливе місце у виборі лікувальної тактики, оцінюванні характеру перебігу ВГН та його наслідків;

– розроблено постійно вдосконалювані індекси активності та хронічності (ІА та ІХ відповідно), що базуються на напівкількісній оцінці різних морфологічних параметрів і, на думку багатьох спеціалістів, грають важливу роль як у виборі лікувальної тактики, так і в оцінюванні прогнозу ВГН.

Разом з тим багато питань, що виникають під час ПМДН, потребують подальшого вивчення та уточнення. Інтерпретація ниркових біоптатів найчастіше супроводжується великими труднощами та вимагає поряд із СМ застосування ІФМ та ЕМ. Невиправдано мало уваги приділяється вивченню тубуло-інтерстиціальних та інтраренальных судинних змін за різних морфологічних класів ВГН, а результати проведених досліджень досить суперечливі. Використовувані у ряді ревматологічних і нефрологічних центрів ІА та ІХ потребують удосконалення, оскільки не завжди дозволяють реально прогнозувати ефективність патогенетичної терапії, перебіг і наслідки ВГН. Замало уваги приділяється питанням лікувального патоморфозу у хворих на ВГН. Потребують уточнення показання до проведення повторного ПМДН і вивчення його ролі в визначенні тактики ведення хворого на ВГН, прогнозуванні його перебігу і наслідків. Досить рідко застосовують метод лектинної гістохімії для вивчення ниркових біоптатів хворих на ВГН. Існують поодинокі спроби побудови математичних моделей прогнозування ефективності патогенетичної терапії ВГН, його перебігу та наслідків, які були б зручні для застосування в клінічній практиці. Окремі дослідження присвячені особливостям морфологічних змін у нирках хворих із наявністю антифосфоліпідних антитіл (АФАт) у крові, їх впливу на характер перебігу та наслідків ВГН, а також вивченню ниркової гемодинаміки при ВГН. Недостатньо розглянуто морфологічні та клінічні фактори ризику несприятливого перебігу ВГН у вагітних, а наявні з цієї проблеми дані є суперечливими.

Таким чином, нами вважається цілком обґрунтованим проведення наукових досліджень, спрямованих на з’ясування перелічених маловивчених і складних питань. Їх успішне вирішення дозволить суттєво поліпшити як якість морфологічної оцінки ниркових біоптатів хворих на ВГН, так і характер перебігу ВГН, його наслідків, а також прогнозування патогенетичної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота виконувалася в межах науково-дослідної роботи кафедр патологічної анатомії і терапії факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету їм. М.Горького МОЗ України «Вивчити стан нирок і серцево-судинної системи у хворих на первинний гломерулонефрит і системний червоний вовчак та обґрунтувати особливості патогенетичної і симптоматичної терапії» (№ держреєстрації 0100U000007 - 01.2000-12.2004). У рамках цієї теми автором особисто вивчено морфологічні особливості ВГН.

Мета дослідження: розробка і обґрунтування патоморфологічної діагностики та критеріїв прогнозування перебігу і наслідків вовчакового гломерулонефриту, а також ефективності його патогенетичної терапії на основі комплексного дослідження біоптатів нирок і клініко-лабораторних параметрів.

Завдання дослідження:

1. На основі проведення прижиттєвого морфологічного дослідження нирок у пацієнтів, хворих на ВГН, вивчити патоморфологічні особливості гломерулярних, тубуло-інтерстиціальних та інтраренальних судинних змін за даними світлової, імунофлюоресцентної і електронної мікроскопії та лектинної гістохімії.

2. Розробити та обґрунтувати визначення індексів активності та хронічності вовчакового гломерулонефриту на підставі напівкількісної оцінки «активних» і «хронічних» («неактивних») гломерулярних, тубуло-інтерстиціальних та інтраренальних судинних змін.

3. За допомогою методу лектинної гістохімії у хворих на ВГН оцінити особливості вуглеводних детермінантів у різних ниркових структурах і зіставити їх з даними світлової, імунофлюоресцентної мікроскопії та клініко-лабораторними параметрами.

4. Вивчити особливості морфологічних змін у нирках, асоційованих з наявністю антифосфоліпідних антитіл у крові хворих на ВГН.

5. Провести зіставлення морфологічних змін із деякими клініко-лабораторними показниками хворих на ВГН, а саме: рівнями протеїнурії, гематурії, креатиніну крові, гемоглобіну, систолічного і діастолічного артеріального тиску, а також параметрами ниркової гемодинаміки.

6. Дослідити особливості лікувального патоморфозу ВГН залежно від ефективності патогенетичної терапії за даними повторного прижиттєвого морфологічного дослідження нирок.

7. Розробити та обґрунтувати критерії прогнозування ефективності патогенетичної терапії і прогнозування наслідків вовчакового гломерулонефриту на підставі проведення клініко-морфологічних зіставлень, даних проспективного спостереження за хворими з використанням методів математичного моделювання.

8. Вивчити характер перебігу вовчакового гломерулонефриту при вагітності, визначити чинники ризику клінічного погіршення перебігу вовчакового гломерулонефриту при гестації.

Об'єкт дослідження: вовчаковий гломерулонефрит у хворих на системний червоний вовчак.

Предмет дослідження: морфологічні зміни в нирках хворих на II, III, IV і V класи ВГН (зокрема лікувальний патоморфоз) і клініко-лабораторні параметри, ефективність патогенетичної терапії, особливості перебігу і наслідків ВГН.

Методи дослідження: морфологічні – вивчення біопсійного матеріалу нирок з допомогою гістологічних і гістохімічних методів (світлова, імунофлюоресцентна та електронна мікроскопія, лектинна гістохімія); загальноклінічні та лабораторні дослідження – артеріальний тиск, добові втрати білка з сечею, рівні гематурії, рівні еритроцитів крові та гемоглобіну, плазмові значення креатиніну і сечовини, антифосфоліпідні антитіла до кардіоліпіну класу IgG; параметри ниркової гемодинаміки – клубочкова фільтрація, нирковий плазмотік, фільтраційна фракція; математичні –стандартні методи описової статистики і методи математичного моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розроблено та обґрунтовано нові підходи до напівкількісного оцінювання ступеня морфологічних змін при ВГН з визначенням індексів активності та хронічності. Удосконалено параметри, що характеризують «активні» та «хронічні» зміни гломерулярних, тубуло-інтерстиціальних і інтраренальних судинних структур, які входять до індексів активності та хронічності. Доповнено методи морфологічної діагностики вивчення ниркових біоптатів при ВГН, вперше показано можливість методу лектинної гістохімії у визначенні в різних ниркових структурах характеру змін вуглеводних детермінантів, які віддзеркалюють наявність і ступінь «активних» і «хронічних» змін в них. Уперше продемонстровано особливості морфологічної картини нирок, асоційовані з присутністю антифосфоліпідних антитіл у крові; показано несприятливий характер перебігу ВГН за їх наявності. Уперше виявлено особливості лікувального патоморфозу за даними повторного прижиттєвого морфологічного дослідження нирок, залежні від ефективності проведеної патогенетичної терапії; визначено морфологічні критерії ефективності лікування. Уперше розроблено та обґрунтовано концепції прогнозування ефективності патогенетичної терапії, характеру перебігу та наслідків ВГН. Уперше показано, що рівні індексу активності, встановлювані на підставі первинного прижиттєвого морфологічного дослідження нирок, не можуть служити критерієм віддаленого прогнозу ВГН. Уперше визначені та обґрунтовані чинники ризику розвитку погіршення перебігу ВГН у період вагітності.

Практична значущість одержаних результатів. Проведені дослідження довели необхідність прижиттєвого морфологічного дослідження нирки для прогнозування ефективності патогенетичної терапії ВГН, а також характеру його перебігу та наслідків. Розроблено нові підходи до напівкількісного оцінювання ступеня «активності» та «хронічності» змін у різних ниркових структурах хворих на ВГН із визначенням індексів активності та хронічності, що дозволяє прогнозувати перебіг та наслідки ВГН, а також ефективність патогенетичної терапії. Створено оригінальні моделі (дискримінантні багатовимірні лінійні та нейромережні ймовірнісні) для прогнозування перебігу та наслідків ВГН, а також прогнозування ефективності патогенетичної терапії, прості й зручні для практичного використовування. Показана наявність морфологічних особливостей і несприятливий характер перебігу ВГН, асоційований з присутністю антифосфоліпідних антитіл у крові, що пояснює необхідність корекції терапії з використанням антитромбоцитарних та/або антикоагулянтних препаратів. Визначені та обґрунтовані чинники ризику клінічного погіршення ВГН при вагітності.

Результати дисертації впроваджені та використовуються в навчальному процесі під час читання лекцій та проведення практичних занять на кафедрах патологічної анатомії, пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної терапії, внутрішніх хвороб та загальної практики – сімейної медицини факультету післядипломної освіти, акушерства-гінекології і перинатології з курсом дитячої гінекології факультету післядипломної освіти, кафедрі акушерства та гінекології № 1, у відділі патоморфології Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, на кафедрах госпітальної терапії № 1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України, військової терапії Військо-медичного інституту Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Харківського державного медичного університету МОЗ України. Отримані дані впроваджені в практику роботи патологоанатомічного і нефрологічного відділень Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання (м. Донецьк), лабораторії цитоморфології діагностичної служби Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання (м. Донецьк), патологоанатомічного і нефрологічного відділень Центральної міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), ревматологічного відділення міської лікарні № 5 (м. Донецьк), відділення патології вагітності № 1 Донецького регіонального центру охорони материнства і дитинства, відділення патології вагітності Центральної міської лікарні № 24 (м. Донецьк), відділу нефрології та діалізу Інституту нефрології Академії медичних наук України (м. Київ), нефрологічного відділення Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України (м. Київ), нефрологічного відділення Обласного наукового центру нефрології та урології (м. Харків), нефрологічного відділення міської лікарні № 26 (м. Харків), відділення нефрології Інституту терапії ім. Л.Т.Малої Академії медичних наук України (м. Харків), що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Концепція дослідження та організація його проведення належить здобувачеві. Автором самостійно розроблено основні теоретичні та практичні положення дисертації, проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури з даної теми. Здобувачем самостійно і в повному обсязі здійснено відбір хворих на СЧВ із клінічними проявами ВГН, оцінювання і трактування ПМДН із проведенням світлової, імунофлюоресцентної, електронної мікроскопії та лектинної гістохімії, проведено фотодокументування та обробку. Автором особисто виконані статистична обробка, систематизація і науковий аналіз одержаних даних. Автором самостійно написано та проілюстровано всі розділи дисертації, сформульовано її основні положення, висновки і надано практичні рекомендації. Авторські права дисертанта захищені 3 патентами України на винахід.

У наукових роботах, опублікованих здобувачем у співавторстві, його частина є визначальною і полягає у визначенні цілей і завдань роботи, проведенні всіх морфологічних досліджень, статистичній обробці та аналізі отриманих даних, формулюванні висновків. Автором не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Матеріали кандидатської дисертації автора при написанні докторської роботи не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на XXXV Конгресі європейської ниркової асоціації (Риміні, Італія, 1998); XXXVI щорічному Конгресі ERA/EDTA (Мадрид, Іспанія, 1999); XIII Всеукраїнській конференції нефрологів «Хронічна ниркова недостатність» (Харків, 1999); XXXVII щорічному Конгресі ERA/EDTA (Ніцца, Франція, 2000); ІІІ Національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001); VII з'їзді патологів України (Івано-Франківськ, 2003); XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004); науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики системних захворювань сполучної тканини» (Донецьк, 2004), II з'їзді нефрологів України (Харків, 2005), на засіданнях Донецької асоціації патологів (Донецьк, березень 2002 та червень 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 45 робіт, а саме: 30 статей у журналах і збірниках, з них 29 робіт надруковано у виданнях, рекомендованих ВАК України (зокрема 12 самостійних), 2 розділи в монографіях, 10 тез у збірниках матеріалів конгресів і конференцій, а також одержано 3 патенти України на винахід.


© Научная электронная библиотека «Веда», 2003-2013.
info@lib.ua-ru.net